I. Y A-T-1L RÉTRÉCISSEMENT

Certaines affections, par leurs signes fonctionnels seulement, d'autres, à la lois par leurs signes fonctionnels et leurs signes physiques, peuvent simuler un rétrécissement de l'œsophage.

a) Par leurs signes fonctionnels.

1° Les angines pharyngiennes.

2° Le muguet descendu dans l'œsophage, peuvent momentanément faire songer à un rétrécissement de l'œsophage ; mais le simple examen de la gorge suffit pour éviter une pareille méprise.

b) Par leurs signes fonctionnels et leurs signes phgsiques.

1° L'œsophagite ;

2° Les corps étrangers de l'œsophage ;

3° L'œsophagisme ;

4° Les compressions de l'œsophage ;

5° Le cancer de l'œsophage, simulent quelquefois avec assez de vraisemblance le rétrécissement de l'œsophage pour nécessiter le cathétérisme de ce conduit.

Cathétérisme. — Le cathétérisme de l'œsophage se pratique, soit à l'aide d'une lige pleine, en baleine, à l'extrémité de laquelle peuvent se visser une série d'olives d'ivoire, de diamètre variable, soit avec des sondes creuses qui, une fois introduites, permettent d'injecter des liquides alimentaires dans l'estomac.

Quel que soit l'instrument choisi, il doit être préalablement aseptisé avant d'être employé, car les complications inflammatoires sont fréquentes à la suite de tout cathétérisme. Après avoir fait subir à l'instrument une ébullition de dix minutes, on enduira son extrémité de vaseline boriquée ou d'huile aseptique pour faciliter son glissement.

La position du malade n'est pas indifférente. Le sujet sera assis, la tête légèrement fléchie pour régulariser, suivant les conseils de Follin, la courbe saccadée qui, de la 6e vertèbre cervicale, s'étend aux deux lres dorsales.

Sur l'index de la main gauche, enfoncé profondément

dans la cavité buccale pour déprimer la base de la langue, la main droite glisse le cathéter qui vient buter sur la paroi postérieure du pharynx, puis suit la direction que cette dernière lui imprime. Une résistance momentanée, dont une pression douce et prolongée doit seule triompher, annonce l'arrivée de la sonde sur l'orifice supérieur de l'œsophage. Celui-ci une fois franchi, l'instrument glisse rapidement à l'état normal jusque dans l'estomac.

Un accident assez fréquent du cathétérisme est l'introduction de la sonde dans le larynx, accident dû le plus souvent au renversement de la tète du sujet ; une douleur vive et une toux convulsive avertissent l'opérateur qui doit retirer l'instrument et attendre que le calme soit revenu pour tenter un nouvel essai.

On ne saurait agir avec trop de prudence dans le cathétérisme de l'œsophage. Le plus souvent, lorsqu'on le pratique, le diagnostic n'est pas fait et l'on peut se trouver en présence d'un anévrysme de l'aorte comprimant l'œsophage; il importe donc que les manœuvres soient douces. De plus, il est certains états pathologiques qui sont des contreindications : l'âge trop avancé, la cachexie très prononcée, les maladies du cœur, l'angine de poitrine, les affections thoraciques graves et chroniques, les hémorragies récentes de l'estomac ou de l'œsophage.

Toutes les fois qu'il pourra être employé sans danger, le cathétérisme sera le meilleur élément de diagnostic.

1° Vœsophagite, simple ou compliquée d'abcès, a pu quelquefois en imposer de prime abord pour un rétrécissement de l'œsophage.

Dans Yœsophagile simple, l'erreur ne peut être que de courte durée, car l'apparition rapide de la dysphagie, la douleur, l'étude des circonstances étiologiques et la fièvre rendent même inutile le cathétérisme. Mais Yœsophagile compliquée d'abcès, surtout lorsqu'elle succède à l'ingestion de caustiques, peut faire croire k un rétrécissement, à développement rapide et à marche aiguë. Cependant l'évolution par trop rapide doit suggérer des doutes, que vient bientôt confirmer le rejet du pus par la bouche, soit spontané, soit provoqué par le cathétérisme.

2" Les corps étrangers de V œsophage, en dehors de

toute notion étiologique, pourraient être pris pour un rétrécissement ; mais la douleur vive, les régurgitations sanglantes et enfin le cathétérisme, qui nous renseigne sur la nature, la forme et la consistance de l'obstacle, sont plus que suffisants pour éviter l'erreur.

3° Uœsophagisme, qui peut être reconnu à son apparition subite, à ses intermittences, à l'âge et à l'état névropathique du sujet, ne résistera pas à la pression douce mais prolongée du cathéter. L'absence d'obstacle au retour est absolument caractéristique.

4° Avec les compressions œsophagiennes commencent les véritables difficultés du diagnostic. Ici le cathétérisme ne nous sera que d'un faible secours, et son usage pourrait être plus nuisible qu'utile. Force nous est donc faite de nous rabattre sur les signes particuliers aux abcès périœsophagiens, aux affections chroniques de l'aorte, à l'hypertrophie des ganglions bronchiques et aux tumeurs du mèdiastin qui peuvent comprimer l'œsophage.

Remarque importante. — En clinique, pour éviter tout accident, il est d'usage, lorsqu'on croit se trouver en présence d'un rétrécissement de l'œsophage, de penser avant tout à ces différentes causes de compression ; et ce n'est qu'après avoir essayé de les éliminer par un examen minutieux, qu'on doit tenter le cathétérisme pour continuer son diagnostic; néanmoins, par excès de prudence, on ne saurait agir avec trop de douceur.

5° Le cancer de V œsophage est la pierre d'achoppement du diagnostic. Sauf le cas où la sonde ramène quelques débris d'une lumeur dont l'examen microscopique fait reconnaître la nature, le cathétérisme ne procure à la main de l'opérateur aucune sensation différentielle sérieuse. Il faut donc se rejeter sur l'examen purement extérieur du malade et sur l'histoire de la maladie.

Des renseignements utiles pourront être tirés de l'examen des circonstances étiologiques. Si le rétrécissement peut se montrer à tous les âges, il n'en est pas moins vrai que le cancer n'apparaît guère avant

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l'âge mûr. De plus, ce dernier frappe surtout le sexe masculin. Dans les antécédents, on pourra relever, chez le rétréci, l'accident qui est le point de départ de son aiïection, et, chez le cancéreux, l'hérédité néoplasique.

Le début du rétrécissement aura donc été le plus souvent précédé de phénomènes inflammatoires qui remontent à une époque plus ou moins éloignée ; les signes du cancer seront, au contraire, la première manifestation d'une affection de l'œsophage. A part la douleur observée à la période d'œsophagite antérieure, le rétréci ne souffre guère ; dans le cancer, la douleur est fréquente, aiguë ou sourde, simulant parfois la névralgie intercostale (Grisolle), plus intense ordinairement la nuit (Ziemssen).

La dypsnée, les accès de suffocation, la toux et les altérations de la voix sont également beaucoup plus fréquemment observés dans le cancer, de nature bien plus envahissante que le rétrécissement. On peut, il est vrai, observer ces différents troubles fonctionnels dans un rétrécissement sous-jacent à une dilatation ; mais cette dilatation elle.-mème, comme l'a bien fait observer Béhier, est plus fréquente dans le cancer que dans le rétrécissement.

Tous les auteurs s'entendent également pour reconnaître la fréquence plus grande du hoquet dans les sténoses néoplasiques. Cela tiendrait, pour Laveran et Teissier, à ce que, à mesure que les extrémités nerveuses sont détruites par le processus morbide, de nouvelles portions nerveuses encore saines sont à leur tour envahies et irritées.

Enfin, la teinte jaune paille, la fétidité de l'haleine et les hémorragies soit à la suite des essais de cathétérisme, soit indépendamment de ceux-ci, sont en faveur du cancer.

Reste un signe qui, lorsqu'il existe, ne peut laisser aucun doute, à moins d'abcès secondaire : c'est l'engorgement ganglionnaire sus-claviculaire.