Premier perforant

Planche JII

Plan superficiel.

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COUCHE SOUS-CUTANÉE — FASCIA SUPERFICIALIS

Sous la peau, on trouve un pannicule adipeux, variable suivant les sujets, mais toujours plus développé du côté du pubis. La graisse formant ce pannicule est divisée en petites masses séparées entreelles par des tractus fibreux qui, de la face profonde du derme, vont s'attacher à la lame superficielle du fascia superficialis, divisant ainsi en logettes, remplies de graisse, l’espace qu'ils traversent. Ces formations fibreuses sont très nombreuses le long de la ligne correspondant à l’arcade crurale, elles vont du derme à celle-ci sans aucune solution de continuité, de sorte que, même chez les sujets obèses, le pli de laine persiste toujours. C’est à ces formations que les auteurs ont donné le nom de : ligament suspenseur de l’aine.

Petrequin, qui en avait parlé le premier, les décrit du côté interne de l’arcade, au voisinage du pubis, tandis que Blaiseles a vues aux deux tiers externes. M. le professeur Gilis a montré qu’en réalité le ligament suspenseur existe, tout le long de l’arcade crurale.

Nous venons de voir que le tissu cellulaire sous-cutané est recouvert par le feuillet superficiel du fascia superticialis. Celui-ci présente, en effet, deux lames distinctes : l’une superficielle, l'autre profonde (v. planche I).

Le feuillet superficiel se continue avec celui des régions voisines, sans adhérer à l’arcade crurale. |

Le feuillet profond, au contraire, s’arrête en bas à l'arcade crurale et s’y insère. Estevenet, dans sa thèse, a montré que, souvent, cette lame dépasse l’arcade crurale et va se fixer au fascia cribriformis. Quoi qu’il en soit, elle isole suffisamment les couches superficielles de l’aine, des régions voisines, et

peut maintenir des collections liquides.

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Sa portion la plus interne est la plus intéressante, parce qu'on peut y rattacher l’appareil suspenseur des bourses. En effet, chez la plupart des sujets, on voit se détacher sur la ligne blanche, à trois ou quatre centimètres de la symphyse, un ensemble de fibres élastiques qui descendent en divergeant des deux côtés. Sur la ligne médiane, elles se confondent avec le ligament suspenseur de la verge. Et sur les côtés elles passent sur l’anneau inguinal superficiel perpendiculairement à la direction du cordon, et s’insèrent sur le fascia lata au niveau du droit interne. Les fibres constituant cet appareil suspenseur des bourses sonttantôt jaunes et aplaties en lames, tantôt, chez les sujets très musclés, se présentent sous la forme de fibres rougeâtres que l’on peut considérer comme des expansions du Dartos. Souvent, au milieu de ces fibres élastiques anastomosées, formant une couche qui s’étend d’un orifice superficiel à l’autre, on trouve des pelotons adipeux et des veines reliant les deux cordons. |

Cet appareil de suspension, essentiellement variable, a reçu suivant les auteurs et suivant aussi la portion qu'ils en considéraient, des noms divers.

Thompson, quand il a en vuel’ensemble, le nomme: Fascia femorali abdominalis, etquand il étudie la portion qui recouvre l’orifice inguinal superficiel, il l'appelle: Couvercle fibreux de l'anneau inguinal externe.

Velpeau, pour montrer l’analogie de ces formations avec un muscle qu’on trouve chez les mammifères, les avait appelées : Ventrier. Le meilleur nom paraît celui donné par Sappey : Appareil suspenseur des bourses.

Cette couche sous-cutanée présente des vaisseaux peu importants, au point de vue anatomique, mais utiles à connaitre pour l’opération de la cure radicale.

On y trouve l'artère tégumenteuse abdominale ou Épigas- {rique exlerne et sa veine, et plus en dedans, des branches de la Honteuse exierne supérieure.

L’aftère sous-cutanée abdominale, branche de la fémorale, prend naissance à quelque distance de l'arcade crurale, et

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passe au-dessus de celle-ci après avoir perforé le fascia cribriformis. D'après Blaise, elle se divise alors en deux branches : l’une, externe, s’anastomose avec des rameaux de la Circonflexe iliaque, Vautre interne se dirige vers l’ombilic, en suivant à peu près la même direction que lépigastrique. Elle correspond quelquefois à la partie supérieure de l’incision pour la hernie.

Mais le vaisseau, qui toujours est intéressé par lPincision de la cure radicale, est la veine légumenteuse abdominale, qui, contrairement à la règle, est unique, et située à quelques centimètres en dedans de son artère.

Notre planche IT la montre oblique et rectiligne, traversant la place de l’incision dans sa partie moyenne; on peut toujours avoir deux pinces hémostatiques prêtes pour elle.

La partie interne et inférieure de la région est irriguée par des ramuscules de la honteuse externe supérieure qui vont jusqu’au niveau de l’orifice superticiel et peuvent donner quelques gouttes de sang dans les incisions basses.

Les lymphatiques superficiels « se dirigent vers les ganglions inguinaux moyens du triangle de Scarpa ». Cependant, certains auteurs : Marey, Sarrazin, Estevenet, Paulet, admettent l’existence de deux ou trois petits ganglions au-dessus de l’arcade crurale. Pas plus que Blaise, nous ne les avons jamais rencontrés.

Les nerfs superficiels sont peu importants; ils viennent du grand et petit abdomino-génital et du génito-crural.

APONÉVROSE DU GRAND OBLIQUE À. Aponévrose d'enveloppe.

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son aponévrose d’enveloppe, qui le laisse voir par transparence.

Cette toile celluleuse plus ou moins épaisse s’insère à l’arcade de Fallope et, dans sa partie interne, se continue avec le cordon.

Tantôt, par exemple, dans les hernies anciennes, cette aponévrose adhère à l’aponévrose-tendon du grand oblique, cachant en partie l’orifice superficiel, tantôt au contraire elle est facilement isolable de la couche sous-jacente, à tel point qu'un observateur peu exercé croirait être après son incision à l’intérieur du canal inguinal.

B. Aponévrose d'insertion.

Nous arrivons maintenant à un plan beaucoup plus important au point de vue chirurgical : l'aponévrose d'insertion du grand oblique. suffit de quelques opérations ou dissections pour se rendre compte de l’exitrême variabilité de ce tendon. Quelquefois, il apparaît nacré et résistant immédiatement après lincision cutanée ; d'autres fois, il faut traverser une épaisse couche de graisse, et c’est à grand peine que l’on peut repérer quelques fibres tendineuses.

Nos planches IV et V représentent un sujet, bien musclé, où l’on peut voir à peu près tous les détails anatomiques.

Le corps charnu du grand oblique se transforme en tendon, suivant deux lignes droites : une horizontale, l’autre verticale, formant ainsi un angle droit à sinus supéro-externe. Ce sont elles qui limitent, en haut et en dehors, le méplat inguinal.

Les fibres tendineuses destinées à la région inguinale naissent, comme la précisé M. le professeur Gilis : « de l’épine Cillaque antéro-supérieure et du tiers antérieur de la crête Cilbaque; de la ligne horizontale qui limite, en baut, le méplat «€ inguinal; du sommet formé par la rencontre de ces deux € Lignes d’origine de l’aponévrose. »

De là, elles descendent en bas et en dedans, et vont s’in-