AVIS DE RÉCEPTION

d'une letti'e avec valeur déclarée de

d'un objet recommandé ( de le ^

et adressé à M. à

^ I enregistré au bureau sous le n» (2)

tqu'une lettre avec val. décl.J , . :.e soussigné déclare] , , >à 1 adresse susmentionnée

" fqu un objet recommande i

Timbre du bureau provenant de

distributeur ^

livré le

a été dûment

Signature (3)

du destinataire : du chef de bureau distributeur :

(1) Nature de l'objet (lellre, échantillon, impriaié, etc.)- . ,

(2) Bureau d'origine ; date de dépôt à ce bureau ; numéro il'cnrejfislremenl au même bureau.

(3) Nota. — Cet avis doit être sif^né par le destinataire ou, si les règ:leiueiils du pays de des lination le comportent, par le chef du bureau distributeur, puis être mis sous enveloppe et envoyé, sous recommandation, par le premier coiurier, au bureau d'origine de l'objet qu'il concerne.

ADMIMSTHATION DES rOSTIîS

Numéro d'ordre de la dépêche expédiée par le paquebot

C (Recto)