IV. Pathologie. Tuberculose du testicule

PLEXUS BRACHIAL

Bibliographie ; Cruveilhier — Sappey — Testut — Richet — Tillaux Poirier — Sébileau. (Démonstrations cVanatomie). — Kuss et Duval. Physiologie — Manuel de médecine {Paralysies radiculaires). — Raymond. Paralysies radiculaires du plexus brachial. Presse médicale. Février et mars 1893.

Défiiiition.

On appelle plexus brachial renchevêtrement des filets nerveux des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et du premier dorsal, avant leur ramification terminale.

Etendue.

Lé plexus brachial s'étend des trous de conjugaison correspondant aux paires nerveuses signalées plus haut, c'est-àdire des parties latérales du cou, à la partie interne du creux de Faisselle.

Forme.

Dans son ensemble il représente une figure triangulaire obliquement dirigée en bas et en dehors, et dont le sommet tronqué correspond au creux de l'aisselle, tandis que la base, étalée, est en rapport avec la colonne vertébrale.

Préparation.

Pour le voir sur le cadavre il faut renverser de bas en haut le muscle sterno-cléido-mastoïdien, appliquer sur la clavicule deux traits de scie, la détacher du muscle sousclavier sous-jacent, puis renverser en bas la portion coupée de l'os avec le grand pectoral, renverser en dehors le petit pectoral après excision au niveau de ses insertions costales, enfin enlever l'aponévrose cervicale, la graisse et les ganglions lymphatiques, puis réséquer quelques centimètres de la veine sous-clavière après ligatures.

Mode de eonstitiitioii du plexus brachial.

Les cinq branches nerveuses qui concourent à la formation du plexus brachial se combinent de la façon suivante ;

a. Les deux nerfs supérieurs (cinquième et sixième paires cervicales) ont un trajet oblique en bas et se fusionnent peu après leur émergence des trous de conjugaison en un seul tronc nerveux. La fusion s'opère un peu en dehors des muscles scalènes. Le tronc unique qui résulte de cette fusion se divise bientôt en deux branches dont l'une est antérieure et l'autre postérieure.

P. Le nerf moyen (septième cervicale) a une direction transversale presque horizontale et reste isolé jusqu'au niveau de la première côte. A ce moment il se partage en deux branches : une antérieure, une postérieure.

y. Les deux nerfs inférieurs (huitième cervicale et première dorsale) ont un trajet très légèrement oblique ascendant en dehors et se fusionnent en un tronc unique entre les muscles scalènes antérieur et postérieur. Le tronc unique qui en résulte est volumineux. Il se partage aussitôt en deux branches : une antérieure énorme, une postérieure grêle.

Schéma du plexus.

D'après la description précédente les cinq branches d'origines du plexus se réduisent d'abord à trois, puis se dédoublent après bifurcation de chaque tronc. H y a donc à la partie externe du plexus six branches partargées en trois antérieures et trois postérieures. Cette disposition ressemble grossièrement à la figure que formeraient deux X renversés, comprenant entre eux un Y également renversé, savoir ; ^ .

Il faut ajouter, pour que le schéma soit exact que si les branches des lettres indiquées sont dans le plan du papier sur lequel nous écrivons, pour ce qui concerne les branches, au contraire les branches terminales des lettres, correspondant aux branches terminales des nerfs, sont dans un plan perpendiculaire au plan du papier, de façon à former trois prolongements antérieurs, trois postérieurs.

Tout ceci, bien entendu, est du schéma, et bien rares sont les cas où la disseclion reproduit nettement la dispo-

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sition que nous venons de décrire. On y voit le plus souvent une intrication telle qu'elle se prête difficilement à une analyse claire et précise, d'autant plus qu'elle est sujette à des variations individuelles innombrables.

Analysedes branches du plexus.

D'une façon générale, lorsqu'il existe, comme nous l'avons dit plus haut, trois branches antérieures et trois branches postérieures, voici comment elles se comportent :

1. Branches postérieures. — Les trois branches postérieures se fusionnent entre elles et constituent un faisceau important que l'on peut considérer comme le pivot du plexus. Il donne naissance aux nerfs circonflexe et radial.

2. Branches antérieures. — Parmi celles-ci on note la fusion des branches supérieure et moyenne. Il en résulte un faisceau descendant d'où s'échappent : le nerf musculo-cutané^ la racine externe du nerf médian. La branche inférieure, énorme, reste isolée et suit un trajet transversal. C'est d'elle que partent : la racine interne du médian, le nerf cubital, le nerf brachial cutané interne.

Rapports.

Dans le trajet qu'il parcourt, le plexus brachial répond successivement aux apophyses transverses des vertèbres cervicales, au triangle sus-clavicalaire, à la clavicule, au creux axillaire.

L Rapports au niveau des apophyses transverses.

A son passage entre les apophyses transverses, le plexus brachial est compris entre les insertions des muscles intertransversaires, puis entre les insertions vertébrales des muscles scalènes. L'artère vertébrale, branche de la sous-clavière, passe au-devant des cinquième et sixième paires cervicales en croisant leur direction. D'abord située entre les muscles long du cou et scalène antérieur, l'artère, en effet, pénètre bientôt dans le trou creusé à la base de l'apophyse transverse de la sixième vertébrale, pour parcourir le canal mi-

osseux, mi-musculeux que lui forment d'une part les apophyses transverses de la colonne cervicale et de l'autre les muscles intertransversaires. Quelquefois la liuilième paire nerveuse cervicale, et la première dorsale toujours, affectent entre leur origine et leur point d'union un rapport immédiat avec la partie postérieure et interne du dôme pleural. Le huitième nerf cervical s'engage toujours, dès qu'il a franchi le trou de conjugaison, dans la boutonnière triangulaire que forment le muscle transverso-pleural et le ligament pleuro-costal. La rencontre du nerf précédent avec le premier nerf dorsal a lieu sur le tiers postérieur du bord interne de la première côte. L'artère cervicale profonde s'engage quelquefois entre ces deux nerfs (F'arabeuf). Le premier nerf dorsal passe entre les deux faisceaux du ligament pleuro-costal. Ces rapports osseux expliquent les troubles de la sensibilité et de la motilité dans le membre supérieur qui surviennent à la suite de compression des origines du plexus brachial par une tumeur osseuse. Richet cite un cas d'exostose syphilitique de la région avec compression nerveuse, et guérison parle traitement mercuriel.

IL Rapports dans le triangle sus-claviculaire.

Dans le creux sus-clavier, tous les nerfs qui forment le plexus brachial sont, sans exception, situés au-dessus et en arrière de l'artère sous-clavière, et d'autant plus éloignés d'elle qu'ils naissent plus haut. Les rapports sont :

a. En arrière^ le muscle scalène postérieur. p. En avant, l'aponévrose cervicale, l'artère cervicale transverse qui croise obliquement sa direction, l'artère cervicale ascendante, branche de la thyroïdienne inférieure, située plus superficiellement ; enfiU;, l'aponévrose cervicale moyenne qui comprend dans son dédoublement le muscle omo-hyoïdien et la veine sous-clavière. Nous connaissons la position de l'artère par rapport au plexus.

Plus superficiellement et constituant des rapports lointains, on trouve, en allant d'avant en arrière :

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la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les branches descendantes du plexus cervical superficiel, le muscle peaucier da cou, la veine jugulaire externe, l'aponévrose cervicale superficielle.