PAR M. FR. JOS. DEYBER

DOCTEL'B EN MÉDEClrtB, ANCIEN AIDE DE CLINIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE STRASBOURG.

La fistule urinaire vaginale est une maladie qui paraît avoir été déjà connue d'Hippocrate : on la trouve également mentionnée dans l'ouvrage d'Arétée de Cappadoce.

Elle peut être unique ou multiple; dans la grande majorité des cas, l'orifice interne du trajet fistuleux aboutit à la vessie ; la fistule urétro-vaginale simple est rare. Le professeur Schmitt en rapporte un exemple1. Le plus souvent le mal a son siège au col de la vessie.

L'ouverture fistuleuse est presque toujours irrégulièrement arrondie ; lorsqu'elle est allongée, son plus grand diamètre est ordinairement transversal par rapport à l'axe du corps.

Les dimensions de l'ouverture varient beaucoup.

Barnes rapporte un cas où la fistule était si petite , qu'on ne pouvait en découvrir le siège, malgré tous les soins, et cependant l'urine suintait dans le vagin2. Chopart, J.-L. Petit, Guthrie, le professeur Schmitt, ont vu des fistules assez larges pour admettre un et même deux doigts dans leur trajet; et J.-L. Petit, Chopart et Barnes citent même des cas où toute la partie postérieure de la vessie et la partie antérieure du vagin étaient détruites.

Les bords de ces fistules sont presque toujours mobiles et irréguliers ; ils varient de consistance et d'épaisseur; il est rare qu'ils ne deviennent pas calleux avec le temps.

Comme causes prédisposantes à ces fistules, on peut considérer l'étroitesse , les

(i) Siebold. Journal lùr Geburtshlilfe, t. VII, a'cah. (2) Med. chirurg. Transactions, vol. VI, p. 582.

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vices de conformation du bassin , et tout ce qui peut concourir à rendre le travail de la parturition long , difficile ou même impossible sans le secours de l'art. J.-L. Petit a vu deux fois la fistule vésico-vaginale par vice de conformation congéniale K Des corps vulnérans qui pénètrent accidentellement dans le vagin , peuvent léser la vessie et donner lieu à une fistule; la même chose peut avoir lieu par l'effet des instrumens tranchans qu'on emploie dans la cystotomie par le vagin , comme on peut s'en convaincre par les faits rapportés dans le dictionnaire de James , et par M. Goze dans son mémoire sur la lithotomie vaginale , inséré dans le Journal universel des sciences médicales, 1819. Desault, J.-L. Petit, Richter, comptent aussi la taille vagino-vésicale au nombre des causes d'incontinence d'urine. M. Boyer est de la même opinion, et M. Richerand rejette tout-à-fait cette opération , à moins que la cloison ne soit déjà perforée par l'érosion qu'avait occasionnée le calcul.

La ponction de la vessie par le rectum peut donner lieu à une fistule recto-vésicale ; on conçoit donc qu'une fistule vésico-vaginale pourrait aussi être le résultat de la ponction pratiquée par le vagin.

Des pessaires , dont la présence dans le vagin cause des érosions, peuvent également donner lieu à des fistules. Ces effets sont dus quelquefois au volume trop gros de ces corps étrangers, à la dureté de leurs bords , ou à leur forme irrégulière , comme ceux dont Sam. Coopercite des exemples2; ou bien à la négligence avec laquelle on les laisse séjourner sans en prendre aucun soin. Les pessaires mous et poreux, comme ceux de liège, recouverts de cire, dont on fait un si fréquent usage, sont surtout dans ce cas. Cependant les pessaires préparés avec des matériaux plus durs ne dispensent pas, pour cela, de les nettoyer ou de les renouveler fréquemment. C'est ce que prouvent les deux cas rapportés par M. Dupuytren 3, et dont le second a été rapporté en détail par M. Breschet , dans le Dictionnaire des sciences médicales , tome VII, page 4&-

D'autres pièces d'appareil , telles que des morceaux d'épongés , des tentes de charpie , des tampons, des canules, des spéculum uteri mal dirigés, peuvent encore ouvrir la vessie , soit en l'ulcérant, soit en la déchirant.

La perforation de la cloison vésico-vaginale peut aussi dépendre de causes qui ont agi de la vessie vers le vagin. C'est ainsi que des sondes mal fixées dans l'urètre ont déchiré la vessie.

Des calculs urinaires qui ont souvent pour noyau des corps étrangers introduits dans la vessie, peuvent ulcérer la cloison vésico-vaginale, et tous les auteurs qui ont

(1) Traité des mal. chir., t. III. Paris, 1774. (3) Bulletin de la faculté de médecine de

(2) Diction, de chirurgie, traduit de l'anglais. Paris. Paris, 1826.

traité cette matière, les regardent comme une des principales causes des fistules. Paul d'Egine et Avicenne ont déjà professé cette manière de voir.

Les calculs de la vessie peuvent encore devenir causes de fistules d'une autre manière, savoir: par les obstacles qu'ils opposent à la sortie de l'enfant pendant l'accouchement; ils agissent alors en déchirant, et, d'après le témoignage d'Osiander , ces cas ne sont pas rares. Cet auteur rapporte que Stein a eu occasion de faire l'opération de la taille sur une femme enceinte , et de prévenir , par une incision simple, des accidens que des déchirures inégales, avec contusion des parties, auraient pu entraîner.

Mais de toutes les causes des fistules urinaiir.es vaginales , les plus fréquentes sont les accouchemens laborieux de toute espèce ; c'est ce qui est démontré par l'expérience journalière. Quelquefois aussi ces fistules-dépendent de l'impéritie des accoucheurs et de leurs manœuvres imprudentes. Beaucoup de sages-femmes ont la mauvaise habitude d'introduire leurs poings et autres moyens dilatateurs dans le va°in. Fabrice de Hilden et M. Murât rapportent des cas où le vagin et la vessie ont été déchirés de cette manière.

Cet accident peut encore être produit par le mauvais usage que l'accoucheur fait des crochets, des perce-crânes et autres instrumens employés pour extraire le fœtus mort. Mais ces cas sont rares, par la raison surtout que l'usage des instrumens en question l'est aussi.

Les angles et les aspérités des os, dans les accouchemens où l'on a brisé les os du crâne , sont aussi regardés comme des causes de déchirures et de crevasses qu'ils produisent sur les parois du vagin.

Les forceps et les leviers ont quelquefois aussi déterminé la perforation de la vessie, quand il y avait un enclavement, et que la tête était restée long-temps engagée dans le détroit supérieur. Les parois de la vessie, surtout son col, sont violemment comprimées et comme écrasées; elles se désorganisent, et une fistule en est le résultat.

Il est des cas tellement malheureux, que les mains les plus exercées ne sauraient prévenir ces accidens. Souvent l'accoucheur est appelé trop tard , et la gangrène s'-est emparée des parties lésées avant qu'il ait pu agir. La longueur du travail, bien plus que l'action des instrumens , produit les fistules : celles-ci se forment assez sou* vent après des parturitions longues, mais qui ne s'en sont pas moins terminées sans les secours de l'art.

Les escarres gangreneuses qui sont le résultat de la compression long-temps continuée des parties souffrantes, tombent quelquefois immédiatement; d'autres fois seulement au bout de quelques jours.

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Plusieurs accoucheurs, comme Jœrg1, Carus2 , Osiander3, attribuent en grande partie les désordres qui surviennent à la vessie , à la plénitude de ce viscère , pendant que la tête reste au passage.

Un certain degré de subinflammation ou de gonflement œdémateux, qui survient dans les derniers jours de la gestation, donne lieu à une rétention d'urine, qui est suivie d'incontinence lorsque la fistule est venue à se former. Aussi Levret a-t-il conseillé de sonder les femmes lorsqu'elles n'urinent pas; et si on ne peut le faire pendant le travail, d'y procéder immédiatement après l'accouchement.

Ce conseil est d'autant plus sage que les liquides excrémentitiels retenus dans leurs réservoirs qu'ils distendent, suffisent pour faire naître des fistules. La distension de la vessie et l'acrimonie de l'urine peut déterminer l'inflammation et la gangrène dans quelques points de cet organe.

Des chancres vénériens qui ont donné lieu à des fistules vésico-vaginales sont cités par Hunter, dans son ouvrage sur les maladies vénériennes; par Ploucquet, dans sa Bibliothèque14, et par M. Breschet , dans le Dictionnaire de médecine, tome IX , page i4"-

Enfin, une dernière cause des fistules dont il s'agit, c'est l'affection cancéreuse de la matrice, qui s'étend aux parties voisines et y détermine l'ulcération et la perforation.

Une rétention d'urine précède ordinairement, dans ces cas, le flux involontaire.

De quelque cause que naisse une fistule urinaire, elle se manifeste par des symptômes constans. Le plus remarquable de tous est le passage de l'urine par une route étrangère ; tous les autres en dépendent, et ne diffèrent que par le siège du mal et les changemens qui s'opèrent dans sa marche.

L'écoulement de l'urine peut se faire en totalité par l'ouverture fistuleuse, ou seulement en partie; il peut être continuel ou n'exister que par intervalle ; enfin, il peut aller en augmentant, ou diminuer par degrés. Ainsi, tant que le corps de la vessie n'est pas intéressé, l'urine ne paraît à l'orifice interne de la fistule que dans certains momens; si la crevasse existe au canal de l'urètre, l'urine ne se trouve en contact avec elle qu'au moment où la femme lâche l'urine; mais alors, aussitôt que ce liquide a franchi le sphincter, il s'en écoule quelques gouttes dans le vagin, et le reste se dirige par la voie naturelle.

Lorsque le siège de la maladie est au col de la vessie , la femme peut retenir l'urine un certain temps , quelquefois une et même deux heures , passé ce temps elle

(1) Rrankheiten des Weibes. Leipz. 1821. (5) Handbuch der Entbindungskunst , v. III,

(2) Lehrbuch der Gynaekologie, vol. II, pag. § 75.

55g. -"(4) Voyez les mots Vesica, Ulcus , etc.

n'en est plus maîtresse. M. le professeur Flamant m'a communiqué une observation dans laquelle ce phénomène a été remarqué.

Mais lorsque le corps même du réservoir de l'urine est percé, alors ce liquide, par son poids, tend continuellement à se porter vers l'ouverture et à s'échapper dans le va<nn qu'il mouille sans cesse. Cependant il arrive encore dans des circonstances particulières que le suintement est interrompu de temps à autre. Tantôt cette interruption se fait quand la femme est debout, d'autres fois quand elle est couchée.

Saucerotte a remarqué la première de ces particularités, et nous avons vu la seconde à notre clinique. Cela doit tenir nécessairement à quelque différence dans la situation de l'ouverture, mais il me serait difficile de dire en quoi elle consiste.

Chopart dit que ce sont les mouvemens du corps, d'autres fois la pression des viscères abdominaux, qui y contribuent , sans donner d'autres explications.

Que l'urine passe alors en entier ou en partie dans le vagin , elle y produit une irritation continuelle. Les nymphes, les grandes lèvres et toutes les parties de la génération, ainsi que le côté interne des cuisses participent à ces effets. De là on voit naître des inflammations, des excoriations ulcéreuses, des éruptions de pustules. Souvent ces symptômes prennent une forme bien plus grave , et s'annoncent par des maladies qui viennent compliquer ces premiers désordres.

Les malades, malgré tous les soins de propreté, répandent quelquefois une odeur infecte. Ceux qui les environnent ne les approchent qu'avec répugnance , et souvent elles-mêmes se trouvent si incommodées par cette dégoûtante infirmité, que leur santé générale en souffre.

Si les effets de ce désordre ne sont pas toujours aussi funestes, ils sont toujours assez désolans; ils empoisonnent la vie d'une femme, quelquefois jeune encore, et mettent communément obstacle à l'accomplissement des devoirs conjugaux.

Par l'habitude que prend la vessie de rester vide , elle finit presque toujours par se contracter; en tout cas, sa capacité diminue considérablement. L'urètre lui-même se rétrécit peu à peu, au point qu'il devient impossible d'y faire pénétrer une sonde très déliée; quelquefois même il s'oblitère tout-à-fait.

C'est par les symptômes dont je viens de parler, qu'on peut reconnaître l'existence des fistules urinaires vaginales. Cependant on possède des moyens diagnostics plus directs encore ; car, aidé des symptômes seuls , on pourrait confondre la fistule (et cela est arrivé souvent) avec l'incontinence d'urine, assez fréquente, dépendant d'une faiblesse du sphincter de la vessie, qui a lieu aussi après les accouchemens laborieux et par d'autres causes.

Pour distinguer cette infirmité, qu'elle soit complète ou non, de la véritable fistule urinaire, il faut avoir recours au toucher; encore ne suffit-il pas toujours.

Si l'ouverture fistuleuse est grande , on la distingue de suite à une dépression qui

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lo^e la pulpe du doigt explorateur, et qui permet quelquefois de l'introduire dans la vessie. D'autres fois on est obligé de combiner cette exploration avec l'emploi de quelques instrumens. Une sonde de femme, introduite par l'urètre , peut être touchée à nu par le doigt. Si l'ouverture était très petite, on pourrait y engager un stylet, en l'introduisant parle vagin, et en lui faisant rencontrerla sonde placée dans la vessie. Quand les deux instrumens se touchent, ils produisent un froissement métallique assez caractéristique.

Chopart a mis en usage un autre procédé: il a fait des injections dans la vessie par l'urètre , et il s'est assuré de la communication , en touchant la crevasse par laquelle le jet de liquide passait dans le vagin.

M. Lallemand, de Montpellier, a employé de la cire très molle, suivant le procédé de Ducamppour sonder les rétrécissemens du canal de l'urètre. De cette manière il a pris des empreintes qui lui ont fait connaître l'état de la maladie; mais il est difficile d'introduire et de retirer ce moule de cire sans le déformer, si l'on n'a pas préalablement écarté les parois du vagin à l'aide d'un spéculum. Cet instrument paraît avoir déjà été employé du temps de Paul d'Égine1. Un des premiers qui aient été décrits se trouve représenté dans le traité des instrumens de chirurgie, par Garen^eot 2 , sous le nom de spéculum matricis. La pièce principale a la figure d'un cône : elle est composée de trois lames, qui s'éloignent l'une de l'autre et dilatent considérablement le vagin , au moyen d'un mécanisme très singulier.

De tous les spéculum imaginés jusqu'à ce jour, il en est peu d'aussi simples et d'aussi utiles que celui de M. Récamier3. Ce n'est qu'un simple tube métallique légèrement conique, qu'on introduit dans le vagin pour voir le col de la matrice et les parties voisines.

M. Dupuytren 4 y a fait ajouter une tige de cinq pouces de long, qui s'élève à angle droit du bord de son ouverture la plus large : cette tige forme le manche de l'instrument et sert à le tenir quand il est introduit dans le conduit auquel il est destiné. M. Duméril5 a fait couper son sommet en bec de flûte, pour quelques cas particuliers. M. Dubois a fait pratiquer à la région supérieure de cet instrument une échancrure, pour rendre accessibles à la vue les fistules urinaires. Ce spéculum , alors, au lieu d'avoir une forme tubuleuse, devient une véritable gouttière.

M. Belmas avait une sorte de spéculum semblable , pour l'opération de la taille par

(1) Pauli Mginelœopus dere medica. Paris. i5û2, (4) Bulletin de la faculté de médecine de Paris lib. ni, pag. io5. et de la société établie dans son sein, tom. VII,

(2) Garengeot, Paris, 1789, tom. I, p. 266, pag. 556.

tab. xxv. (5) Article du Dictionnaire des sciences médi-

(3) Article du Dictionnaire des sciences médi- cales, vol. LU, pag. 272. cales, vol. XXXI, pag. 242.

le vagin , dans les répétitions qu'il faisait à l'amphithéâtre d'anatomie de la faculté de Strasbourg , sur la médecine opératoire.

D'autres spéculum qu'on a proposés sont ceux de M. Amussat , de M. Guillon et de Mmc Boivin : tous ne sont que des cônes formés par deux valves mobiles l'une sur l'autre. Celui de Mme Boivin1, dont j'ai vu le dessin dans son Mémoire, et celui dont se sert M. Lisfranc , consistent en deux lames, dont chacune est munie à l'un de ses bords, d'un manche qui s'articule avec son congénère, à la manière des forceps. Le point de jonction est au moins éloigné de huit à neuf lignes du bord par lequel le manche tient à la lame ; ce qui fait que , quand on opère la dilatation , les deux lames s'écartent en totalité , et que , lorsqu'elles sont dans le vagin, elles en font voir à la fois les parois postérieure et antérieure.

Dans l'intention de ne voir que la partie antérieure, j'ai fait construire un spéculum bivalve , qui a la forme d'un tube ovalaire quand on l'introduit, et qui devient une gouttière semi-circulaire quand on écarte les deux lames. Cet écartement a lieu seulement vers un de leurs bords, tandis que le bord opposé reste fixé à l'autre valve par une charnière qui règne dans toute sa longueur. Chaque valve est réunie à un manche dont le point de jonction correspond exactement au bord par lequel ils y sont fixés. Un arc de cercle et une vis dépression semblable à celle du compas d'épaisseur de Baudeloque , permettent de graduer et de fixer à volonté le degré de dilatation.

Un des spéculum des plus ingénieux qui aient été mis en usage, est sans contredit celui de M. le professeur Ehrmann ; il l'a fait construire pour voir une fistule vésicovaginale qui s'est présentée l'hiver dernier à notre clinique ; plus tard il s'en est servi pour pratiquer une opération de suture.

C'est un instrument petit et par cela même fort commode, mais assez compliqué. Il est formé de trois lames en forme de losanges irrégulières, tronquées parleurs angles aigus, dont l'un a ses côtés plus prolongés, et par conséquent plus rapprochés , que l'autre. A leurs angles obtus existent de petites charnières qui servent à les réunir.

Ces plaques en losanges sont voûtées dans le sens de leur petit diamètre ; de sorte que, quand elles sont réunies, elles constituent un instrument de forme arrondie, qui ressemble à un cône quand on rapproche les petites extrémités tronquées, et assez imparfaitement à un cylindre quand on comprime le gros bout; cette compression s'effectue au moyen d'une lame circulaire crénelée , qu'une roue à cric et une bascule avec un ressort d'arrêt meuvent ou fixent à volonté. Une petite plaque, dont un des bords est garni , sert de manche ; une clef, pour serrer et relâcher , com-

(1) Mémoire de madame Boivin, surle Spéculum, dans le bulletin de la faculté de médecine de Paris, tom. VII, pag. 355.

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plète ce petit appareil. Cet instrument a été employé avec succès dans le cas particulier qui fait l'objet de la première observation rapportée plus bas. 11 n'est point destiné à faire voir dans toute sa longueur la paroi antérieure du vagin , effet que l'on obtient par l'emploi du spéculum bivalve.

Lorsque la fistule est fort étroite ou placée très haut , on a souvent de la peine à la reconnaître. Sur une des femmes que nous avons vues à la clinique de la faculté de Strasbourg, nous n'avons bien pu nous assurer de la crevasse que lorsque le spéculum nous l'eût rendue accessible à la vue. La lumière réfléchie par la surface interne du canal métallique était d'un grand secours. Si les rayons du jour ne suffisaient pas pour éclairer la cavité, oh pourrait placer des bougies au-devant , ou bien l'espèce de lanterne sourde imaginée par M. Sanson1.

Une grande clarté est principalement nécessaire lorsqu'on veut reconnaître l'état des bords de l'ouverture ; s'ils sont enflammés ou non ; s'ils sont environnés de callosités, changés dans leur couleur, ou bien s'ils ont subi quelque autre altération qui complique la maladie primitive.

Nous ne devons pas compter parmi les complications les désordres qui accompagnent généralement la fistule urinaire vaginale, ni aucun des symptômes dont nous avons parlé précédemment. Nous ne regarderons comme tel que ce qui peut survenir accidentellement, ou les effets de la maladie qui peuvent donner lieu à des indications particulières.

L'agent vulnérant qui ouvre la vessie peut quelquefois blesser en même temps le col ou le corps de la matrice, le péritoine, le rectum ou les autres parties voisines. Les plaies peuvent être compliquées de la présence des corps étrangers qui es ont produites ; des morceaux de bois ou des parcelles de tout autre corps peuvent rester fixés sur ies parties voisines ou séjourner dans la vessie. Celle - ci peut encore renfermer un ou plusieurs calculs, ou bien être incrustée de matière salinoterreuse, comme nous l'avons vu sur une de nos malades chez laquelle l'incrustation existait déjà avant la maladie : d'autres fois elle en est le résultat et s'établit alors plus particulièrement dans le vagin. Chelius 2 et Richter 3 disent que c'est entre les nymphes et les grandes lèvres. J.-L. Petit à en a vu qui occupaient des surfaces considérables.

Il est clair que des calculs volumineux peuvent tout aussi bien se former dans Je vagin que des incrustations de petites pierres, et que, s'il se trouve un autre corps étranger, comme le pessaire dont M. Dupuytren fit l'extraction, il ne doit pas

(î) Voy. Médecine opératoire de Sabatier; (5) Richter, Auserlesene Sammlung der bes-

Paris, 1824, vol. I, pag. 5o. ten medizinischen Schriften. Frankenthal , 1797.

(2) Chelius , Handbuch der Chirurgie , vol. I , vol. VI , pag. 335.

pag. 5g8. (4) Ouvrage cité, vol. III, pag. 100.

SUR LES FISTULES URIN AIRES VAGINALES. i63

tarder à se couvrir de stratifications calculeuses que les urines déposent en quantité d'autant plus grande qu'il en passe plus dans le vagin.

Lorsque le séjour de ces corps étrangers continue pendant un certain temps, il peut produire l'érosion des parois postérieures du conduit vulvo-utérin, et la fistule urinaire se complique de fistule stercorale.

Le renversement ou la hernie de la vessie à travers l'ouverture fistuleuse , n'a encore été observé que dans ces derniers temps. C'est le professeur Schmitt *, de Vienne, qui a fait connaître, dans un mémoire sur la fistule urinaire vaginale , un cas où une si grande portion de la vessie renversée s'était échappée parla fistule, et même parla vulve, qu'on pouvait voir à nu l'insertion des urètres. Cette hernie était extrêmement douloureuse , et les parties étaient menacées de gangrène ; leur réduction était presque impossible, et pour les soutenir en place, le docteur Schmitt ne sut avoir recours qu'à un tampon fait avec une éponge fine engagée dans un ccecum de mouton.

J'ai déjà dit, en parlant des symptômes, que, quand l'urine s'écoule en entier par le vagin, la voie naturelle se rétrécit à la longue, et finit par s'oblitérer. Percy2 a vu deux femmes chez lesquelles il n'en restait plus la moindre trace; et. il en est arrivé autant, dit-il, à quelques hommes affectés depuis long-temps de fistule urinaire, ce qui rendait leur guérison impossible.

Saucerotte s nous apprend qu'appelé chez une femme quelques jours après ses couches, parce qu'elle avait une incontinence d'urine, il trouva les parties externes de la génération dans un état de gonflement si considérable, qu'il ne lui fut pas possible de distinguer une partie d'avec une autre, et qu'ayant voulu introduire par le méat urinaire une sonde de gomme élastique dans" l'intention d'attirer par une voie naturelle l'urine qui se dévoyait, il ne put plus rien découvrir de l'urètre: toutes ses tentatives furent inutiles, ainsi que celles conseillées par des savans qu'il consulta, en annonçant le fait dans les feuilles publiques.

Dans ces sortes d'accouchemens, le désordre s'étend quelquefois à d'autres parties. Le périnée est quelquefois rompu, et le vagin éraillé dans plusieurs points de sa surface.

Si la suppuration survient, elle peut entraîner un autre accident, savoir, l'agglutination des parties qui en sont frappées. M. Gardien 4 dit qu'on voit alors des

(1) Siebold's, Journal fiir Geburtsliûlfe, etc. (5) Mém. à consulter sur une déchirure de la vol. VII, cah. 2, pag. 34- partie extérieure du vagin et de la partie de la

(2) Réponse au citoyen Saucerotte, parle ci- vessie qui y correspond.

toyen Percy, dans les Mélanges de chirurgie de (4) Gardien, Traité d'accouchemens, etc., Saucerotte déjà cités. tom. III, pag. 290.

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brides se former dans plusieurs parties de ce conduit. Ces brides peuvent quelquefois induire à erreur et empêcher de reconnaître la fistule urinaire.

Il nous est arrivé de prendre la paroi postérieure de la vessie, dont une portion était détruite, pour une valvule circulaire , qui se trouvait dans le vagin d'une manière analogue à celle de la membrane hymen; comme il y avait devant cette espèce de valvule une ouverture par laquelle on pouvait faire pénétrer une sonde dans une cavité assez spacieuse, nous avons cru que celle-ci n'était autre chose que la portion supérieure du vagin. Mais, au-dessus de cette valvule, la cloison vésicovaginale était détruite, et il en résultait que le stylet pénétrait dans une espèce de réservoir mi-vagin et mi-vessie, assez semblable à celui que J.-L. Petit a vu et que j'ai cité ailleurs.

Chopart1a rencontré un cas analogue; il a même porté un jugement semblable au nôtre sur l'état de la maladie qu'il avait devant les yeux; son observation avait d'ailleurs beaucoup d'analogie avec la nôtre. Seulement il nous fut entièrement impossible de découvrir le col de la matrice, et la malade était encore affectée d'aménie par atrélisme du museau de tanche.

Au lieu d'aménie , il peut y avoir des pertes de sang, qui viennent compliquer la maladie. La femme peut encore être affectée d'une maladie générale, de cachexie vénérienne , scorbutique ou cancéreuse.

Que le cancer soit cause de la maladie, ou qu'il soit effet de l'irritation continuelle , produite par l'urine , cette dernière complication est la plus fâcheuse , et présage toujours une mauvaise terminaison.

A l'égard du pronostic de la fistule urinaire vaginale, on peut dire que cette maladie entraîne une incommodité très fâcheuse et peut même donner lieu à quelques accidens graves : elle est en général difficile à guérir et souvent même incurable, mais elle compromet rarement la vie des malades.

Si la fistule est congénitale et qu'il y ait absence du canal de l'urètre , le mal est incurable.

La fistule urétro-vaginale guérit bien plus facilement que la vésico-vaginale.

Cependant, malgré le passage non interrompu de l'urine, qui a lieu dans cette dernière , à travers l'ouverture fistuleuse , on a vu la cicatrisation s'opérer spontanément en peu de temps, lorsqu'il n'y a eu qu'une simple incision nette et récente. L'espoir, dit Saucerotte2, en sera d'autant plus fondé que les femmes éprouveront, en même temps que l'écoulement se fait par la fistule, un besoin pressant de rendre ce qui est contenu dans la vessie par la voie naturelle.

(i) Maladies des voies urinaires, vol. II, pag. 179* (2) Loc. cit.

Les anciens étaient loin de porter un pronostic aussi favorable sur les plaies simples de la vessie. Hippocrate i et Galien 2 les regardaient toutes comme essentiellement mortelles , et l'aphorisme ILicy», Siccy.o~i.vzi, Sxvzzûfcç, d'Hippocrate, a traversé bien des générations.

Les chirurgiens d'une époque plus rapprochée de nous, comme, par exemple. A. Paré, regardaient encore ces plaies comme mortelles, au moins lorsqu'elles étaient faites par déchirure. Il est trop vrai que les plaies contuses de la vessie sont souvent mortelles; mais elles empruntent particulièrement leur gravité de la lésion des parties environnantes et de l'écoulement de l'urine dans la cavité péritonéale ou de son infiltration dans le tissu cellulaire du bassin.

Si la fistule dépend d'un accouchement laborieux, et qu'il y ait une grande perte de substance, le pronostic est sans doute fâcheux, mais la guérison spontanée n'est pas sans exemple s.

Si la perte de substance est très grande , et si les efforts de la nature ne suffisent pas, l'art peut quelquefois les seconder efficacement. Desault et Chopart ont «rnéri plusieurs fistules de ce genre, bien que ce dernier doute du succès dans un °rand nombre de cas. Levret 4 dit que toutes les fistules qui ont duré plus de trois mois sont incurables.

Les callosités qui peuvent compliquer la fistule n'aggravent pas beaucoup le pronostic de la maladie; des injections fréquentes, long-temps continuées avec des décoctions mucilagineuses , peuvent les faire disparaître.

11 en est de même des éruptions pustuleuses et des incrustations, auxquelles des soins bien entendus peuvent remédier.

Les ulcérations, si elles sont l'effet de l'irritation produite par l'urine, n'augmentent pas beaucoup la maladie; si elles dépendaient du vice vénérien ou de tout autre, il faudrait diriger contre celui-ci un traitement approprié.

Les fistules urinaires vaginales peuvent être, dans certains cas, prévenues par des moyens prophylactiques.

Parmi leurs causes il en est plusieurs que l'art pourrait faire disparaître, si on y recourait à temps. Telle serait, par exemple, cette disposition vicieuse des parties molles de la génération, dont J.-L. Petit nous a fourni une observation5.

Si l'on touchait une pierre dans la vessie d'une femme en travail, il faudrait, ou bien pratiquer l'opération de la taille, ou bien donner au corps étranger une autre position.

fi) Hippocratis, aphor.,Iib. 6, aphor. 18. dans les Mélanges de chirurgie de Saucerotte.

(2) ClaudiiGalen, in Hippocrat. aphor. Iib. 6, (4) L'Art des accouchemens, etc. Paris, 1764,

et de loc. affect. Iib. 1,6, etc. pag. 48.

(5) On peut consulter la quatre-vingt-deuxième (5) Loc. cit., vol. III., pag. 1 10. observation de Stalpart Van der Wiel, rapportée

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L'opération de la taille peut encore préserver de la fistule urinaire vaginale, en prévenant l'ulcération lente de la vessie.

Pour la cure radicale de la fistule urinaire vaginale, deux indications se présentent: 1° rétablir le cours naturel de l'urine; 2° oblitérer l'orifice fistuleux.

Une sonde placée habituellement dans la vessie remplit la première. Les Anglais emploient préférablement les sondes plates. Il me semble que la forme doit être assez indifférente, et que les sondes de femme ordinaires peuvent très bien servir dans ce cas ; mais il n'en est pas de même du calibre de cet instrument , ni de la substance dont il est formé. Desault veut que la sonde soit large et flexible : cette dernière qualité est d'une grande importance ; car les femmes supportent difficilement la présence de cet instrument. Les sondes d'argent, étant tout-à-fait raides , ont cet inconvénient bien plus que celles de gomme élastique; mais par contre celles-ci se ramollissent et s'altèrent par l'action de l'urine, la lumière se rétrécit par l'aplatissement des parois, qui d'ailleurs se recouvrent de matière calcaire, et la cire à cacheter qui se trouve au pavillon se dissout.

Tout le monde sait combien l'on a de peine pour fixer une sonde chez la femme; jusqu'à présent on ne connaît pas encore de moyen parfaitement approprié à ce but.

On se sert ordinairement à la clinique de Strasbourg d'un bandage en T, à la pièce verticale duquel est pratiqué un trou qui doit correspondre au méat urinaire. C'est par ce trou que passe la sonde, qu'on fixe avec des fils noués d'abord au pavillon et cousus ensuite au bandage avec une aiguille. Quelques auteurs ont conseillé de conduire les bouts de fil qui tiennent au pavillon de la sonde vers le côté interne des cuisses, le périnée et le pénil , et de les y fixer avec des bandelettes agglutinatives : j'ai essayé ce moyen, mais il ne m'a pas réussi, à cause de l'humidité. D'autres veulent qu'on attache les fils aux poils qui ombragent les parties, mais ce moyen est tellement défectueux qu'il me paraît inutile d'y faire la moindre objection.

Desault a imaginé une machine qui suffit, suivant lui, pour rendre le cathéter immobile, et qui ne gêne la malade ni pour marcher ni pour s'asseoir ; mais il n'en exige pas moins, pour le traitement de la fistule , le repos le plus exact, il veut que la femme soit, autant que possible, couchée sur le côté , et que le bout de la sonde dépasse au moins d'un pouce l'ouverture fistuleuse. Il conseille en outre de laisser la sonde sans bouchon, afin que l'écoulement d'urine soit permanent, et M. Gardien1 a insisté principalement sur ce précepte.

Ce procédé a effectivement plusieurs fois réussi ; néanmoins , employé seul, il est souvent insuffisant , parce que les urines ont encore plus de tendance à couler par les fistules que par la sonde du plus gros calibre.

(i) Loc. cit., tom. III, pag. 298.

C'est pour cette raison qu'on joint à l'emploi de la sonde celui du tampon, pour empêcher l'urine de passer par la fausse route et l'obliger de prendre son cours par la sonde. Ce tampon , quand il est bien fait, doit comprimer le vagin sans le distendre, rapprocher les bords de la plaie , en refoulant l'antérieur et le rapprochant du postérieur. rl

Hippocrate recommandait déjà le tampon pour obtenir cet effet , et il voulait qu'on le fît avec delà chair de bœuf qu'on taillerait en forme de cylindre et qu'on renouvellerait tous les jours.

On peut faire ces tampons avec du linge fin , qu'on fait coudre en forme de doigt de gant , ayant soin d'éviter leur couture trop dure et de les faire d'une dimension assez grande pour remplir le vagin : on les bourre avec de la charpie ou de l'étoupe.

Ces tampons tarissent assez bien l'écoulement de l'urine , mais n'atteignent pas entièrement le but qu'on se propose ; ils ne rapprochent pas les lèvres de la boutonnière et n'empêchent pas l'urine de pénétrer dans le vagin. Ils retiennent au contraire ce liquide dans cet organe et font baigner continuellement le col de la matrice dans un liquide plus ou moins irritant. A la vérité ils ne s'altèrent pas vite ; j'en ai vu qui se conservaient pendant des mois entiers. Cependant ils pourraient se corrompre et entraîner quelques accidens; c'est pour cela qu'on a conseillé de les couvrir d'une couche de gomme élastique , de cire ou de vernis.

Au lieu de tampons, on a proposé d'employer des pessaires différens, quant à la forme , à la dimension et à la substance dont on les construit.

M. Coze dit que le premier corps venu est bon, un morceau de linge, par exemple , ou toute autre substance approchant de la forme cylindrique et enduite de gomme élastique ou de cire.

Chopart1 préfère ceux qui sont allongés, tandis que ceux dont le docteur Clarke2 a fait usage, étaient de forme sphérique, assez volumineux pour remplir le vagin , creux dans leur intérieur et à parois très minces, pour être plus légers. Cet auteur veut qu'on les fasse de bois, ou , ce qui vaut encore mieux, d'argent fin; que leurs parois soient même perforéesd'un grand nombre de trous, et que leur capacité soit susceptible de contenir un assez grand morceau d'épongé. A la partie inférieure de ce pessaire doit être une ouverture suffisamment grande pour introduire et retirer cette éponge à l'aide d'un fil dont on la traverse.

Ces pessaires de substances dures ont à la vérité l'avantage de s'altérer moins vite que les autres; en outre leur cavité permet de changer souvent l'éponge renfermée dans leur intérieur, sans être obligé d'enlever tout l'appareil ; mais je crois que leur

(1) Loc. cit., vol. II, pag. 145.

(2) Observ, on those diseases of females, etc. London, 1821.

,58 M. F.-J. DEYBER. — MÉMOIRE

consistance et leur séjour n'en sont pas moins nuisibles au travail de la cicatrisation.

Un autre chirurgien anglais, le docteur Barnes1, a proposé l'introduction d'une bouteille de gomme élastique , sur le côté antérieur de laquelle on aurait cousu une tranche très mince d'épongé fine. Cette bouteille doit être choisie parmi les plus fines, les plus lisses, les plus arrondies, et le plus possible appropriée à la forme et aux dimensions des parties sur lesquelles on veut faire une compression égale.

Avant de l'introduire, on la trempe dans l'huile et on étend du cérat de calamine sur l'éponge , qu'on devra porter exactement sur la crevasse.

Pour introduire cette bouteille, il suffit de la comprimer entre les doigts, et en très peu de temps les malades apprennent elles-mêmes à la faire pénétrer dans le vagin.

On doit en avoir au moins deux ou trois , afin de pouvoir les changer ; car elles perdent leur ressort par l'effetde la chaleur et de l 'humidité : pour leur faire reprendre leur élasticité, on les expose à l'air. Si on les laissait long-temps dans le vagin, elles pourraient s'incruster de substance calcaire; mais, par contre, en les renouvelant trop souvent, on froisse les bords de la plaie. L'auteur veut que , pendant que la femme fait usao-e de ce moyen, elle évite de se coucher sur le dos, qu'elle urine souvent à l'aide de la sonde, dont elle peut apprendre à se servir elle-même, si , comme il arrive souvent, elle n'en peut supporter la présence permanente.

Ce mode de traitement par le tampon dure trop long-temps ; et dans bien des cas la "uérison n'arrive pas du tout, surtout lorsque l'orifice fistuleux s'est arrondi et qu'il est devenu calleux; l'extraction et l'introduction trop souvent répétées du corps étranger quel qu'il soit, doit beaucoup entraver le travail de la cicatrisation.

Souvent des fistules sont réduites à de petites ouvertures arrondies , dont les bords ne parviennent pas à se toucher, et lors même que le rétrécissement qui a eu lieu est tel que ces bords se trouvent en contact, leur juxta-position ne suffit pas pour empêcher l'urine de passer, surtout si l'ouverture est ronde.

Ces bords n'adhéreront pas entre eux, quelle que soit la tendance au rétrécissement, si leurs surfaces ne sont pas restées ulcérées, et encore moins si elles sont calleuses, comme cela arrive dans la plupart des cas : elles ne sont plus alors dans les dispositions favorables à l'adhésiQn ; c'est à l'art de les y ramener, en les convertissant en plaies récentes. Les moyens qu'il possède pour y parvenir sont l'instrument tranchant et les caustiques.

Quant à l'instrument tranchant onpeutfaire choix dubistouri. M. Naegele le recommande pour l'opération dont il s'agit ici; il décrit même (Voyez le mémoire précédent) un bistouri caché qu'il propose pour les fistules urinaires vaginales : il ajoute

(1) Mémoire cité.

pourtant qu'on peut aussi se servir de ciseaux bien tranchans pour obtenir le même résultat.

M. le professeur Ehrmann s'est tout simplement servi d'un long bistouri droit boutonné, avec lequel il a rafraîchi les bords delà fistule en y faisant de petites scarifications rapprochées.

Qu'il me soit permis de faire ici une remarque qui n'est qu'un simple objet de coutellerie. Les bistouris boutonnés ordinaires coupent rarement vers leur extrémité , car il est très difficile de les repasser près du bouton , si celui-ci est fixe. On pourrait donc les remplacer par le bistouri proposé par M. le professeur Boyer pour la fissure à l'anus , ou par le bistouri boutonné de M. Flamant. Ce dernier est un instrument qui se laisse aiguiser parfaitement , parce qu'on peut enlever le bouton qui recouvre la pointe au moyen d'une petite chape et d'une tige qui règne tout le long du dos de la lame ; on enlève et on fixe cette tige avec une vis qui répond au talon de la lame.

Les caustiques ne sont pas à beaucoup près aussi utiles que l'instrument tranchant; ils avivent bien les bords, mais ils ne font pas, comme l'instrument tranchant, une plaie saignante et disposée à la cicatrisation parpremière intention. Us détruisentles parties qu'ils touchent, en formant une escarre qui ne se détache qu'au bout d'un certain temps, et qui laisse après sa chute une surface qui suppure.

Il est cependant vrai de dire que par l'action du cautère les parties environnantes irritées se tuméfient, et si l'ouverture est très petite , elle tend à se fermer.

M. Dupuytren1 donne la préférence au cautère actuel ; il a communiqué à l'Académie de médecine plusieurs observations qui démontrent les avantages de sa méthode. Il a aussi essayé le nitrate d'argent qu'il a porté avec une tige de fer sur l'endroit qu'il voulait toucher.

M. Lallemand , de Montpellier , a imaginé pour porte-caustique une espèce de bague plate et à ressort, qu'on peut solidement fixer sur l'extrémité du doigt indicateur, à cause de l'élasticité dont elle est douée. Dans le chaton de cette bague est enchâssé un morceau de nitrate d'argent.

Nous devons à M. Flamant un instrument fort commode pour porter le même caustique dans les parties profondes. Ilest composé dedeux tiges réunies dans leur milieu par une goupille ; l'une d'elles est armée du caustique, l'autre porte une gaînepourle cacher. On fait sortir le caustique de dessous la gaîne, en exécutant un petit mouvement de bascule. (Voyez l'explication de la pi. IL fig. 5.)

M. Ehrmann s'est aussi servi une fois du cautère potentiel ; il a porté sur la fistule

(1) Dictionnaire de médecine, vol. IX, p. i4j-

i7o M. F.-J. DEYBER. — MÉMOIRE

du nitrate acide de mercure, au moyen d'un pinceau et d'une grosse canule de gomme

élastique.

Si la solution de continuité est tant soit peu considérable , il ne suffit pas d'en rafraîchir les bords, il faut encore les rapprocher. Les moyens qui ont été essayés jusqu'ici avec avantage , sont la sonde érigne de M. Lallemand, de Montpellier , la pince unissante et la suture.

La sonde érigne est un instrument ingénieux, mais compliqué; il a été employé avec quelque succès, comme l'atteste une observation rapportée par l'inventeur1.

La pince unissante , telle qu'elle est représentée sur les planches de M. Naegele , qui en est l'inventeur, ne peut servir que pour les fistules longitudinales; elle rapproche les bords de la plaie d'une manière assez analogue à celle du compresseur de M. Dupuytren pour les plaies du bas- ventre ; ses mors sont armés de crochets aigus comme la sonde érigne de M. Lallemand. On peut donc lui reprocher d'avoir le même inconvénient, celui du séjour de crochets métalliques au milieu des chairs vivantes, et de plus celui d'empêcher la circulation dans les parties comprimées; toutefois l'expérience a déjà prouvé que cette compression peut se faire sans nuire au travail de la cicatrisation. Dans ces derniers temps on a fait usage, avec beaucoup de succès, de pinces analogues, pour guérir les fistules recto-vaginales, à l'hôpital des Vénériens à Paris.

La suture doit être regardée comme un des moyens les plus efficaces pour la réunion des parties divisées dans les fistules urinaires vaginales.

MM. Coze et Naegele ont fait des tentatives sur le cadavre pour en rendre l'exécution facile. Des expériences récentes de M. Pinel-Grandchamp2 sur un grand nombre d'animaux , tendant à établir les avantages de la suture dans les plaies de la vessie , autorisent à recommander cette opération, etle succès obtenu depuis peu par M. le professeur Ehrmann en fait concevoir les plus heureux présages.

C'est la suture du pelletier que M. Pinel a employée dans ses expériences sur les animaux; c'est aussi celle dont s'était servi Saucerotte dans le cas de déchirure de la cloison vagino-rectale , qu'il parvint à guérir complètement par cette méthode.

M. Naegele, dans les essais qu'il a faits sur le cadavre , a mis plusieurs procédés en usage.

Le procédé dont M. le professeur Ehrmann s'est servi pour faire l'opération sur le vivant, sera décrit dans l'observation qui s'y rapporte.

Celui qui me semble préférable , diffère un peu des précédens. On porte les points de suture par le canal de l'urètre et l'intérieur de la vessie ; l'idée première de ce pro-

(1) Archives générales de médecine, etc.,loc. cit.

(2) Bulletin des sciences médicales, sous la direction de M. de Férussac, juin 1827, pag. 180.

cédé se trouve dans l'ouvrage de M. Naegele , et voici comment j'en conçois l'exécution.

Après avoir introduit le spéculum bivalve, on rafraîchit les bords de l'ouverture fistuleuse , soit avec les ciseaux , soit avec le bistouri boutonné ; on place ensuite des points de suture dans chaque lèvre delà plaie, quelle que soit sa direction1. Pour cela il faut y introduire , par le canal de l'urètre , une sonde courbe à dard, aiguillée et armée d'un fil 2 ; le bout de la sonde posé sur l'endroit où on veut percer , fait une petite saillie dans le vagin ; on perce et on aperçoit dans le vagin le dard avec son anse de fil : on dégage un des bouts de celui-ci avec des pinces ordinaires, on fait rentrer dans la sonde le dard toujours muni de son fil , et l'on perce de même la lèvre opposée, puis on dégage l'autre bout de fil , et l'anse se trouve en place. Le dard, rentré dans sa gaîne, est enfin retiré avec elle. S'il faut placer plusieurs points de suture, on répète la même manœuvre. On donne à tenir à un aide chaque anse séparément, ou bien on les a distinguées par des couleurs différentes.

Quand on a placé le nombre de fils voulu, rien n'est plus facile que de les nouer ou de les passer par un serre-nœud de Levret. On a soin de serrer très peu. Il s'établit un léger gonflement inflammatoire; et si toutes les parties sont bien disposées, la cicatrisation doit s'établir dans cinq à six jours. Il faut alors retirer les fils et abandonner à la nature le soin de consolider cette première agglutination.

Le succès de cette opération n'est pas encore confirmé par assez de guérisons; mais il est permis d'espérer qu'il pourra l'être par la suite.

Si la fistule ne guérit pas, ou ne se cicatrise qu'en partie, on peut répéter l'opération; si l'ouverture était devenue très petite, on la toucherait à plusieurs reprises evec la pierre infernale, comme il a été dit plus haut. On pourrait aussi, comme le propose Chelius, introduire un tampon de charpie, légèrement couvert d'onguent digestif, dans l'endroit qui doit correspondre à la plaie.

Si après la guérison de ce canal contre nature on s'apercevait que la vessie est contractée ou rétrécie par l'habitude qu'elle avait prise de rester vide, il faudrait chercher à la dilater par de douces injections émollientes.

Tel est, je crois, le mode opératoire à employer pour la guérison des fistules d'une dimension considérable, mais d'ailleurs simples : il n'en serait pas de même,

(1) Si l'ouverture n'était pas bien haute , et si tranchant. Si la crevasse était transversale , un

on pouvait facilement l'atteindre avec le doigt, bistouri coudé sur le plat ne serait peut-être pas

je préférerais introduire dans la vessie une bou- sans utilité.

gie un peu grosse, faite de bois tendre, mais (a) Un fil de plomb ne vaudrait- il pas mieux

fort, pour servir de point d'appui aux bords de qu'un fil de lin? (Schmitt, dans le journal de

l'ouverture , sur lesquels j'inciserais avec un bis- Siebold. ) touri droit, pointu et un peu concave sur son

i72 M. F.-J. DEYBER. — MÉMOIRE

si elles étaient compliquées; il faudrait chercher d'abord à écarter les complications.

Je n'en indiquerai qu'une seule , l'oblitération de l'orifice externe de l'urètre.

Dans ces cas Percy avait conseillé de tenter l'introduction d'une sonde de Bellocq, par l'ouverture fistuleuse dans l'orifice internede l'urètre, afin de faire reconnaître la lumière de ce canal, et d'inciser sur le point où le bouton de la sonde ferait saillie.

Quant aux autres complications, les moyens d'y remédier dépendent entièrement du génie du chirurgien.

Si ces complications rendent l'opération impraticable , ou si elles ne permettent pas de la tenter sans la compromettre , il faut se borner à un traitement palliatif.

Pour cela on peut boucher le vagin avec des tampons , des pessaires en gomme élastique, ou des éponges, que la femme devra renouveler souvent.

Les lotions fréquentes , les bains locaux et tous les soins de propreté doivent être mis en usage avec une grande exactitude. Les injections seront émollientes, s'il y a de l'irritation; calmantes, s'il y a érosion cancéreuse ; aromatiques, si l'on veut corriger la mauvaise odeur, etc.

La malade se garnira de linge en plusieurs doubles, et souvent renouvelé. Si l'on peut adapter un urinai, il sera d'un usage plus commode.

Les vêtemens de la malade, imprégnés de substances aromatiques, rendront aussi son état un peu plus supportable.

PREMIERE OBSERVATION

A*** M**** FI**, âgée de vingt-sept ans, détaille moyenne, bien constituée, enceinte pour la première fois, se trouvait à la campagne lorsque les douleurs de l'enfantement se déclarèrent. Elle resta pendant quatre jours (mois de juin 1826) en travail, au bout desquels un accoucheur qui avait été appelé, ayant jugé le fœtus mort, fit la perforation du crâne et termina l'accouchement par le moyen du forceps. Pendant qu'il exerçait des tractions, la femme ressentit de vives douleurs , et après l'opération les uriries s'écoulèrent toujours involontairement. Elle se plaignit de maux de reins, de douleurs vagues dans la région abdominale et d'autres incommodités, accompagnant communément les couches pénibles. S 'étant levée le dixième jour, l'urine s'échappait comme depuis le moment de l'accouchement, et l'on attribua cette circonstance à la faiblesse des parties qui avaient été fortement confondues.

Cet état ne s'améliorant point, cette femme vint à l'hospice civil de cette . ville pour s'y faire traiter. Elle fut placée d'abord dans la salle des accouchées, ou M. Ehrmann la vit pour la première fois en l'absence du médecin en chef. Il

SUR LES FISTULES URINAIRES VAGINALES. i73

reconnut l'existence d'une fistule urinaire vésico-vaginale. Une exploration ultérieure fit connaître que le vagin était oblitéré en partie et transformé en une espèce de cul-de-sac, ayant à peine deux pouces de longueur, et.au fond duquel se trouvait une petite ouverture par laquelle s'écoulait l'urine. Cette ouverture donnait seulement passage à une sonde ordinaire , et il était absolument impossible d'y introduire le doigt pour découvrir le col de la matrice.

Une sonde placée dans la vessie , donna un libre cours à l'urine et empêcha qu'elle ne sortît en totalité par le vagin. Ce traitement, joint au repos et à la position horizontale, procura du soulagement à la malade, et quelques bains la délivrèrent de ses douleurs dans les reins et les lombes.

Depuis ses couches, cette femme n'a pas été réglée et n'en a pas été incommodée : seulement chaque époque mensuelle est marquée par une légère teinte sanguine qui se mêle à l'urine, et par un peu de facilité à retenir ce liquide pendant quelques momens.

Vers la fin du mois d'octobre la malade fut placée à la clinique , et c'est là que nous avons eu l'occasion de l'observer pour la première fois, lors de l'ouverture des cours de la Faculté.

Le vagin paraissait fermé par une espèce de cloison semblable à celle qui a été décrite par Chopart dans l'observation citée plus haut.

Cette cloison étant perforée dans son centre par une petite ouverture qui livrait passage à l'urine, on jugea à propos d'agrandir celte crevasse et d'en aviver les bords en y faisant deux incisions latérales.

Cette opération fut pratiquée le 4 décembre par M. le professeur Flamant, à l'aide du lithotome de Lombard et d'un bistouri boutonné. Les incisions étant faites, on engagea facilement le doigt dans la plaie, et on parvint dans la vessie sans rien trouver du col de la matrice ni de la partie supérieure du vagin. On plaça ensuite une sonde dans le canal de l'urètre , et on tamponna le vagin avec de la charpie recouverte d'un linge fin. Cette opération ne causa pas beaucoup de douleur, et la nuit qui la suivit se passa très bien : seulement la femme avait ressenti quelques picotemens du côté de la vessie.

L'appareil qu'on avait appliqué fut trouvé expulsé le lendemain par les mouvemens , de la femme dans la nuit, et parles efforts qu'elle fit pour uriner. Cependant l'urine ne sortait pas par la plaie, et prenait son cours par la voie naturelle: elle était teinte de sang, ainsi que les matières stercorales, que la malade ne rendit ce jour-là qu'après l'administration d'un lavement. Mais trois jours après, le suintement d'urine s'établit de nouveau par la fistule, d'une manière intermittente lorsque la malade était couchée , mais continue aussitôt qu'elle était assise ou debout.

î74 M. F.-J. DEYBER. — MÉMOIRE

Les jours suivans elle ressentit quelques mouvemens de fièvre et des douleurs dans l'hypogastre; elle crachait du sang et en rendait par le nez.

Le 8 janvier, la fistule était dans le même état qu'avant l'opération; elle avait les mêmes dimensions et permettait encore l'écoulement permanent de l'urine lorsque la femme était debout.

Dans l'intention de rafraîchir de nouveau l'ouverture fistuleuse et de provoquer le resserrement de ses bords en excitant un gonflement inflammatoire, M. le professeur Ehrmann se proposa d'employer le cautère potentiel: ce qu'il exécuta le 16 janvier à l'aide d'un pinceau trempé dans du nitrate acide de mercure, qu'il porta sur le pourtour de la crevasse , à la faveur d'une canule en gomme élastique. On répéta la même cautérisation huit jours après : elle avait produit dans les premiers instans le gonflement désiré et procuré quelque facilité à retenir les urines; mais, dès que l'irritation avait cessé , tout se retrouvait au même point, et le 5 février rien n'était changé.

Depuis ce jour, jusqu'au mois de mars, on ne fit plus d'autre tentative; mais on s'occupa des dispositions nécessaires pour pratiquer une opération de suture : celleci fut exécutée le 8 mars de la manière suivante :

Après avoir vidé le rectum par un lavement, on plaça la femme sur un meuble solide, comme pour une opération de la taille. M. Ehrmann introduisit dans le vagin le spéculum dilatateur à trois lames, au bout duquel on pouvait très bien voir la fistule , qui avait une direction transversale et une longueur d'environ dix lignes.

Alors l'opérateur introduisit , au moyen du porte-aiguille de M. Roux, une aiguille courbe , munie d'un fil ciré à quatre brins, aplati et armé d'une seconde aiguille à l'extrémité opposée à la première. Cette première aiguille accrocha assez profondément de dedans en dehors le côté gauche de la lèvre inférieure de la fistule; mais sa pointe ne put être retirée des chairs dans lesquelles elle était engagée, qu'avec beaucoup de diflîculté , en employant alternativement le porte-aiguille et de fortes pinces à anneau. Encore eut-on le désagrément de voir paraître l'aiguille seule; car elle avait le bord de son œillet si tranchant qu'il coupa le fil. On fut donc obligé d'enfiler une seconde aiguille , qui fut conduite comme la première ; ce qui réussit mieux. Il en fut de même des autres, et avec un peu de patience on parvint à faire passer dans les lèvres de la plaie quatre aiguilles portant deux anses de fil. Cellesci, placées, embrassaient les lèvres de la plaie de dedans en dehors, et se croisaient l'une l'autre derrière la fistule, de manière que l'un des fils avait un bout sortant par la lèvre supérieure à gauche, et l'autre bout sortant par la lèvre inférieure à droite : l'autre fil avait une direction opposée , en sorte que les points de suture pouvaient être comparés aux angles d'un parallélogramme dont les diagonales seraient représentées par les anses de fil. Ces anses placées , M. Ehrmann chercha à rafraî-

chir les bords de la plaie; mais n'ayant pu exciser de véritables lambeaux, il se contenta de faire des scarifications sur tout le pourtour de la fistule avec le bistouri boutonné. En ce moment la malade éprouva plus de douleurs et poussa des gémissemens plus forts que lorsqu'on avait fixé les aiguilles. Il s'écoula une petite quantité de sang, mais assez considérable pour remplir le spéculum et obliger d'éponger. On s'aperçut alors qu'un des fils était coupé , et il fallut revenir à la charge pour le replacer. Cette précaution n'aurait peut-être pas été nécessaire , car un seul fil rapprochait assez bien les lèvres de la plaie.

Les deux anses étant en place , il fut assez facile de les nouer en faisant de simples nœuds , et en les poussant vers la plaie à l'aide de deux indicateurs introduits dans le spéculum et qui servaient en quelque sorte de poulie de renvoi. On serra légèrement , et l'opération se trouva terminée ; une sonde de femme fut ensuite placée dans la vessie.

Le 9 ( lendemain de l'opération ) , la malade était dans une légère moiteur, et avait un peu de fréquence dans le pouls. Le soir elle eut une selle à l'aide d'un lavement.

Le 10, elle se trouve dans le même état que la veille, mais elje ne supportait pas la sonde d'argent : on la remplaça par une sonde de gomme élastique. L'urine suinta le long de cet instrument et mouilla le bandage qui servait à le maintenir.

Le 1 1, les douleurs dans les parties génitales étaient un peu plus marquées que les premiers jours. Dans la nuit du 1 1 au 1 2 , il y eut de la fièvre. Potion nitrée; lavement simple le soir.

Le i3, la fièvre fut plus grande encore. La malade se plaignit d'un sentiment de brûlure dans les parties génitales. On fit des injections émollientes avec la seringue en arrosoir, et le flot de liquide entraîna les ligatures; celles-ci étaient réunies par deux anses entières , longues de quatre à cinq lignes , qui flottaient l'une dans l'autre comme les anneaux d'une chaîne. Les nœuds étaient dans toute leur intégrité , d'où l'on conclut que les chairs avaient été coupées.

Le 1 4 ? les douleurs dans les parties génitales continuèrent toujours; l'état fébrile était le même : on ne changea rien aux médicamens ni aux injections.

Le 16, on trouva les parties plus rouges que les jours précédens; la présence de la sonde causa beaucoup de douleurs , et le bandage qui devait la soutenir était mouillé par l'urine.

Le 17, la fièvre était moindre dans la journée, mais il y eut une exacerbation à six heures du soir.

Le 18, un embarras gastrique se joignit aux premiers symptômes; on administra un vomitif; l'urine suinta toujours; la sonde devint insupportable.

Le 19, la malade fit encore des lotions émollientes; elle apprit à s'injecter elle* même, et ce jour-là elle put retenir son urine pendant un quart-d'heure.

i;6 M. F.-J. DEYBER.— MÉMOIRE

Le 20, on s'aperçut que l'exacerbation fébrile était une véritable fièvre quotidienne : on administra le sulfate de quinine.

Les jours suivans, le sulfate de quinine fut encore administré, et son emploi fut suivi de succès.

La malade retient son urine plus long-temps de jour en jour , et le 2 avril, elle pouvait déjà passer trois quarts-d'heure sans uriner; mais passé ce temps elle est obligée de céder au besoin qui la presse.

Le 6 avril je l'ai examinée avec M. le professeur Ehrmann, et nous l'avons fait uriner devant nous : le jet était assez considérable , mais il était inégalement dirigé ; une grande partie du liquide tombait en bavant, et l'émission était chaque fois suivie de quelques douleurs dans la vulve. En touchant, nous n'avons pu faire pénétrer le doigt que dans un petit cul-de-sac , au bout duquel nous avons trouvé une cicatrice froncée comme l'ouverture d'une bourse à coulisse. La couche de la malade était sèche.

Dans les derniers jours du mois d'avril cette femme pouvait rester levée toute la journée. Depuis le 25 jusqu'au 3o, l'urine et les matières fécales étaient mêlées de sang. Le mucus de l'expectoration était aussi mêlé de quelques stries sanguinolentes.

Dans les premiers jours du mois de mai, M. Ehrmann et moi nous avons encore une fois exploré la cicatrice, et nous avons vu, à l'aide d'un spéculum, une petite dépression qui semblait être l'orifice d'un petit canal ; mais il fut impossible d'y introduire un stylet.

Le 7 mai , cette femme quitta la clinique parfaitement contente , et pouvant retenir son urine pendant plus de deux heures. Seulement elle était encore incommodée par quelques vertiges et des lassitudes.

J'ai appris depuis qu'elle pouvait retenir son urine plus long-temps , mais que rien n'était encore venu remplacer parfaitement les règles : elle n'en est pas incommodée : ses crachats sont seulement striés de sang pendant quelques jours du mois.

DEUXIÈME OBSERVATION

A. M. F***, âgée de vingt-trois ans, d'une bonne constitution, enceinte et à terme , était entrée en travail d'enfantement le 7 septembre 1824. L'accouchement dura cinquante-quatre heures, et on fut obligé de le terminer le 9, à quatre heures de l'après-midi, par l'application du forceps. L'enfant, qui était du sexe masculin, avait la tête très volumineuse ; il pesait sept livres, et il est bien portant encore aujourd'hui.

Les suites de couches se passèrent presque sans accident; mais le 27 du même

mois on s'aperçut que la femme perdait son urine involontairement , et le toucher apprit cpj'il y avait une solution de continuité au col de la vessie.

Dans les premiers jours d'octobre cette crevasse donna issue à quelques petits calculs urinaires, et quelques jours après on remarqua que l'urine entraînait des portions de membranes dont l'une des faces était lisse et l'autre recouverte de substances calcaires.

Le i5 octobre, on introduisit le doigt dans la vessie par l'ouverture fistuleuse, et on reconnut que toute sa surface interne était tapissée de ces incrustations, dont il se détachait de temps à autre des fragmens. Ceux-ci agrandissaient la fistule parleur chute , et le passage non interrompu de l'urine produisit sur les parties génitales une vive irritation qui ne diminua et ne se dissipa qu'à la longue.

En vain plaçait -on une sonde dans l'urètre ; elle ne suffisait pas pour empêcher l'urine dépasser dans le vagin. Il fallut tamponner, et la femme finît par s'habituer à ce moyen. Elle introduisait elle-même dans le vagin des espèces de doigts de gant qu'elle remplissait ensuite de charpie ou d'étoupe.

Après être long-temps resté à l'hospice, elle s'en retourna dans son village, et s'habitua à porter constamment un tampon , qui réussit quelquefois à empêcher toutà-fait l'écoulement de l'urine ; d'autres fois il ne la retenait qu'en partie , selon qu'il était plus ou moins bien fait.

Elle laissa quelquefois ce tampon séjourner des mois entiers sans s'en inquiéter ; cependant il l'incommodait de temps à autre, et surtout il ne suffisait pas toujours pour retenir l'urine pendant long temps.

Dans le courant de l'été de 1827, cette femme vintconsulter M. Ehrmann, et, le 16 juin 1 827 , j'eus l'occasion de la visiter avec lui. Nous trouvâmes que la fistule s'était beaucoup rétrécie, et que l'on ne pouvait plus découvrir qu'une très petite ouverture à la hauteur d'un pouce et demi dans le vagin ; mais on avait quelque difficulté à en apprécier la juste étendue, et l'on n'y parvint que lorsque le spéculum dilatateur bivalve fut construit et introduit.

Dès que celui-ci fut placé dans le vagin, on aperçut aussitôt la fistule; on pouvait facilement y faire passer une sonde de femme ; ses bords étaient rouges et calleux. Cependant, comme ils étaient assez rapprochés, M. Ehrmann pensaqu'une simple scarification suffirait pour en favoriser l'agglutination. C'est pourquoi il procéda à cette opération le 1 4 juillet, et après avoir fait saigner tout le pourtour de lafistule, il plaça un tampon dans le vagin et une sonde dans la vessie. La malade ne souffrit pas beaucoup et resta couchée tranquille pendant huit jours, après lesquels on retira le tampon; l'incontinence d'urine était restée dans le même état.

On se décida alors à appliquer des points de suture , et on mit en usage le procédé que j'ai proposé. Cette opération a été exécutée avec assez de facilité le 8 août;

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seulement elle a été un peu longue ; lorsqu'on voulut retirer un des bouts du fil , on ramena les deux bouts à la fois; ce qui nécessita une seconde introduction de la canule porte-aiguille.

La paroi du vagin étant très flasque , il a fallu , pour la percer , la soutenir avec une spatule de bois fenêtrée. Les scarifications ont été faites seulement après que l'anse de fil eut été placée. Au lieu de la nouer , on a employé un serre-nœud.

Une sonde de femme en gomme élastique a été mise dans la vessie, et la femme en a supporté le contact assez facilement. L'urine s'écoula entièrement par la sonde, et il n'en passa plus dans le vagin.

Le 14, août on retira le serre-nœud et le fil , en entraînant celui-ci par l'un de ses bouts. La femme souffrit peu de cette petite opération ; mais l'urine reprit aussitôt sa route par le vagin. Espérant alors que le suintement, qui était devenu moindre , se tarirait dans peu de jours , et craignant de déchirer la cicatrice qui pouvait être faite en partie, on n'osa point l'examiner avec le spéculum. Cette femme sortit peu de jours après cette opération : je l'ai vue depuis ; elle est encore obligée de se servir du tampon, qui à la vérité ne l'incommode nullement, et dans l'état où elle se trouve, elle ne veut plus se soumettre à une nouvelle tentative.