DE L'HOTEL-DIEU, PAR M. G. BUESCHET

CHIBUBGIEW OBDINAIBE DE CET HOPITA

De la ranule ou grenouillette.

§ 1. Il est une espèce de tumeur située sous la langue et formée par la rétention d'un liquide; elle a été nommée, on ne sait trop pourquoi, ranule ou grenouillette. Quelques médecins pensent que ce nom peut venir de ce que cette maladie donne à la bouche et à la région supérieure du cou des personnes qui en sont affectées la forme des mêmes parties chez les batraciens1; d'autres font dériver ce terme de la figure de la tumeur2; ce qui ne paraît guère admissible. Certains auteurs croient pouvoir trouver l'origine de cette dénomination dans l'altération qu'éprouve la voix, et dans la ressemblance des sons que produit le malade avec le coassement des animaux dont la maladie porte le nom. Quoi qu'il en soit, cette tumeur résulte, d'après l'opinion la plus générale, de l'accumulation de la salive dans les conduits excréteurs des glandes sous-maxillaires, et quelquefois dans celui des glandes sous-linguales ; mais ce dernier cas est, dit-on, beaucoup plus rare. Les canaux excréteurs de ces glandes salivaires paraissent être les seuls qui puissent présenter cette dilatation de leurs parois et cette rétention de la salive. Le canal excréteur de la glande parotide est formé de tissus trop denses et trop résistans pour donner lieu à une semblable tumeur. 11 est donc admis que la dilatation appartient exclusivement aux conduits excréteurs des glandes sousmaxillaires et sous-linguales, tandis que les fistules surviennent de préférence au

(i) Les anciens nommaient la grenouillette „ nic similis sit partibus posterioribus ranse. »

earpaxo;, et c'est ainsi qu'Actuarius la désigne. Quelques auteurs pensent que c'est avec la tête

Method. med., liv. 2, c. 10, pag. 186. Art. med. ,je ja grenouille que la tumeur à été comparée.

princip. , 1. 11. Enfin on a dit que cette dénomination venait de

(a) Lazare Rivière {Prax.med. , 1. 5. Deaffect. la ressemblance de la maladie avec la tuméfaction

tinguœ, cap. 2, f.a4i) assure que ce mot vient du qu'on observe sous la mâchoire des batraciens

ce que la maladie ressemble aux parties posté- pendant l'acte de la déglutition de l'air pour la

rieures du corps de la grenouille. respiration.

« Ideo dici ranulam nostrum affectum, cum

canal parotidien. La raison de cette différence se trouve dans la structure de ces canaux et dans leur mode de résistance.

§ 2. Des chirurgiens modernes parlent de tumeurs semblables à la grenouillette , et formées par l'accumulation de la salive dans le canal parotidien et dans ses radicules; mais ces personnes nous paraissent avoir écrit plutôt d'après la présomption de la possibilité de la chose, que d'après l'observation et l'existence bien constatée du fait1.

§ 3. Les anciens connaissaient le canal excréteur de la glande sous-maxillaire, et c'est à tort qu'on attribue la gloire de cette découverte à Wharton , dont l'ouvrage fut publié en i656. Bérenger de Carpi, qui écrivait en i52i , avait parlé de ce conduit d'une manière claire et précise, et, si nous voulons remonter beaucoup plus haut dans l'histoire de nos connaissances anatomiques , nous voyons que Galien , Oribase, Rhazès, Avicenne, Averrhoës, n'ignoraient point l'existence du canal excréteur dont nous parlons. Pourquoi donc Wharton ose-t-il affirmer que la découverte de cette partie lui est propre? Ces paroles démontrent que , dans les sciences comme ailleurs , il faut souvent , pour être cru et loué par la multitude , avoir moins de mérite et de vérité que de hardiesse et d'assurance2.

§ 4- -Le siège et la nature de la ranule qui paraissent être aujourd'hui mieux connus , ont long-temps été ignorés. On croit qu'Hippocrate a voulu désigner la grenouillette lorsqu'il parle de l'hypoglosse. C'est , suivant le père de la médecine, une tumeur qui se développe sous la langue, en gêne les mouvemens , et rend la déglutition difficile. Celse regardait cette affection comme un abcès d'une espèce particulière8.

Actuarius 4 ne paraît pas avoir mieux connu cette maladie, puisqu'il prétend l'avoir guérie en ouvrant la veine ; ce qui fait dire à Camper qu'il a pris cette tumeur pour la dilatation de ce vaisseau5.

Ambroise Paré , si judicieux et si bon observateur , a cependant commis la même méprise que Celse. Devons-nous accuser Jérôme Fabrice d'Aquapendente d'avoir placé la grenouillette parmi les tumeurs enkystées, et de l'avoir comparée au méli-

(1) Précis élémentaire des maladies réputées chi- dit, quod ferè consistit in tunicû, doloresque marargicales, etc. gnos movet. A. Cornelii Celsi, lib. 7, cap. 4>

(2) En parlant de ce canal, Wharton s'exprime sect. 1. $5, p. 4°6- Parisiis, 1772.

en ces termes : <■ Vas huic parti proprium, anato- (4) Linguam verô torquent affectus, quorum

« micis hactenùs incognitum fuit. Verùm haud alter in infernâ ejus parte, et prœcipuè pueris

<• difficulter in conspectum proferas, si praemo- erumpit, rana (vel ut grœci fixTptc%o; ) , dic-

« nitus advertas illud, ortum ducere è crassiore tus, etc. Actuarii med. , sive de Method. , med. ,

« et posteriore ejus glandulœ parte, rectâqueten- lib. 11, cap. 10. Art. med. princip. , éd. Henr.

« dere mentum versus. » Adenographia, sivegtan- Steph.

dut. totius corporis descript. Auth. Th. Whartono. (5) Mémoires de la Société royale de médecine,

Cap. 24, p. 118. Noviomagi, 1664. années 1784 — 1785, p. 72.

(3) Sub linguâquoque interdùmaliquid absce-

Isa M. G. BRESCHET. — CLINIQUE CHIRURGICALE

céris1? L. Heister serait encore plus coupable , puisque , de son temps', Wliarton2 avait publié son Adènograplûe3 el que Jean Munnicks3 croyait avoir démontré que la grenouillette dépendait de l'accumulation de la salive dans les canaux qui viennent s'ouvrir sous la langue.

§ 5. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il n'existe aucune démonstration anatomique sur le siège de la grenouillette ; et comme aucun auteur ne dit avoir reconnu par la dissection le tissu affecté par cette maladie, il reste encore à désirer que l'anatomie pathologique vienne éclairer de son flambeau cette partie de l'histoire de la ranule. C'est pourquoi nous n'affirmons rien sur son siège jusqu'à ce que le scalpel ait démonli'é que la maladie réside réellement dans les canaux excréteurs des glandes salivaires sous-maxillaires ou qu'elle consiste simplement dans un kyste formé par une membrane analogue aux tissus séreux et contenant une humeur aqueuse.

§ 6. Suivant quelques auteurs , la grenouillette affecte particulièrement les enfans, et quelquefois ils apportent cette maladie en venant au monde, ainsi qu'on le voit dans les observations publiées dans les Commentaires de Leîpsick et dans l'ouvrage de Vogel. Mais n'a-t-on pas confondu dans ces circonstances la grenouillette proprement dite avec des kystes séreux sub-linguaux quelquefois très volumineux et descendant jusque sur le sternum. J'ai ouvert cinq fois de ces prétendues ranules , et j'ai reconnu sur le cadavre d'enfans nouveau -nés que j'avais affaire à de simples kystes séreux étrangers à la thyroïde ou à des tumeurs du même genre, développées dans le tissu de ce corps glanduliforme.

Camper a observé , sur une très jeune fille , deux grosses tumeurs de ce genre ; il a aussi vu la grenouillette sur l'un et l'autre côtés du Glet de la langue , chez des femmes et chez plusieurs hommes; mais il dit ne l'avoir jamais rencontre'e sur des enfans.

§ 7. L'épaississement de la salive et l'atonie des canaux excréteurs des glandes sousmaxillaires et sous-linguales, ont été considérés, par quelques auteurs, comme formant l'essence de la maladie. Munnicks et Lafaye ont été de ce sentiment ; mais n'ont-ils pas pris l'effet pour la cause? Camper n'ose pas dire si la maladie réside dans l'altération de la salive , ou dans les propriétés vitales des canaux excréteurs des glandes. Je serais assez porté à croire que l'épaississement de la salive est le résultat du séjour de cette humeur dans les conduits qu'elle doit parcourir, et que l'obstruc-

(1) Vicli aliquando adeô ingentem, ut omnes lea veluti materia exit. De chir. opérât. , pag. 25.

fermé oris actiones labefactârit, sub génère ab- (3) \Yharton (Thomas) a écrit son livre en 1656.

scessuum reponitCelsus. Ergo materia in tunicâ, Vid. Haller. Biblloth. anatom. , 1. 1, p. 464- Ëloy.

seu folliculo continetur, et cùm mollis fit tumor, Dictionn. de méd. , t. iv.

admelliceridisnaturamaccedit, quoprœcisomel- (5) Praxeos chiru.rg. , lib. 10, cap. 26.

tion ou l'oblitération de ces canaux donne lieu à la rétention du fluide, d'où résulte la tumeur.

§ S. L'occlusion de l'orifice du canal extérieur de la glande sous-uiaxillairepeut être la conséquence d'une inflammation de la membrane muqueuse sublinguale, ou du tissu même de la langue. Des apbtbes, des ulcérations vers l'ouverture du canal ont pu amener son oblitération. Dans la section du filet de la langue on intéresse quelquefois les canaux excréteurs qui s'ouvrent sur les côtés de ce repli membraneux , et leur oblitération peut résulter de la cicatrisation de la petite plaie. Des concrétions calcaires, ou de petits calculs formés dans ces canaux, ont pu , par leur développement, s'opposer à l'issue de la salive, d'où s'ensuivent l'accumulation de ce liquide excrémento-récrémentitiel et la dilatation du canal chargé de le verser dans la bouche.

§ g. Quoique le plus communément la ranule ne contienne qu'une salive plus ou moins épaisse et altérée , ou une humeur analogue à la salive, on a aussi trouvé dans le kyste un liquide puriforme ou purulent, et assez souvent des concrétions ou des calculs. Hippocrate fait mention de petites pierres situées sous la langue. On trouve dans les Épliémérides des curieux de La nature 3 dans les Commentaires de Leipsick, et dans les Transactions philosophiques, des exemples de ces concrétions qui avaient la grosseur d'un pois ou d'une fève. Blegny a vu un de ces calculs dont le volume égalait celui d'une amande. Foreslus en a observé deux qui avaient au moins la grosseur d'une noisette. J.-L. Petit en a retiré un qui ressemblait à une olive, et Liautaud, chirurgien d'Arles, en a extrait dont la forme et la grosseur étaient comparables à un œuf de pigeon. Lafaye , dans ses Notes sur Dionis, rapporte qu'un chirurgien trouva, dans une grenouillette , au moins huit onces de matière lithique ; et Louis nous dit que Leclerc retira environ une livre de substance sablonneuse, que contenait une tumeur du même genre, dont une religieuse des Annonciades était affectée.

§ 10. Les signes de la grenouillette sont assez clairs pour qu'un esprit attentif et observateur reconnaisse de suite la maladie. C'est une tumeur molle , blanchâtre, régulièrement arrondie ou oblongue , située sous la langue, offrant de la fluctuation, sans douleur, rougeur ou autres phénomènes d'inflammation, cédant un peu sous le doigt, et revenant bien vite à sa première figure lorsque la pression vient à cesser ; d'abord à peine sensible , puis prenant peu à peu de l'accroissement. Communément son volume n'excède pas celui d'une noix ou d'un œuf de pigeon, et, dans quelques cas, on l'a vue acquérir celui d'un œuf de poule. Je me rappelle avoir observé, il y a quelques années, un homme qui portait, sous le menton, une tumeur qui s'étendait sur toute la partie antérieure du cou, et parvenait jusque sur le sternum. Cet individu, chez lequel l'articulation des sons était presque entièrement impossible,

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s'est présenté et a séjourné dans plusieurs hôpitaux de la capitale. Des chirurgiens ont regardé sa tumeur comme une grenouillette , mais je n'ai pas des souvenirs assez certains de cette maladie pour pouvoir en déterminer affirmativement la nature. Cependant son volume considérable , bien présent à ma mémoire , et qui forçait le malade à placer un mouchoir sous sa tumeur pour la soutenir, me porte à penser que c'était un kyste rempli d'un liquide séreux, plutôt qu'une véritable grenouillette. Car il ne paraît guère possible, même à l'imagination la plus complaisante, d'accorder au canal excréteur des glandes sous-maxillaires la faculté de se prêter à un tel degré de dilatation.

Quoi qu'il en soit, la tumeur, en acquérant plus de volume , refoule la langue en arrière, déplace ou déracine les dents, altère la voix, gêne ou empêche l'articulation des sons, s'oppose à la succion chez les enfans et à la mastication ou la déglutition chez les autres personnes. Elle déprime et écarte toutes les parties avec lesquelles elle se trouve en rapport; enfin cette tumeur finit par devenir apparente au dehors , et par se prononcer sous la mâchoire et à la partie antérieure et supérieure du cou.

§ 11. La cause et la nature de la maladie étant bien connues, il devrait paraître facile d'arriver à sa guérison , et cependant l'histoire de l'art nous démontre que ce but n'est que très rarement et très difficilement atteint. Les méthodes curatives peuvent se diviser en palliatives et en radicales. Dans les premières , on se borne à soulager momentanément le malade , en ouvrant la tumeur, et donnant issue au liquide ; dans les autres, indépendamment de ce premier avantage, on cherche à s'opposer au retour de la maladie.

§ 12. La ponction de la tumeur dans la partie située dans la bouche est le moyen le plus généralement mis en usage: un bistouri à lame étroite, une lancette ou un trois-quarts sont les instrumens employés à cette opération. Si l'humeur est limpide , peu visqueuse ou consistante , s'il n'existe point de concrétions, cette espèce de paracenthèse pourra procurer l'évacuation du liquide contenu dans la tumeur, et donner au malade un soulagement de courte durée ; car, peu après l'opération , l'ouverture se ferme, la salive s'accumule de nouveau et la tumeur reparaît.

J.-L. Petit rapporte une observation où la ponction avec le trois-quarts fut réitérée dix fois, sans que, par cette méthode, on pût parvenir à faire disparaître la maladie.

§ 1 3. L'incision ou la ponction peut se faire sur le point de la tumeur qui proémine dans la bouche, ou vers la partie antérieure et supérieure du cou. Ce dernier lieu a été regardé comme très mauvais, et beaucoup de praticiens ont pensé que la tumeur ouverte au dehors pouvait être suivie d'une fistule intarissable. L'observation empruntée à Muys a été citée maintes et maintes fois pour démontrer le vice de ce mode d'opérer. Cependant, le fait communiqué par Leclerc à l'Académie royale de

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chirurgie , semble prouver que les craintes d'une fistule salivaire à l'extérieur ne sont pas toujours fondées , et peuvent même être regardées comme chimériques. Leclerc, chirurgien à Saint-Vinox, fit la ponction sous le menton, et agrandit l'ouverture avec le bistouri : beaucoup de liquide et de matière sablonneuse sortirent par l'ouverture , et des pansemens méthodiques achevèrent la guérison en peu de temps. Ce qu'on peut objecter à Leclerc, c'est que peut-être il avait à traiter plutôt un kyste rempli de sérosité, qu'une véritable grenouillette; car la ponction ne pouvait guérir que temporairement, et la maladie aurait dû revenir si elle avait eu son siège dans le conduit excréteur d'une glande salivaire.

Le résultat qu'on doit chercher à obtenir n'est pas seulement de vider la tumeur après l'avoir ouverte, mais encore d'empêcher une nouvelle accumulation de liquide, et pour cela il faut conserver l'ouverture béante. Ce but désirable est plus souvent atteint par l'emploi du cautère actuel que par tout autre moyen; cependant cette méthode n'est pas infaillible , ainsi que l'expérience l'a démontré à Sabatier et à plusieurs autres chirurgiens célèbres.

Il est, en effet, étonnant qu'une ouverture pratiquée sur une poche distendue par un liquide qui y arrive sans cesse, ne suffise point , et que l'écoulement continuel de ce liquide ne s'oppose pas à l'occlusion de cette ouverture. Ce fait semblerait prouver que , dans la formation et l'entretien des fistules , il y a quelque chose de plus que l'écoulement d'un liquide , puisque la plaie simple ou avec perte de substance et le flux continuel de la salive ne peuvent pas produire une fistule du canal de Wharton, fistule par laquelle la grenouillette serait détruite, ou bien le retour de la tumeur après que l'ouverture en a été faite indique l'existence d'un kyste séreux plutôt que celle d'une ranule formée par la dilatation des canaux excréteurs d'une glande salivaire.

§ i4- Sabatier, et avant lui le célèbre Louis, ont obtenu la cure de quelques tumeurs du genre de celles dont nous traitons, en plaçant dans l'ouverture avec perte de substance faite aux parois du sac, des mèches, des tentes de charpie , des portions de bougie ou de fil de plomb, qu'on retirait chaque jour pour permettre l'écoulement du liquide qui s'était accumulé dans la poche. Sabatier propose de remplacer le fil de plomb par une canule qu'on laisserait jusqu'à ce que les bords de l'ouverture soient devenus calleux. Ces procédés ont été suivis par plusieurs praticiens, qui oiyt vu que tantôt la canule ne pouvait pas tenir, ou gênait les mouvemens de la langue, la mastication et l'articulation des sons, et que tantôt elle s'oblitérait, et demandait à être déplacée; enfin, que constamment la maladie reparaissait peu de temps après qu'on avait retiré la canule ou les fils de plomb.

Tout ce que nous venons de dire sur la ponction , soit qu'on se borne simplement à elle, soit qu'après l'avoir faite , on place temporairement des canules, des mèches,

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des fils de plomb , etc. , démontre que ces moyens ne peuvent appartenir qu'à une cure palliative, et qu'ils sont conséquemment insuffisans. Le même jugement doit être porté sur l'incision; car l'étendue et la direction données à l'ouverture ne peuvent rien faire dans cette circonstance, et l'on sait qu'une plaie grande ou petite guérit de la même manière, et souvent sans présenter de différence pour le temps que la cicatrisation met à s'opérer.

§ i5. L'excision d'une partie desi parois de la tumeur a été proposée et exécutée ; mais, dans beaucoup de cas, elle n'a fait que différer la récidive de la tumeur, sans s'opposer efficacement à son retour. Ici la perte de substance rendait la cicatrisation plus lente, mais elle devait arriver comme dans la simple incision. Cette excision doit être faite lorsque la tumeur est d'un volume considérable , et que ses parois sont épaisses, fermes et résistantes. La lésion de nerfs ou de vaisseaux importans n'est point à redouter, car les astringens suffisent presque toujours pour arrêter la légère effusion de sang qui survient. Il n'en est pas de même de l'extirpation; on y a songé, sans cependant oser la tenter : la crainte d'intéresser des nerfs ou des vaisseaux saDguins essentiels a arrêté les bommes de l'art. Qu'aurait-on obtenu par elle? Si l'on ne faisait qu'enlever la tumeur, c'était entreprendre une opération délicate et difficile, sans être sûr d'empêcher la maladie de reparaître, puisque la glande pouvait toujours verser de la salive par les canaux placés dans sa propre substance, et dont la réunion constitue le conduit de Wharton. Il faudrait donc, dans cette extirpation, comprendre la glande elle-même. Je ne sache pas qu'elle ait été faite, et je pense que raisonnablement on ne doit point songer à une semblable opération.

§ 16. L'injection d'un liquide irritant dans la poche dont on aurait fait sortir la salive pourrait-elle, par l'inflammation et l'adhérence des parois de ce kyste, procurer la guérison? Ce serait rendre inutiles les fonctions de la glande ; le liquide qu'elle continuerait à sécréter, ne trouvant plus d'issue , ne pourrait-il pas distendre les ramifications des conduits excréteurs logés dans les interstices des lobules composant sa substance? une tuméfaction qui surviendrait ne pourrait-elle pas être suivie de vives douleurs, d'inflammation , de suppuration, de fistule au dehors: enfin l'inflammation excitée par le liquide irritant injecté dans la poche, ne pourrait-elle pas s'étendre à la langue, au larynx et aux autres parties voisines? Ce sont autant de questions qu'on peut faire, et auxquelles le silence de l'expérience nous empêche de pouvoir répondre. Si la maladie a réellement son siège dans les canaux extérieurs des glandes salivaires, la cure par l'injection l'est pas rationnelle et ne peut pas être proposée; mais si la ranule n'est qu'une tumeur enkystée, contenant un liquide séreux ou albumineux , l'injection peut être faite et avoir des résultats avantageux. Pourquoi l'ouverture faite à la tumeur ne reste-t-elle pas fistuleuse, si un canal excréteur est véritablement le sièse de la maladie?

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§ in; Le cathétérisme des canaux excréteurs des glandes sous-maxillaires est difficile , et comme la grenouillette tient moins au resserrement de ces conduits qu'à leur oblitération par des corps étrangers renfermés dans la tumeur, ou par l'effet d'une inflammation, je crois qu'on peut considérer l'emploi de petites sondes ou de bougies comme inutile.

§ 1 8. Il n'en est pas de même de la cautérisation : son usage remonte aux premiers temps de la médecine dogmatique. En parlant de l'hypoglosse, Hippocrate recommande de placer sur la tumeur une éponge imbibée d'un liquide chaud et émollient; lorsque le pus existe, il fait une incision à la tumeur, et quelquefois il attend que cette ouverture se fasse spontanément, puis il cautérise avec le feu. Celse se contentait d'ouvrir la tumeur, si elle était petite : mais, dans le cas contraire, il portait l'instrument plus profondément; puis, saisissant de chaque côté les lèvres de la plaie, il isolait le kyste de toutes parts, et l'enlevait, en ayant grand soin de ne léser aucun vaisseau1. Fabrice d'Aquapendente, qui a presque toujours pris Celse pour guide. et auquel on peut reprocher bien souvent une imitation trop scrupuleuse, n'a cependant emprunté de lui que l'incision. Nous avons démontré que ce moyen ne procurait au malade qu'une courte trêve; on a encore accusé l'incision de faire jaillir la salive en parlant, inconvénient qu'on a sans doute exagéré, et pour l'éviter on a proposé d'inciser les tumeurs sur les côtés.

Marc-Aurèle Séverin2 recommande et emploie le feu dans le traitement de la grenouillette. Tulpius veut aussi qu'on ait recours au cautère actuel, mais seulement lorsque la tumeur est dure, et que ses parois sont fort épaisses ; car si la matière est liquide, ce qu'on reconnaît par le toucher, il ne veut point qu'on songe à l'ustion : alors, suivant lui, on doit se contenter de faire une légère excision3. Ambroise Paré donne le même conseil, et dit qu'on doit ouvrir la tumeur avec un fer rouge4.

§ 19. L'emploi des acides pour détruire une partie des parois de la tumeur, et pour donner une issue continuelle au liquide contenu dans le kyste, a été présenté comme préférable au cautère actuel, à l'incision et à l'extirpation ; mais on doit être arrêté par la crainte de ne pouvoir pas limiter l'action du caustique, d'étendre trop loin ^a désorganisation , et de détruire le canal de Wharton lui-même. Camper dit avoir réussi en ouvrant largement la tumeur, et en la touchant avec la pierre infernale :

(î)Quodsiexiguumest, incidi semel satisest: exustione cogitare; sedexcide duntaxat summam

simajus,summacutisusqueadtunicamexcidenda ipsius tunicam. Observ. medicor. Lib. 1, cap. 52

est, deinde utriusque orœhamulis excipiendœ, et pag. 10';.

tunica undique circumdata liberanda est; uiagnâ (4) Or pour seureraent parfaire la curation, il

diligentiâ per omnem curationem habita, ne qua faut faire ouverture de ladite apostème auecques

major vena incidatur. Lib. 7, c. 4>sect. i5, p. 406. cautère actuel, plustostqu'auecques lancette : au-

(2) De effic. med. , p. 254. trement le plus souvent réitérée, voire par plu-

(3) At verô, si mollis, ac sequax sit ranulae ma- sieurs et diuerses fois. Des tumeurs en particulier, teria, (quod facile attactu dignoscitur), noli de liv. 8, c. 5. p. 291.

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il avoue qu'il a été souvent obligé de faire à plusieurs reprises cette cautérisation.

§ 20. Les indications curatives que présente la ranule, qui consistent à faire cesser les incommodités et les accidens produits par le développement de la tumeur, en pratiquant une issue au liquide qu'elle contient, en s'opposant à l'occlusion de cette ouverture pour empêcher le retour de la maladie, ont été connues de la plupart des praticiens qui ont écrit sur cette matière; mais aucun n'a touché au but, en employant un moyen simple dans son exécution et sûr dans son effet. Toutes les méthodes usitées, et dont j'ai fait l'histoire , sont plus ou moins défectueuses , soit par leurs difficultés , par la frayeur ou la douleur qu'elles causent aux malades , soit surtout parce qu'elles ne produisent qu'une cure momentanée, et que la maladie reparaît après un certain laps de temps, l'ouverture pratiquée sur la tumeur par une simple incision, par l'excision ou la cautérisation, se cicatrisant toujours. D'ailleurs ne sait-on pas quelle tendance extrême ont à se fermer, les ouvertures artificielles pratiquées pour rétablir les fonctions d'un canal tapissé par une membrane muqueuse? On ne peut excepter de cette disposition générale des ouvertures accidentelles, que celles des anus contre nature , lesquelles persistent avec tant d'opiniâtreté , soit qu'elles surviennent à la suite d'une gangrène de l'anse intestinale formant hernie, soit qu'elles aient été pratiquées par l'art.

S 2 1 . Rossius 1 prétend que le renouvellement de la tumeur résulte de la faute commise en ne faisant qu'une simple ouverture. Mais nous avons dit qu'une longue incision se fermerait comme une petite : une légère division est sans doute insuffisante, et comme telle , Rossius ^a raison de la blâmer ; cependant si cette petite plaie ne se cicatrisait point, elle conduirait la maladie à la guérison, et par conséquent elle serait exempte de blâme. C'est le moyen de s'opposer à celte oblitération qu'il fallait trouver; c'est ce que M. le professeur Dupuytren a découvert, qu'il a employé avec succès, et que je vais faire connaître.

§ 22. Ce chirurgien célèbre pensa que le moyen le plus sûr d'obtenir la guérison radicale de la grenouillette , serait de maintenir constamment l'ouverture faite à la tumeur, à l'aide d'un corps étranger introduit et laissé à demeure dans le kyste; par conséquent, d'agir ici comme il agit avec tant de succès depuis vingt ans, contre la

(i) P. Malth. Rossius, Observ. chirurg. , p. i45. non définit. Horum autem errorem primum dicit

Voy. aussi C. Stalpart Van der AViel, Observ. nimis angustam incisionern, dùm illud tantùm

rarlor, med. anat. chirurg. centur. î, obs. 20, agunt chirurgi, ut incluso humori satis idoneum

p. 87 et 91. prœparenttransitum, cùmilla requiratur magna,

(a) Duosvulgôerroresinhujusmalisanatione et 6ecundum totius tumoris longitudinem fa-

à chirurgis committi indicat, queis fiât, ut sœpius cienda sit. Alterum vocat omissionem remedio-

ulceratiopostapertum tumoremremaneat, undè rum meuobranam consumentium. Voy. C. Stalp.

iterum (quoniam difficulter tollitur) accrescere Van der "Wiel. hoc. cit.

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fistule lacrymale. Pour parvenir à ce but, il fit faire un petit instrument en argent, composé d'un cylindre creux par lequel devait s'écouler la salive. Ce cylindre avait quatre lignes dans sa longueur, et deux environ dans sa largeur. Il était terminé à chacune de ses extrémités par une petite plaque ovoïde, légèrement concave sur la face libre , et convexe sur la face adhérente au cylindre , et regardant celle de l'autre extrémité: l'une de ces petites plaques devant se trouver placée dans l'intérieur de la poche, et l'autre correspondre au dehors, c'est-à-dire dans la cavité de la bouche. Pour donner une idée de ce petit instrument , nous le comparerons à ces boutons à deux têtes retenues ensemble par une tige intermédiaire, dont les gens de la campagne se servent encore pour attacher quelques parties de leurs vêtemens.

M. Dupuytren employa pour la première fois cet instrument sur un jeune militaire qui portait sous la langue, depuis plusieurs mois, une petite tumeur qui s'était accrue lentement, sans douleur, mais qui gênait beaucoup les mouvemens de cet organe et la déglutition. Désirant être débarrassé de cette maladie, il entra à l'Hôtel-Dieu.

On voyait sur un côté du frein de la langue une tumeur oblongue , demi-opaque , affectant la direction du canal de Wharton , et qu'on reconnut dépendre de la dilatation du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire.

§ a3. M. Dupuytren pratiqua l'opération de la manière suivante: une ouverture fut faite à la petite poche , avec des ciseaux courbés sur le plat ; il s'en écoula une liqueur limpide , inodore , visqueuse et filante. Avec des pinces à disséquer , l'opérateur saisit l'instrument et l'introduisit dans la cavité de la tumeur par l'ouverture qui y était pratiquée , de manière à ce qu'une des plaques fût libre dans la bouche. Dès ce moment, la tumeur diminua de volume , s'affaissa de plus en plus, et quinze jours après l'opération, le malade, parfaitement guéri, sortit de l'hôpital. Il pouvait parler, manger, et, en un mot , faire exécuter à la langue tous les mouvemens possibles, sans éprouver aucune gêne.

§ 24. Cependant M. Dupuytren ayant reconnu que cet instrument offrait de légères imperfections, il y porta quelques changemens. 11 vit que le canal du cylindre était inutile, parce que la salive peut passer tout aussi bien entre les lèvres de l'ouverture pratiquée et la circonférence du cylindre; de plus, les alimens s'amassant dans le canal du cylindre , l'obstruent et finissent par l'oblitérer. La petite plaque située à l'extérieur était trop large, son bord relevé excitait la face inférieure de la langue, qui portait continuellement dessus. Ces raisons firent subir à l'instrument les modifications suivantes: le bord des plaques fut recourbé en sens contraire, de manière à ce que leur concavité se regardât; on diminua leur largeur, et de rondes qu'elles étaient on les rendit elliptiques; enfin on diminua également la grosseur ainsi que 5. >7

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1 étendue du cylindre , ce qui porta ses dimensions à trois lignes de longueur sur une ou une et demie de grosseur. Cet instrument peut être fait en argent, en or ou en platine , et ce dernier métal paraît être le plus convenable , parce qu'il se laisse moins facilement attaquer et altérer par les fluides animaux.

M. Dupuytren a ébtenu avec ce petit instrument confectionné de la sorte , un succès constant. On doit concevoir que si la tumeur était très volumineuse, si ses parois se trouvaient fort épaisses, il conviendrait, avant d'appliquer l'instrument, d'ouvrir largement la poche, quelquefois même d'en exciser une portion, et de ne mettre l'instrument que lorsque les parties seraient revenues sur elles-mêmes, et que la plaie, presque entièrement cicatrisée, n'offrirait plus qu'un petit orifice pour laisser passer l'instrument qui doit s'opposer à son entière occlusion.

§ 25. Cette méthode facile et ingénieuse ne ressemble en rien à toutes celles qui ont ete proposées ; nous n'en exceptons ni les mèches, ni les se tons, ni les bougies ou les canules ; car par tous ces moyens dont l'usage était difficile , embarrassant, quelquefois même insupportable, on ne cherchait qu'à opérer une fistule, et l'expérience démontrait qu'aussitôt que les corps étrangers étaient retirés, le pertuis fistuleux s oblitérait, et la maladie récidivait. Ce moyen de M. Dupuytren est très simple, et c est ce qui ajoute encore à son mérite, puisqu'il atteint le but qu'on se propose, et que jusqu'ici on avait constamment manqué.

PREMIÈRE OBSERVATION

§ 26. Le nommé Duchâteau (Bruno), âgé de 24 ans, ex-tambour de la garde impériale , d'une petite stature , d'un tempérament bilieux , portait sous la langue , depuis trois ans, une petite tumeur. Elle s'était accrue lentement sans aucune espèce de douleur, seulement elle gênait beaucoup les mouvemens de la langue. Désirant en être débarrassé, il entra à l'Hôtel-Dieu, le 1 4 octobre 1807. On voyait sur les parties latérales du frein de la langue une petite tumeur oblongue, demi-opaque, affectant la direction du canal de Wharton , et paraissant produite par la dilatation du conduit excréteur de la glande sous-maxillaire.

Diflerens moyens avaient été employés pour guérir cette maladie , mais ils étaient plus ou moins défectueux et ne l'avaient fait disparaître que momentanément. Quelques praticiens avaient incisé la tumeur pour évacuer le liquide qui s'y trouvait renfermé ; d'autres avaient pratiqué l'excision. Enfin, après avoir excisé la petite poche, on avait cautérisé les bordsde l'ouverture. Mais la maladie revenait aprèsun temps plus ou moins long, parce que l'ouverture qu'on avait faite à la tumeur, soit en pratiquant une simple incision, soit en faisant une perte de substance, se réunissait toujours. D'ailleurs, ne sait-on pas quelle tendance extrême ont à se fermer les ouvertures

artificielles qu'on pratique pour rétablir les fonctions d'un canal tapissé par une membrane muqueuse.

M.JDupuytren pensa que le moyen le plus sûr d'obtenir la guérison radicale de cette maladie serait de maintenir l'ouverture faite à la tumeur, au moyen d'un corps étranger introduit et laissé à demeure dans la petite poche, par conséquent d'agir comme dans la fistule lacrymale. Pour parvenir à ce but, il fit faire un petit instrument en argent , composé d'un petit cylindre , présentant un canal par lequel devait s'écouler la salive. Ce cylindre ayant quatre lignes de longueur et deux lignes environ dans son diamètre transversal , terminé à chacune de ses extrémités par une petite plaque ovale, légèrement concave à l'une de ses faces, et la convexité de l'autre face regardant la convexité de la plaque opposée. L'une de ces petites plaques devait se trouver placée dans l'intérieur de la tumeur et l'autre libre dans la bouche.

On pratiqua l'opération de la manière suivante :

Une ouverture fut faite à la petite poche, au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Il s'écoula une liqueur limpide, inodore, épaisse et filante; puis, avec des pinces à disséquer, M. Dupuytren saisit le petit instrument et l'introduisit dans l'intérieur de la tumeur par l'ouverture qui y était pratiquée , de manière à ce qu'une des plaques fût libre dans la bouche. Dès ce moment, la petite tumeur s'affaissa ; en peu de jours, l'incision qui y avait été pratiquée se cicatrisa sur le cylindre de l'instrument. Le malade sortit de l'hôpital quinze jours après l'opération; il pouvait manger, parler, faire exécuter tous les mouvemens possibles à la langue, sans éprouver aucune gêne.

DEUXIÈME OBSERVATION

§ 27. Vincent Tellier, âgé de 24 ans, vint à l'Hôtel-Dieu le 27 octobre 1820, portant, depuis plusieurs années, sur la partie gauche du filet de la langue, une tumeur ovoïde dont le grand diamètre était étendu d'avant en arrière entre la partie latérale gauche de la langue et la face interne de l'os maxillaire inférieur; son volume était celui d'un petit œuf de poule; cette tumeur rendait difficile la prononciation , la mastication et la respiration.

Le 27 octobre, il fut opéré de la manière suivante :

M. Dupuytren saisit la tumeur avec des pinces, la souleva, et formant un pli, 1 incisa avec des ciseaux courbés sur le plat. Aussitôt il s'écoula en abondance un liquide muqueux, filant et incolore, les parois de la tumeur s'affaissèrent; par l'ouverture, on introduisit une des extrémités de l'instrument, composé de deux petites plaques elliptiques de cinq à six lignes , écartées de deux lignes et unies entre elles par une tige. Dans cet instrument, la tige était creuse et son canal ne tarda pas à être oblitéré par les alimens qui s'y introduisirent.

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Le malade revint à la consultation de l'hôpital , le 8 novembre , onze jours après

son opération: la salive passait facilement entre l'instrument et les bords de la plaie;

cet instrument ne gênait ni la prononciation, ni la mastication, et le malade n'avait pas

la consciencede sa présence.

Quelques mois plus tard , Tellier revint à l'Hôtel - Dieu consulter M. Dupuytren

pour un embarras gastrique, l'instrument, ne s'était pas dérangé et la tumeur n'avait

pas reparu 1.

TROISIÈME OBSERVATION

§ 28. La nommée Pic, âgée de 43 ans, d'une bonne constitution, vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu, le 5 juillet 1814, dans l'état suivant :

Une tumeur molle, de la grosseur d'un petit œuf de poule, existait de chaque côté de la bouche et sur les côtés du filet. La voix était altérée , la respiration et la déglutition difficiles, le toucher faisait reconnaître que ces deux tumeurs ne communiquaient pas ensemble. Il y avait trois mois que, sans cause connue , ces tumeurs existaient; un médecin les ouvrit trois fois , trois fois un liquide visqueux, transparent s'écoula, mais trois fois aussi les deux tumeurs se reformèrent. M. Dupuytren opéra le côté droit en introduisant son instrument ; et voulant avoir un point de comparaison , il se contenta d'inciser largement la tumeur du côté gauche. Bientôt après elle se reforma, et M. Dupuytren l'ayant opérée comme l'autre, eut la satisfaction de voir sa malade guérir parfaitement.

Elle est revenue depuis à l'Hôtel-Dieu ; la guérison ne s'est pas démentie2.

QUATRIÈME OBSERVATION

§ 29. Devaux (Jean-Henry) , âgé de 4o ans, jardinier, demeurant à Passy, éprouvait depuis dix jours un peu de douleur dans la bouche , sous la partie inférieure gauche de la langue ; bientôt il s'aperçut qu'une petite tumeur se développait dans cette partie; elle fit des progrès rapides, et lorsque ce malade se présenta à la consultation, le 28 mars 182 1 , il était dans l'état suivant :

Tumeur, grosse comme une petite noix, placée sur le côté gauche de la paroi inférieure de la bouche, au-dessous de la langue, s'étendant à droite, et séparée dans cet endroit par le filet. Plus grosse antérieurement que postérieurement , molle, fluctuante , d'un rouge violet, demi-transparente, sans douleur, mais gênant beaucoup les mouvemens delà langue, donnant un timbre tout particulier à la voix;

(1) Observation recueillie par M. Marx.

(2) Ibid.

le malade dit que, lorsqu'il parlait, cette tumeur vibrait et lui occasionnait un bourdonnement qui setendait à presque toute la tête ; du reste , la santé générale était fort bonne.

Ayant accepté l'opération que M. Dupuytren lui proposa, elle fut pratiquée de la manière suivante :

La tête fixée par un aide , la commissure gauche de la bouche tirée en bas, la langue portée au dehors de la bouche et à droite, la tumeur, dans cette position, devint plus saillante ; elle fut incisée à son sommet ; une grande quantité de liquide transparent, filant, s'écoula, la canule fut alors introduite, mais l'incision ayant été faite un peu trop grande , elle sortit de la plaie ; de nouvelles tentatives l'y replacèrent , mais elle sortit de nouveau ; M. Dupuytren chargea alors l'élève interne de la replacer; il ne fut pas plus heureux, et pendant qu'il essayait cette introduction, on ne sait pour quelle cause, le malade perdit connaissance. Bientôt il reprit l'usage de ses sens , mais il resta quatre heures sans pouvoir parler.

La canule ne fut donc pas placée; le malade revint le lendemain; déjà la plaie était presque fermée ; on l'ouvrit avec un stylet et on introduisit facilement la. canule qui, cette fois, ne sortit pas ; on l'assujétit à l'aide d'un tampon de charpie, maintenu en place par le rapprochement des mâchoires 1.

CINQUIÈME OBSERVATION

§ 5o. Jean-Georges Vilcoq, âgé de 49 ans, ouvrier en coton, sentait, depuis deux mois , un peu de gêne sous la moitié gauche de la langue , il y vit une petite tumeur allongée d'arrière en avant, et qui, depuis cette époque, s'accrut peu à peu.

Le 21 octobre 1821 , il vint à la consultation publique de l'Hôtel -Dieu. Il était dans l'état suivant :

Sous le côté gauche de la langue existe, à côté du frein de cet organe, une tumeur ovoïde, ayant son grand diamètre dirigé d'arrière en avant, et un peu de dehors en dedans. Le diamètre a quinze lignes d'étendue, tandis que le plus petit, presque transversal, n'a que six lignes. La tumeur est molle, fluctuante, sans changement de couleur à la membrane muqueuse buccale, sans chaleur, sans douleur même à la pression. Elle soulève le côté gauche de la langue, et la repousse vers le pharynx; de là résulte une gêne assez grande pour la parole, la mastication, et même pour la déglutition.

Le 22 octobre, M. Dupuytren armé d'un bistouri à lame étroite, fit à la tumeur, à un pouce de la pointe de la langue , très près de l'endroit où la membrane mu-

(i) Observation recueillie par M. Piedagnel.

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queuse de la bouche se replie sur la face inférieure de cet organe , une incision longue de deux lignes ; saisissant ensuite avec des pinces à ligature le petit instrument que nous avons décrit , il introduisit obliquement dans la cavité de la tumeur une des plaques qui le compose, le redressa, et laissa l'autre plaque à l'extérieur. Un liquide clair, visqueux, fdant, qui ne s'était échappé qu'en partie au moment de l'incision, continua à s'écouler. La tumeur se vida tout-à-fait.

Le 24 octobre Vilcoq revint à la consultation; il était fort bien, l'instrument ne s'était pas dérangé , autour de lui s'échappait le liquide : le malade n'éprouvait aucune gêne.

Le 18 novembre , l'instrument était tombé la veille, et déjà la tumeur avait reparu.

M. Dupuytren, en comprimant la tumeur, en fait sortir une grande quantité de fluide limpide , incolore et visqueux comme la première fois. Il essaya ensuite de réintroduire l'instrument, mais les lèvres épaissies de l'incision qu'il avait pratiquée ne purent s'introduire dans la rainure trop étroite qui sépare les deux plaques. On fit fabriquer un nouvel instrument sur le modèle du premier, mais dont les plaques étaient plus séparées (2 lignes).

Le 20 novembre, le nouvel instrument fut introduit de la même manière que le premier, mais avec plus de facilité. Le malade se trouvait très bien de cette seconde introduction, lorsque le i5 janvier 1819, de la gêne se fit sentir aux environs de la plaie. Bientôt une petite tumeur parut située immédiatement à la partie postérieure de la plaque qui faisait saillie dans* la bouche. Cette tumeur offrit tous les caractères de la première, et acquit en dix jours le volume d'une noisette.

Le 23 janvier , Vilcoq vint trouver M. Dupuytren qui, après avoir examiné cette nouvelle tumeur, reconnut qu'elle était indépendante de la première, et déclara que cette grenouillette secondaire était multiloculaire. Il fit aussitôt à la poche une petite incision par laquelle s'écoule une assez grande quantité de liquide visqueux sans odeur ni saveur marquées , l'écoulement de ce liquide fut suivi de l'affaissement de la tumeur et de la disparition de toute gêne dans les mouvemens de la langue.

§ 5 1 . L'inflammation des tissus sous-linguaux et sous-maxillaires, peut donner lieu à l'apparition et aux développemens de tumeurs dont l'apparence extérieure peut être celle de la grenouillette, mais l'inflammation en s'emparant des canaux excréteurs des glandes sublinguales et maxillaires, peut aussi déterminer la formation de la ranule. Dans ces cas l'apparition de la tumeur est prompte, son développement rapide, la tension, la douleur ainsi que la rougeur des parties ne permettent pas de confondre ce cas avec celui d'une simple grenouillette. Ici la rétention de la salive n'est qu'un effet de l'état phlegmasique, et, la cause enlevée, l'effet devra

naturellement cesser. C'est donc à l'inflammation qu'il faut s'attacher. Les saignées locales, soit par la lancette, comme le faisaient les anciens, soit par les sangsues, comme le font les modernes, devront précéder l'opération chirurgicale. La grenouillette est comparable alors à certaines rétentions d'urine déterminées par l'inflammation de la vessie ou de ses annexes. L'évacuation du liquide n'est qu'un moyen auxiliaire, et c'est aux antiphlogistiques généraux et locaux qu'il faut recourir. C'est par l'histoire d'une grenouillette de ce genre que je terminerai ces considérations pratiques, en faisant remarquer que pour le praticien expérimenté il n'est pas de méthode ni d'agent exclusifs. La nature du cas le dirige, ses moyens sont subordonnés à la circonstance, et c'est à son exigence et aux indications qu'elle présente que le médecin éclairé se distingue de l'aveugle empyrique.

SIXIEME OBSERVATION

§ 52. Engrot (Marie), âgée de 21 ans^ bien constituée, entra à l'Hôtel-Dieu , le 20 mai 1821. Cette femme, mal réglée, portait sous la mâchoire inférieure du côté droit, une tumeur dure , formée par la glande sous-maxillaire. Depuis six ans que cet engorgement avait paru , il avait pris Je volume d'un œuf de poule. La tumeur était douloureuse au toucher, et la plus légère pression déterminait dans la bouche le jet d'un liquide mêlé de pus et de salive. D'un autre côté, depuis trois semaines, il s'était formé sous la langue une autre tumeur, due à l'accumulation de la salive dans le conduit de Wharton. Cette tumeur connue sous le nom de grenouillette, paraissait sensiblement divisée en deux parties égales par le frein de la langue; elle était dure, résistante; la parole était gênée et présentait cette altération particulière qui a fait donner à la maladie le nom qu'elle porte : la respiration et la déglutition étaient difficiles.

Le lendemain, M. Dupuylren ayant examiné le mal, jugea qu'il était de nature inflammatoire; la douleur, la rougeur, la résistance du conduit dilaté, furent les raisons sur lesquelles il fonda son diagnostic. Il crut dès lors devoir s'écarter de sa méthode , et au lieu de songer à l'emploi du double bouton , il fit appliquer des sangsues, des émolliens, et recourut aux dérivatifs. Ces moyens furent suivis d'un prompt succès; au bout de vingt-quatre heures, il y eut une amélioration marquée, et le sixième jour la malade quitta l'hôpital n'ayant plus de douleurs, plus de tumeur dans la bouche , et la voix était revenue à son état naturel.