DE L'HOTEL-DIEU, PAR M. HEULHAMD

De la Hernie étranglée.

De toutes les maladies qui, chaque année, affluent dans les hôpitaux, il n'est aucune maladie qui , plus que les hernies, mérite de fixer l'attention des élèves. Nulle affection ne présente des variétés aussi nombreuses ; nulle n'exige une main plus exercée. En effet, s'il est vrai de dire que deux hernies se montrent rarement avec des circonstances tout-à-fait semblables, que peut-être même il n'en est pas deux qui se ressemblent bien exactement, on concevra sans peine que l'opération qu'elles réclament le plus souvent sera assez minutieuse pour qu'il faille unir, à une étude anatomique approfondie des parties sur lesquelles on aura à agir, une grande dextérité et un sang-froid imperturbable.

Peu de maladies ont fourni matière à autant d'écrits. Chacun a lu les excellens traités de Scarpa, de Lawrence, de Cooper, etc. Mais tout n'est pas dit encore; l'observation quotidienne des faits, leur rapprochement et leur comparaison, ne peuvent manquer de donner lieu à des réflexions utiles et neuves ; il suffit , pour s'en convaincre, de suivre avec quelque assiduité les savantes leçons cliniques de M. Dupuytren.

La pratique civile est loin de fournir, autant que les hôpitaux, des exemples d'accidens de hernies. Attentives aux maux qui leur surviennent, les personnes aisées réclament de bonne heure les secours et les conseils des gens de l'art; elles peuvent se procurer des bandages bien confectionnés et les renouveler aussi souvent que cela est nécessaire. Parmi les individus de la classe indigente, au contraire, les uns négligent tout-à-fait ce moyen de sûreté, les autres emploient des bandages grossiers qui ne s'appliquent presque jamais exactement aux parties. De là deux grands inconvéniens; i° l'excoriation de la peau, qui oblige de renoncer aubrayer, du moins pendant quelque temps; 2° l'issue et 1 etranglemenl de la hernie, malgré l'instrument destiné à la contenir.

Chaque année amène à l'Hôtel-Dieu une foule de malheureux affectés de hernies étranglées. Le talent des chirurgiens placés à la tête de cet établissement , les soins empressés donnés aux malades , n'empêchent pas qu'en général , à quelques succès dans le traitement ne se joignent beaucoup de revers : ce qui tient, il n'en faut point douter, à ce que les secours sont administrés trop tard. Rien de plus commun en effet que d'avoir à opérer des gens du peuple qui, pendant quatre ou cinq jours, ont éprouvé tous les signes de l'étranglement : hoquets , nausées , vomisseniens de matières bilieuses et stercorales, etc., et qui à ces symptômes graves ont opposé l'usage de boissons stimulantes alcooliques, de vin chaud, par exemple. Arrivés dans nos salles, ces malades sont sans pouls , sans chaleur; on leur pratique l'opération , qui est en leur faveur la seule chance de guérison, et l'on trouve à l'ouverture du sac herniaire l'intestin gangrené au-dessous et souvent au-dessus de l'étranglement. Qu'on joigne à cela l'existence constante d'une péritonite dans cette circonstance , et l'on aura une idée du peu de probabilités de réussite que l'on possède.

La péritonite , qui dans la majeure partie des cas existe avant l'opération, pour peu qu'on ait tardé à pratiquer la herniotomie, est, avec l'entérite, la cause ordinaire de la mort. Le développement de la première de ces inflammations, qui est sans contredit la plus meurtrière, suit en général de très près l'étranglement : rarement tarde-t-elle à se manifester après quarante-huit heures, pour peu que le sujet soit d'une constitution pléthorique. ISéedans le sac herniaire oudansl'épiploon, la péritonite se propage dans l'abdomen et envahit la plus grande partie , et quelquefois toute l'étendue du péritoine. En général , lors de son invasion , les symptômes s'accroissent d'intensité, les vomissemens redoublent, le ventre se tend, devient très sensible à la moindre pression , la dyspnée survient , le pouls augmente de fréquence et de concentration , et la mort ne tarde pas à arriver. C'est pour prévenir cette inflammation, ainsi que la gangrène de la portion de l'intestin comprise dans le sac , que tous les chirurgiens recommandent d'opérer les hernies de bonne heure, après que l'on a toutefois mis en usage la saignée, les sangsues, les bains, les lavemens simples, purgatifs, et le taxis : celui-ci doit toujours être fait avec ménagement et d'une manière bien méthodique. Lorsqu'on a des raisons de croire que la hernie est un entéro-épiplocéle, on peut porter les efforts plus loin que lorsqu'elle est formée par l'intestin, qui , dans le premier cas, se trouve protégé par l'épiploon ; mais il faut se garder d'imiter la pratique de quelques gens de l'art , qui , dans la crainte d'être obligés d'en venir à l'opération, s'obstinent au taxis, et parviennent ainsi à ecchymoser tout le tissu cellulaire qui entoure la hernie , comme cela est arrivé dans un cas que je vais tout à l'heure rapporter. Quelques heures doivent suffire pour mettre en usage successivement tous les moyens dont l'emploi doit précéder l'opération, qui doit être pratiquée sans délai dès qu'ils échouent. C'est à l'habitude d'une prompte détermination que

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quelques chirurgiens sont redevables des nombreux succès qu'ils ont obtenus dans le traitement de cette maladie. Jamais on n'a eu à se repentir d'avoir opéré trop tôt ; bien souvent, au contraire , on regrette de s'être trop tard décidé à agir. Il est certains cas même , dit M. Hey , dans lesquels les symptômes sont si urgens , qu'il ne faut pas perdre de temps à essayer la réduction de la hernie ; un retard de quelques heures peut souvent rendre infructueuse une opération qui , pratiquée à temps , aurait probablement sauvé le malade. Ce précepte est surtout applicable aux hernies ombilicales, dans lesquelles, comme l'on sait, l'étranglement est promptement suivi d'une péritonite et de la gangrène de l'intestin.

PREMIÈRE OBSERVATION

Hernie inguinale vaginale étranglée par le collet du sac herniaire.

Fournier (Abel), âgé de vingt-trois ans, imprimeur, maigre, de constitution lymphatique, a, depuis son enfance, une hernie inguinale du côté droit, qu'il n'a pas l'habitude de contenir : un effoi't assez léger en détermine l'étranglement ; des hoquets, des nausées, des vomissemens, des coliques, surviennent; le malade fait, sans succès, des tentatives pour réduire sa hernie ; quarante -huit heures après l'apparition des symptômes, il se présente à l'Hôtel-Dieu (22 décembre 1&25), dans l'état suivant : la tumeur herniaire a le volume d'un petit œuf de poule ; elle est susceptible d'une réduction partielle; mais sitôt qu'on l'abandonne à elle-même et qu'on cesse de la presser, elle reprend son volume ordinaire; un noyau allongé et très dur existe dans toute la longueur du canal inguinal; le ventre est soulevé , tendu, sensible à la pression; le malade vomit sans cesse des matières bilieuses; il éprouve de vives coliques , ne va pas à la selle ; il a le pouls concentré et très fréquent. On le conduit immédiatement au bain, où l'on exerce vainemennt le taxis. L'opération étant la seule ressource, on la proposa au malade, qui s'y refusa. On lui pratiqua plusieurs saignées; on le tint au bain pendant plusieurs heures; dans la journée, on appliqua largement dessangsues à l'anus et sur le ventre. Le 23 décembre, accroissement des accidens; vomissement de matières stercorales pouls fréquent et concentré, tension plus considérable du ventre, soif vive : on recommande au malade d'éviter de boire beaucoup , ce qui entretient et augmente même les vomissemens, et de se contenter d'humecter la langue avec des tranches d'orange. Le 24, sensibilité plus vive de l'abdomen, prostration extrême, pâleur générale ; nouveau refus de subir l'opération. Le 25, pouls presque insensible, faiblesse considérable , soulagement trompeur, rémission légère des symptômes; en touchant la hernie, on sent une sorte de crépitation qui indique que les parties qui y sont contenues sont gangrenées. Le 26, le hoquet, qui avait

presque cessé la veille , revient avec plus de force ; les extrémités se refroidissent. Le 27, hoquet continuel, pouls insensible, froideur de tout le corps. Le 28, le malade réclame l'opération ; mais la visite est à peine finie qu'il n'existait déjà plus. Autopsie cadavérique, vingt-quatre heures après la mort. — Le ventre est un peu moins tendu que pendant la vie ; point de roideur cadavérique. M. Dupuytren pratique l'opération de la hernie comme il l'eût fait sur le vivant: les parties molles ayant été successivement divisées jusqu'au sac, celui-ci est ouvert à sa partie antérieure et inférieure. Il s'écoule de la sérosité brunâtre et d'une odeur gangreneuse; on aperçoit alors une anse d'intestin grêle de trois pouces et demi ou quatre pouces de longueur, de couleur grise ardoisée , sans résistance , et qui s'affaisse comme une feuille de papier mouillé. Au-dessous de l'intestin se voit l'extrémité antérieure du testicule : on peut avec facilité engager le doigt dans l'anneau et arriver ainsi jusqu'à la partie supérieure du canal inguinal, où existe l'étranglement, qui se trouve formé par un collet circulaire falciforme, adhérent antérieurement et postérieurement à l'intestin dans l'étendue d'une ligne environ. Au-dessus de l'étranglement existe une petite perforation au tube intestinal, sur le bout supérieur duquel la gangrène remonte à une hauteur de trois pouces. A la gangrène succède une rougeur violacée que l'on retrouve jusqu'à l'estomac : là le bout inférieur, qui n'a qu'une longueur de six pouces jusqu'au cœur, est fortement revenu sur lui-même, ainsi que tout le gros intestin, dont le volume est à peine égal à celui d'un enfant de six ans. Dans Je bout supérieur sont contenues beaucoup de matières stercorales liquides, qui eussent flué dans le ventre par la petite ouverture qui existait à l'intestin , si une adhérence ne se fût formée en cet endroit. L'étranglement levé , on vit une dépression circulaire très enfoncée à l'intestin, qui, examiné à sa face interne, parut en cet endroit privé de ses deux membranes internes. Partout les intestins sont adhérens entre eux par de fausses membranes récentes. Le petit bassin renferme une très grande quantité de pus. A l'ouverture de l'abdomen, il s'était écoulé beaucoup de sérosité purulente et un gaz assez fétide, qui s'enflamma à l'approche de la lumière, et qui brûla ainsi pendant plusieurs minutes. Les poumons sont un peu engoués postérieurement; le reste des organes est sain.

Nous avons dit qu'à l'ouverture du ventre il s'échappa une assez grande quantité de gaz inflammable ; cette circonstance confirme ce fait important, que l'inflammation des membranes amène un changement notable , non-seulement dans la quantité, mais encore dans la nature de leur sécrétion. Le gaz dont la déflagration a, chez ce sujet, duré plusieurs minutes, était probablement du gaz hydrogène carboné. 2° L'étranglement par le collet du sac herniaire est un fait sur la fréquence duquel M. Dupuytren a le premier appelé l'attention des praticiens. Cet habile chirurgien a démontré que dans les deux tiers des cas, c'était à ce collet qu'il fallait

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rapporter la constriction ; ce fait, fortement contesté lorsque pour la première fois il fut émis, est aujourd'hui démontré pour tout le monde. Lorsque l'étranglement n'est pas formé par l'anneau inguinal lui-même, c'est constamment au collet du sac herniaire qu'il le faut attribuer. Il est en général assez facile de reconnaître lorsque cette disposition a lieu ; dans ce cas la hernie est mobile , susceptible d'une réduction partielle. Un noyau d'engorgement très dur se fait sentir dans tout le trajet du canal inguinal , comme on a pu le voir dans l'observation ci-dessus. Il peut arriver que la hernie se réduise entièrement; alors tous les accidens d'étranglement persistent, et l'on est trop heureux si l'on peut réussir à le faire sortir: lorsqu'au contraire l'étranglement est formé par l'anneau, si l'on parvient à réduire la tumeur les accidens cessent immédiatement.

5° Cette hernie était du nombre de celles que les auteurs ont improprement nommée congénitale ou con géniale ; cette dénomination paraît ridicule lorsqu'on voit ces hernies prétendues congénitales se manifester à vingt ou à trente ans. M. Dupuytren se sert habituellement de l'épithéte très convenable de hernie vaginale.

DEUXIÈME OBSERVATION

Hernie inguinale vaginale étranglée, gangrenée. Établissement d'un anus contre nature qui se guérit spontanément.

Darras ( Antoine-Alexandre ) , âgé de vingt-neuf ans , d'une bonne constitution , porte depuis son enfance une hernie inguinale du côté droit, pour laquelle il n'a jamais employé de bandage. Un léger effort, fait le 29 octobre 1827, en détermine l'étranglement; aussitôt nausées, hoquets, rapports, vomissemens de matières bilieuses puis stercorales, coliques, constipation: on fait en ville de vaines tentatives de réduction. Le 3i, le malade entre à l'Hôtel-Dieu dans l'état suivant: vomissement continuel de matières stercorales; tension et sensibilité extrême du ventre; pâleur de la face et altération profonde des traits; pouls petit, serré, très fréquent. La hernie a le volume d'un œuf de dinde, elle est étranglée depuis quarante-huit heures ; elle présente vers l'anneau une dureté extrême qui se continue tout le long du canal; on peut, en comprimant la tumeur, la faire rentrer en partie; mais dès qu'on cesse un instant la pression, la tumeur reparaît et reprend sa forme ordinaire. Autour d'elle le tissu cellulaire est ecchymose dans l'étendue de plusieurs pouces, par suite des efforts faits en ville pour la réduction ; l'état du malade est jugé très grave, l'opération indispensable et urgente : une incision de cinq pouces est pratiquée selon le grand diamètre de la hernie; deux artères tégumentaires sont coupées et liées par leurs deux bouts; diverses couches membraneuses ayant ete successivement divisées, on aperçoit une couleur bleuâtre, fluctuante, que 1 on reconnaît être le sac herniaire ; on l'ouvre , et il s'écoule un liquide noi-

râtre d'une odeur gangreneuse. On voit alors une anse d'intestin de cinq pouces environ, en contact inférieurement avec Je testicule, mais sans lui adhérer; d'une couleur violacée antérieurement, l'intestin en arrière présente deux larges escarres grisâtres, égales chacune en surface à une pièce de vingt sols: le doigt peut facilement être introduit entre l'anneau et l'anse intestinale, et être porté jusqu'au collet du sac herniaire. L'intestin ayant été fendu largement, M. Dupuytren porta dans son intérieur une sonde de femme , et par le plus rare bonheur, il l'engagea de suite , et au moyen d'un très léger effort dans le bout supérieur il l'y fixa: une quantité prodigieuse de matière stercorale s'écoula, un grand soulagement s'ensuivit; quelques heures après l'opération une saignée de huit onces est pratiquée malgré la petitesse du pouls; quarante sangsues sont appliquées sur le ventre; un quart de lavement est administré ; de l'eau de Seltz est donnée pour boisson. Le soir le malade est moins prostré, le ventre est moins douloureux; nouvelle application de trente sangsues sur cette région; le lendemain, le malade assure avoir passé la nuit assez tranquillement. L'abdomen est affaissé, souple et indolent; les matières continuent de couler par la sonde, et il y a tout lieu de croire que la péritonite est avortée. Le 2 novembre , le pouls se relève, la prostration diminue ; bouillon de poulet pour boisson et pour aliment. Le 5 , changement progressif en bien; appétit qu'on se garde bien de satisfaire. Le 12, un peu de matière passe entre la sonde et l'intestin , dont l'ouverture s'élargit; il s'en introduit dans le bout inférieur, qui provoque une selle. Le 10, selle plus copieuse que la veille, lavement. Le 14, on retire la sonde devenue inutile, l'ouverture de l'intestin s'étant beaucoup élargie. Le i5, selles de plus en plus considérables; les matières fécales se partagent par moitié entre l'anus naturel et l'anus anormal. Le 16 , la plaie résultante de l'opération s'est prodigieusement rétrécie, elle n'a plus guère que la largeur d'une pièce de 5 francs. Le malade restant sans cesse couché sur le côté gauche, le séjour des matières sur le pénis et les bourses y détermine de l'irritation; ces parties se tuméfient, deviennent rouges et douloureuses (bains, lotions émollientes) : on invite le malade h se coucher sui'le côté droit. Le 20, la rougeur érysipélateuse des parties génitales a disparu. Depuis quelques jours il commence à prendre desalimens déplus en plus substantiels. Le 22, il ne passe plus par la plaie que quelques mucosités. Le 29, Darras, presque guéri, veut quitter l'hôpital; il prend presque autant d'alimens qu'avant sa maladie, et les digère fort bien. La plaie n'a plus que deux lignes de diamètre; l'appareil qui la recouvre est à peine humide lorsqu'on le lève après vingt -quatre heures. 11 est probable que huit jours suffiront pour sa guérison complète.

Quarante-huit heures étaient à peine écoulées depuis le commencement de le-

2/,6 M. HEULHARD. — CLINIQUE CHIRURGICALE

tranglement, que déjà il y avait péritonite et gangrène d'intestin; celle-ci a sans doute été accélérée par les efforts peu ménagés du taxis qui a été exercé, et qui furent assez considérables pour ecchymoser le tissu cellulaire ambiant. Quant à l'inflammation de la membrane séreuse, elle a cédé promptement à la saignée et à deux larges applications de sangsues.

Lorsqu'à l'ouverture du sac herniaire on trouva l'intestin gangrené , on reconnut qu'il y avait à choisir entre quatre partis : i° débrider et réduire, mais cette manière d'agir eût été imprudente; un épanchement de matières stercorales se fût infailliblement fait dans le ventre à la chute des escarres; 2° débrider et attirer à soi l'intestin, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à une partie saine; fendre largement et établir un anus contre nature : mais en agissant ainsi, on détruisait des adhérences utiles, et l'on faisait une opération plus longue, plus difficile et plus dangereuse que celle à laquelle M. Dupuytren s'arrêta; 5° on pouvait fendre l'intestin et débrider selon la méthode d'Arnaud; mais cette méthode, applicable à quelques cas de hernie crurale, ne l'était nullement dans celui-ci , car pour peu que le débridement eût été étendu d'une ligne, on eût dépassé les limites des adhérences de l'intestin avec le collet du sac , ces adhérences n'étant ordinairement que d'une demi-ligne ou trois quarts de ligne au plus tant en avant qu'en arrière : or, en suivant la méthode dont il s'agit, on eût infailliblement déterminé de suite un épanchement dans la cavité du péritoine; 4° Ie quatrième parti à prendre était d'introduire une sonde de femme dans le bout supérieur de l'intestin, sans pratiquer de débridement. Ici, cette manière d'agir a été suivie du plus grand et du plus prompt succès; ses avantages sont évidens , elle mérite d'être imitée dans les circonstances analogues à celle-ci.

Voyons maintenant un cas de hernie crurale étranglée et gangrenée, dans laquelle il a été convenable d'appliquer la méthode d'Arnaud.

TROISIÈME OBSERVATION

Hernie crurale étranglée, gangrenée. Établissement d'un anus contre nature qui se guérit spontanément.

Deiolie (Marie-Jeanne), d'une constitution grêle et âgée de quarante ans, porte depuis assez long-temps une hernie crurale du côté droit, qu'elle contient habituellement par un bandage; quelquefois il est arrivé que malgré l'emploi de ce moyen, la hernie s'est montrée au dehors, mais sans jamais donner lieu à aucun accident fâcheux. Le a novembre, un violent effort l'ayant fait sortir, la malade ne fut pas aussi heureuse qu'à l'ordinaire. Les signes d'étranglement apparurent; hoquets, vomissemens, coliques, et pendant quatre jours, la malade se tient chez

DE L'HOTEL-DIEU. z[^

elle à la diète et sans réclamer aucun secours; enfin, le 5 novembre 1827, el!e entra à l'Hôtel-Dieu dans letat suivant : prostration, abattement des forces, altération des traits; ventre peu sensible à la pression; pouls petit, fréquent; la tumeur est dure, du volume d'un œuf; la malade vomit des matières stercorales, elle n'est pas allée à la selle depuis le r"du mois; des tentatives inutiles de réduction sont faites au lit et dans le bain, des sangsues sont appliquées. Le 6, l'opération est pratiquée. Une incision cruciale ayant été faite à la peau, et les différentes couches membraneuses ayant été divisées, on arriva au sac herniaire qu'on ouvrit, et dont il s'écoula de la sérosité brunâtre et d'une odeur gangreneuse. Dans ce sac on trouva une anse d'intestin de deux pouces et demi, sur la partie antérieure duquel on vit une escarre de la largeur d'une pièce de 20 sols ; en le soulevant, on en aperçut une autre aussi large à la partie postérieure ; en vain on essaya de débrider en portant le bistouri entre l'intestin et le sac herniaire, l'on ne put y parvenir; l'on ouvrit alors largement l'intestin qui s'affaissa comme une feuille de papier mouillé. On engagea le bistouri boutonné dans son bout supérieur, et l'on débrida selon la méthode d'Arnaud; quelques minutes se passèrent, au bout desquelles on vit les matières stercorales arriver et sortir en grande quantité par la plaie : dès lors cessation des hoquets, des coliques, des vomissemens. Le 7, le pouls se relève, la malade se ranime. Le 8, elle sent le besoin d'aller à la selle, et rend quelques gaz par le fondement (lavement purgatif, continuation de la diète). Le 9, un peu de matière passe par l'anus naturel; cependant la plaie se rétrécit de jour en jour, les matières cessent presque tout-à-fait de couler par l'anus anormal qui n'est bientôt plus qu'une fistule qui ne donne plus issue qu'à très peu de matière fécale et àdes mucosités : le 20 on exerce sur la fistule une légère compression au moyen d'un bandage herniaire. Il ne sortait plus, même sans le bandage, que quelques mucosités par la plaie, lorsque, le. 4 décembre, la malade voulut absolument sortir de l'hôpital.

Dans les hernies crurales, étranglées et gangrenées, le débridement selon la méthode d'Arnaud ne saurait être suivi d'inconvéniens ; jamais il n'est poussé assez loin pour dépasser les limites des adhérences qui se sont établies entre l'incision et les parties voisines du péritoine. Chez cette malade, la guérison n'a pas été moins prompte que chez l'homme dont l'histoire a précédé celle-ci. L'existence de la péritonite rendait le cas de Darras plus grave; ici la malade a dû à la mollesse de sa constitution d'en être préservée.

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QUATRIÈME OBSERVATION

Hernie crurale étranglée et opérée.

Bimon (Anne), âgée de soixante-cinq ans, quoique d'une constitution très faible, a toujours joui d'une bonne santé; elle porte depuis vingt ou trente ans une hernie crurale du côté droit , qui sort et rentre à volonté , niais qui ne se réduit jamais bien complètement. Le 22 septembre 1827, de nombreux efforts de toux en déterminent l'étranglement (cette malade est affectée de catarrhe pulmonaire chronique). Pendant trois jours cette femme fut en proie à des vomissemens de matières muqueuses, bilieuses , puis stercorales ; elle eut des hoquets , des coliques. Enfin, le 25, elle entra à l'hôpital dans l'état suivant : Abattement considérable ; douleurs vives dans tout le ventre, lequel n'est que très peu tuméGé; coliques, vomissemens stercoraux, hoquet ; pouls très petit et très fréquent. La tumeur herniaire a le volume d'un petit œuf de poule; elle est dure et très douloureuse à la pression; la malade n'est pas allée à la selle depuis l'apparition des accidens. Le 26, l'opération est pratiquée ainsi qu'il suit: incision cruciale faite à la peau; division successive des diverses couches membraneuses qui recouvrent le sac herniaire. Celui-ci est ouvert, il s'en écoule une sérosité rouge inodore. Cela fait, alors on aperçoit une masse depiploon très dure, que l'on déplisse avec quelque peine, et sous laquelle on trouve une anse d'intestin d'un rouge très foncé . mais bien rénitente. Le bistouri boutonné ayant été conduit entre l'épiploon et l'arcade crurale, on débride en dehors et en haut; on tente la réduction de l'intestin qui ne peut être opéré. Alors on se décide à glisser le bistouri entre l'intestin et l'épiploon, sur lequel porte un second débridement; aussitôt l'anse intestinale peut rentrer ; mais il n'en est pas de même de l'épiploon , qui est fortement adhérent à presque toute la circonférence de l'anneau. On pouvait le laisser se flétrir au dehors, on aima mieux le retrancher. Après cette incision on n'eut que deux artérioles à lier. Cette opération terminée , la plaie fut pansée simplement ; sur un linge fenêtre , enduit de cérat , on posa des plumasseaux , puis des compresses. L'appareil fut maintenu par un spica de l'aine. Le6 accidens se dissipèrent, la malade reprit peu à peu ses forces; pendant quelques jours encore elle éprouva de légères douleurs daus le ventre, qui finirent par se dissiper; bientôt on commença à lui donner des alimens dont on augmenta chaque jour la dose. Le 8 novembre, elle sortit de l'hôpital parfaitement guérie.

La hernie, avons-nous dit, avant l'étranglement, n'était qu'jen partie réductible; cela s'explique par les adhérences que l'épiploon avait contractées avec le sac herniaire. Cet épiploon qui entourait l'anse intestinale , pressé circuiairement par l'anneau, étranglait à son tour l'intestin, de telle sorte que pour que l'intestin devînt

libre, il fallait absolument que 1 epiploon fût divisé. Il n'est pas très rare de rencontrer des circonstances où l'on soit absolument obligé d'en agir ainsi. Tout récemment encore on s'est vu forcé d'avoir recours à ce même moyen sur une malade couchée actuellement au n° 8 de la salle Saint-Jean.

L'épiploon n'était pas réductible ; devait-on le laisser en dehors se flétrir et suppurer? devait-on le retrancher? Chacune de ces méthodes a ses désagrémens, chacune a aussi ses avantages. La seconde est plus prompte et plus expéditive. M. Sanson paraît lui donner la préférence : en effet, plusieurs fois il lui est arrivé dans cet hôpital de retrancher des masses énormes d'épiploon, squirreuses ou non, en ayant soin toutefois de lier les vaisseaux à mesure qu'il les divisait, et jamais il n'a vu survenir d'accidens. Ce n'est pas qu'ils ne puissent également avoir lieu, car si dans le premier cas l'inflammation qui naît dans la masse d'épiploon que l'on fait suppurer se propage par continuité de tissu à tout le péritoine, dans le second, elle s'y étendra suivant le trajet des vaisseaux et des veines en particulier.

Il est des praticiens qui , à la suite des opérations de hernies, manquent rarement de réunir la plaie par première intention; ici sans doute la chose eût pu être faite; il n'est peut-être pas de cas où cette réunion immédiate se soit réellement opérée; toujours il se forme sous la peau des abcès qui retardent la guérison et la rendent moins prompte que quand on se dispense de recourir à ce procédé, qui d'ailleurs n'est jamais mis en usage dans cet hôpital,

CINQUIÈME OBSERVATION

Hernie inguinale étranglée, péritonite.

Barbiery, âgé de vingt-quatre ans, d'une constitution athlétique, porte depuis huit ans une hernie inguinale du côté gauche, laquelle, depuis son apparition, a continuellement augmenté de volume, le malade ayant négligé de la contenir par un bandage. Le 22 juin 1827 , elle s'étrangla à la suite d'un violent effort ; des hoquets, des nausées, des vomissemens survinrent. Le malade s'adressa à un médecin, qui fit d'inutiles efforts pour la réduction; il prescrivit une application de quinze sangsues sur la tumeur. Le 23, ce malade entra à l'Hôtel-Dieu dans l'état suivant : la tumeur est globuleuse, dure, douloureuse; Barbiery vomit sans cesse des matières verdâtres, il n'est pas allé à la selle depuis quarante-huit heures ; le ventre est tendu , très sensible à la moindre pression; le pouls est serré et fréquent. (Saignée de seize onces, bains de deux heures, tentatives infructueuses du Iaxis.) Le 24, l'opération est pratiquée ainsi qu'il suit : incision de la peau dans l'étendue de quatre pouces au-devant de la tumeur ; division successive des divers plans membraneux , parmi lesquels on distingue la tu- 5. 32

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nique érythroïde très bien développée ; ouverture du sac , d'où s'écoule une sérosité citrinesansodeur;danscesac est contenue une anse d'intestin deneuf pouces environ, recouverte intérieurement d'une masse d'épiploon adhérente au pourtour de l'ouverture qui lui livre passage ; sur un des points de la surface de l'anse intestinale, qui est d'une couleur rouge assez foncée, existe un point gris qui parut suspect; mais un examen attentif prouva que ce n'était pas une escarre gangreneuse. L'épiploon ayant été attiré en dedans, M. Sanson débrida en haut et un peu en dehors, puis attira à lui l'intestin sur lequel l'étranglement, qui ici était formé par l'anneau inguinal lui-même, avait imprimé une dépression circulaire profonde au-dessus de ce sillon. L'intestin paraissant sain , il en opéra la réduction avec facilité : quant à l'épiploon, devenu irréductible par suite des adhérences qu'il avait contractées, M. Sanson se décida à le retrancher, en ayant soin de lier chacune de ses artères à mesure qu'il les divisait: vingt-quatre ligatures furent ainsi appliquées; une demi-heure après, le malade fut pansé comme il est d'usage. Vers midi, on pratique une saignée de douze onces au malade, qui se trouve mieux, et qui depuis l'opération n'a eu qu'un seul vomissement. Cependant son ventre continue à être douloureux. Le soir, nouvelles coliques, nouveaux vomissemens. (Quarante sangsues sur l'abdomen. ) Dans la nuit, selle copieuse, vomissement continuel. Le 25, figure décomposée; voix altérée et faible; langue rouge sur les bords, recouverte d'un enduit jaune-verdâtre ; pouls insensible. (Eau de Seltz pour boisson, cataplasmes émoilienssur le ventre. ) Dans la journée, le malade rend parle vomissement beaucoup de matière verdâtre ; le soir, prostration considérable, soif vive, hoquets, froid des extrémités; mort à cinq heures du matin.

Autopsie du cadavre, vingt-cinq heures après la mort. — Appareil sensitif, pie-mère très injectés ; substance cérébrale légèrement sablée de sang.

A l'ouverture du ventre , on voit s'échapper un flot de sérosité purulente ; de fausses membranes très récentes recouvrent et unissent entre eux les intestins; l'épiploon lorme un léger faisceau triangulaire dont la base répond au colon transverse , et le sommet à l'ouverture herniaire dans laquelle il s'engage tout entier ; la dépression imprimée à l'intestin par l'anneau est presque effacée; toute l'anse qui était comprise dans la hernie conserve une couleur très rouge ; le péritoine est épaissi et très injecté; la membrane muqueuse gastro-intestinale présente çà et là quelques légères rougeurs.

Les poumons sont un peu gorgés de sang le long de leurs bords postérieurs.

Chez ce sujet, éminemment pléthorique, le développement de la péritonite a été rapide et la maladie promptement mortelle. Peut-être que, pratiquée plus tôt, l'ope-

DE L'HOTEL-DÏEU. 25,

ration eût mieux réussi. Mais , d'un autre côté , on voulut s'assurer qu'elle était indispensable, et mettre en usage tous les moyens propres à la prévenir. On vient de voir que l'on a attendu une demi-heure avant de faire le premier pansement: c'est une méthode usitée dans cet hôpital de ne panser la plaie qui résulte d'uneopération grave qu'après qu'il s'est écoulé une demi-heure , une heure , et quelquefois davantage encore. Depuis que M. Dupuytren la met en usage, ses malades ne sont plus exposés à des hémorrhagies consécutives, accident si fréquent ailleurs lorsque l'on panse le malade de suite. En effet, combien de fois nevoit-on pas des vaisseaux, même très volumineux, qui, vers la fin d'une opération , cessent tout à coup de fournir du sang , et qui , un quart-d'heure après, recommencent à en fournir en abondance lorsque l'état du malade se trouve tout- à-fait dissipé? Dans le cas particulier que nous venons de citer, M. Sanson a dérogé aux préceptes généralement suivis aujourd'hui ; il a débridé en dehors et en haut ; ce qui ne pouvait avoir d'inconvénient, car, d'un côté, la présence de la tunique érithroïde lui indiquait que la hernie était inguinale externe; il était d'ailleurs forcé d'agir ainsi pour ne pas diviser l'épiploon.

Il n'est guère de praticiens qui, aujourd'hui, ne se conforment au précepte si sûr donné par MM. Dupuytren et Scarpa, de débrider les hernies inguinales directement et en liant parallèlement à la ligne blanche: en le suivant on ne court jamais risque de blesser l'artère épigastrique, si souvent lésée autrefois, lorsque , comme quelques-uns , on débridait toujours en dehors , ou, selon d'autres, constamment en dedans.

SIXIEME OBSERVATION

Hernie inguinale étranglée, péritonite partielle.

Chauvet (Jean-Ernest) , âgé de vingt-six jours, porte depuis sa naissance une hernie inguinale du côté droit, laquelle s'étrangla le 1 1 mars 1 828, à la suite de cris violens ; aussitôt hoquets, vomissemens du lait qu'il prenait, cessation des évacuations alvines. Le 12, vomissemens de matières bilieuses; refus de prendre le sein; cris continuels. Le l3, l'enfant est présenté à un médecin, qui reconnaît que la hernie est étranglée, fait d'inutiles tentatives de réduction, et envoie le malade à l'Hôtel-Dieu. La tumeur a le volume de la première phalange du pouce ; elle est dure, assez facile à déplacer; elle s'étend le long du canal inguinal. L'enfant est mis au bain; deux sangsues sont appliquées sur la hernie, afin de modérer la marche de l'inflammation. Dans la nuit, vomissemens nombreux de matières verdàtres. Le 14, l'opération est pratiquée ; une incision est faite à la peau, au-devant de la tumeur; les couches membraneuses souscutanées sont successivement divisées jusqu'au sac, qui est fortement injecté, et dont la couleur est d'un rouge-violacé ; on l'ouvre avec précaution, en commençant par sa

252 M. HEULHARD. — CLINIQUE CHIRURGICALE

partie inférieure; chaque lambeau est confié à un aide et attiré au dehors; par cet artifice très simple , l'étranglement, d'abord profond, devient bien plus superficiel, et alors il devient facile d'opérer le débridement que l'on faitdirectementenhautetparallélemen ta la ligne blanche. L'anse intestinale comprise dans la hernie adeux pouces de longueur environ; elle est d'une couleur rouge foncé ; une dépression circulaire très profonde est imprimée sur l'intestin , au lieu où existait la constriction ; au-dessous d'elle on voit le testicule à nu. Le temps de la réduction fut le plus difGcile, les cris de l'enfant chassant au dehors plus d'intestin que l'on n'en faisait rentrer. On imagina alors d'offrir le mamelon au petit malade , qui s'apaisa ; la réduction put être opérée et le pansement achevé. Une demi-heure après l'opération l'enfant eut un léger vomissement; ce fut le dernier: les matières fécales reprirent leur cours; les accidens avaient cessé ; l'on allaitait l'enfant , sans toutefois satisfaire complètement son appétit. L'on augurait une bonne et prompte réussite, lorsque, le 17 au matin, on trouva le scrotum tuméfié et une rougeur érysipélateuse répandue sur lui et sur la cuisse gauche. (Bains, fomentations émollientes.) Le 18, l'érysipèle a envahi l'hypogastre et lacuisse droite ; l'enfant n'a pas dormi de la nuit; son pouls est d'une fréquence incalculable , il a de la sensibilité au ventre. Le 19, sangsues à chaque jambe; bains de siège matin et soir. Le 21, même état; vésicatoire à chaque cuisse , affaiblissement, somnolence; pouls très vite, ventre tuméfié. Mort le 23 dans la soirée.

Autopsie ducadavre , trente-neuf heures après la mort. La rougeur érysipélateuse a presque entièrement disparu; le réseau vasculaire de la peau est fortement injecté ; le péritoine est le siège d'une inflammation partielle qu'on observe dans un rayon de trois pouces environ, à partir de l'anneau inguinal ; dans cette étendue, les circonvolutions intestinales sont unies entre elles par des adhérences récentes; le ccecum est entouré par un pus très consistant; on en trouve plusieurs petits foyers dans la fosse iliaque droite. Les ganglions mésentériques sont fort développés ; l'anse d'intestins comprise dans la hernie appartenait à la fin de l'iléon; la portion de péritoine enflammée est notablement épaissie et se détache avec facilité de la surface de l'intestin dont l'aspect interne est généralement rosé ; la dépression circulaire produite par l'étranglement est presque dissipée, effacée. L'incision faite pour débrider longeTartère-épigastrique , dont elle n'est distante que d'une demi-ligne au plus ; le foie et la rate sont sains, ainsi que l'encéphale et les organes thoraciques.

Chez ce sujet deux causes de mort ont existé , la péritonite et l'érysipèle ; chacune d'elles pouvait seule suffire ; la seconde paraît avoir été la cause déterminante.

Dans les diverses observations que nous venons de citer, l'on a vu que la constriction exercée par l'anneau ou par le collet du sac herniaire formait une empreinte qui

s'effaçait au bout de quelques jours : les choses sont loin de se passer toujours ainsi ; il n'est pas très rare d'observer à la suite d'uu étranglement violent, les deux tuniques interoes de l'intestin rompues; le péritoine seul restant intact. M. Dupuytren a eu souvent l'occasion d'observer ce fait; plusieurs fois il nous en a montré des exemples à sa clinique : il y a plus, il peut arriver que, par suite de cette destruction, la paroi intestinale se colle à elle-même, et qu'ainsi toute communication soit rompue entre les deux extrémités de l'intestin. Un fait semblable a été observé par Ritsch. C'est à cela sans doute que doit tenir l'occlusion du bout inférieur dans certains cas d'anus contre nature, qui par là deviennent tout-à-fait impossibles à guérir.

La manière dont on s'y est pris pour débrider mérite quelque explication. Quelques praticiens, dans le cas d'étranglement parle collet du sac herniaire, portent profondément le doigt dans l'anneau; sur le doigt ils conduisent un bistouri boutonné , et avec lui ils opèrent le débridement. Cette méthode est incontestablement moins sûre que celle que les chirurgiens de î'HôtebDieu mettent habituellement en usa«e : partant de ce point reconnu vrai par tout le monde , que le sac herniaire est inguinal , épaissi et résistant, ils le divisent et confient à des aides chacun des lambeaux, avec recommandation de les attirer au dehors par une traction légère et simultanée. Le péritoine glisse ainsi dans l'anneau, et, certain d'avoir à agir sur un étranglement profond , on se trouve avoir presque sous les yeux la bride circulaire qui le forme. De là, sûreté et promptitude dans l'opération. Il n'est personne, parmi celles qui fréquentent l'Hôtel-Dieu, qui n'ait pu reconnaître l'excellence de cette manière d'agir.