ON SES

boîte ouverte en haut et disposée de lelle façon qu'elle ne

1 L 7 L H L 5 L peuf etre qu'un réservoir de pus (Ducuing). La remarque

Coupe sechémalique transversale du genou passant au niveau

de la cavité de résection.

Drainage de la boîte de résection Drainage avec les incisions avec l’incision antérieure. postéro-latérales. 1 pseudo-ligament postérieur

de l'articulation.

de cet auteur est fort juste, c’est pourquoi il faut repor-

ter le plus en arrière possible, au niveau des saillies la-

LE Te

térales des condyles les deux branches verticales de l'incision en H ou en U. Après résection, la région n'est plus une boîle où le pus s'accumule, mais une surface où tout est de niveau empêchant ainsi la rétention des liquides septiques. Les schémas ci-contre montrent clairement l'excellence du drainage réalisé par ces incisions postéro-latérales.

Cette incision coupe fatalement les ligaments latéraux, mais réalisant un drainage parfait, une mise à plat complète, elle supprime les contre-ouvertures postérieures de drainage dont on connaît le peu d'efficacité et même les dangers. (Hémorragies secondaires, lésions du SP re):

En somme nous praliquons l'incision en H d’Ollier

dant les branches verticales seraient lrès reportées en arrière. Celle incision nous a paru la plus commode, elle est surtout précieuse dans les cas de lésions libiales importantes. Dans deux observations. où il existait des lésions considérables du Libia, on a dû praliquer la réseclion intra-lubérositaire basse du lLibia, réséquant ainsi dans un cas la têle du péroné, dans l’autre cas ja tête et le col. Il suffit de prolonger suffisamment bas l'incision verticale postéro-externe, et la partie jambière de celle incision se trouve alors correspondre, comme le recommande Ollier à propos de la réseclion de l'ex- trémité supérieure du péroné, au bord postérieur de cet os. Il est facile de protéger le sciatique poplite externe externe en le découvrant au niveau du col du péroné et

de le rejeter dans la lèvre antérieure de l’incision.

An e"

Dans l'observation XX VI où il existait un vaste délabrement transversal du quadriceps, au-dessus de la rotule, nous avons praliqué l'incision en V renversé ; celle incision qui évile une section complémentaire du tendon rotulien esl recommandable en cas de gros délabrement musculaire de la région sus et latéro-rotulienne ; elle aurait même pour Chaput l'avantage d'une réparation meilleure, le tendon rolulien peu vasculaire, s’effilochant facilement, se prête mal en effet à une’réunion en milieu infecté.

b) Le lambeau relevé et l'arliculalion rapidement nelloyée, on enlève à la rugine d'Ollier la rotule dont l'ablalion nous paraîl nécessaire même si elle est intacte. Dans un cas, on la conserva après avivement de sa face carlilagineuse, mais on dut l'enlever par la suite, car elle entretenail une suppuralion persistante.

c) On procèdera ensuite comme le recommandent les.classiques à une synoveclomie très soigneuse du grand cul-de-sac, l'on désinsérera à la ragine tranchante les ligaments croisés au niveau de leur insertion libiale et les ligaments latéraux.

Si les lésions permettent une réseclion économique du fémur, la section portant très peu au-dessus del'union du carlilage et de. l'os, on ne pourra uliliser après désinserlion que deux pelits lambeaux latéraux de périosle.

Au contraire, si les lésions obligent à praliquer une: résection bulbaire ou cylindro-diaphysaire, après désin-

sertion très soigneuse du périosie sur les faces latéra—

es du fémur, on obtiendra un manchon périoslique con- Ainu dont l'importance est considérable ; celte collerette formañt plus tard un manchon périarliculaire d'os péri- -ostique cenlribuera pour une large part à créer une ankylose fémoro-libiale solide.

d) Le lemps opèraloire délicat de la résection du genou est la coupe des extrémités osseuses ; celle coupe -est de la plus haute importance, car d'un parallèlisme rigoureux, d'une adaplalion exacte des l'anches osseuses, dépend pour beaucoup, le succès orthopédique de l'intervention : genou indolent, consolidation en bonne posilion, absence de dévialions secondaires consistant surtout en une luxation en arrière du libia avec flexion progressive de la jambe sur la cuisse.

Oczter (Traité des Résections) emploie le manuel -opéraloire suivant. nl fléchit au maximum la jambe sur la cuisse placée dans « une direction parallèle à l'axe du tronc ou plutôt légèrement en dedans pour qu'elle soit en position normale ». Puis les condyles bien exposés, les parties lalérales protégées par des écarleurs, la cuisse -et la jambe maintenues par un aide, les condyles immobilisés par un puissant davier, il donne son trait de scie perpendiculairement à l'axe de la cuisse et non à ‘l'axe du fémur, parce que l'extrémité inférieure du fémur est Loujours portée en dedans.

Après avoir suivi celle technique, nous croyons qu'il -qu'il est plus sûr de se conformer aux préceptes de IFARABEUrF.

On place la jambe bien dans l'axe de la cnisse, à an-

STONE } nu

gle droit sur celte dernière, on luxe le fémur surles pla-

teaux tibiaux et l’on seclionne le fémur sur le « libia

billol ».

1°) Dans le sens transversal parallèlement à l'interli-

: 0 . à Es gne, c'est facile quand les condyles sont à peu prés intacts,

Perpendiculuirement à l'axe de la cuisse, à l'artère fémo-

rale, el non au fémur lui-méme.

2) Dans le sens antéro-postérieur, en inclinant la lame comme si l'on voulait fendre le tibia de bout en bout.

Pour effectuer cetle section, la scie à dos mobile à lame large est de beaucoup préférable à la scie de Fa- RABEUF, Car, la seclion amorcée, elle ne dévie pas.

En procédant comme le recommande FARABEur, l’expérience nous a monlré que l’on évite sûrement le grave écueil d'une section oblique’de bas en haut et d'avant en arrière ; celle seclion est mauvaise, car après r'approchement de la franche libiale, on obtient deux surfaces formant un angle à sinus postérieur. Rien n'empêche le ibia de se luxer progressivement en arrière, de remon- Ler naturellement la pente du biseau fémoral : la Juxation postérieure du tibia se constilue. En mettant les choses au mieux, le genou se consolide en baïonnelte, mais souvent, ce qui est désastreux, la consolidalion est relardée, et peu à peu la dévialion secondaire en flexion apparaîl.

Au contraire, avec la technique de FAraBeur, si l'on n'oblient pas le parallélisme rigoureux des tranches os-

seuses, si la coupe fémorale est un peu oblique, son obli-

PPT 0

quilé sera loujours en sens inverse de celle que nous venons de décrire, elle sera dirigée de haut en bas, d’avant en arrière, formant celle fois un biseau à sommet ‘postéro-inférieur. Les deux surfaces forment un angle à sinus antérieur el le tibia ne peut se luxer en arrière, calé par la partie postérieure du biseau fémoral.

Une telle obliquilé de la coupe peut favoriser la production d'un genu recurvatum lèger. Un auteur anglais, W. Rankin (Briisch medical journal, septembre 1917) cherche systématiquement à oblenir après résection un léger degré de genu recurvaltum. L'auteur n'explique d'ailleurs pas pourquoi il recherche cette hyperextension. |

Pour le Libia la section est beaucoup plus facile, eile sera praliquée, comme le recommande Farabeuf, le Libia luxé sur le fémur, calé contre le fémur billot. Quand il existe seulement des lésions fémorales, la tranche libiale à retrancher est très mince, c'est un simple avivement des carlilages très commode à praliquer avec le ciseau de Lucas-CHAMPIONNIÈRE.

Après la section du Libia, il faut étendre le genou, axer convenablement la jambe et le pied sur la cuisse, ajuster les deux tranches et si l’on n'est pas entièrement satisfail du résultat, ne pas hésiler à faire la recoupe nécessaire.

e) La hauleur où doil porter la section est uniquement délerminée par l’élendue des lésions osseuses, naturellement on s’efforcera de pratiquer toujours une

réseclion aussi économique que possible.

1° La lésion est limitée à la partie inférieure d'un ou des deux condyles ou à la parlie supérieure du plateau libial. La réseclion sera faite au ras des lésions : intraépiphysaire.

2° La lésion intéresse un condyle sur loute sa hauteur ; il faut faire passer le lrait de scie à la partie supérieure de la lésion de façon qu'il ne reste pas une cavilé dans la surface de seclion. Dans un cas après ablalion à la scie du condyle externe, on avait simplement eurelé ef caulérisé la cavilé existant au niveau du condyle interne ;. il s'est malgré lout produit un foyer

de nécrose au niveau de ce condyle nécessitant une intervention ultérieure. Il est done préférable de faire passer le lrail de scie en lissu sain au-dessus des lésions.

3° Dans les graves fracas fémoraux ou Libiaux, les lésions obligent à pratiquer une réscclion eylindro-diaphysaire où intra-tubérosilaire. Dans ces réseclions très élendues, on a proposé pour limiter le raccourcissement de faire seulement une hémi-résection.

Nous possédons deux observalions d'hémi-réseclion, mais les résultats n’ont pas élé favorables.

H. L... Blessé le 26 septembre 1915 par éclat debombe.Entré le 3 octobre pour une plaie infectée du genou avec brotement des deux condyles. Réseclion de la portion sus-condylienne du

fémur, le tibia n'est pas réséqué. Évacué le 15 octobre, a élé

ampulé de la cuisse à l'ambulance américaine ; acluellement quéri. | é

H. J... Blessé le 10 septembre 1915 par E. O. Entré le 13

pour une fracture sus-condylienne avec broiement du condyle

externe, Résection de l'extrémité inférieure du fémur sur une hauteur de 16 centimètres. On ne louche pas au tibia. Evacué le 27 septembre 1915, il «à été opéré de nouveau le 13 décembre à Saint-Antoine pour défaut de consolidation. Le 16 avril 16, le blessé écril que la soudure des deux os n'élait pas encore effecluée, qu'il était encore dans un appareil plâlré el marchail avec des béquilles.

Ces deux mauvais résullals montrent bien les inconvénients dé l'hémi-réseclion, dans laquelle l'ankylose ne se produira qu'après disparition du cartilage du fait

de la suppuration, quand celle-ci « aura réalisé pénible-

ment el dangereusement ce qu'un trait de scie aurait donné de-

suile très simplement el sans risques ». (Lericne.)

Dans les cas de lésion unicondylienne du fémur ou

du Libia, CHAPUT a proposé des réseclions alypiques.

complexes dites « résections en escalier ». Il pratique l'ablation du condyle lésé et la résection du condyle hétéronyine de l'os opposé.

De telles réseclions présentent l'inconvénient très grave d'augmenter encore le raccourcissement déjà considérable et nous pensons qu'il est de beaucoup préférable de praliquer toujours la résection typique.

4) Le fracas articulaire peut s'accompagner d'un trait fissuraire se prolongeant fort loin et détachant tolalement où partiellement une partie importante de la métaphyse ou de la diaphyse. ALQuier a observé deux

fois celte particularité; dans ces deux cas, il n’a pas

cru devoir sacrifier le gros fragment détaché, et faire-

porter le {rait de scie au-delà du trait de fracture. L'é-.

sidi

volution ultérieure a montré le bien fondé de celle conduile.

f.) Les extrémités osseuses seclionnées, il ne resteplus qu’à procéder à l’ablation de la synoviale qui revêt les coques condyliennes poslérieures ; l'artère articulaire moyenne, presque toujours lésée lors de la toilette de la région postérieure, est iée pour éviter les hémorragies secondaires. Il faut ménager soigneusement le lissu fibreux du pseu lo-ligament postérieur afin de conserver celte barrière contre la propagation de l'infection. dans le creux poplité.

En agissant de la sorte, nous n'avons jamais constalé l'existence du «clapier rélrofémoral » signalé par Ducuixc.

Pour cet auteur «il existe souvent en arrière du fémur une loge de pus correspondante à la région et auxabords du triangle poplilé supérieur. Celle loge est primitivement le triangle poplité supérieur lui-même ; elle est limilée en arrière par l’aponévrose d'enveloppe du membre, en avant par la face poslérieure du fémur, sur les côtés par les cloisons que l'aponévrose d'enveloppe envoie sur les saillies de la bifurcation inférieure de la ligne âpre. Le sommet de ce triangle se confond avec le lissu celluleux qui entoure le scialique. La logetle est remplie de tissu celluleux renfermant le paquet vasculonerveux.

Si l'on a respecté le ligament postérieur et si l'on: n’a pas dépériosté trop haut la face postérieure du fémur,

celte disposilion ne peut êlre due qu'à la présence d'un.

Re En

“vaste abcès rélro-arliculaire ayant fusé dans le creux poplité et détruit la barrière ligamenteuse. Dans aucune dé nos observalions nous n’avons conslaté ce fait.

Nous n'avons done jamais eu besoin de pratiquer l'écarlement avec flexion temporaire à angle droit de la jambe sur la cuisse. Celle manœuvre proposée par DucuinG a pour but de drainer le clapier rétro-fémoral en le faisant bailler largement.et d'obtenir un drainage meilleur de la cavilé de résection ; nous avons précisément montré que le drainage parfait s'oblenail sans flexion en reportant lrès en arrière les branches verlicales de l'incision. Nous eslimons que celle manœuvre complémentaire est inulile dans l'immense majorité des cas.

g) La résection terminée, les surfaces cruentées sont abondamment lavées à l'éther, un aide tirant sur le pied. maintient l'écartement maximum. On procède ensuite à la réunion parlielle. Le tendon rolulien et la partie transversale de l'incision sont suturés en un ou deux plans par quelques points.

Dans les cas très infeclés, on peut simplement passer au niveau du tendon rotulien deux fils de bronze d'’attente que l’on serrera plus tard.

D'une façon générale, nous n'avons pas laissé l’arti-

culalion largement ouverte en maintenant le lambeau

éversé ; la fermelure partielle n'a jamais occasionné

d'accidents, les parties postéro-latérales de l’incision laissées naturellement largement béantes suffisent au

drainage. On interposera entre les surfaces osseuses

de décent ne Ent ed qu mt

de ia gaze chiffonnée aseplique non lassée où deux sachets iodoformés : dans les cas très infectés, un drain irrigalteur sera placé entre les compresses.

B) Soins PoST-0PÉRATOIRES.

Trois phases sont à considérer dans le traitement post-opératoire.

1) Une période de désinfection, de drainage, ou période d’'écartement des surfaces osseuses.

2) Une période de réparation anatomique ou période de rapprochement, puis de contact.

3) Une période de réparation fonctionnelle et de consolidation ou période de marche.

1) Période d'écarlement. — L'écartement maximum des surfaces osseuses, réalisé immédialement après l'intervenlion au moyen de l'appareil dont nous parlerons bienlôt, est maintenu jusqu'à ce que la température du blessé soil revenue à la normale et cela d'une façon stable jusqu’à la constatation d’une apyrexte permanente durant au moins 6 jours.

Disons en passant que, par opposition aux réseclions intra-fébriles où l'écartement est un facteur essentiel de réussite, il est en général inulile dans les réseclions primitives pratiquées précocement dans de bonnes conditions : la coaptation osseuse est pratiquée immédiatement et la guérison per primam la règle. Cependant chez des blessés opérés un peu tardivement de la 26° à la 48° heure ayant déjà une température élevée, il est beaucoup plus prudent de placer le membre dans l'appareil permettant l'écartement, lequel sera pratiqué

très facilement à la moindre alerte.