I. — Conséquences immédiates
Elles intéressent bien entendu les problèmes de la réparation immédiate. En cas de lésions multiples (os ou tendons), si la réparation nerveuse a été ignorée ou négligée, le’ succès de réparation des autres éléments est bien compromis; autrement dit, la qualité de la réparation des éléments voisins sera fonction d’une bonne intégrité ou d’une bonne récupération nerveuse.
Ce qui est vrai pour les os et les tendons sera encore plus évident pour la peau; c’est dans les cas de suture nerveuse abandonnée qu’il est le plus difficile d'obtenir une bonne couverture cutanée; les greffes prennent mal ou sont éliminées, les sutures même sont incorrectes avec des désunions, de petits accidents de suppuration ou de gangrène.
En fait, devant ce doigt dont la guérison devient de plus en plus problématique parce qu’éloignée et fuvante, devant le blocage fonctionnel qui s’installe à la suite de la fibrose cicatricielle envahisant tous les tissus, on sera bientôt conduit à envisager l’amputation; c’est d’ailleurs bien souvent le blessé lui-même qui réclamera l’acte héroïque, lassé de traîner de pansement en pansement, pressé de reprendre son travail.
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Il. — Conséquences secondaires.
Suivons notre blessé choisi; plaçons-nous dans le cas le plus favorable, c’est-à-dire admettons qu’il ait franchi victorieusement ce cap de la cicatrisation immédiate, dont nous avons vu tous les aléas. Quels peuvent être alors les troubles possibles ?
a) TROUBLES DE LA VITALITÉ TROPHIQUE.
Nous avons vu des centaines de mains réparées dans le Service de Traumatologie de la Clinique de la Parisière, et nous savons maintenant toute l'importance et tout le sens de cette expression heureuse de vitalité trophique. Difficile à définir, elle est le fruit d’une bonne expérience qui intéresse à la fois des données anatomiques, des expériences physiologiques ct des nécessités fonctionnelles.
« Réparez, conservez, dit ISELIN à ses élèves, mais surtout donnez des doigts utiles ».-:11 faut donc obtenir une bonne vitalité trophique, bonne souplesse du tissu, bonne coloration des téguments, aspect normal du membre.
Cas favorables.
Favorable est vraiment une expression théorique car le blessé va se présenter avec une véritable main de singe ou un doigt de singe : les troubles vaso-moteurs sont accusés, la peau est de coloration anormale, d’aspect atypique, souvent parcheminée, parfois succulente, à contact froid; l’ongle luimême est cannelé ou en onyco-griffosis, toujours cassant, toujours friable, il n’assure plus une bonne protection normale aux tissus qui en auraient pourtant si grand besoin. Le doigt paraît amaigri; la peau dorsale n’a plus de pilosité comme au niveau des autres doigts; on a un peu limpression d’un segment momifié ou mort.
Cas graves.
Ces cas sont heureusement assez rares, mais ils sont tellement catastrophiques que nous devons les relever.
La gangrène : c’est une gangrène cutanée sèche, noire, extensive. Elle commence par un point de tâche noire, de pré-
férence à la partie distale du doigt, palmaire ou au voisinage de l’ongle; non douloureuse, elle progresse silencieusement, et c’est véritablement le seul aspect charbonneux du doigt qui va inquiéter le blessé et le conduira à se faire examiner. Cette gangrène s’installe environ un mois après la section nerveuse, alors que tout est cicatrisé, alors que le blessé aura même repris son travail Heureusement, le diagnostic étant posé, l'excellence de la réparation nerveuse pourra la rendre régressive.
La suppuration : grosso modo le blessé remarque qu’il prend facilement des panaris; son doigt insensible est souvent le siège de petites suppurations plus ou moins importantes, mais toujours longues à guérir; la localisation de ces infec- {ions se fait souvent au voisinage de l’ongle.
b) TROUBLES NERVEUX.
C’est classiquement et d’abord le doigt « mort »; le blessé dit que son doigt ou sa main est paralysé. En réalité, la fonction peut être honorablement conservée, mais la perception nerveuse des sensations est abolie au niveau du ierritoire correspondant à la section nerveuse. Cette anesthésie locale est d’abord très gênante en soi, il manque, en effet, quelque chose au bon équilibre des fonctions et le blessé est bien diminué.
Cela a par aïlleurs des conséquences indirectes, des incidences regrettables, entraînant d’autres accidents et d’autres blessures : le blessé se coupe, il se pique, il peut se brûler sans s’en apercevoir immédiatement. En tous cas cette sonnette d'alarme que constitue la douleur réactionnelle est muette.
Mais en plus se greffe bien souvent cette perception douloureuse du moignon nerveux abandonné, la douleur du névrôme.
Au niveau de l’ancienne coupure, le blessé a une impression de pile électrique par pression ou par frottement. Cette névralgie peut s’agsraver, devenir une véritable sympatalgie de LERICHE correspondant aux douleurs type du moignon des amputés dont la thérapeutique est bien souvent décevante. Néanmoins, le problème n’est pas aussi désespérant que chez les amputés car l’étude de nos observations montre que la réparation secondaire .des nerfs donne dans ces cas là, sinon
\, D Qu une bonne récupération sensitive, du moins la disparition de des accidents douloureux aïgus. |
c) TROUBLES FONCTIONNELS.
L'ensemble des troubles trophiques, les conséquences des troubles nerveux et le fait même de la section du nerf digital ou collatéral vont entraîner l'installation de gros troubles fonc- : tionnels. |
Les doigts deviennent enraidis, soit qu’il y ait un mauvais résultat dans la réparation des tendons fléchisseurs ou extenseurs, soit que spontanément les tendons répondent peu aux incitations musculaires. Les doigts deviennent d’abord imprécis, c’est-à-dire que le sujet devient incapable d’exécuter des mouvements fins, précis, de petites opérations délicates; les choses vont en s’accusant, rendant le blessé tout à fait maladroit. L’évolution peut se faire vers l’ankylose complète avec des images pathologiques ostéo-articulaires vérifiables à la radiographie.
Au stade grave, on vérifie bien que les troubles de nutrition trophique, dont nous avons vu l’importance au niveau de la peau et des phanères, s'installent au niveau des os et des articulations; la radiographie annonce troubles d’ostéoporose, troubles de réparation calcique, flou des surfaces articulaires.
Ajoutées à la fibrose des tendons et des gaînes pré-tendineuses, on comprendra que ces lésions perturbent gravement la fonction et le plus souvent de facon rigoureusement irréversible.
Evolution : on la devine; le doigt devient une source de gêne : il empêche le libre jeu des autres doigts demeurés normaux; toujours en arrière des autres, il va se faire prendre dans l’étau d’une machine, il restera sous le fer du couteau ou sous la pointe d’une aiguille, sous la morsure d’une flamme.
Il sera la cause d’autres accidents; il faudra l’amputer. Il faudra supprimer le gêneur pour la sauvegarde des autres doigts et de la main, pour améliorer la fonction. Mais malheureusement ce geste, toujours réclamé avec obstination par le blessé, ne mettra pas toujours systématiquement fin aux ennuis.
A der à VD
Si l’on compte la part d’incapacité permanente partielle qui en résulte (sans parler du pouce, quelles conséquences pour un index !) et même si on ampute dans les saintes règles chirurgicales de la traumatologie, les fameux troubles « névrôme des amputés » peuvent s'installer, se cramponner à tout le membre supérieur le long duquel ils remontent (LERICHE).
On sait les déboires qu’apporte le traitement de tels troubles, il vaut donc mieux prévenir ces derniers qu’essayer de les guérir.
L'étude de cette chaîne de complications et de leur progression méthodique nous permet de juger maintenant avec “rapidité les conséquences des sections nerveuses ignorées ou abandonnées. |
Elles nous donnent le droit d’insister avec force sur la nécessité de réparer ces lésions nerveuses; elles peuvent justifier la présentation de ce travail, dont nous avons fait notre thèse.
TECHNIQUE DES REPARATIONS
Cette technique, bien spéciale én soi, fait néanmoins partie de la technique générale des réparations des doigts et de la main, c’est-à-dire qu’elle suppose pour exister — outre des mains exercées — un outillage et un matériel spécial, des procédés opératoires particuliers; en un mot tout un ensemble qui en fait une véritable intervention chirurgicale.
