SUR LA PLACENTATION CHEZ L'HOMME

(Pl. XXXIII et XXXIV).

PAR

DR. SIEGENBEEK VAN HEUKELOM.

Le 7 novembre 1896 vint à l'autopsie au Laboratoire BOERhaave le cadavre d'une femme qui, dans une attaque d'épilepsie, s'était brûlée à un réchaud à pétrole et était morte 6 heures plus tard. L'autopsie eût lieu 14 heures après la mort. Le cadavre était parfaitement conservé; il ne s'était pas encore produit de suffusion du sang. A part les brûlures, on ne constatait aucune particularité digne d'être signalée.

Comme l'infirmière principale du service d'obstétrique de l'hôpital avait déclaré que la femme brûlée était une habituée du service et qu'elle se trouvait toujours soit en couches, soit enceinte, je prêtai pendant l'autopsie une attention toute particulière à l'utérus.

Mon collègue, le professeur JOH. Veit, eût l'amabilité, en considération de la possibilité d'une grossesse, d'assister à l'autopsie. Nous constatâmes que l'utérus était un peu plus volumineux que normalement et, soumis à une palpation très prudente, il se montra un peu plus mou que ce n'est le cas d'ordinaire. La face postérieure du fond de l'organe proéminait plus fortement que la face antérieure. L'ovaire gauche contenait un gros corps jaune (diamètre 2 X 2 /a cm.), dont la thèque interne se voyait très nettement a la coupe.

Je m'abstins provisoirement de toute autre recherche; j'enlevai avec beaucoup de soin l'appareil génital et le plaçai dans une solution a 3°/0 de formaldéhyde (solution aqueuse à io0/,, de fordans r jCOn;merce)- Quelq^ jours plus tard, il fut lavé et placé

C'est seulement lorsque l'alcool eût complètement pénétré, que l'utérus fut ouvert par une coupe frontale ; nos prévisions se trouvèrent réalisées: l'utérus était gravide.

La fig. i représente la paroi postérieure de l'organe, ainsi que l'ovaire gauche avec son corps jaune, La largeur de l'utérus,

mesurée entre les insertions des trompes, est de 60 mm.; sa hauteur, de l'orifice interne à la séreuse du fond, atteint 87 mm.

La muqueuse est régulièrement et fortement épaissie jusqu'à l'orifice interne, en même temps qu'elle présente des saillies et des rides.

La forme de la cavité est toute particulière: l'élargissement commence immédiatement à l'orifice interne. La muqueuse mesure 42 mm. depuis l'orifice interne jusqu'au fond de l'organe; sa plus grande largeur est de 30 mm. A sa surface, même à la loupe, on ne peut distinguer les orifices des glandes utérines.

Dans l'angle gauche du fond, se trouve une dépression en forme de cuvette, dont le bord proémine assez nettement au dessus de la muqueuse. Cette dépression est lisse, veloutée; les saillies de la muqueuse s'y trouvent comme aplaties par pression. Il semble que la muqueuse est comprimée par un corps sphérique en cet endroit. Le diamètre de la dépression est de 17 à 20 mm.

La fig. 2 représente la paroi antérieure de l'utérus. La partie inférieure de cette paroi fait ;Mft. défaut; elle a été sectionnée avec ' soin lorsque l'on a ouvert l'or- H^R gane , dans le but de constater BHF approximativement quelle était V la situation du nid de l'oeuf, avant que l'on pratiquât la coupe frontale.

La moitié droite, plus petite, M de la muqueuse présente le même

aspect que celui que nous avons décrit plus haut; mais à gauche I on voit une saillie, affectant la

forme d'un segment de sphère L\ et séparée du restant de la

^ muqueuse par un sillon verti-

cal, profond. La surface du segment de sphère est veloutée à la périphérie, mais lisse au centre, où l'on distingue un petit orifice punctiforme.

Cette saillie, large de 16 mm. s'adapte dans la dépression en cuvette de la paroi utérine postérieure. Il est remarquable que cette saillie de la paroi antérieure de l'utérus ait refoulé devant soi la paroi postérieure de l'organe, tandis que sa paroi antérieure est restée plane.

Il était absolument certain que l'oeuf se trouvait dans la saillie et que l'on pouvait considérer la portion lisse de la muqueuse comme la caduque réfléchie (capsulaire) en voie de formation, yuant au sillon, il devait correspondre à la continuité entre la caduque vraie et la caduque réfléchie.

Comme on n'a encore décrit qu'un très petit nombre de jeunes oeuts humains m situ, la cavité de l'oeuf ne fut pas ouverte, afin de permettre de faire l'étude de la placentation. Le renflement tout entier avec son voisinage immédiat fut excisé avec

rellniHi0 îU>re Uterine S°us-J'acente et le tout fut inclus dans la cenoidine. L imprégnation était achevée complètement après trois

mois et demi. Toute la pièce fut coupée au microtome: les coupes furent pratiquées en séries, perpendiculairement à la surface de la muqueuse et à l'axe de l'utérus; l'oeuf dans son ensemble comprit environ 600 coupes. Les coupes avaient les unes 10 a*, les autres 12 à 15 # d'épaisseur. Elles furent toutes colorées par l'hématoxyline et l'éosine. La fixation et le durcissement étaient très bons; la rétraction que subissent souvent les tissus traités par l'alcool ne s'était absolument pas produite et les éléments avaient conservé leur situation réciproque. Les contours des cellules ainsi que les figures chromatiques des noyaux étaient nets et il n'était pas difficile de trouver de nombreuses mitoses. Je crois devoir insister sur ce fait; car sans cela le mélange, en apparence irrégulier, de sang et de cellules des tissus pourrait faire croire à une production artificielle.

L'étude des figures convaincra le lecteur du bon état de fixation des tissus et, à ce propos, l'excellente conservation du sang doit être mentionnée particulièrement. On ne constate même ni exsudats , ni extravasations ; toutes les voies sanguines sont gorgées de sang. La seule production artificielle consiste en une fissure, qui siège dans la sérotine compacte, dans une partie de la préparation; les lèvres de cette fissure se correspondent très bien. La fissure est comblée par de la celloidine. Elle doit donc s'être produite après la fixation et avant que le celloidine se soit durcie. Dans mes recherches j'ai toujours eu soin d'éviter cette fissure ainsi que son voisinage immédiat.

Les figures des deux planches qui accompagnent ce travail, ont été exécutées par M. STRATHMANN, dessinateur qui n'est pas familier avec des études de ce genre; la plupart ont été faites pendant mon absence, dans le courant des vacances; dans l'intérêt de l'objectivité, je ne les ai modifiées en aucune façon.

L'examen microscopique des préparations montra que la pièce n'était pas absolument intacte; je constatai que l'orifice de la grosseur d'une pointe d'aiguille, dont j'ai signalé plus haut l'existence à la surface du renflement, constituait le débouché d'une fissure en forme de canal qui pénétrait jusque dans la vésicule blastodermique. Une observation intéressante, que je relaterai plus loin, m'a démontré que cette fissure devait exister alors que les tissus étaient encore vivants.

A la suite de cette déchirure, l'oeuf a perdu une partie de son contenu liquide et s'est aplati. Heureusement cet accident n'a pas eu d'influence sur l'embryon; mais la caduque réfléchie se trouvait partiellement détachée des villosités. Nous y reviendrons.

Je décrirai cette pièce d'une façon très détaillée pour ce qui concerne les annexes et la placentation. Lorsque j'ai entrepris cette étude, il n'existait pas, à ma connaissance, dans la bibliographie, de description d'un aussi jeune oeuf humain in situ.

Mais depuis cette époque, LEOPOLD ') a décrit dans son Atlas deux jeunes oeufs, qu'il estime être âgés respectivement de 7 à 8 jours et de 14 jours. Je pense que celui que j'ai étudié est un stade intermédiaire entre ces deux oeufs et qu'il contribuera beaucoup à étendre nos connaissances relatives à l'étude de la placentation.

Des embryons humains correspondant à ce stade ont déjà été décrits par KEIBEL et d'autres auteurs, et en particulier par Spee. La publication de Spee est spécialement détaillée et nette et elle correspond presque complètement aux faits que j'ai observés.

Mais ces pièces provenaient toutes (sauf celles de LEOPOLD), soit d'avortements, soit de râclages de l'utérus, et les auteurs qui les ont décrites ont donc dû se contenter des lambeaux de la muqueuse et du chorion qui adhéraient encore à l'oeuf. Le hasard m'ayant fourni une pièce qui montre toutes les parties absolument unies, je crois que cette circonstance justifie la description assez longue et détaillée que je vais en donner.

Afin que ma description soit purement objective, je réunirai dans un paragraphe spécial certaines conclusions hypothétiques concernant des stades plus jeunes.

Je renverrai le lecteur qui s'intéresse à la bibliographie des jeunes stades de la placentation chez l'homme au travail de Merttens2) , tandis que dans les publications de Keibel 3) et de Spee4), il trouvera tout ce qui concerne de jeunes embryons humains.

Afin de nous orienter dans les rapports assez complexes qui se présentent, il est indispensable que je décrive brièvement une coupe équatoriale du renflement en forme de segment de sphère, telle qu'on peut l'observer à la loupe.

J'ai choisi pour cela la coupe 272 (Pl. XXXIII fig. 3), qui correspond à l'équateur, attendu que la vésicule blastodermique est intéressée par les coupes 43 à 502. L'embryon, qui est un peu excentriquement placé, n'est pas intéressé par cette coupe; l'aire embryonnaire se trouve intéressée par les coupes 290 à 344, tandis que l'ébauche embryonnaire proprement dite n'est intéressée que par les coupes 313 à 343. Les relations de l'aire embryonnaire avec la vésicule blastodermique sont représentées dans la fig. 4 Pl. XXXIII (coupe 323).

»J2* ifl- i Leopold. Utérus und Kind von der ersten Woche der Schwan-

SSIjS* Zj?, S™ °ebUrt Und der Aufbau der Placenta. Geburtshïdflich-

n m lt erlautemdem Text. Leipzig 1897. Hirzel.

lichen PWRryENt, Eei,traÇe ZUl' normalen und pathologischen Anatomie der menschhchen Placenta Zeïtschrtft fur Geôurtshuife u. Gynakologic. 1894. Bd. XXX, p. I.

P&û . AnaHbï.""!^ pm2r0hr jUng6S menSChlicheS Ei- 3) F. Grah v

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La fig. 3 Pl. XXXIII montre en a la tunique musculaire de l'utérus revêtue par la couche profonde de la muqueuse, b. Cette couche, la sérotine spongieuse, renferme des glandes hypertrophiées qui, au voisinage du pôle inférieur de l'oeuf, sont remplies de sang. La couche superficielle de la muqueuse, c, la sérotine compacte, contient moins de glandes en apparence; elle n'est pas nettement délimitée de la sérotine spongieuse et se continue avec la caduque réfléchie (capsulaire), i, qui enveloppe la surface de l'oeuf.

Sur la sérotine compacte repose une large zone, qui forme l'espace sanguin intervilleux avec les villosités. Au pôle inférieur de l'oeuf, on voit la fissure dont nous avons parlé plus haut et qui apparaît sous la forme d'une série de taches blanches. Cette zone est séparée de la cavité blastodermique , f, par la paroi de la vésicule blastodermique, e. Par suite de la fissure en forme de canal, la cavité blastodermique est affaissée et se présente comme une large fente.

Après la cavité blastodermique on trouve successivement, en se rapprochant de la cavité utérine: la paroi de la vésicule blastodermique, g; l'espace intervilleux, h; puis, la caduque réfléchie (capsulaire), i, qui sépare l'oeuf de la cavité utérine.

Nous étudierons successivement les différentes couches; puis nous décrirons brièvement l'embryon et, enfin , nous en déduirons certaines conclusions.

Afin de comprendre plus aisément la question principale dont nous avons à nous occuper, à savoir quelles relations existent entre les tissus foetaux et les tissus maternels, nous décrirons successivement :

1) la musculature de l'utérus;

2) la couche spongieuse de la caduque vraie (caduque vraie spongieuse).

3) la couche compacte de la caduque vraie (caduque vraie compacte) ;

4) la couche spongieuse de la caduque sérotine (caduque sérotine ou basale spongieuse);

5) la couche compacte de la caduque sérotine (caduque sérotine ou basale compacte);

6) la caduque réfléchie ou capsulaire;

7) la paroi de la vésicule blastodermique;

8) les villosités et l'espace intervilleux. C'est alors seulement que nous pourrons étudier l'union entre les tissus foetaux et maternels; nous ferons cela systématiquement en étudiant:

9) le mode d'union des tissus;

10) la disposition des vaisseaux sanguins. Enfin, il restera à examiner:

12) l'embryon, et nous finirons par

13) les conclusions et hypothèses.

Indiquons tout d'abord quelques mensurations.

La vésicule affaissée mesure dans son ensemble de 7 à 7'/2 mm. On ne peut en indiquer plus exactement la longueur, parce que la limite entre la vésicule blastodermique et les villosités équatoriales n'est pas nette. La largeur de la fente, correspondant à la distance interpolaire de l'oeuf, est de 1 mm. Le méridien de l'oeuf peut donc être estimé égal à (7V4 + 1)2 = i6'/2 mm., ce qui correspond à une sphère dont le diamètre serait de $ljl0 mm. Si l'on considère que tous les jeunes oeufs humains sont décrits comme des sphères légèrement aplaties, on peut admettre que notre oeuf, avant de s'aplatir, mesurait environ 4J/2 X 5 72 mm.

Ceci correspond à peu près aux données fournies par SPEE, qui parle d'un oeuf dont il a calculé le diamètre à 4 mm. , mais qui , comme le dit l'auteur, devait certainement être plus grand. Ma pièce doit être un peu plus grande que celle de Spee, de même que mon embryon, était, à mon avis, un peu, mais fort peu, plus développé que le sien.

Un oeuf décrit par BREUSS ') mesurait, les villosités comprises, 5 mm. de diamètre: il était donc plus petit.

Quant à l'oeuf de MERTTENS , dont l'auteur n'a trouvé qu'incidemment quatre coupes dans des préparations faites à l'aide du produit d'un raclage utérin, il est bien difficile d'en déterminer avec certitude les dimensions exactes.

L'oeuf le plus jeune de Leopold est indiqué comme mesurant 4X3.7 mm- L'auteur n'a pu trouver d'aire embryonnaire nette, ce qui, à mon avis, pourrait bien être dû à ce que la pièce a été ratatiné par l'alcool.

Mon collègue Veit a eu la bonté de mettre à ma disposition quelques coupes d'une muqueuse utérine, obtenue par râclage et qui contenait un oeuf de 2 à 3 mm. Je signalerai plus tard les documents utiles que j'en ai pu tirer, bien que malheureusement les coupes eussent souffert de leur ancienneté.

Je m'abstiendrai de déterminer l'âge de ma préparation, l'anamnese ne m ayant fourni aucun renseignement à ce sujet.