ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DES AFFECTIONS DES ANNEXES DE L'UTÉRUS

PAR

DR. SIEGENBEEK VAN HEUKELOM.

(Conférence faite à la 3ime Section du Ç)""e Congrès d'histoire naturelle et de médecine, le samedi 20 avril 1895).

Messieurs ,

Seul un clinicien peut résumer l'état de nos connaissances sur les relations qui existent entre les maladies des annexes de l'utérus. L'anatomo-pathologiste ne dispose que des matériaux opératoires, qui ne lui montrent qu'un stade généralement avancé du processus morbide.

Il y a un grand nombre de processus inflammatoires qu'il n'a pour ainsi dire jamais l'occasion d'observer. Tandis que le gynécologue rencontre, parfois plus souvent qu'il ne le désire, des exsudats paramétritiques ou périmétritiques , l'anatomo-pathologiste a rarement l'occasion de les étudier. Les autopsies lui fournissent un certain nombre de cas de paramétrite ancienne et le plus souvent restée latente; il trouve fréquemment, en effet, des adhérences plus ou moins fortes des trompes et des ovaires; mais il ne viendra à la pensée de personne de croire que ces matériaux puissent lui permettre une étude de la périmétrite, affection qui lui échappe presque entièrement. Le cadavre peut lui apprendre seulement combien fréquemment les organes génitaux de la femme sont exposés à des influences nocives. WlNKEL ') trouva à Dresde et à Munich, dans 33°/0 des cadavres de femmes qu'il observa, des affections des annexes de l'utérus. Je ne puis

I) Verhandlungen der Deutsche Gescllschaft fiir Gynackologic 1893. p. 261.

personnellement fournir une statistique à cet égard, parce que seul un examen institué expressément dans cette intention peut démontrer l'existence des affections très légères; mais mon impression est que, chez nous aussi, on trouverait un chiffre très élevé, quoique inférieur cependant à celui que cite WlNKEL.

C'est à ces circonstances qu'il faut attribuer ce fait que les travaux relatifs à cette question, même ceux qui concernent l'Anatomie pathologique , sont publiés dans les ouvrages de gynécologie et que le plus souvent ils sont l'oeuvre de gynécologues ou de leurs assistants.

Si, à la demande du Comité de notre Section, je me permets de vous exposer ce que l'on connait sur l'étiologie et la pathogénie des affections des annexes, je vous prie de bien vouloir songer que l'examen critique des recherches faites par d'autres doit combler les grandes lacunes qui existent sur ce point dans mon expérience personnelle.

Parmi les affections des annexes, les plus fréquentes sont les légères inflammations du ligament large et de la face postérieure de l'utérus. C'est ce que prouvent les faits constatés sur les cadavres. Bien qu'il soit difficile d'émettre une opinion certaine sur la pathogenèse de ces processus arrivés au terme de leur développement, on admet qu'ils sont presque toujours secondaires. Quelquefois ils sont la conséquence d'affections de l'intestin ou des os pelviens, ou encore qu'ils ne représentent qu'une partie d'une affection péritonéale générale. Mais le plus souvent ils se manifestent à la suite de processus qui se sont accomplis dans les organes génitaux.

On peut en dire autant des affections paramétritiques plus ou moins intenses.

Mais quelle que soit l'importance de ces processus, pour le gynécologue les affections principales des annexes siègent ailleurs. Les maladies des trompes et des ovaires qui nécessitent l'intervention chirurgicale montrent, ce qui pour le gynécologue est la chose essentielle, que la paramétrée n'est le plus souvent qu une chose accessoire.

Si l'on se borne aux états inflammatoires, le plus important est 1 inflammation de la trompe, ne fût-ce que parce que cette affection est beaucoup plus fréquente que l'inflammation primaire de 1 ovaire. r

La première question dont il importe de s'occuper en ce nui concerne la salpingite, est celle-ci: quelle est la cause patho-émque de ce processus? Comme nous voyons partout ailleurs^se développer de l'inflammation après une infection ou une née ose des tissus nous pouvons, jusqu'à preuve du contraire, admettre qu il en est de même pour la trompe utérine

Pratiquement il n'y a nécrose sans inflammation dans la tromoe que dans le cas de grossesse tubaire avortée. Et cependant aWs

nous constatons réellement, dans la paroi du sac rompu ou non, de légers symptômes d'inflammation. Mais en tant qu'inflammation, ce processus n'a pas d'importance; car c'est l'affection primaire qui de beaucoup prédomine et si son cours ne se complique pas, c'est-à-dire s'il s'accomplit sans infection, l'inflammation reste minime et disparait.

Par contre, lorsqu'il y a infection, c'est alors l'inflammation qui joue le rôle principal et, abstraction faite de l'exception que nous venons d'indiquer, on peut dire que toutes les salpingites naissent par infection.

Trois germes spécifiques de nature micro-parasitaire ont ici une importance capitale: le germe de la tuberculose, celui de la gonorrhée et l'infection septique par le streptocoque.

On a signalé, en outre, l'infection par le typhus abdominal, par la scarlatine et la variole !); le staphylocoque 1), le diplocoque 2), le pneumocoque 3), le coccus encapsulé de FRIEDLÂNDER 4), le colibacille5) et d'autres bactéries, que l'on n'a pas exactement déterminées, ont aussi parfois été trouvés.

On n'a pas établi dans quelle mesure tous ces germes, en partie réellement pathogènes, ont occasionné les inflammations tubaires.

Nous n'avons de certitude à cet égard que pour le bacille de la tuberculose , le gonocoque et le streptocoque.

Dans les trompes tuberculeuses, l'aspect que présentent au microscope les tubercules cellulaires et les tubercules en dégénérescence caséeuse qui existent dans la paroi est si net et particulier, que même le résultat négatif d'une recherche du bacille ne peut nous faire douter de la nature de l'affection. Nous ignorons pourquoi les bacilles de la tuberculose sont si difficiles à constater dans les trompes utérines. On peut les trouver, mais c'est difficile. Un examen minutieux de 12 cas m'a fourni 6 fois un résultat positif.

De même que dans d'autres organes, la tuberculose apparait dans l'oviducte sous diverses formes, depuis la forme indurée jusqu'à la forme fortement caséeuse. Les tubercules siègent dans les plis épaissis de la muqueuse et dans les couches plus profondes. Ce sont surtout les formes caséeuses qui donnent lieu à des pertes de substance et à des ulcérations.

La salpingite tuberculeuse est relativement fréquente. D'après

1) Dr. Jacobs. Des salpingites tuberculeuses. Archives de Tocologic et de Gyn. 1892. p. 376.

2) Dr. Landau, Les salpingites. Arch. de Tocol. et de Gyn. 1892, 1893.

3) E. Wertheim, Ueber die Durchfiihrbarkeit und den Werth der mikroskopischen Untersuchung des Eiters entziindlicher Adnexcn-tumoren wahrend der Laparotomie. Volkmann's Sammtung. Neue Folge n» 100. 1894.

4) A. Martin, ZHtsckr.fûr Gebnrtshûlfe und Gynackologic. Bd. XXIV 1893. p. 152.

5) Gilbert et Lion, De la colibacillose. Semaine médicale 1895 n<> I. p. 3.

EDEBOHL ') on trouve de la tuberculose dans 4 °/o des laparotomies; MARTIN indique la proportion de 3%, tandis que PETER- SON a constaté de la tuberculose dans 12 °/0 des annexes malades ;

11 regrette que tous les cas n'aient pas été soumis à l'examen microscopique. En cela il a raison, car je sais par expérience que l'on trouve souvent de la tuberculose, alors que l'on ne s'y attend pas, dans la paroi d'un pyo-salpinx.

Dans mon Laboratoire, où sont étudiés au microscope tous les cas opérés à la clinique gynécologique de Leide, j'ai trouvé, parmi les 46 dernières pièces de salpingite et de pyo-salpinx,

12 fois de la tuberculose et parmi ces 12 cas il en était plusieurs qui, ni avant ni pendant l'opération, n'avaient été considérés comme tels. Ce chiffre est certainement remarquable.

Les voies par les quelles les bacilles de la tuberculose arrivent dans la trompe utérine primitivement atteinte , on peut bien se les représenter par hypothèse, mais on ne les connait pas avec certitude. On trouve bien, dans la bibliographie, des opinions émises, mais pas de faits démontrés. La rareté de l'endométrite tuberculeuse comparativement à la fréquence de la salpingite tuberculeuse mérite d'être remarquée. En admettant même que mon collègue et ami, TREUB, ait raison quand il dit dans son Traité2) que, dans les cas de tuberculose de la trompe, plus d'une fois la tuberculose de l'endometrium passe inaperçue , cependant, si je m'en réfère à mon expérience personnelle, cette dernière affection est toujours rare comparativement à la première. Depuis les dernières années mon attention a été spécialement fixé sur ce point.

Il en résulte que l'on reste dans le domaine de l'hypothèse. Le coït pratiqué avec un homme tuberculeux peut amener dans les organes génitaux de la femme des bacilles de la tuberculose et il est possible que la muqueuse tubaire soit douée d'une plus grande réceptivité que la muqueuse utérine. Je n'ai trouvé, dans la bibliographie, aucunes preuves de cette manière de voir ni de données anamnestiques , bien que je ne puisse pas prétendre quelles ne s'y trouvent pas.

Ainsi nous en sommes réduits, en ce qui concerne la tuberculose primaire de la trompe utérine, aux mêmes hypothèses que pour les tuberculoses primaires d'autres organes internes vPnt^J Ube,rCulose intestin*le et une péritonite tuberculeuse peuvent secondairement envahir la trompe par l'orifice abdominal-

à laTrornp^ tUberCUl°Se ^ ^ se

cukuse^de1^ T ^ Caractères microscopiques l'infection tuber- , n Wf % tr°mpe peut se disti"guer nettement des autres mfections de cet organe, le microscope ne permet pas deTa!

ottïc.Xvoi.S^p P4e:it0neal tUWCUl°Sis- A~n Journal of 2) Treub, Leerboek dcr Gynaecologie p. 446.

gnostiquer ces dernières les unes des autres. Si l'on fait abstraction des infections très légères, que l'on pourrait appeler catarrhales et dont l'étude anatomique ne peut se faire que rarement, la salpingite et le pyo-salpinx non tuberculeux ne nous montrent, en ce qui concerne leur structure, qu'une forte augmentation du stroma des plis de la muqueuse, accompagnée d'infiltrations plus ou moins nombreuses, parfois locales.

L'épithélium est en grande partie conservé; mais là où l'infiltration est très intense, il est parfois disparu. Dans les pyosalpinx même les plus étendus et les plus anciens, on peut encore trouver toujours des restes de la muqueuse. Dans les cas que j'ai examinés, toute la paroi de la portion ampullaire de la trompe était toujours comprise dans l'inflammation, ce qui s'explique par cette circonstance que l'opération a en lieu lorsque l'affection était arrivée à un stade très avancé.

Les cils vibratiles se comportent d'une façon très variable; parfois ils sont encore parfaitement intacts alors que le processus inflammatoire est intensif; parfois, au contraire, on les distingue à peine alors que l'inflammation n'est que modérée. Actuellement il est impossible de trouver une relation entre ces dispositions anatomo-pathologiques et le degré d'activité qu'ont conservé les cils vibratiles. On ne peut non plus trouver là des données permettant de résoudre la question, si intéressante au point de vue clinique, de savoir combien de temps une trompe utérine enflammée permet encore le passage de l'oeuf ou, en d'autres termes, à quel moment une salpingite rend la femme stérile.

L'affection est presque toujours bilatérale; mais parfois ce fait ne peut être démontré que par des recherches microscopiques.

L'étude histologique des salpingites non tuberculeuses ne permettant pas jusqu'ici de les différencier étiologiquement, on peut, pour y arriver, utiliser les données anamnestiques et cliniques, l'examen bactériologique du pus et du tissu et les expériences de culture faites avec ces derniers.

En 1872, NOEGGERATH *), pour la première fois, a vivement insisté sur la gonorrhée de la femme en s'appuyant sur l'anamnèse et l'observation clinique. Son opinion a peu à peu été admise par les gynécologues; mais elle n'était qu'hypothétique et n'avait que la valeur d'une conviction. C'est seulement après la découverte du gonocoque par NEISSER et quand BUMM eût ensuite fourni pour la première fois la preuve que ce microbe est réellement la cause de la gonorrhée, que l'hypothèse devint une certitude.

La certitude qu'il existe des pyo-salpinx gonorrhéiques, Wertheim2) l'a établie en 1892, en cultivant des gonocoques

1) Emil Noeggerath, Die latente Gonorrhoc im weiblichen Gcschlecht. Bonn 1872.

2) E. Wertheim, Die asccndireDde Gonorrhoe beim Weibc. Archiv fur Gynackologie. Bd. 42, p. 1 à 87.

du pus provenant de pyo-salpinx et en déterminant à l'aide de ces microbes des gonorrhées uréthrales typiques.

On ne peut indiquer avec certitude le degré de fréquence de la salpingite gonorrhéique. Parmi les cas qui ont une marche aiguë, il en est évidemment où l'anamnèse et les données cliniques établissent leur nature gonorrhéique; tout gynécologue les connaît. Cependant dans beaucoup de cas, et surtout dans les cas plus chroniques qui finissent par nécessiter l'intervention chirurgicale, les données anamnestiques ne fournissent que des indices. Ce n'est pas étonnant d'ailleurs, attendu que, par ignorance, la femme ne peut donner que des renseignements incomplets.

L'examen bactériologique du pus peut-il nous apprendre quelques chose au sujet de cette fréquence? WERTHEIM, qui donne à ce sujet les chiffres les plus élevés, a trouvé dans 206 cas d'inflammation de la trompe utérine, 56 fois des gonocoques, tandis que dans 112 cas le pus fut stérile.

A l'aide de cultures , Wertheim , d'après LUTHER *), aurait trouvé 17 fois sur 24 cas étudiés, des gonocoques dans le pus de la trompe.

Il est probable qu'en raison des perfectionnements apportés en ces derniers temps aux milieux de cultures propres aux gonocoques, ces chiffres augmenteront plutôt qu'ils ne diminueront. Il en résulte que la gonorrhée est la cause d'une très grande partie des salpingites non tuberculeuses.

Pour ce^qui regarde la fréquence de la salpingite proportionnellement â l'infection gonorrhéique de la femme en général elle serait, d'après BUMM 2), de 3,7%.

La voie, suivant laquelle se propage l'infection est toujours e canal génital. Comme les corpuscules du pus qui renferment les gonocoques ne sont certainement pas amenés avec le sperme plus profondément qu'au niveau du col de l'utérus, il doit exister un mécanisme, par lequel ils sont amenés dans la trompe. Ce mécanisme n est pas connu. Tandis que pour d'autres bactéries 1 orifice interne de l'uterus forme une barrière presque infranchissable, les gonocoques semblent remonter facilement plus haut. Cette particularité Sanger, Fritsch, Bumm et Luther 3) on bien essayé de l'élucider, mais même le dernier de ces

autres, n arrive qua cette vague déclaration que „die den

N0O82L-8H3ER' Uebe1' G°n0rrh0e bdm Weibe- VoLKMANN's Sa,n,nlung, ,893, oùJil £££ X: 2*" LUTHER à d« '-ail * WERTHEIM

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schaft fur Gynackologu : 1892 p 61/ ""^ De^n GeseU-

Gonococcen selbst innewohnenden Eigenschaften en sont la cause.

Le fait que les gonocoques se rencontrent de préférence clans les leucocytes qui se meuvent activement jouerait-il un certain rôle dans cette particularité? Des observations cliniques démontrent que le coït, la menstruation et des mouvements brusques favorisent l'ascension des gonocoques.

Il est très probable que le transport se fait toujours par e canal génital. Bien que l'on ne puisse réfuter positivement la possibilité que les leucocytes chargés de gonocoques atteignent les trompes par les voies lymphatiques du ligament large , cependant les données cliniques et les recherches de Poirier ) sur les lymphatiques du ligament large plaident contre cette hypothèse. Un examen que j'ai fait, mais qui ne peut servir que d'indication , m'a appris que, dans 27 cas de salpingite non tuberculeuse que j'ai étudiés, la muqueuse de l'isthme de la trompe était toujours enflammée des deux côtés. Il convient cependant de dire que généralement, mais pas toujours, les autres couches de tissu étaient aussi enflammées.

Quoiqu'il en soit, les gonocoques arrivent dans les trompes et y provoquent une inflammation. Passent-ils aussi plus loin? Nous n'avons pas ici à nous occuper de la question de savoir comment naissent les inflammations gonorrhéiques éloignées, par exemple celle des articulations, mais nous devons nous demander si les gonocoques peuvent passer de la trompe dans le péritoine et y déterminer une inflammation. L'inflammation adhésive du péritoine dans le pyo-salpinx gonorrhéique provient-elle d'une infection mixte et doit-on refuser au gonocoque toute espèce d'action sur le péritoine, ou bien est-il, au contraire, le seul agent de cette infection?

Le seul auteur qui n'ait pas répondu à cette question par de simples hypothèses et des considérations théoriques, mais bien par des recherches, est WERTHEIM.

Il est parvenu, à l'aide de cultures pures de gonocoques, a provoquer chez des animaux une péritonite réelle, mais à la condition d'introduire en même temps comme irritant, dans l'organisme, une petite parcelle du terrain de culture même. Cette péritonite provoquée expérimentalement reste toujours localisée.

Il a pu constater, en outre, la présence de corpuscules du pus chargés de gonocoques, dans la profondeur de la paroi des pyo-salpinx et dans le pus situé entre les adhérences péntonéales.

Une étude que j'ai entreprise, par la méthode de WERTHEIM, sur des matériaux anciens, m'a fourni des résultats négatifs. Je n'ai rien observé de semblable à ce qu'il a décrit, mais mes résultats peuvent s'expliquer par cette remarque qu'a faite WERTHEIM , qu'il n'a trouvé les gonocoques que dans des adhe-

1) Dr. Paul Poirier, Les lymphatiques des organes génitaux de la femme- Paris 1890.

rences molles, où existait du pus et non pas dans des cas chroniques, quand la paroi de la trompe est aussi infiltrée. J'ai bien vu, dans les préparations colorées d'après sa méthode, dans la paroi de la trompe une grande quantité de cellules pourvues de granulations régulières, colorées en violet foncé, mais c'étaient des Mastzellen d'EliRLiCH , les clasmatocytes de RANVIER, comme il en existe dans les trompes utérines normales.

après Wertheim , le gonocoque provoque donc et de la salpingite et de la péritonite; mais cette dernière reste toujours localisée. La cause de ce dernier fait, qu'il a démontré expérimentalement et qui est important au point de vue clinique, n'est pas encore connue. Luther ') donne à ce sujet cette explication hypothétique, que les gonocoques, qui pénètrent activement dans les leucocytes , les tuent ; ces éléments morts et désagrégés fourniraient la fibrine qui encapsule le foyer. Abstraction faite de toutes les objections que l'on peut faire à cette théorie de l'encapsulement, il n'existe, à mon avis, aucune trace de cette désagrégation des leucocytes; en effet, si elle s'effectuait, on devrait trouver d'innombrables gonocoques libres, tandis que, au contraire, de tous les microbes, les gonocoques sont précisément ceux que l'on rencontre le plus à l'intérieur des cellules.

Wertheim a également pu trouver les gonocoques dans le pus d abcès ovanques, ce qui a été considéré comme une exception par Terrillon et THIBAULT 2) et rapporté par eux à une infection mixte.

Si les observations de Wertheim se confirment, le domaine de 1 infection mixte sera sensiblement réduit. Néanmoins on ne peut nier 1 existence de l'infection double et de ses conséquences. Lorsque Ion trouve, comme cela arrive, à la fois des fn0fecToqnUmixetedeS ^ * V». on a affaire à une8

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aans 52 cas de pyo-salpinx a trouvé 26 fois des sranWi^ '' et des streptocoques et 0 fnic staphylocoques

1) E. Luther, 1. c.

3] feS^L?-1 la ^norrkagiçue, Paris ,890.

4) Zeitschrift fur Geburtshulfte und Gynaekologie , Bd. XXV

coques et 22 fois des coccus du pus. D'autres ont signalé une flore beaucoup plus étendue.

En dépit de toutes ces divergences, deux faits semblent établis avec certitude. Les gonocoques et les coccus du pus sont les seuls qui aient de l'importance an point de vue pratique; en second lieu, dans la moitié des cas environ (38 à 46 °/0), le pus est stérile.

De tout ceci il résulte, à mon avis, qu'il n'est pas encore possible d'émettre un jugement sérieux sur la question de l'infection mixte. Peut-être ce pus, qui nous paraît actuellement stérile , nous réserve-t-il pour l'avenir quelque surprise. Deux faits plaident en faveur de cette manière de voir. D'abord cette circonstance que le pus qui, lors de la rupture d'un pyo-salpinx, pendant l'opération s'écoule dans la cavité abdominal, est parfois inoffensif et parfois provoque de la péritonite, tandis que la rupture d'un pyo-salpinx non opéré, pour autant que je le sache, détermine toujours de la péritonite *).

En second lieu, BoiNET a montré que du pus de salpingite, dans lequel se trouvaient des streptocoques, n'a pas provoqué d'accident dans des infections intra-péritonéales expérimentales immédiates, tandis que les cultures obtenues à l'aide de ce pus donnèrent une péritonite suraiguë 2).

La cause étiologique principale de la salpingite , le streptocoque, vient, dans l'immense majorité des cas, des parties du canal génital situées plus bas. Abstraction faite des affections puerpérales aiguës, dans lesquelles la salpingite reste toujours à l'arrière-plan, l'avortement joue ici le rôle principal, avec les infections consécutives de la période des couches et les conséquences de la malpropreté.

Il faut ajouter à cela les cas où l'infection peut se produire par l'orifice abdominal de la trompe.

LANDAU 3) pense même que cette voie existe fréquemment. Dans 47 salpingites, il trouva 7 fois des streptocoques, et 5 fois ils provenaient probablement de l'intestin.

Il est difficile d'acquérir une certitude sur ce fait. Deux fois j'ai trouvé, sur le cadavre, l'orifice abdominal de la trompe ouvert largement dans une cavité remplie d'un contenu fétide et dont la paroi était en partie constituée par la paroi intestinale malade. Il est très probable qu'ici la salpingite était secondaire ; mais il est impossible d'en faire la preuve exacte.

Que les microbes septiques, contrairement aux gonocoques,

1) Voir entre autres H. J. Boldt, The treatment of suppurative disease of the utérine appendages. New York 1889.

2) BoiNET (de Marseille). Recherches sur la virulence du pus dans les salpingites.

Semaine Médicale, 1894, N°. 6.

3) Dr. Landau 1. c.

IO

ont une tendance à pénétrer dans les tissus par les voies lymphatiques, c'est ce qu'explique le fait que, lors de leur invasion, les inflammations paramétritiques sont beaucoup plus fréquentes que les inflammations localisées dans la trompe. Mais pourquoi l'inflammation reste-t-elle parfois localisée dans les trompes, c'est ce que nous ignorons. Il est probable que l'intensité et le lieu de l'infection, de même que l'état de la muqueuse utérine exercent ici une action décisive.

La formation du pyo-salpinx doit être considérée comme un cas particulier du développement de la salpingite. Pour qu'il se forme un pyo-salpinx, il est nécessaire qu'une partie de l'oviducte soit obstruée à ses deux extrémités. Il n'est pas nécessaire que cette occlusion soit anatomique, et d'ailleurs elle ne l'est pas toujours. On peut constater en certains cas à l'extrémité centrale une occlusion fonctionnelle par étranglement ou par formation d'un bouchon.

Deux fois j'ai pu introduire une sonde dans le sac, par l'extrémité interne de la trompe. A son extrémité externe l'occlusion est le plus souvent produite par des adhérences péritonéales et par des épaississements qui , ou bien englobent complètement les franges , ou bien les rattachent à l'ovaire ; cependant , sous l'influence des fortes adhérences, la trompe peut aussi être étranglée. Parfois on trouve les franges fortement gonflées et proéminant librement dans la cavité pelvienne.

L'hydrosalpinx peut prendre naissance par rétention, mais aussi à la suite d'une ancienne salpingite. Le plus souvent on constate, dans la paroi d'un hydrosalpinx , de légers phénomènes inflammatoires. Dans les deux cas l'occlusion de la trompe est nécessaire; lors d'une occlusion fonctionelle il peut se former un hydrosalpinx rémittent, du moins d'après les données cliniques; selon BLAND- SUTTON ') il n'y a pas de preuve pathologique certaine concernant le fait que le contenu s'écoule alors par le canal génital. Mais il ne faut pas oublier que ces occlusions ne sont que des moyens qui provoquent la formation de l'hydrosalpinx. Quant à la cause déterminante de l'occlusion et, par-là, de l'hydrosalpinx, elle reste parfois obscure, mais dépend, dans la plupart des cas, dune salpingite actuelle ou ancienne. C'est toujours le cas, lorsque l'occlusion est anatomique. Ce qui plaide en faveur de cette opinion, c'est le fait que l'hydrosalpinx unilatéral est souvent accompagné d'une salpingite de l'autre côté et qu'il est rare qu'il n existe pas des adhérences.

La pathogenèse de l'hémato-salpinx doit, abstraction faite des gynatresies être attribuée à la grossesse tubaire et à l'inflammation nemorrhagique.

isJiBÏ™DStTV™' SUrgieal diSeaS" °f tke °Varies and '*< F^"Pian tuba,

Parfois il est déjà possible de distinguer anatomiquement ces deux états. Si l'on trouve dans la trompe un caillot rouge noirâtre, fortement adhérent à la paroi, on a grande chance de trouver, à l'intérieur, des restes de membranes foetales, lorsqu on 1 étudie au microscope. . .

Si le contenu est plus fluide et que la paroi interne du sac est recouverte partout de petites masses brun-noirâtres, alors on y constate toujours des phénomènes inflammatoires. Je ne puis établir que c'est là une règle absolument fixe, mais cependant il en est généralement ainsi. t

BLAND-SUTTON va même si loin qu'il ne réserve le nom d hemato-salpinx qu'aux cas où l'on trouve un caillot et où, par conséquent, il a existé une grossesse tubaire.

Donc, tandis que pour une partie des hémato-salpinx on peut admettre comme cause directe l'inflammation, on peut se demander si dans la pathogenèse de la grossesse tubaire l'inflammation joue un rôle. C'est la clinique gynécologique qui pourra donner la réponse à cette question. CAMELOT ') admet que les inflammations jouent un très grand rôle dans la grossesse tubaire, et mon collègue TREUB est du même avis.

Dans le cas de grossesse tubaire rompue 2) que j'ai étudié en détail, on constatait des deux côtés de minces adhérences entre la trompe et l'ovaire, comme des restes d'une inflammation ayant suivi son cours et qui avait dû être antérieure à la grossesse, étant donné que l'hémorrhagie avait rapidement entraîné la mort.

En ce qui concerne la fréquence relative de l'hémato-salpingite et de l'hémato-salpinx après une grossesse tubaire, je crois devoir me ranger parmi ceux qui admettent que la dernière est la plus fréquente.

Le temps dont je dispose est trop restreint pour que je puisse parler des inflammations de l'ovaire. Je renonce donc à m'occuper des abcès ovariques; cependant, en rapport avec ce que j'ai dit, je me bornerai à relever qu'il est établi par les gynécologues français et autres 3) que les salpingites ont une influence sur l'ovaire. Dans la première phase on trouve des altérations interstitielles et folliculaires; plus tard apparait une cirrhose de l'organe.

En résumé, il résulte de tout ceci, qu'abstraction faite des anomalies de développement, la base de la théorie des affections de la trompe utérine réside dans une inflammation consécutive

1) E. Camelot, Contribution à l'étude de l'hémato-salpingite. Archives de Tocologie 1893. p. 188.

2) Een geval van dubbelzijdige tubair-graviditeit. Ned. Tijdschr. voor Gcnceskunde 1885. p. 757. — Un cas de grossesse tubaire bilatérale. (Présent recueil p. 1).

3) Entre autres Dr. D. D. Popokf, Zur pathologischen Anatomie der Eierstôcke (Salpingo-oophoritis). Archiv fur Gynaekologie 43, 1893. p. 293.

à une infection. En pratique, on y revient toujours; tuberculose, gonorrhée et infection septique, voilà le sinistre trio.

Toutes trois produisent de l'inflammation des trompes, de la salpingite, et de ce point de départ commun, elles aboutissent par des chemins différents au pyo-salpinx, à l'hydro-salpinx et à l'hémato-salpinx, soit directement, soit indirectement, parfois isolément, parfois de compagnie.

L'hygiène spéciale de la vie sexuelle est bien impuissante contre l'infection de la tuberculose; quant aux deux autres ennemis on peut les combattre, mais dans une faible mesure seulement, par des mesures prophylactiques. L'antisepsie et l'asepsie dans toutes les manipulations chirurgicales, un traitement rationnel des avortements, quand on peut les observer, pourront faire diminuer le nombre des salpingites septiques; quant à la source principale même de ces affections, la gohorrhée, la jeune mariée pourra même parfois en être préservée par un traitement médical sérieux et par un conseil donné au jeune homme gonorrhéique réfléchi et bien intentionné.

(Publié dans le: Ned. Tijdschrifl voor Geneeskunde , année 1895.J