I. — PRINCIPE GÉNÉRAL DE LA MÉTHODE

Nous avons vu qu’il convenait d’abord de chercher à mettre au maximun le membre fracturé en position de reéduclion. Ceci fait, on est ramené au problème du repérage d’un col normal qui est fixé par son implantation trochantérienne et par sa tête.

Il est donc nécessaire d’effectuer les temps suivants :

1° Centrer la têle du fémur ;

2° Déterminer le point d'entrée externe ;

3° Construire une ligne conductrice représentant l'axe du col fémoral.

4° Cette ligne connue et construite, greffer parallèlement à elle un appareil d’enchevillement dont la direstion restât constamment sur celte ligne, c’est-à-dire sur laxe du col.

Si lappareil était construit suivant ces données et qu'il fut assez stable, il semblait bien qu'aucune erreur ne fut possible.’

Il — ETUDE ANATOMIQUE

Etude de la tête fémorale

Nous avons commencé par étudier la situation de la tête fémorale au cours des fractures du col sur les pièces du Musée Dupuytren et du Musée du Val-de- Grâce. Celles-ci nous montrent surlout des cas anormaux, conservés pour leurs anomalies ; mais dans tous les cas la tête est restée dans la cavité cotyloïde, quel que soit le degré de pénétration, quel que soit le déplacement, quelle que soit la pseudarthrose.

L'étude de ces 55 pièces — 30 de fractures extra-capsulaires et 25 de fractures intra-capsulaires — nous a permis d'admettre que le repérage du centre de la cavité cotyloïde nous donnait le centre de la tête, même dans

le cas où la tête est réduite à une mince coque osseuse.

Etude du col fémoral

Nous avons étudié le col fémoral lui-même eten particulier son orientation.

L’axe du col n’est pas situé sur le prolongement de Paxe du corps. Dirigé obliquement en haut et en de-

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dans, il fait avec lui un angle de 127 à 130°, c’est Pangle de flexion encore appelé angle d’inclinaison (Rodet). Cet angle est déterminé facilement par la radiographie et ses variations fort sensibles de la coxa valga à la COXa vara ne « jouent » pas dans le vissage du col fémoral. |

FiG. 1. — Angle moyen de déclinaison 12°

Si l’on projette l'extrémité supérieure de l’os sur son extrémité inférieure, on consiate que laxe du col ne correspond pas à l’axe transversal passant par les condyles fémoraux. Ces deux axes forment entre eux un angle ouvert en dedans el en avant: c’est langle de torsion ou encore angle de déclinaison. C’est cet angle que M. Delbet a mesuré, en moyenne, égal à 12° en négligeant les variations individuelles.

Ces variations ont été étudiées dès 1878 par Mikuliez, qui a montré, d’après 134 squelettes du membre

PENDIL SES

inférieur, que cet angle de déclinaison ou de torsion pouvait présenter de grandes différences.

En effet, si dans la majorité des cas, Pangle formé par l'axe des condyles fémoraux placé horizontalement avec : l’axe du col, est ouvert en avant, dans près de 10 0/0 des cas il est ouvert en arrière et varierail ainsi de + 25° à — 37°, réalisant un écart possible de 62°,

F1, 2, — Angle minimum de déclinaison — 25°

Dans les deux tiers de tous ces cas, l’axe de déclinaison chez l'adulle variait de 4 à 20°, ce qui confirme la nolion de la moyenne à — 12° de M. le P' Delbet, mais pourtant avec de trop fortes variations.

Ces grosses différences existent d’ailleurs déjà chez le nouveau-né el ne sont donc pas la conséquence d’une adaptation fonctionnelle tardive ; mais on conçoit par

contre l'importance qu’elles ont dans le mécanisme de la station debout et de la marche, dans l’évolution d’une luxation ou d’une fracture.

Malgré les perfeclionnements de Japiot, Arcelin, Aubourg, réalisant des vues de profil de Particulation de la hanche, la radiographie s'est montrée impuissante à permettre la mesure de cet angle,

FiG. 3. — Angle maximum de déclinaison + 37°

M. Delbet dans l’addendum au livre de M. Basset indique déjà (page IV) qu’un compas portant un perforateur pourrait rendre des services pour ce repérage.

Pendant que nous pratiquions nos recherches, paraissaient les articles de MM. Robineau et Contremoulins (1), mais malgré sa rigoureuse exactitude, leur

(1} Loco cilalo.

ES

méthode ne nous semblait devoir faire négliger un repérage plus simple.

Etude des repères anatomiques

L'articulation de la hanche est de toutes les articulations celle qui possède le mieux des caractères géométriques et mécaniques. Ses mouvements sont ceux qui décrivent la plus parfaite courbe mathématique. En même temps l'inclusion de la tête dans la cavité cotyloïde lui assure une fixité exceplionnelle et le ligament rond peut aider à maintenir la situation de la tête.

Les repérages actuellement donnés sont tous des repérages par rapport à la cavité cotyloïde, ou bien par rapport à l’arcade crurale, à un bon centimètre plus bas que celle-ci et en dedans du milieu ; sur le trajet de l'artère fémorale, à un centimètre au-dessous de l'arcade de Fallope (Pelbet). A deux centimètres et demi de l’arcade sur l'axe du col (Charbonnier).

Ce sont ces repères, d’ailleurs très sommaires, qui furent ulilisés par M. Sanly dans sa méthode trop simplifiée (1), bien qu'elle ait été complétée radiographiquement par Japiot (2) (Thèse de Pailloux).

L’arcade crurale, la ligne de Nélaton-Rozer sont des repères ulilisés en clinique. Nous avons donc cherché quels étaient les repères déjà décrits et surtout quelle valeur réelle on pouvait leur attacher dans le cas qui

nous occupe.

(1) Lyon Chirurgical, XVI, 1919, p. 495. 2 (2) Journal de Radiologie et d'Electricité, IV, p. 65.

SRARTEL

Recherche du centre de la tête

SUR L'OS ILIAQUE. — Dans l'extension, le centre de l'articulation est à la hauteur du sommet du grand trochanter. L'axe transversal par le milieu de la tête

correspond à l’insertion du ligament rond et va rencontrer ce bord trochantérien en un point facilement accessible sous la peau, au niveau du plus large diamètre du corps.

Son déplacement est utilisé comme signe de fracture du col ; il est done important de trouver d’autres points de repère. Aussi la ligne de Nélaton-Rozer rénd-elle les plus grands services. Elle part de l’épine iliaque antéro-

supérieure, se Lermine vers le milieu, ou micux vers la base de la tubérosité ischiatique, ayant croisé normalement le bord supérieur du grand trochanter. On met

bien en évidence ce fait.dans la flexion à angle droit de la cuisse (Fig. 4)

bre

On a décrit également d’autres lignes de repère ; l'une va du tubercule pubien à l’épine iliaque postérieure et inférieure et croiserait la ligne de Nélaton-Rozer au

milieu du cotyle (Fig. 5 et 6). -