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Quant à la partie mterne de la '™<="> !"= j peu de

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^,T;"osr:nturSuons.'^cTte formation musculaire , s.tuee au

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se rencontre sous les membranes ^^^V.t^'f'rticale de la tumeur, La muqueuse, qui constitue la -^^^^/^^^^f passer le

s'arrête subitement au pomt de taxation poui

pédicule. , AUc\]\ép les tubes s^landu-

Avant d'étudier d'une façon Pl^^ J^etadlee les t .^^^

laires, nous pouvons nous dernander^ ^^^^^ ent- ? La présence tissu qui constitue la tumeur f P^°^f a'Uas de tissu

d'une \uqueuse, d'une ^-^,^^)^"%^^"^Xules de l'intestin ; adénoïde ressemblant en gênerai aux f^^^J^^^^^^^^^i^i^^ lisse , l'existence d'une couche ^°"^J^^^^^^ 'i^'^toutes ces circonsépaisse, contenant des vaisseaux ^PPff "J3^3;;°d6ile tractus tances nous amènent à penser ^q^^. ;Vrtie hétérotopique

intestinal. Nous avons sans doute ici une paitie

du tube digestif. .^^:^} Comment un fragment de

Mais d'où vient cette ^eterotop e ? Comme m ^^^^ ^^.^^^^

l'intestin, complètement sépare trac us int^^^^^^^^ hernie à l'ombilic, peut-il avoir ^^^^ une inversio plète? L'explication la plus rationnelle, nous ïamene a p

miers temps de la vie foetale. e',<hanrhe le cordon om-

Lorsque l'allantoide se forme et biUcal, la cavité du tube digestif primitif, se subdivise, comme

on le sait, en deux parties. La vésicule vitelline, qui en constitue une partie et qui est située entre les enveloppes foetales futures, se sépare de 1 autre partie, l'intestin moyen proprement dit, de sorte quil ne reste de communication qu'un canal étroit, le canal omphalo-mesenterique. Ce dernier s'oblitère rapidement, au point que , des le début du deuxième mois de la vie foetale , l'intestin moyen est déjà complètement clos. Le seul fait qui, au deuxième mois, rappelle encore l'union préalable de l'intestin moyen avec la vésicule vitelline, c'est que l'intestin forme une anse, qui siège encore partiellement dans le cordon ombilical. Le sommet effilé de cette anse représente le point où s'est séparé par étranglement, le canal omphalo-mésentérique. Au troisième mois, cette anse se retire du cordon ombilical et l'intestin se trouve alors complètement libre dans la cavité abdominale. Lors de cette séparation il peut se produire des anomalies, dont la plus fréquente est ^ la formation du diverticule intestinal de Meckel. Pour qui s'intéresse au mode de formation du diverticule de Meckel et aux conséquences qui en découlent, je renverrai au mémoire de Tillmanns où l'on trouvera tous les renseignements nécessaires.

Supposons que, pour l'une ou l'autre cause, un semblable diverticule se soit engagé assez loin dans le cordon ombilical ou, en d'autres termes, que le canal omphalo-mésentérique se soit séparé assez loin de l'anneau ombilical. Si maintenant le diverticule présente anormalement une union très intime avec les tissus qui l'entourent, ce qui est probablement toujours le cas chez 1 homme quand il se forme un diverticule de Meckel, alors 1 intestin, en se rétractant, ne pourra souvent pas parvenir à rompre ces adhérences ou bien il n'y arrivera qu'avec peine. Cette traction continuant à se produire, le diverticule se détachera partiellement de l'intestin. Il peut le faire même complètement, comme nous le verrons plus tard. De cette façon, un diverticule intestinal absolument clos, mais parfois très petit, se trouve logé dans le cordon ombilical, au voisinage de l'ombilic. Lorsque après la naissance , le cordon ombilical se détache, et que la section a eu lieu de telle sorte que le diverticule reste partiellement à l'ombilic, nous avons le commencement de notre ectopie. Si la muqueuse et la musculature du diverticule ouvert prolifèrent, pendant que se rétracte le tissu qui se trouve à I ombilic , alors la muqueuse aura subi une inversion et , dans la suite , il pourra se former là une tumeur arrondie revêtue superficiellement par la muqueuse.

Pour autant que je le sache, on a jusqu'à ce jour décrit,

I) Ueber angebornen Prolaps von Magenschleimhaut durcli den Nabelnng (Ectopia ventriculi) und iibcr sonstige Geschwiilste und Fisteln des Nabcls. Deutsche Zeitschnft fUr Chirurgie. T. i8. p. i6i.

^Tumeurs Trombilic)^f, où ils Arment la catégone des^^^^ de l'ombilic. Notre tumeur constituerait donc le 13^^^^^^ ob servé Te pense cependant que ces petites tumeurs ne sont pas fussi" rares que cette statistique pourrait le faire croire; mais Te p utôt un grand nombre ont été réléguées sous le diagnose de Iranu omes^de l'ombilic" et n'ont pas été étudiées convena- Uemlnt:^ C'est ainsi que KÛSTNER, ^Y^^' Xlic"exS""out servation, étudié tous les granulomes de y^'^^'^'^.J^^^^^^ une nouvelle tumeur avec glandes parmi les dix premiers

intestinal. KOSTNER lui-même qu, lors de f'^^^^^'^Jf^l^ vation croyait à une ectopie de '

manière de voir. On est d'accord pour admettre que 1 on a réel "men affaire à un fragment du tractas ^''^'^•'^^jZtioTde t t^:-d-^ -m'uVrf Xafdis-q^^^

-?rdtniu's-Ka-

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ra[.ne-tr^:s^^^

L'étude histologique entrepr.^ par W^^^^^^ la tumeur, confirma cette manière ae vuu. ^

^ .., , • ,Q- t Q fasc %. - ViRCHOw's Arch. fur path.

1) Archiv fur Gynakologie 1877. t. 9 lasc. 3.

Anat. etc. 1877. t. 69. .

2) Archives générales de Médecine 1884.

3^ Archiv fiir Klinische Chirurgie 1875 t. i».

4 Archives de physiologie 1881. Scne t. 8.

O ViLLAR. Tumeurs de l'ombilic. Pans 1886. observ. 2b.

6) Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie. 1883. t. i».

7) Centralblatt fur Chirurgie 1887. N». 14-

la muqueuse présente les mêmes caractères que celle du pylore. TiLLMANNS donne dans le texte une figure schématique destinée a ^ faire comprendre comment il s'explique la possibilité de la pénétration d'un diverticule de l'estomac dans le cordon ombilical et il considère ce fait comme établi. De même, dit-il, que souvent, dans les diverticules de Meckel, la muqueuse de l'iléon émet un prolapsus à travers l'ombilic, de même aussi se comportait la muqueuse de l'estomac, dans le cas qu'il a observé. Il ne signale cependant aucun fait anatomique, qui puisse fournir une indication sur l'existence d'un tel diverticule de l'estomac; et pour ma part, je n'en connais aucun. Dès la première lecture de ce travail il m'a semblé, surtout en considérant la figure qu'il donne, que ce fait était très étrange. Mais les preuves, en apparence concluantes, qu'il fournit, notamment la digestion de l'albumine dans le liquide acide, aussi bien que la grande autorité, dont jouit à juste titre Weigert, m'empêchaient de révoquer en doute son interprétation. Le fait m'intéressait doublement, parce^ que l'étude histologique de ma tumeur montrait nettement les mêmes tubes glandulaires avec le même épithélium que montre la figure de TiLLMANNS. Mais, en outre, il existait d'autres tubes pourvus d'un épithélium formé de cellules plus basses, dont le protoplasme est trouble et dont le noyau siège plus au centre du corps de la cellule. Ces tubes ressemblent donc un peu plus à l'épithélium de l'intestin quoique les cellules caliciformes font complètement défaut. Je suppose que la différence qui existe entre ces deux épithéliums est en rapport avec le processus de la sécrétion. Un fait très remarquable pourtant, c'est le nombre incroyable de^ mitoses et de divisions cellulaires que l'on observe dans l'épithélium glandulaire. La muqueuse était manifestement saine et, au moment de l'opération, elle sécrétait abondamment, en même temps que les cellules épithéliales mortifiées se trouvaient remplacées par des cellules formées par caryocinèse. Les mitoses étaient si belles que souvent même on distinguait le fuseau achromatique et que j'ai pu maintes fois déterminer avec certitude le nombre des cordons chromatiques dont se compose l'aster.

Je reviendrai plus tard sur ce point, de même que sur la direction des axes de division. Pour le moment je n'en dirai pas davantage sur ce sujet, parce qu'il n'est d'aucune importance pour le point dont je vais m'occuper d'abord.

Les anias de tissu adénoïde situés à la base des tubes glandulaires étaient, à mon avis, trop considérables pour qu'ils pussent appartenir à la paroi de l'estomac, et la quantité de tissu musculaire était par contre, trop minime. Je restai donc dans le doute sur la question de savoir s'il était exact, comme je le croyais, que notre tumeur dût son origine à un diverticule de Meckel, ou si je devais me rallier à l'explication donnée par TiLLMANNS et considérer que le point de départ de la tumeur avait été un diverticule de l'estomac, quelque invraisemblable

nue celà me parût. Je me mis à étudier des fragments d'intestin 3' nHividus et d'embryons d'âges très divers, sans parvenir a me 1 e une conviction.'^C'est alors que mon attention fut attirée nTr une courte communication de W. ROSER, de Marbourg^), lui contient une observation semblable à celle relatée par tÎllmaNNS. L'auteur y fait une remarque que je reproduirai textuellement. Il dit: Zu der Herauszerrungs- und Abschnurungstheorie welche TiLLMANNS bei dieser Art von Cysten annimmt, mochte ich noch die Bemerkung hinzufùgen, dass man die Formation dieser Cysten leichter begreift, wenn man sich daran S'nnert, dass in der fruhen Fotalzeit der Pylorus eine andere Lace hât als spâter, dass nehmlich der Magen senkrecht steht, der Pylorus also dem Nabel genâhert ist. Denkt m^^^ch cm Theilchen dieser fotalen Magenwand am Nabel zuruckgehalten und den Pylorus in Zuruckziehung begriffen , so wird Divertikelbildung und Abschnûrung des Divertikels, also Cystenbildung ,

Chacun est^'naturellement libre de défendre le mieux possible ses opinions. Cependant avant d'émettre une affirmation comme ce le-d ROSER f à mon avis, aurait mieux fait de commencer «ar étudier, sur ce point, quelques embryons humains. Il aurait ^u sitlt rec'onnu si erreur. Ce qu'il a négligé je l'ai examine et i'ai étudié, à ce point de vue, tous les foetus dont j ai pu disposer. Tout qui a disséqué une série d'embryons humains reconnakra a^ec moi que l'éno/me masse hépatique qm se trouve entre "'ombilic et le pylore et qui occupe un espace qui est proportionnelemen d'autan? plus considérable que l'embryon est plus jeune end impossible une semblable hypothèse. Le py bre est loge loin dans la profondeur, il n'est jamais „ dem Nabel genâhert et il n'est donc jamais non plus „in Zuruckziehung begnffen . Il n a rien à voir avec l'ombilic et, aussi bien chez le foetus que plus îard, il est situé à une grande distance de l'ombihc, vers la coonn; vertébrale. C'est ce dont chacun peut aisément s assurer ; et cependant il n'a pas été donné à qmconque d avoir la chance nue rai eu. Chez un de mes foetus, qui se trouvait presque a ?ermi j'ai trouvé à l'endroit classique, à l'iléon, un très beau dTvTrtîcule de Meckel, long d'environ 5 -^^!}^f}',''- ^l'^^^^^^ avec une partie du pylore, du jéjunum, de 1 ileon et du colon dins k celloïdine et je le débitai en coupes longitudinales a itide du microtome. C'ist alors seulement que je constatai quel e chance j'avais eue; car contre l'extrémité effilée du diverticule ie trouvai un fragment d'intestin sépare, isole. ^ Qu'U était réellement séparé, c'est ce que prouvent manifestement deux circonstances. En premier lieu je pus etablu qu il

I) Centralblatt fiir Chirurgie 1887. NO. 14. p. 260.

existait partout une couche de tissu musculaire et de tissu conjonctif entre le fragment d'intestin, clos, et le diverticule en communication ouverte avec l'intestin. En examinant successivement toutes les coupes, il ne me resta aucun doute sur ce point. En second lieu, et ceci est beaucoup plus important, il y avait une grande différence entre la muqueuse de l'intestin et du diverticule de Meckel, d'une part et la muqueuse du fragment, isolé, de l'intestin, d'autre part. Les cellules épithéliales , dans la muqueuse intestinale, étaient comme d'habitude faiblement délimitées, surbaissées et pourvues de grands noyaux ovalaires, qui se trouvaient un peu, mais très peu, plus rapprochés de la face basale ou profonde des cellules que de leur face superficielle. Seules les cellules nettement caliciformes et contenant des amas de mucus clairs, volumineux, transparents et remplissant presque entièrement le corps cellulaire, montraient leur noyau aplati et appliqué contre la face profonde. Le protoplasme était très finement granuleux et plus ou moins coloré en jaune. Telle est la texture de l'épithélium de l'intestin au point où siège le diverticule de Meckel, aussi bien que dans le jéjunum et dans le diverticule de Meckel lui-même partout où ce dernier communique librement avec l'intestin. Mais le fragment, isolé, de l'intestin possède un épithélium dont les cellules sont extrêmement régulières, très nettement délimitées, de forme cylindrique allongée: leur protoplasme est complètement incolore, transparent, très réfringent et leur noyau, petit, siège tout à fait à la base de la cellule. On n'y trouve pas une seule cellule caliciforme.

Tandis que la différence est si tranchée entre ces deux espèces d'épithéliums, il existe d'autre part une ressemblance complète entre l'épithélium que je viens de décrire en dernier lieu et celui du pylore du même individu, tant en ce qui concerne l'aspect du protoplasme que la situation des noyaux' et les rapports avec la couche sous-jacente des cellules de tissu conjonctif, // y a donc dans le- diverticule de Meckel étudié une partie, isolée , de V intestin , dont la muqueuse présente absohiment la même texture que celle du pylore du même individu.

Afin de m'assurer de ce fait, j'ai encore étudié le pylore, le jéjunum et l'iléon de deux autres foetus presque à terme et j'ai pu constater que chez le premier foetus que j'avais examiné il n y avait rien d'anormal dans la texture de ces oi-ganes.

Cette observation qui, comme on peut le croire, m'a beaucoup surpris, permet de donner une interprétation toute nouvelle de notre tumeur. Je puis maintenant poser deux questions: en premier lieu, comment peut-on expliquer que l'épithéhum de la partie isolée du tube digestif est si différent de celui de l'iléon qui l'avoisine? et en second lieu: est-il possible, en se basant sur cette observation, d'expliquer la formation des ectopies apparentes de l'estomac à l'ombilic, sans avoir recours à un processus étrange, comme l'ont fait TiLLMANNS et RoSER?

Ta réoonse à la première question est la suivante. Chez les embryons très jeunes le tractus intestinal est tapisse par un éSthélium (l'endoderme) qui partout est le même et constitue par une seule assise de cellules, sans que le tube digestif présente de replis. Ce n'est que plus tard que 1 on voit apparaître une différence entre l'épithélium de l'estomac et celui de l'intestin et. en même temps, on distingue des plis et des invaginations, qui deviendront plus tard des glandes. Pour autant que je l'aie observé, la différence entre 1 epithelium de l'estomac et celui de l'intestin ne se manifeste que quand on trouve du méconium dans l'intestin ou, plus exactement, des

drique et pi . ^ • i .

les cellules sont surbaissées, à protoplasme granuleux et parmi lesquelles se forment de très nombreuses cellules caliciformes. bi maintenant nous voyons que notre partie, isolée, de l'intestin, qui n'est pas en contact avec le contenu intestinal, tandis qu elle est soumise à toutes les autres conditions auxquelles est soumis l'intestin lui-même, possède cependant un autre épithélium que ce dernier, un épithélium qui ressemble à celui de l'estomac, alors se présente naturellement cette idée , que l'influence du contenu de l'intestin a eu pour conséquence une modification des épithéliums.

Mais alors pourquoi les cellules épithéliales de l'estomac ne se modifient-elles pas? Le méconium qui contient des poils traverse cependant l'estomac. Or, les éléments ingérés du méconium peuvent ne pas contenir l'agent qui provoque la transformation de l'épithélium. Mais le méconium ne consiste pas seulement en des masses ingérées; il contient aussi de la bile et, à mon avis, c'est à l'influence de la bile qu'il faut attribuer les modifications que subissent les cellules de l'épithélium dans l'étendue de l'intestin.

Lorsque cette action de la bile ne peut s'exercer, le développement des cellules épithéliales suit un autre cours : elles deviennent de longues cellules cylindriques, comme c'est le cas dans notre partie, isolée, de l'intestin et dans l'estomac, où la bile ne se trouve pas. Je pense avoir ainsi donné à la première question une réponse qui, quoique hypothétique est rationnelle et basée sur les faits.

J'en arrive maintenant à la seconde question: Les faits signalés et l'explication que nous avons donnée peuvent-ils nous éclairer sur le mode de formation des tumeurs, telles que TiLLMANNS, ROSER et moi, nous avons décrites? Je crois pouvoir répondre affirmativement. Comme je l'ai dit déjà, personne ne conteste que les diverticules de Meckel ne puissent donner lieu à des ectopies de l'ombilic. La difficulté qu'offraient les cas observés par TiLLMANNS, RoSER et moi-même réside seulement en ce fait que, tandis que d'autres observateurs ont pu rapporter leurs

Recueil des travaux du Latioraloire Boerhaave,

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