CHAPITRE PREMIER

Les résections des os et des articulations constituent un progrès encore bien récent de la chirurgie conservatrice; on peut dire cependant que leur origine est très ancienne, et se perd dans la nuit des temps. Elle remonte au-delà des âges historiques, puisque les habitants des cavernes pratiquaient la trépanation et enlevaient des pièces triangulaires du crâne avec des scies en silex. Mais dans toute l’antiquité et dans les âges modernes, jusqu’au dernier tiers du xvme siècle, on s’est borné à retrancher des extrémités osseuses saillantes à travers les chairs, dans le

cas de fracture, ou à extirper des portions d’os nécrosées ou môme des os entiers isolés par la suppuration au milieu des parties molles périphériques.

On trouve cependant dans Antyllus et Paul (d'Egine), des préceptes relatifs à l’extraction des différents os et môme des extrémités articulaires, mais il est si difficile d'interpréter ces textes qu'on se demande s’il s’agissait d’autre chose que de l’extirpation des os morts ou des séquestres tenant encore par quelques points à la partie saine de l’os. Nous ne savons comment les contemporains d’Oribase et de Paul (d’Egine) appliquaient les préceptes d’Antyllus : nous ignorons si ces préceptes étaient restés à l’état de conception théorique ou avaient exercé une influence efficace sur la pratique chirurgicale. On ne peut former que des hypothèses à cet égard, et l’on doit être d’autant plus réservé que la confusion, qui régnait à cette époque sur la nature et les différences des affections suppuratives des os, s’est continuée jusqu'à une époque très rapprochée de nous.

Quoiqu’il en soit, du reste, des préceptes hardis d’Aulyllus, on ne tarda pas à les oublier, et ils furent complètement négligés par les chirurgiens de la Renaissance et ceux du xvne siècle

et de la plus grande partie du xviu°. On n’avait retenu de la pratique des anciens que la perforation, la trépanation, la rugination et la cautérisation des os. On les attaquait sur place, on les détruisait même sur d'assez grandes étendues, mais on ne les extirpait pas.

Ce ne fut que dans le dernier tiers du xvin0 siècle qu’on commença à faire de véritables résections, c’est-à-dire des opérations destinées à aller chercher au milieu des chairs des portions d’os ou des extrémités articulaires, malades ou fracturées, mais vivantes et ayant encore conservé, au moins en partie, leurs rapports avec les tissus de la région.

Parmi les chirurgiens qui ont contribué à réaliser ce progrès, deux noms doivent être mis en vedette ; ce sont ceux de Park et de Moreau. Pratiquant à 4oo lieues l'un de l’autre, le premier à Liverpool, le second à Bar-sur-Ornain (aujourd'hui Bar-le-Duc), ils ont, sans se connaître, et presque au même moment, imaginé les résections articulaires, et conçu ces opérations comme une méthode générale applicable aux diverses articulations dans le but d’éviter l’amputation des membres. Avant eux, on avait déjà fait quelques tentatives isolées ; on avait réséqué la tête de l’humérus, (Béni et Orcd) la

diaphyse du tibia (Goutavoz, Vigarous), mais nous ne pouvons ici qu'indiquer les grandes lignes de l’ histoire des résections; nous négligeons ces tentatives isolées pour ne rappeler que le nom des hommes qui, par leurs écrits ou leur persistance dans la poursuite de l’idée, ont eu la principale part dans le progrès accompli.

Nous avons traité longuement cette question dans l’Introduction de notre Traité des Résections, et nous y renvoyons le lecteur qui voudrait de plus amples renseignements. Il y verra comment ce progrès a été préparé et combien sont nombreux les hommes qui y ont contribué. Il n’est pas de découverte qui n’ait des racines dans le passé. Pas plus dans les idées que dans les organismes vivants, il n’y a de génération spontanée : l’évolution explique leur genèse.

Park fit avec succès la résection du genou en 1781 et l’année suivante, en 1782, Moreau réséqua le cou-de-pied envahi par 'la suppuration après une fracture compliquée. Moreau ignorait l’opération faite par Park à Liverpool ; elle ne fut connue en France qu’en 1784, par la traduction que fit Lassus de la lettre de Park à Percival Pott. Dans celte lettre, Park faisait cou-

naître la résection du genou qu’il venait de pratiquer et proposait pour d’autres articulations, pour le coude en particulier, une opération analogue.

Moreau commençait alors, dans le coin de la Lorraine où il vivait, cette série d’opérations dont il adressait la relation à l'Académie de chirurgie, mais qui fut, paraît-il, accueillie assez froidement par l’illustre compagnie. Il fit la résection totale de l’épaule en 1786, la résection du genou en 1792, la première résection du coude en 1794» et de nombreuses résections diaphysaires. Ses communications ne furent pas publiées par l’Académie de chirurgie ([) dont les Mémoires avaient cessé de paraître à celte époque, et sans Moreau fils, qui continua les traditions paternelles, ces belles opérations auraient risqué d’èlre ensevelies dans l'oubli.

Les deux Moreau pratiquèrent, dans l’espace de trente-quatre ans de 1782 à 1816, une trentaine de grandes résections ; cinq de l’épaule ; cinq du coude; deux du genou; cinq du coude-pied ; une du poignet ; une tarsectomie

(*) L’Académie décerna cependant à Moreau dans la 6éance du jeudi 3 avril 178*3, le prix d’émulation consistant en une médaille d’or de 200 francs.

étendue ; deux résections de la diaphyse de l’humérus ; une du fémur; six résections de toute l’épaisseur ou des évidements étendus du tibia et, de plus, une résection de plusieurs côtes ou cartilages costaux. C’est, du moins, ce que nous connaissons d’après la dernière publication de Moreau fils ( Essai sur remploi de la résection des os) parue en 1816. Ils avaient fait à eux deux toutes les résections des grandes articulations des membres, sauf celle de la hanche, que Moreau père avait cependant proposée à deux malades qui la refusèrent. Ce nombre d’opérations serait sans doute peu de chose pour un chirurgien moderne, mais, à cette époque, il devait paraître énorme. Il dépassait, et de beaucoup, la somme de toutes celles qui avaient été pratiquées par les prédécesseurs des Moreau et leurs contemporains réunis ; aussi le nom de Moreau doit-il dominer celte période de l’art. Il le mérite d’autant plus que ce n’est pas seulement par le nombre de leurs opérations que les chirurgiens lorrains ont été supérieurs à leurs contemporains (ce 11e serait là qu’une supériorité d’ordre secondaire), mais parce qu’ils ont envisagé la question dans son ensemble, avec une netteté de vue et une largeur d’idée qui leur ont fait comprendre immédiatement les conséquences

possibles de leur découverte au point de vue de la chirurgie conservalrice.

Si Parle avait précédé Moreau père en réséquant le genou avec succès et en proposant la résection de coude, il ne visait dans cette dernière opération que la suppression d’une articulation malade et son remplacement par une ankylosé définitive, tandis que Moreau obtenait, après ses résections du coude, une néarthrose mobile et réalisait, quoique très imparfaitement sans doute, ce qui est devenu aujourd’hui un des principaux buts des résections perfectionnées.

Le moment où Moreau pratiquait ses premières résections du coude n’était pas très favorable à la diffusion des idées ; il correspondait à la période troublée de la Révolution (1794), mais Barde-Duc fut visité à cette époque par Percv, et autres chirurgiens militaires qui se rendaient sur le Rhin. Moreau leur montra ses opérés, les convertit à ses idées et leur inspira la pensée de transporter les résections dans la chirurgie d’armée; ce que firent Sabatier, Percy, Larrey qui durent à cette méthode de nombreuses occasions d’éviter l’amputation du membre supérieur.

Si nous avons un peu longuement parlé des

Moreau, c’est qu’ils doivent être considérés comme les principaux auteurs du progrès accompli dans la conservation des membres voués à l’amputation par les idées régnantes. Nous ajouterons qu'ils n’apportèrent pas seulement le principe d’une méthode nouvelle, mais qu’ils imaginèrent des procédés qui furent acceptés partout et servirent de règles pendant un demi-siècle. On nè pensait pas, en effet, à faire autrement, jusqu’au moment où l’in traduction d’une idée nouvelle vint montrer la nécessité de chercher une nouvelle méthode et de recourir à d’autres procédés.

Les idées de Moreau se répandirent lentement en France et à l’étranger. Dupuylren, Delpech et autres pratiquèrent bien quelques résections du coude, mais les cas étaient rares, et pendant delongues années la résection des grandes articulations resta une exception et comme une sorte de curiosité, même dans la pratique des grands hôpitaux et dans les centres scientifiques les plus avancés. En 1821, un chirurgien anglais, Antony White (*), vint compléter la série des résections des grandes articulations en opérant avec succès la résection de la hanche que Moreau père avait

(') L’opération, faite en 1821, ne fut publiée qu’en i832.

voulu pratiquer trente ans auparavant. Il faut arriver jusqu’en 1848 pour assister à une renaissance des résections en Angleterre, sous l’influence de Fergusson, qui vulgarisa les résections de la hanche et du genou dont on ne comptait encore que de rares exemples.

Mais les succès de Fergusson et de ses imitateurs dérivèrent directement des idées et de la pratique de Moreau : c’étaient les mômes procédés à peine modifiés dans quelques temps secondaires; c’étaient les mêmes idées doctrinales qui tendaient vers le même but : enlever les articulations par les incisions qui rendaient leur abord plus facile et les découvraient le plus largement possible. Mais pas de visées plus hautes pour le perfectionnement du résultat orthopédique et fonctionnel ; pas la moindre idée encore de faire régénérer les parties osseuses enlevées. On était heureux de sauver la vie à son malade, clon se contentait des néarthroses imparfaites et souvent rudimentaires qu’on obtenait.

Moreau père, qui n’ignorait pas les célèbres expériences de Duhamel sur le rôle du périoste dans le développement des os et dans la réparation des fractures, croyait, paraît-il, à la régénération des os, mais il ne l’avait jamais constatée et n’avait pas eu l’idée de la demander à la conser-

vation du périoste auquel la théorie de Duhamel attribuait un rôle essentiel dans la formation de l’os normal. Moreau fils, imbu des idées qui régnaient à son époque, sous l’influence de Bichat, et qui dépouillaient complètement le périoste des propriétés que lui avait attribuées Duhamel, ne croyait pas à la régénération des os ; aussi ne fit-il rien pour l’obtenir.

Après les Moreau, on continua partout, pendant un demi-siècle, à ne demander aux résections que ce qu’ils en avaient obtenu eux-mêmes; et il élait d’autant plus difficile qu’on leur demandât autre chose que les idées de Duhamel étaient presque partout battues en brèche dans l’enseignement classique.

Les expériences propres de Duhamel (‘) ne pouvaient pas directement conduire à la conservation du périoste dans les résections. Jamais cet illustre physiologiste ne paraît avoir eu l’idée d’enlever un os en laissant le périoste dans la plaie pour voir si cet os se reformerait dans le périoste conservé. Personne à cette époque ne pensait aux résections. Duhamel connaissait cependant un cas de nécrose de l’humérus dans lequel on avait constaté la reconstitution de l’os

(P Histoire de V Académie Royale des Sciences. — i739> i74i> 1742, 1743.

après l’expulsion de la diaphyse nécrosée. Il semble que celle observation devait le conduire à l’idée des résections sous-périoslées ; mais, comme nous venons de le dire, personne, ni physiologiste, ni chirurgien, ne pensait alors à ce genre d’opérations, et quelque faible que nous paraisse aujourd’hui la distance entre le principe de la formation de l’os par le périoste et sa principale application, personne ne songea à la franchir !

En i832 (1), un chirurgien allemand, Bernard Heine (de Wurzbourg) fit de nombreuses expériences pour déterminer les origines de la régénération des os. Il démontra alors que le périoste avec ses appendices membraneux joue le principal rôle dans la reproduction des parties osseuses, sous-jacentes, enlevées dans ce but. Ces recherches remarquables furent couronnées, en France, par l’Académie des Sciences, en 1837. Vers la meme époque, Flourens pratiqua des expériences analogues qui eurent le plus grand retentissement, mais qui ne purent, cependant, malgré la netteté de leurs conclusions en faveur

p) Larrey nous paraît être le premier qui ait pratiqué expérimentalement une résection sous-périostée.En 1790, il enleva l’humérus d’un chien en conservant le périoste, mais il ne réussitpas à obtenir la régénération de l’os. Cette expérience isolée n’eut pas d’imitateurs et passa du reste inaperçue.

Ollikh — Régénéra lion des os

du périoste, décider les chirurgiens à essayer d’en tirer parti dans leurs opérations. Malgré quelques faits isolés dus àTextor, en Allemagne, à Syme, dans la Grande-Bretagne, à Blandin, en France, personne ne songeait à modifier les préceptes classiques. On continuait à décrire les résections et à les pratiquer comme du temps de Moreau.

Le périoste n’exislait pas pour les auteurs les plus récents des traités de médecine opératoire ; ceux qui en parlaient (Vidal, de Cassis) s’en moquaient agréablement (*).

Sur ces entrefaites cependant, un chirurgien italien, Larghi (de Verceil) partant toujours de la doctrine de Duhamel, songea, dès 1 844 > à appliquer méthodiquement la conservation du périoste à la chirurgie humaine. En i845 et en 1847, il enlevait par de véritables résections souspériostées la diaphyse de l’humérus et celle du tibia, et obtenait la reproduction de masses osseuses remplaçant, au point de vue de la forme et de la solidité, les parties enlevées. Bientôt voyant une analogie entre les capsules arti-

P) Parlant du précepte de conserver le périoste donné incidemment par quelques auteurs (Malgaigne), Vidal (de Cassis) ajoute : « J’avoue que ce précepte est d’une subtilité d’exécution qui me laisse croire à une certaine ignorance des résections de la part de ceux qui l’ont posé » ( Traité de Path. èxt. t. V).

culaires et le périoste, il pensa que, de même que le périoste rendait l’os, les capsules articulaires rendraient l’articulation. Partant alors de cette conception, et sans s’inquiéter de l’appuyer sur des bases expérimentales, il eut l’idée de conserver les capsules articulaires dans les résections. Pour mieux ménager l’organe auquel il venait d’attribuer la propriété de régénérer les articulations, il recommanda de ne pas le toucher, de ne pas l’inciser dans la résection, et d’extraire par des incisions portant uniquement sur le périoste , au dessous ou au dessus de l’articulation, les extrémités osseuses qu’on voulait réséquer.

Si l’idée pouvait être séduisante, la manière de l’exécuter était inacceptable. Outre de grandes difficultés d’exécution, une résection articulaire, sans ouverture préalable de la capsule, priverait le chirurgien du meilleur guide qu’il puisse avoir pour apprécier le degré de la lésion osseuse et déterminer l’étendue de la partie à retrancher. L’opération, ainsi conçue, ne fut jamais du reste exécutée sur le vivant. Larghi s’était borné à des expériences cadavériques et aucun chirurgien ne parut prendre en considération les propositions du chirurgien de Verceil.

Nous fîmes connaître les opérations de Larghi

en 1 858 ; lai-môme les publia en France l’année suivante, mais elles furent accueillies avec l’incrédulité la plus complète et paraissaient à peine dignes de la critique f1).

L'esprit public semblait alors peu disposé à accepter des idées nouvelles sur les résections dont on s’occupait très peu, du reste. Malgré les expériences de Flourens, malgré les faits de Larghi, on continuait partout, dans toules les écoles chirurgicales, à s’en tenir à la doctrine et à la pratique des Moreau. Les faits expérimentaux de Flourens n’avaient ébranlé personne et cependant il avait dit formellement : « Enlevez l’os en conservant le périoste et le périoste rendra l’os ». Il est vrai que quelques pages plus loin l’illustre physiologiste avait détruit complètement l’effet de cette proposition capitale en disant : « On a retranché sur chacune de ces pièces l’os et le périoste, et néanmoins on voit déjà sur chacune d’elles de l’os nouveau, des noyaux osseux : le périoste détruit se reproduit donc , et une fois reproduit , il reproduira l’os » (2).

Si la première proposition pouvait engager les

(<) Sedillot. — Traité de l’Evidement des Os , 1860. (2) Théorie expérimentale de la formation des os. 1847, P- 76-

chirurgiens à conserver le périosle dans leurs résections, la seconde devait leur faire attacher peu d'importance à cette pratique. A quoi bon, en effet, pouvait-on se dire, prendre tant de peine pour décoller le périoste et le conserver puisque, une fois enlevé, il se reproduit et qu’il reproduit l'os ensuite? On devait d’autant plus faire ce raisonnement que, dans tous les amphithéâtres d’anatomie, le détachement régulier d’une gaine périostique était regardé comme impossible (*).

Quelles que fussent les causes de l’indifférence des chirurgiens, cette indifférence était générale, et pour faire adopter une autre méthode de résection, il fallait de nouveaux arguments.

Il fallait d’abord démontrer que, contrairement aux idées de Bichat qui régnaient encore dans l'enseignement classique, le périosle est actif par lui-même et que rien ne peut le remplacer dans le processus de la régénération des os. Il fallait, en outre, démontrer expérimentalement

P) Quand nous annonçâmes, en i858, que nous pouvions enlever un fémur ou un humérus en conservant la gaine périodique adhérente aux parties molles périphériques, et sans taire de perte de substance h cette gaine, ce fut à l’Ecole pratique ou parmi les chirurgiens qui y avaient longtemps enseigné, que nous trouvâmes tout d’abord le plus d’incrédules.

comment les articulations peuvent se reconstituer, et déterminer ensuite les conditions anatomiques et physiologiques de cette reconstitution. il fallait enfin trouver pour la pratique des résections un ensemble de règles conciliant le principe physiologique de la conservation intégrale du périoste et des capsules articulaires avec les exigences chirurgicales des lésions pathologiques qui peuvent nécessiter la résection.

C’est à ce travail que nous avons consacré de longues recherches, cliniques et expérimentales, qui nous ont conduit à la nouvelle méthode de résection dont cet aide-mémoire a pour but d’exposer les règles générales, les indications et les résultats. Mais avant, pour donner un fondement solide à l’exposition de cette méthode opératoire, et démontrer qu’elle doit être partout substituée à la méthode ancienne, nous avons besoin de rappeler, aussi brièvement que possible, les expériences qui nous ont permis d’affirmer que le périoste seul peut donner des masses osseuses suffisantes pour les besoins chirurgicaux, et que la conservation de la gaine périosléo-capsulaire est le moyen indispensable pour obtenir des néarthroses du même type que les articulations enlevées.