SUBDIVISION ET NOMENCLATURE

Dans la plupart des auteurs il règne une telle confusion dans la nomenclature et la subdivision des diverticules du pharynx et de l'oesophage, qu'il nous semble nécessaire de commencer par donner un aperçu général des diverses classifications qui ont été proposées. Si les considérations sur lesquelles nous nous fondons pour combattre certaines d'entre elles ne sont pas toujours mises en pleine lumière dans ce chapitre , cependant nous avons l'espoir de faire ressortir l'inopportunité et l'inexactitude des subdivisions établies jusqu'à ce jour, et en même temps de légitimer celle que nous proposons.

Par opposition au terme ectasie , par lequel on désigne toute dilatation fusiforme ou ampuUaire de toutes les couches entrant dans la constitution de la paroi d'un organe en forme de canal (par exemple l'uretère, l'oesophage), on désigne sous le nom de divertimle, une évagination ') ou hernie, circonscrite, de la paroi, affectant plus ou moins la forme d'un sac. Cette hernie est constituée soit par toutes les couches de la paroi, soit seulement par la muqueuse et la sous-muqueuse, évaginées entre les fibres musculaires.

En se basant sur cette différence dans la structure de la paroi, les anciens anatomo-pathologistes (ROKITANSKY en 1837, FORSTER en 1863 et d'autres encore) distinguent déjà le diverticule sensu strictiori du pharyngocele et de VoesophagocèU (ou hernie de la muqueuse pharyngienne ou oesophagienne). Mais étant donné, d'une part, que précisément la constitution de la paroi des diverticules a fait de tout temps l'objet de vives discussions et qu'il^^en est encore ainsi aujourd'hui, et d'autre part, que, comme J'espère le démontrer plus loin, il est des cas où on n'a pu l'analyser avec certitude, on ne saurait la choisir comme base d'une classification des diverticules. Nous ferons cependant usage de ces dénominations lorsqu'elles seront nécessaires et légitimes.

I) Par ce mot nous désignerons chaque dilatatiou circonscrite de la paroi; en cas de besoin nous préciserons ce terme en mentionnant les parties de la paroi qui font saillie.

Zenker a proposé plus tard (1877) de subdiviser toutes les évaginations en forme de sacs, c'est-à-dire tous les diverticules en dwerticides par poussée et divertimles par traction en se basant sur une étiologie qui déjà avait été admise par FôRSTER et d'autres. L'ancienne classification , que nous avons signalée plus haut , ne pouvait avoir aucune signification pour lui, attendu qu'il considérait tous les diverticules comme des hernies de la muqueuse. Tandis qu'il admet que le diverticule par poussée résulte d'une pression, d'une „poussée", exercée sur une partie de la paroi du pharynx ou de l'oesophage offrant une résistance moindre , pour lui , le diverticule par traction est le résultat d'une traction exercée sur un point de la paroi externe, par une adhérence rétractile avec un organe voisin (généralement par périlymphadénite des ganglions lymphatiques avoisinants). Le diverticule par traction est facile à reconnaître, parce qu'il affecte plus ou moins nettement la forme d'un cornet ou d'un cône, au sommet duquel est fixée l'adhérence. Le diverticule par poussée affecte, au contraire, la forme d'un sac sphérique ou piriforme, qui n'est que lâchement ou pas du tout uni au voisinage.

Oekonomides, en 1882, ajouta à ces deux espèces de diverticules une troisième espèce qu'il appela divertictdes par traction et poussée, voulant désigner par là des diverticules par traction, dans la paroi desquels la muqueuse et la sous-muqueuse se trouvent poussées de dedans en dehors, en un ou plusieurs points, par la pression exercée par les ingesta. Il nous semble pourtant que la formation consécutive de hernies circonscrites de la muqueuse dans un diverticule par traction, a une importance tellement secondaire qu'elle ne mérite pas d'être considérée comme une forme distincte.

La subdivision proposée par Zenker fut unanimement approuvée. Nous ne pouvons pourtant pas l'admettre. En effet, s'il n'est pas douteux que la cause de la formation des diverticules par traction est bien réellement celle que nous venons d'indiquer, cependant l'étiologie des diverticules par poussée reste obscure dans la grande majorité des cas. Il faut, en outre, ajouter que le terme „poussée" n'est pas exact. Si, pour rendre la chose plus simple, nous ne considérons que le pharynx, nous pouvons dire que, chez tout homme normal, il se produit à chaque mouvement de déglutition une poussée, c'est-à-dire une pression plus ou moins forte des ingesta contre la paroi du pharynx. Bien que, sans aucun doute, la poussée soit à même d'agrandir un sac qui existe normalement et qu'on doive même admettre qu'une pression est nécessaire pour que le sac s'agrandisse, cependant on ne saurait lui attribuer une importance étiologique, capable de déterminer la formation d'une évagination d'une paroi pharyngienne normale, qu'à la condition qu'elle ait une force anormale.

i) Les „Pulsionsdivertikel" el „Tractionsdivertiker' des Allemands.

(par exemple, par suite d'accumulation ou de rétention d'aliments), ou que l'élasticité, c'est-à-dire „la résistance" de la paroi du pharynx soit amoindrie. Ce n'est qu'alors que l'on peut concevoir la formation d'un diverticule ; mais il est évident que la cause première de cette formation doit être recherchée dans l'affection pathologique, qui a pour conséquence ou la rétention des aliments dans le pharynx ou l'affaiblissement de la paroi, tandis que la poussée ou pression n'est qu'un chaînon de la chaîne étiologique. Mais, si nous faisons abstraction du cas de KûHNE qui, comme nous le verrons, est douteux, on ne connaît pas, que je sache, un seul cas où la pression ait été la véritable cause de la formation du diverticule, c'est-à-dire où l'augmentation de la pression fût primaire.

Si donc il est vrai que certains diverticules méritent bien d'être désignés sous le nom de „diverticules par traction", pour indiquer la cause réelle et indiscutable de leur formation, d'autre part, le nom de „ diverticules par poussée ou pression" ne convient nullement pour désigner des diverticules, dont la cause d'origine est pour la plupart inconnue, douteuse pour certains d'entre eux et pour quelques-uns connue comme étant autre qu'une pression. Cette distinction n'est donc ni scientifique ni utile. Il n'est cependant pas possible de considérer les termes „traction" et „poussée" comme ayant la même signification anatomique que „ pointu", „effilé" ou „sphérique", parce qu'il se trouve par hasard que les diverticules par traction sont pointus ou effilés et que les autres diverticules sont sphériques ! Pourquoi donc n'a-t-on pas employé ces qualificatifs?

Si l'on voulait que l'expression usitée rappelât, autant que possible, l'étiologie du diverticule, on devrait parler de „diverticules par traction" et de „ diverticules ne résultant pas d'une traction", cette dernière catégorie comprenant une foule de formes d'évaginations dont la plupart ont une étiologie obscure. Semblable classification ne serait guère qu'un testimonium paupertatis.

Mais les dénominations et les considérations données par Zenker et même par d'autres auteurs plus récents offrent encore un autre défaut; elles ne tiennent pas exactement compte de la situation de V orifice du diverticule. Si a priori déjà on doit admettre que la connaissance de la situation de cet orifice présente un intérêt puissant, au point de vue de l'étiologie, de la pathogenèse, de la symptomatologie, du prognostic et du traitement, nous pensons que les considérations que nous allons exposer en démontreront plus encore la nécessité

On pousse même si loin cette absence de précision, que l'on

i) Notre manière de voir est en opposition absolue avec celle de certains auteurs et notamment de Schwarzendach , qui admettent que l'orifice d'un diverticule peut se déplacer dans la direction caudale et même dans le sens latéro-dorsal ; nous considérons, au contraire, sa situation comme invariable. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point.

n'établit aucune distinction entre les diverticules de la paroi du pharynx et ceux de la paroi de l'oesophage. ZenkER appelle tous les diverticules qu'il décrit des „diverticules de l'oesophage", quoique tous les auteurs parlent de la paroi du pharynx. Il leur donne ce nom, bien qu'il prétende qu'ils se forment aussi bien dans la portion la plus caudale de la paroi du pharynx que dans la portion la plus crâniale de l'oesophage, dans le „triangle de Laimer". La formation dans la dernière portion du pharynx aurait lieu parce que cette portion est la plus mince, que les fibres musculaires n'y sont pas entrelacées comme c'est le cas plus crânialement , mais sont disposées parallèlement les unes aux autres, de telle sorte qu'elles peuvent être plus aisément écartées les unes des autres par un bol d'aliments et enfin, parce que le diamètre plus étroit de la cavité pharyngienne en cet endroit favorise la stase des aliments. Quant au triangle de Laimer nous aurons bientôt l'occasion de nous étendre sur ce sujet Il se trompe encore lorsqu'il considère comme ayant la même valeur anatomique et pathogénique des diverticules de Voesophage (Frid- BERG, Otto, de Guise et Berg-Veit) et des évaginations dorsales de la portion la plus caudale de la paroi du pharynx! Il y adjoint même une dilatation de l'oesophage au dessus d'une sténose (MONRO), une gangrène traumatique de l'oesophage (MONDIÈRE) et les „ diverticules" que Cruveilhier a signalés sans les spécifier davantage.

Les adeptes de sa classification en „ diverticules par poussée" et „ diverticules par traction" ne sont pas moins confus ni superficiels que lui dans leurs descriptions, qui sont souvent absolument inutilisables. Nous voulons pai-ler de Klose et Paul (en ce qui concerne le second cas qu'ils ont décrit) et de VON Bergmann (XXXIII) qui se borne à dire que l'orifice du diverticule se trouve „hoch oben im Oesophagus", expression qui, à coup sûr, est bien dépourvue de précision anatomique, alors que, si l'on réfère à certaines indications que fournit cet auteur, il faut supposer qu'il décrit un diverticule du pharynx.

La même confusion règne encore dans la dissertation de Hae- CKERMANN, qui cite les auteurs suivants comme ayant décrit en ces derniers temps des diverticules „de l'oesophage": NlKO- LADONI {ectasie de l'oesophage au dessus d'une constriction du milieu de la longueur de l'oesophage), SanDAHL (voir notre tableau III B, n° 20), KÔNIG (Idem n° 3), Oekonomides (évagination ventrale de l'oesophage à 8,5 cm. au dessus du cardia), VON Bergmann (voir notre tableau II A, n° 2), Virchow (voir notre tableau III B, n° 23) et tous ceux qui ont décrit des diverticules dorsaux de la portion la plus caudale de la paroi du pharynx, ainsi que le cas dont il a donné lui-même (voir notre

i) Zenker, pour se conformer à sa manière de voir, aurait dû les appeler des „ diverticules pharyngo-oesopliagiens"'.

tableau III B, n° 24) la description et la discussion! Or, il suffit de comparer, même superficiellement, les divers cas que nous venons de signaler, pour s'assurer qu'ils ne peuvent être placés sur la même ligne.

SCHWARZENBACH parle également d'un „diverticule de Voesophage\ alors c|u'il décrit une évagination de la paroi du sinus piriforme. Dans ses déductions il n'est exclusivement question que des caractères anatomiques et physiologiques de V oesophage , excepté toutefois quand il parle de l'étiologie du diverticule.

Dans la description de VON Bergmann (XXXII), la confusion est même presque incroyable. Tandis qu'il décrit un diverticule du sinus piriforme , il identifie la structure de la paroi de ce sinus à celle de l'oesophage: il n'a même pu établir de distinction entre les fibres musculaires longitudinales et les fibres musculaires circulaires ! Si l'on continuait de la sorte , l'anatomie perdrait toute importance et l'on en arriverait par exemple à considérer l'aponévrose pharyngienne comme faisant partie de la paroi de l'oesophage.

Nous croyons que ces confusions, qui ont eu pour point de départ les considérations émises par Zenker, doivent leur cause principale à cette circonstance qu'il a tenté de donner une interprétation générale de ces diverticules que nous désignerons plus loin sous le nom de laryngo-pharyngiens dorsaux. Ainsi que nous l'avons dit, il fait intervenir dans la formation de ces diverticules la majeure partie de la portion crâniale de la paroi dorsale de l'oesophage. Il pense notamment avoir trouvé dans les études de Laimer sur la structure de l'oesophage, \in argument important en faveur d'une explication générale des diverticules dorsaux dans la partie supérieure de l'oesophage. Ici, dans la portion triangulaire de la paroi de l'oesophage qu'a décrite Laimer, les fibres musculaires longitudinales feraient défaut, ce qui constituerait un locus minoris resistentiae contre toute pression exercée sur la paroi. Nous aurons l'occasion de revenir sur l'opinion exprimée par Zenker au sujet du mode de formation des diverticules pharyngiens. Cependant si nous nous en référons au résumé détaillé (ou à la citation?) que nous donne Haeckermann des résultats des recherches de Laimer, Zenker ne s'y serait pas conformé très exactement. Afin de bien nous faire comprendre, nous signalerons ici des particularités, qui nous seront encore utiles ailleurs.

Citons tout d'abord textuellement ce que nous lisons dans le travail de Haeckermann (1. c. p. 24 et s.), n'ayant pu nous procurer le mémoire original de LaimeR:

„Die Làngsmuskulatur des Oesophagus entspringt in ihrem Hauptthcil, nach beiden Seiten als zwei Làngswiilste abwarts verlaufend, an der medialen Leiste der Hinterflache des Ringknorpels, bezuglich von einem daselbst angehefteten sehnigen Streifen. Dièse beiden Làngswulste vereinigen sich als solche mit

ihrem freien hinteren Rand zuerst in einem Punkt , der gew'ôhnlich 2 — 3, selten bis ^cM. tief imterhalb des unteren Randes der Cartilago cricoidea gelegen ist. So entstelit zwischen ihnen ein keilf ôrmiger , mit der Spitze nach unten gerichteter Spalte von 2 — 3, ja abnormer Weise 5 cM. Hôhe. Gedeckt wird dieser Defekt einmal diirch Fasern , welche , sich von den beiden Seitenwiilsten nach rùckwârts ablosend , entweder in transversalem Verlauf in die entsprechenden der Gegenseite ùbergehen, oder, schràg riickund abwàrts verlaufend, nach oder ohne erfolgter Kreuzung mit den entsprechenden Fasern der Gegenseite, sich wieder dem senkrechten absteigenden Verlauf der urspriingHchen Seitenwulste anschliessen. Eine wirkliche Làngsmuskidatur kommt jedoch diesem dreieckigen Raum nicht zu.

„Eine besonders wichtige Stelle kommt zur Verstàrkung dieser Partie dem Muskulus Constrictor inferior zu. Dieser Muskel reicht mit seinen, ohne Raphe (wie die beiden oberen Konstrictoren) in der Mittellinie der hinteren Schlundwand in einander von beiden Seiten iibergehenden, Fasern mehr oder zueniger zveit nach abwàrts, derart, dass in der Regel seine Fasern einen nach unten konvexen Bogen bilden und , sich zum Theil mit denen der anderen Seite kreuzend, nachher der Ldngsimiskulatur des Oesophagus zugéwendet haben.

„In wenigen Fâllen gehen die untersten Fasern in horizontalem Verlauf in die der Gegenseite iiber, und ist ausserdem dabei beobachtet worden, dass die untersten, an der Seite der Cart. cricoidea entspringenden Faserzùge direkt nach abwàrts zu der Làngsmushdatur des Oesophagus ziehen.

„Auf die Weise wird in der Regel der erwâhnte dreieckige Raum von hinten durch den Constrictor inferior gestiitzt, wàhrend in seltenen Fâllen dièse Stiitze infolge des erwâhnten Verlaufes unvolkommen ausfàllt. Was die circulàre , innere Miiskelschicht des Oesophagus betrifift, so schreibt Laimer ihr einen selbstàndigen Anfang hi der Hôhe des unteren Ringknorpelrandes zu. Ihr Faserverlauf ist z. T. ein ringformiger , z. T. ein elliptischer , z. T. ein in Schraubenbahn das Speiserohr umkreisender."

Or, comme l'oesophage commence exactement (d'après Henle) au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide, il possède donc dès son origine des fibres musculaires annulaires Ces dernières forment aiissi la couche musculaire interne de la portion triangulaire de la paroi décrite par Laimer. En ce point, la paroi postérieure de l'oesophage se compose de trois couches musculaires, abstraction faite de la muqueuse et du tissu conjonctif: l'une de ces couches, la plus interne, est circulaire; puis, vient une couche provenant des faisceaux de fibres musculaires

i) Selon Henle, la portion crâniale de l'oesophage est nettement délimitée par ce fait que, au lieu des constricteurs bilatéraux du pharynx, apparaissent subitement des fibres musculaires en forme d'anneaux complets.

longitudinaux et, enfin, l'extrémité caudale du m. constricteur inférieur du pharynx. Ces deux dernières couches ne sont pas toujours uniformément et complètement développées.

Or, cette disposition est toute différente de l'idée que se fait Zenker, lorsqu'il prétend que la portion triangulaire de la paroi décrite par Laimer constituerait un locus minoris resistentiae , par suite de r„absence" de faisceaux musculaires longitudinaux. Nous espérons aussi parvenir à démontrer que les diverticules dont il est ici question étaient exclusivement formés par la paroi du pharynx.

C'est de cette manière que Zenker commença à faire confusion. Il considéra tous les diverticules oesophagiens situés en cet endroit comme des „pharyngocèles" (il eût été plus exact, conformément à son interprétation, de leur donner le nom de „pharyngo-oesophagocèles"). Haeckermann, qui fut un de ses adeptes , arriva par ses recherches à des conclusions erronées , dont nous parlerons dans la suite.

Il est évident qu'il est essentiel de distinguer si le diverticule s'est formé aux dépens de la paroi du pharynx ou aux dépens de celle de l'oesophage.

Quels sont les signes distinctifs que nous pouvons utiliser dans ce but?

Différents auteurs (et entre autres Haeckermann) ont donné une analyse minutieuse des faisceaux musculaires qui se distribuent dans la paroi du diverticule qu'ils décrivent; ils signalent ceux qui appartiennent à la paroi de l'oesophage et ceux qui font partie du m. crico-pharyngien. Etablir cette distinction avec certitude dans un diverticule volumineux nous parait impossible '). Si nous nous en référons à la citation (v. plus haut) extraite du travail de HAECKERMANN, les fibres les plus inférieures du m. crico-pharyngien, qui prend naissance sur les parois latérales du cartilage cricoide , se continuent toujours avec les fibres musculaires longitudinales de l'oesophage. Ce n'est que par leur origine , qu'on parvient très difficilement à les distinguer des „bourrelets longitudinaux" (Lângswiilste), qui naissent de la face postérieure du cartilage cricoide. Lorsque le sac a atteint un certain volume, on comprend que ces fibres du m. crico-pharyngien, tout en n'ayant pas au début pris la moindre part à la formation de l'évagination , doivent être plus ou moins facilement entraînées par les fibres avoisinantes de la paroi du sac: on trouvera donc alors dans la paroi ventrale du diverticule des fibres musculaires provenant du muscle crico-pharyngien et qui sembleront appartenir à la tunique musculaire longitudinale de l'oesophage.

Quant à ce qui concerne maintenant les fibres annulaires de

1) Etant donné que la muscularis de la partie crâniale de l'oesophage est formée, tout comme les constricteurs du pharynx, par des fibres musculaires striées, l'élude microscopique ne peut ici être d'aucune utilité.

ce dernier, les plus supérieures s'insérant au bord postérieur du cartilage cricoide, se distingueront difficilement du m. crico-pharyngien, dans une formation en forme de sac.

L'exactitude de notre hypothèse se trouve confirmée par ce fait que KONIG, qui sans aucun doute a décrit un diverticule du pharynx, y a trouvé dans la paroi ventrale des fibres musculaires longitudinales.

Ce n'est que si l'on dissèque les fibres musculaires jusqu'à leur origine au cartilage cricoide que l'on peut tirer des conclusions sur la situation de l'orifice du diverticule, et encore faut-il toujours agir avec une extrême prudence.

Il y a cependant deux signes distinctifs rationnels qui nous permettent de distinguer avec certitude les diverticules oesophagiens des diverticules pharyngiens. Ils sont la conséquence immédiate de la connaissance de la situation de l'entrée de l'oesophage et du point oij s'unissent à angle aigu les „ bourrelets longitudinaux", décrits par LaimER, de la tunique musculaire longitudinale de l'oesophage. Ce sont la situation et la forme du ^rebord".

On doit s'attendre a priori, et c'est ce que confirme l'observation, à ce que la paroi ventrale d'un sac pendant (avec ou sans tunique musculaire) doive se continuer sous un angle aigu avec la paroi dorsale du pharynx ou de l'oesophage, et qu'il se forme, par conséquent, au niveau de cette continuité, un rebord. Ce rebord est donc le bord ventral (caudal) du sac et constitue la limite caudale de l'orifice d'entrée du diverticule.

Or, s'il s'agit d'un diverticule de la paroi du pharynx, ce rebord ne pourra pas siéger plus bas qu'au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide: il constitue alors le bord dorsal de l'entrée de l'oesophage, où se trouve l'extrémité caudale de la paroi du pharynx (paroi ventrale du sac). De cette façon le bord postérieur de l'entrée de l'oesophage se distingue plus nettement qu'à l'état normal. Il faut ajouter que le rebord, qui naturellement est perpendiculaire à la longueur de l'oesophage, était légèrement épaissi dans certains diverticules du pharynx.

Si au contraire le diverticule se formait par évagination de la partie triangulaire de la paroi de l'oesophage, décrite parLAlMER, au lieu d'un rebord transversal nous devrions trouver un rebord en forme de fourche, dont l'angle, c'est-à-dire la limite caudale de l'orifice d'entrée du diverticule , serait situé à 2 cm. au moins au dessous du bord inférieur du cartilage cricoide. C'est là, en effet, que se trouve le sommet du triangle équilatéral de LaimeR.

La situation et la forme du rebord nous permettent de distinguer avec certitude le diverticule du pharynx du diverticule de l'oesophage: il nous parait fort invraisemblable que le rebord d'un diverticule du pharynx puisse se déplacer caudalement (par traction de la paroi du sac à l'état de repletion). En effet, la paroi de l'oesophage est épaisse, et si précisément dans le triangle

de L AIMER une „vvirkliche Làngsmuskulatur" fait défaut, par contre la puissante tunique musculaire annulaire se trouve renforcée par des fibres musculaires provenant des deux „ bourrelets longitudinaux" et par celles du m. crico-pharyngien , lorsque ces dernières ne sont pas entraînées par la paroi du diverticule.

Tandis que les différents auteurs signalent la présence d'un rebord transversal au niveau du bord caudal du cartilage cricoide (même lorsque le sac est très développé, ce qui prouve l'exactitude de la remarque que j'ai faite plus haut), c'est en vain que nous avons cherché dans la bibliographie la mention d'un rebord occupant une situation plus caudale et affectant la forme d'une fourche plus ou moins prononcée. Ce qui veut dire, en d'autres termes, que dans la bibliographie que j'ai consultée, je n'ai pas trouvé d'indication permettant de conclure à la formation d'un diverticule de cette partie triangulaire de la paroi de l'oesophage signalée par Laimer. Mais en nous basant sur la situation de leur orifice , nous pouvons , au contraire , admettre avec certitude que les diverticules n'' 3, 8, 11, 12, 19, 20, 21, 24 et 25 de notre tableau III B sont des diverticules du pharynx; cela nous parait aussi probable pour le n'' 17, si nous nous en rapportons à la figure qui en a été donnée. De cette façon, tout au moins pour les cas que nous venons de citer, il est inexact d'admettre avec Zenker que les diverticules „par poussée" (pharyngocèles) se trouvent localisés aussi bien dans l'extrémité caudale du pharynx que dans le triangle de la paroi dorsale de l'oesophage, décrit par Laimer. C'est ce qui se trouve démontré ici en se fondant sur le critérium sus-mentionné. Nous en indiquerons encore ultérieurement d'autres motifs.

Nous avons rangé les autres cas parmi les diverticules du pharynx, en nous basant soit sur la description qu'on en a faite, soit sur leur forme, soit sur le nom qu'on leur a donné (nos g et 10).

Lorsque les caractères anatomiques nous autorisent à distinguer les diverticules du pharynx de ceux de l'oesophage plus nettement même que le pharynx normal de l'oesophage normal, il n'y a aucun motif pour que nous réunissions tous les diverticules sous la dénomination collective de „diverticules de l'oesophage'" et que nous établissions de la sorte une confusion regrettable.

Cette distinction est, en outre, importante ati point de vue clinique: tandis que les diverticules du pharynx, dont l'orifice siège au niveau du bord inférieur du cartilage cricoide, occasionnent de très grandes difficultés de déglutition et entraînent la mort par inanition si l'intervention chirurgicale ne s'effectue pas à temps, au contraire, les diverticules de l'oesophage, dans l'immense majorité des cas, n'ont pas les mêmes conséquences

I) C'est ce que nous concluons de leur description. Ainsi, par exemple KôNiG dit: „Mundung direkt oberhalb des Eingangs zum Oesophagus" et il ajoute: „in der Hohe der unteren Riindcr vom Ring und dcr oberen Luftrohrenknorpel."

WoRïHiNGToN parle d'un rebord transversal puissant.

funestes et ne se constatent que par hasard, à l'autopsie. Cette différence dépend de ce que les diverticules pharyngiens à l'état de replétion, dès qu'ils ont atteint une certaine taille, compriment l'oesophage, le déplacent et provoquent ainsi des phénomènes de sténose particuliers , tandis que les diverticules de l'oesophage naissent, presque sans exception, par suite d'une traction cranio-ventrale , ce qui fait que leur orifice d'entrée se trouve situé plus caudalement que leur sommet. Ils ne sont, par conséquent, remplis d'aliments qu'exceptionnellement et conservent pour celà de petites dimensions. Le diverticule oesophagien n'exerce, en outre, pas de pression sûr l'oesophage, car son adhérence est telle qu'il s'écarte de plus en plus de l'oesophage. Quant aux diverticules oesophagiens autres que les diverticules par traction, ils trouvent pour se loger, dans la cavité thoracique, un espace bien plus favorable pour éviter de comprimer l'oesophage , que les diverticules du pharynx qui doivent se loger dans l'espace rétropharyngien ou rétrooesophagien. Par contre, on ne connaît pas, pour autant du moins que nous le sachions, de diverticules du pharynx formés par traction.

Mais il n'est pas suffisant de diviser nettement les diverticules en diverticules du pharynx et diverticules de l'oesophage. On a observé des évaginations en des points très divers du pharynx. Ce n'est pas seulement au point du vue des différences qu'offrent leur étiologie et leur pathogenèse, mais encore au point de vue de leur importance clinique différente , qu'il est nécessaire de les subdiviser, en se fondant sur la situation de leur orifice.

Albrecht (1885) distingue àts diverticules épiphar y tigiens {dont l'orifice siège dans la paroi dorsale du pharynx) et des diverticules parapharyngiens (dont l'orifice siège dans la paroi latérale du pharynx), tandis qu'il considère „ l'appareil laryngo-trachéopulmonaire" comme un diverticule hypopharyngien. Mais ses deux premières dénominations rappellent trop son hypothèse atavistique, dont nous parlerons dans notre Chapitre III § 4. Elles supposent une genèse, qui semble poicr le inoins douteuse. De plus, cette subdivision ne localise pas assez exactement la situation de l'orifice; elle l'indique bien par rappoi-t au plan sagittal médian, mais nullement par rapport à la distance qui sépare cet orifice du crâne. Or, la connaissance de cette distance est aussi importante.

Il nous parait désirable d'établir, ainsi que nous l'avons dit plus haut, une classification vraiment anatomique des diverticules du pharynx, afin que nous puissions, par la nomenclature déjà, nous faire une idée exacte de la situation de l'orifice. Abandonnant donc le terrain glissant de l'hypothèse étiologique, nous nous placerons sur le sol ferme des connaissances anatomiques positives.

Tandis que nous indiquerons par les épithètes: dorsal, latéral et éventuellement ventral, la situation de l'orifice par rapport au plan sagittal médian, nous emploierons, pour la déterminer

par rapport à la base du crâne, la subdivision du pharynx, telle qu'elle est adoptée par LUSCHKA, TiLLAUX et autres.

D'après ces auteurs, le pharynx comprend trois parties, comparables à trois étages, auxquels manqueraient pourtant des planchers permanents, de telle sorte qu'ils ne peuvent être séparés les uns des autres que par des plans virtuels.

i") La cavité naso-pharyngienne , délimitée caudalement par le plan horizontal ') passant par la voûte palatine.

2°) La cavité bitcco-pliaryngienne, délimitée caudalement par le plan horizontal passant par la base de la langue et le bord de l'épiglotte.

3°) La cavité laryngo-pharyngienne , dont la limite caudale est constituée par le plan horizontal, dans lequel se trouve située l'entrée de l'oesophage (c'est-à-dire au niveau du bord caudal du cartilage cricoide).

Selon que l'orifice du diverticule fait communiquer le sac avec l'une ou l'autre de ces trois cavités, nous dirons que le diverticule est naso-pharyngien , bucco-pharyngien ou laryngo-pharyngien; nous indiquerons en même temps sa situation par rapport au plan sagittal médian, en disant qu'il est latéral ou dorsal.

Nous ne nous dissimulons pas que, les parois de ces espaces n'étant séparées que par les lignes de section des plans horizontaux cités plus haut, leurs limites ne sont par conséquent qu'artificielles. Mais il est impossible de subdiviser le pharynx en se fondant sur des caractères anatomiques de sa paroi faciles à distinguer. Nous croyons cependant que la subdivision que nous proposons sera suflfisante pour nous permettre de distinguer les différents diverticules du pharynx.

Pour la clarté de notre sujet, nous commencerons par une brève définition des dilatations générales et locales de V oesophage , en citant quelques cas à titre d'exemples. J'ai choisi comme caractère distinctif la forme de ces dilatations, parce qu'elle est plus importante, en ce qui concerne l'oesophage, que la situation de l'orifice, qui d'ailleurs n'est pas très facile à locaHser. Dans la suite cependant, nous ne nous occuperons exclusivement que des diverticules du pharynx, car nous n'aurons pas l'occasion de nous étendre davantage sur les diverticules de l'oesophage. Pour plus de détails je renvoie le lecteur aux publications de Oekonomides (LUI), Klebs (XVIII), Luschka (LXIII), Mermod (LXIV) etc.

Nous mentionnerons d'abord les termes qui ont été proposés par les anciens anatomo-pathologistes et que nous proposons de remplacer par les termes suivants:

ectasie = dilatation circulaire intéressant plus ou moins uniformément toutes les couches de la paroi , sur une étendue variable.

I) Dans ce plan se trouve le voile du palais relevé qui, pendant le mou\ de déglutition, forme une limite réelle, quoique passagère.

diverticule = sac pharyngien ou oesophagien , c'est-à-dire toute évagination, en forme de sac, de la paroi du pharynx ou de l'oesophage.

diverticiile s. s. (sensu strictiori) = diverticule dont la paroi contient des éléments musculaires.

pharyngocèle \ diverticule formé par évagination de la muqueuse ou > — et de la sous-muqueuse , c'est-à-dire une hernie

oesophagocHe ) de la muqueuse du pharynx ou de l'oesophage. Ainsi que nous l'avons dit déjà (p. 388), la structure de la

paroi n'a pu être déterminée avec certitude que dans quelques

cas seulement. Nous attirerons ultérieurement l'attention sur un

autre caractère qui nous permettra de distinguer les diverticules ,

sans en connaître la structure.