II. — Quelle en est la nature
A) Il en est un certain nombre qu'un examen clinique rapide permet de classer facilement ; telles sont :
a) Les ulcérations traumaliques.
Par morsure de la langue,, chez les épileptiques en particulier.
a) Le siège latéral des morsures qui marquent sur eux l'empreinte des dents.
p) Les vestiges de morsures anciennes actuellement guéries.
7) Les antécédents épileptiques du malade.
ô) Les commémoratifs immédiats (crise récente), langue douloureuse au réveil après incontinence nocturne, etc.
b) Ulcérations de coqueluche ou de maladies à toux quinteuse.
a) Siégeant au frein de la langue qu'elles coupent.
p) Coexistent avec les dites affections.
c) Ulcérations herpétiques.
Elles sont rares mais récidivent fréquemment chez certains sujets ; ce sont :
a) Des ulcérations tout à fait superficielles, p) Des petites érosions miliaires.
y) Dont les contours sont souvent très compliqués.
d) Ulcérations aphteuses.
Très fréquentes ; elles présentent souvent un aspect cupuliforme ; leurs caractéristiques sont ;
a) L'orbicularité parfaite.
p) La couleur jaune bien tranchée, jaune d'or de leur fond.
y) La bordure, le liseré périphérique purpurin, carminé.
e) Ulcérations de la stomatite mercurielle.
a) Siègent sur les bords latéraux de la bouche, d'ordinaire du côté où le malade se couche.
p) Leur couleur est blanc grisâtre, forme un enduit épais.
y) Il y a stomatite concomittante.
ô) L'odeur est fétide.
s) La salivation est abondante.
Ç) Il y a coïncidence avec un traitement mercuriel.
i) Ulcérations de la stomatite gangreneuse.
a) La langue est grosse, tuméfiée, il y a procidence inter-dentaire.
P) Des eschares s'éliminent laissant de vastes ulcérations du plus mauvais aspect.
// convient d'ajouter à toutes ces ulcérations :
g) L'ulcération de la maladie de Riga.
D'une description récente (Brun, Presse Médicale, 95).
a) Elle s'observe d'une façon presque exclusive dans les provinces méridionales de l'Italie.
p) Au moment de la première dentition, en dehors de la coqueluche.
y) Elle se manifeste par « la production au ni- « veau du frein de la langue d'une excroissance « végétante saillante, des dimensions d'une pièce « de vingt ou cinquante centimes, recouverte d'un « exsudât blanchâtre d'aspect diphtéroïde. »
Ces causes rapidement éliminées, nous restons en présence de quatre variétés principales d'ulcérations de la langue, savoir : l'ulcération simple d'origine dentaire, l'ulcération syphilitique, l'ulcération tuberculeuse, l'ulcération cancéreuse.
Une distinction générale très importante est à établir de suite ; de ces ulcérations, les unes reposent sur une tumeur, sont surélevées par rapport au reste de l'organe, les autres ne reposent pas sur une tumeur, elles constituent une véritable perte de substance. La distinction est très importante pour le diagnostic de la lésion.
B) // y a ulcération sans tumeur : ce peut être une
a) Ulcération simple ou dentaire.
C'est le type de l'ulcération sans tumeur par Duplay.
a) Elle siège exactement vis-à-vis d'une dent plus ou moins cariée, « souvent on peut « constater que la langue, étant au repos, « l'ulcération est parfaitement moulée sur la « dent. )> — Duplay.
P) Limites ordinairement très nettes, à contours réguliers.
y) Bords parfois légèrement indurés (mais non toujours).
o) Fond recouvert de bourgeons charnus de volume minime, n'ayant aucune tendance à saigner.
e) Salivation non exagérée.
Ç) Douleurs d'intensité variable, mais jamais irradiées vers l'oreille.
t\) Guérison rapide après l'avulsion de la dent malade.
Ce diagnostic est généralement des plus faciles.
Mais il faut savoir que des irritations permanentes au niveau d'une dent cariée, peuvent déterminer une localisation tuberculeuse, syphilitique ou cancéreuse, auquel cas l'ulcération précédemment décrite prend graduellement les caractères de l'ulcération spécifique en laquelle elle se transforme.
b) Ulcérations tuberculeuses .
Pendant longtemps on en a un peu négligé l'étude parce qu'on les considérait comme des manifestations très tardives de la bacillose; mais on a signalé des cas où la lésion linguale était précoce, voire initiale ; on en connaît bien aujourd'hui les caractères objectifs, qui sont :
a) Lésions multiples, généralement ulcératives, mais sans tumeur, sauf dans les cas avec glossite interstitielle concomitante dont nous aurons à retenir l'existence dans l'étude des ulcérations avec tumeur.
p) Ulcérations demi-creuses, quelquefois creuses, rarement très creuses, mais pouvant dans ce dernier cas atteindre le muscle lingual.
Y) Forme irrégulière, étendue, variable.
8) Siège de préférence : lace dorsale de la langue.
s) Pas d'induration appréciable des bords ou du fond.
l) Pas de tendance à la suppuration ou au saignement.
t)) Peu douloureuses en général (au dire de Duplay), très douloureuses (au dire de Fournier) ; peuvent en tous cas devenir le point de départ de douleurs très vives se propageant à l'oreille du côté correspondant à leur siège, et s'exaspérant par la mastication.
0) Absence ordinaire d'adénopathie cervicale ; quand elle existe, elle a les caractères des adéuites tuberculeuses.
^) Le caractère le plus important, quasipathognomonique, est l'existence fréquente au voisinage de l'ulcération des « grains de Trélat », véritables abcès tuberculeux miliaires se présentant sous la forme d'un semis de petits points, gris-jaunàtre, gros
ULCERATIONS DE LA LANGUE 2i
comme des tûtes d'épingles, qu'on voit par transparence sous l'épithélium lingual.
jj.) Dans l'immense majorité des cas on note des antécédents héréditaires ou personnels ou des manifestations actuelles de tuberculose.
v) Enfin, en cas de doute, X examen bactériologique du produit de raclage de l'ulcère s'imposerait.
c) Ulcérations syphilitiques.
Dans le cas d'ulcérations syphilitiques ne reposant pas sur une tumeur, il ne peut s'agir que d'un accident primitif ou secondaire ; on les reconnaîtra aux caractères suivants :
Cj) Chancre lingual.
Il est rare, mais c'est encore après celui des lèvres le plus fréquent des chancres extra-génitaux. Il est plus commun chez l'homme que chez la femme et affecte particulièrement le tiers antérieur de la face dorsale de la langue.
a) Il revêt le plus souvent la forme èrosive et présente les attributs ordinaires du chancre syphilitique.
a) Erosion dans l'immense majorité des cas, éraflant le derme sans y pénétrer.
p) Pas de bords, jamais de bords à pic, aspect en cupule.
y) Fond plat, lisse, uni.
ô) Couleur rosée rouge ou opaline, diphtéroïde (la couleur jaune est celle du chancre simple).
s) Base indurée, parcheminée, « on dirait « qu'une carte de visite sous-tend la base de « la langue. »
V) Adénopathie sous-maxillaire en pléiade, froide, aphlegmasique, d'une dureté cartilagineuse caractéristique.
c2) Syphilides secondaires.
Ulcérations humides, indolentes, multiples.
a) Elles peuvent affecter diverses formes bien décrites parle professeur Fournier.
a) Type érosif, érosion superficielle de la muqueuse.
lo Coloration rouge carminé.
2° Dépapiliisation à ce niveau « surface fauchée. »
3° Plaque unique, ou syphilides multiples plus ou moins confluentes.
P) Typ e papulo- érosif.
1° Absolument l'aspect « d'une petite pastille de menthe déposée sur la langue. » — Fournier.
2° Peuvent s'agminer et former des syphilides papulo-érosives en nappes où en bouquet.
ï) TyPe papulo-hypertropliique.
1° Aspect de bosselure sur le dos de la langue.
2° Langue en dos de crapaud.
3° Quelquefois accompagnée de sillons étoiles.
b) Le diagnostic de ces syphilides est tantôt facile, tantôt difficile, parfois impossible ; le plus souvent ce diagnostic sera basé tant sur les signes objectifs que sur des considérations subjectives basées sur les antécédents et l'âge de l'affection. Cependant la forme « pastillaire » et la « circination » sont quasi-pathognomiques, élimination faite dans ce dernier cas de la iHossite circinée.
C) Il y a ulcération avec tumeur.
I In éliminera de suite et facilement par les caractères de l'ulcération peu envahissante, par les caractères de la tumeur bien circonscrite et croissant peu.
a) Les ulcérations siégeant sur des tumeurs bénignes h type conjonctif d'ailleurs exceptionnelles (lipomes, fibromes, chondromes).
p) Les ulcérations consécutives à la rupture des kystes rompus (kystes muqueux, séreux ou dermoïdes).
Y) Les ulcérations des tumeurs vasculaires angiomes.
Cette élimination rapidement faite, on pourra alors se trouver en présence :
— D'une ulcération dentaire.
— D'une ulcération tuberculeuse avec abcès froid profond (très rare).
— De syphilis tertiaire.
— De cancer. C'est là le point capital du diagnostic des tumeurs et des ulcérations de la langue, car de ce diagnostic découle ou non l'indication d'une intervention immédiate.
a) Ulcération dentaire.
Bien qu'elle réalise le type des ulcérations sans tumeur (Duplay), elle peut cependant reposer sur un noyau d'induration ferme, résistant (Fournier).
Il suffit de signaler de ce fait les erreurs possibles avec un chancre, une gomme syphilitique, un cancer de la langue, et d'en rappeler les trois caractères principaux :
) Lésion circonscrite du bord dentaire de la langue.
P) Rapports de vis-à-vis avec une dent malade.
y) Le limage ou l'avulsion de la dent malade suspecte entraine la guérison.
b) Ulcérations tuberculeuses.
Avec tuberculose parenchymateuse, — cette forme est très rare. C'est dans ce cas un véritable abcès froid de la langue, petite masse d'abord isolée, noyau profond, dur, peu douloureux, qui se ramollit, s'ouvre et suppure; il est absolument exceptionnel.
c) Ulcérations syphilitiques.
La vérole tertiaire est caractérisée par une hyperplasie cellulaire, une néoplasie régionale pouvant évoluer soit vers la condensation, l'induration fibro-plastique, la sclérose, soit vers la dégénérescence, la fonte cellulaire, la gomme, d'où deux formes possibles, ulcérations gommeuse ou scléro-gommeuse.
Ci) Ulcération gommeuse.
Elle est généralement facile à reconnaître.
a) Elle est précédée par l'apparition d'une tumeur indolente plus ou moins volumineuse occupant le dos de la langue plutôt que les bords et s'ouvrant spontanément au dehors, vidant son contenu gommeux ou caséeux.
p) Elle se présente alors sous forme d'un ulcère creux à bords nettement découpés, à bords à pic, faits à l'emporte-pièce.
y) A fond jaunâtre bourbillonneux, couvert d'un enduit mou, détachable, eschare moléculaire d'origine gommeuse.
8) La tendance à l'hémorrhagie est nulle, à la suppuration est minime.
e) Elle occasionne seulement un peu de gène douloureuse.
Ç) Sa tendance à la régression est manifeste, le traitement en hâte la guérison, ce qui la différencie nettement des ulcères tuberculeux et cancéreux.
tj) 11 n'y a pas d'adénopathie sus-maxillaire.
c2) Ulcération scléro-gommeuse.
Les 2 processus de sclérose et de ramollissement sont associés, en sorte qu'on rencontrera une langue lobulée et dure de sclérose, un ulcère gommeux par ramollissement.
Cette ulcération scléro-gommeuse constitue la
forme vraiment difficile à différencier des autres tumeurs.
a) Elle siège à la face dorsale ou sur les bords.
(3) Elle repose sur une tumeur indurée, scléreuse, comprenant une partie plus ou moins étendue de la langue.
y) La langue présente un aspect spécial, elle est sillonnée de fissures plus ou moins profondes, ulcérées, traversées de tractus de sclérose (langue ficelée).
o) L'aspect de l'ulcération est en tout semblable à celle de l'ulcération gommeuse susdécrite.
d) Ulcération cancéreuse.
L'épithélioma est la forme la plus ordinaire du cancer de la langue ; le processus néoplasique est au début superficiel et profond et entraine plus ou moins rapidement la formation d'une ulcération « dont le caractère principal est de reposer sur une tumeur. » — Duplay.
a) L'ulcération siège sur une masse néoplasique en relief, faisant tumeur, champignon.
p) Elle repose sur une base dure, non empâtée, plutôt rugueuse.
y) C'est un ulcère de mauvaise mine, inégal, déchiqueté, rouge sale, laissant suinter un liquide sanieux d'odeur fétide.
o) Les bords en sont éversés, formant des bourrelets tout à fait caractéristiques.
s) Les hémorrhagies sont faciles et fréquentes, susseptibles de prendre parfois une gravité réelle, la plus légère pression peut les provoquer.
t) C'est un ulcère douloureux, érethique, mal toléré; la langue est inhabile pour la parole, la mastication, la déglutition. La
salivation exagérée est fréquemment un symptôme dont les malades se plaignent le plus. L'otalgie, les douleurs fulgurantes sont extrèment fréquentes, puis avec le temps apparaissent deux signes nouveaux.
ri) Bubons satellites constants, ganglions gros, massifs, manonnés, conglomérés, envahissant graduellement les tissus voisins, d'abord aphlegmasiques, ils deviennent graduellement phlegmasiques et suppurants.
0) Cachexie spécifique, cancéreuse, graduelle.
X) Il faut enfin mentionner un signe d'une certaine importance, savoir la présence sur les parties saines de la langue de plaques leucoplasiques qui créent une probabilité en faveur de la nature cancéreuse de l'ulcération.
En résumé nous voyons que parmi les ulcérations linguales, chaque variété présente un certain nombre de caractères qui lui sont propres, et qui permettent le plus ordinairement un diagnostic sinon facile au moins possible. Mais il est un certain nombre de cas dans lesquels le groupement des symptômes sus-énumérés ne permet pas un diagnostic ferme, et, en l'absence de tout signe véritablement pathognomonique de telle ou telle affection, l'hésitation est souvent légitime. C'est surtout entre les affections syphilitiques sclérogommeuses et l'épithélioma de la langue que la confusion est fréquente, et comme c'est là que git le point capital du diagnostic des ulcérations de la langue, nous en réénumérerons les caractères différentiels.
L'épithélioma de la langue est une affection de l'âge mûr (50 à 60 ans), on note l'hérédité cancéreuse dans 1/7 des cas. Dans le syphilome scléreux, il n'y a pas d'âge de prédilection.
\] ulcère cancéreux est douloureux, éréthique, s'accompagne d'ordinaire de troubles fonctionnels, d'olalgïe. Le syphilome sclèreux est beau-
coup moins douloureux, les troubles fonctionnels sont beaucoup moins accusés.
L'ulcère cancéreux est un ulcère très en relief, ses bords sont éversés, forment des bourrelets. Le syphilome scier eux est une ulcération rentrante, en creux, à bords excavés, en godets.
lu ulcère cancéreux saigne facilement, il y a coexistence fréquente de plaques de leucoplasie. Le syphilome tertiaire n'a aucune tendance à saigner, la leucoplasie est beaucoup plus rare.
Les ganglions sont très affectés à une certaine période du cancer. Ils restent indenmes dans la syphilis tertiaire.
La cachexie spécifique manque dans la syphilis à moins d'infection septique secondaire.
Malgré tous les caractères différentiels accumulés, il est souvent impossible de sortir du doute, et de porter un diagnostic ferme ; dans ce cas, il restera deux moyens à la disposition du clinicien :
— Le traitement spécifique par le mercure et l'iodure de potassium à doses intensives, qui, dans le cas de lésions spécifiques, amène du 8e au 10e jour des modifications très appréciables du côté de l'ulcération.
— V examen histologique d'un fragment oxcisé en un point de l'ulcération, qui, dans le cas de cancer, décèle la présence de travées épithéliales caractéristiques.
Il est d'ailleurs une dernière circonstance qui vient encore compliquer le diagnostic, c'est l'existence dH ulcérations hybrides déjà signalées par Verneuil et dans lesquelles le cancer et la syphilis se trouvent associés en proportions variables.
Bibliographie : Testut. Anatomie humaine. — Poirier. Anatomie humaine. — Balme. Thèse. Paris. 1888. — Sallard. Amygdalites aiguës, in Collect. Charcot-Debove. — Retterer. C. h. Académies Sciences, 14 décembre 1885. — Rieffel. Rapports des amygdales avec les vaisseaux carotidiens, 1892.
DEVELOPPEMENT Ecole allemande
KOLLIKER.
a) Au 4e mois de la vie fœtale, fente delà muqueuse au niveau ou au-dessus d'orifice de trompe d'Eustache.
b) Au 5° mois, saccule aplati creusé de quelques cavités secondaires avec parois latérales et fond notablement épaissis. Le tissu conjonctif de la muqueuse y a été le siège d'un dépôt abondant d'éléments cellulaires, mais ce dépôt parait encore entièrement continu et n'est pas localisé dans des follicules spéciaux.
c) Chez le nouveau-né, amygdales très nettes. La muqueuse abondamment infiltrée de cellules s'est subdivisée en segments séparés dorénavant par d'épaisses cloisons conjonctives de formation nouvelle.
En somme, développement en tout analogue à celui des follicules clos et des ganglions lymphatiques.
Ecole française.
Robin.
Les organes lymphoïdes, glandes vasculaires sanguines, naissent du feuillet moyen du blastoderme,, dans lequel se
sont mélangés par invagination des bourgeons épilhéliaux venus soit du feuillet interne (rate), soit du feuillet externe (amygdale).
Réitérer (Ecole de Robin).
Poussée d'invaginations épithéliales dans le mésoderme où existent déjà des glandes en grappes muqueuses.
à) Jusque vers la lin de la vie fœtale, ces bourgeons épilhéliaux ont leur fond et leurs parties latérales délimités du côté du mésoderme par une membrane semblable à la paroi propre des glandes en grappe.
b) Vers la On de la gestation : les bourgeons épithéliaux deviennent creux, la paroi propre disparaît, le mésoderme avoisinant devient le siège de prolifération du tissu cellulaire, celui-ci englobe les portions épithéliales et les sépare des bourgeons ; puis il pénètre au milieu des éléments épithéliaux de la périphérie vers le centre.
Les amygdales représentent donc en somme pour M. Betterer : un organe complexe, assemblage de glandes en grappe à conduits excréteurs et de glandes vasculaires sanguines dépourvues de ces conduits, constituées par pénétration réciproque du tissu cellulaire et du tissu èpithèlial.
