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2° Période de réparalion anatomique ou de rapprochement puis de mise au contact. — Le rapprochement qui doil se faire progressivement par élapes successives, ne sera commencé qu'après une période d'apyrexie de 6 à 8 Jours, à moins que la résection n'ait élé très’étendue 10 à 15 centimètres, auquel cas on peut commencer le rapprochement avant l'apyrexie complète ; l'amélioration de l'élat général et le bon état de la plaie indiquent que l'on peut diminuer le baillement intra-arliculaire. Il est constant d'observer le soir ou le lendemain du jour où on a procédé au rapprochement une élévalion de Lempéralure 38%, 3% qui ne dure que 24 ou 48 heures; si par hasard la température persislait, on en serait quitte pour écarter de nouveau. Il faut en moyenne 15 jours pour arriver au conlacl,ce qui fait comme durée moyenne des ? premières périodes un mois environ.

On praliquera à ce moment une épreuve radiographique de contrôle pour s'assurer du contact et de l’axage des fragments.

Celle lechnique demande donc pendant loule la durée de ces deux premières périodes un appareil qui, tout en immobilisant parfaitement d'une façon permanente les deux segments du membre, permette d'écarler etde rapprocher à volonté les deux surfaces osseuses et de pratiquer les pansements nécessaires.

Pour immobiliser les deux segments du membre réséqué, il faut prendre point d'appui sur le bassin. |

Le corset plâlré même modelé avec soin sur les crè-

tes iliaques donne de mauvais résullats ; il Joue très

vile, devient trop large, condamne les blessés au décubitus dorsal et de plus il ne s'oppose pas à la déviation

constante du fémur en flexion et abduction.

Comme l'a montré le professeur Decper, le seul point d'appui vraiment solide el efficace au niveau du bassin est conslilué par l'ischion. La partie supérieure de l'appareil sera donc consliluée par un arc pelvien de DELBer qui réalise une immobilisalion parfaite et de plus présente l'avantage considérable de s'opposer d'une façon très efficace à la flexion et à l'abduction du fémur. Il s’agit 1à d'un fait lout à fait comparable à la réduction parfaite de l’abduclion du fragment supérieur dans Îles fractures sous-trochantériennes traitées dans l'appareil

de DELBET.

L'écartemeut et le rapprochement des tranches osseuses seront réalisés par les atielles métalliques ex-

tensibles en feuillard d'ArLQuier.

Par la combinaison de l'arc pelvien et des attelles métalliques exlensibles, ALQUIER a réalisé un appareil dérivé de l'appareil de cuisse du professeur DeLBer, qui réalise une immobilisalion parfaite tout en laissant la hanche libre et donne toute facilité pour effectuer les

pansements nécessaires.

Nous ne décrirons ni cet appareil, ni sa technique d'application ; celte question est exposée complètement avec tous les détails désirables dans l'ouvrage récent d'ALqQuiER et Tanron (Appareillage des fractures).

3° Période de réparation fonctionnelle et de consolidation.

— Deux nolions essentielles doivent diriger le lrailement durant celle période.

15 L'avantage de la marche directe précoce.

2° La longue durée du lemps nécessaire à la consolidalion définitive. |

Examinons successivement ces deux propositions.

Il y a tout avantage à faire lever précocement les réséqués du genou, car oulre la satisfaction que procure au blessé la possibilité de se lever, l'expérience a montré que la marche bien loin de nuire à la consolidation la hâle au contraire au niveau du genou réséqué comme au niveau de n'importe quel foyer de fracture ouverle ou fermée. Il est en effet habituel, et nos observalions en contiennent de nombreux exemples, de voir des réséqués présentant encore une grosse mobilité du genou après deux mois d'immobilisalion, devenir cliniquement solides après quelques semaines de marche directe.

On doit donc faire lever et marcher de bonne heure les réséqués du genou : au 40° jour en moyenne d'après nos observalions (dales extrêmes : 60° jour, 14° Jour).

À ce moment les plaies opéraloires sont cicalrisées ou réduiles en tout cas à des plaies en surface bourgeonnantes.

Au 40° jour, l'appui plantaire direct n'est pas possible, l'arliculalion estencore douloureuse, aussi distinguerons-nous deux périodes dans la marche :

1° Une période de marche en pied suspendu. « L'appareil doit rélablir l'égalité de longueur des deux mem-

bres inférieurs, ce que l'on obliendra au moyen d'un

élrier métallique à la Rrcrus, reporter les pressions audessus du genou, ce qui sera réalisé par un arc mélallique pelvien prenant point d'appui sur lischion el accessoirement sur la branche ischio-pubienne, maintenir ie genou en reclilude, ce à quoi suffira une goullière plâtrée. (ALquier el TaNroN : Appareillage des fractures.)

Le bénéfice de la marche indirecte au point de vue de l'augmentation de la rapidité de la consolidalion est presque nul, aussi le plus Lôt possible, au bout de 2 à 3 semaines, dès que l’articulalion est indolente, soit en tout ? mois et demi, on doit passer à la marche directe.

2 Période de marche directe. — On rétablit l’égalité de longueur des membres en faisant porter au blessé un soulier à semelle surélevée. Une semelle de liège doublé de cuir permet de diminuer le poids de celle chaussure. Lorsqu'on désire masquer la difformité, on peut utiliser la marche digiligrade sur le talon antérieur et les orteils, et on diminue ainsi le raccourcissement fonctionnel. |

On fera porter au blessé un tuteur constitué par une guêlre en celluloïd moulée surle membre, allant du tiers inférieur.de la cuisse à la région supra-malléolaire, guétre amovible se laçant à la face interne du membre et

pouvant.êlre enlevée quotidiennement pour permettre les

massages (ALQUIER et TaANToN. Appareillage des fraclu-

res).

Le port de celle guêlre est absolument indispensable et la consolidation définitive d'un genou réséqué est

très longue à obtenir. Les tranches au contactne possè-

Lames À

dert comme éléments d'ossificalion que la moelle du lissu spongieux et les deux viroles de périosle soigneusement conservées pendant l'intervention.

On connaît le pouvoir ostéogénique pour ainsi dire nul de la moelle du tissu spongieux, c'est dire qu'il ne faut guère compter sur le cal inlerosseux, le cal médullaire comme l'appelle OLrer : en réalilé c'est grâce au cal périoslique renforcé lui-même de la capsule et des ligaments de l’article que s’établira une ankylose solide:

En effet, si l'on étudie de près le processus réparateur d’une résection du genou, on constate que pendant un laps de temps considérable d'au moins 1 an en moyenne, il n'existe au niveau du genou qu'une pseudar-

{hrose fibreuse serrée même si le genou réséqué parait

cliniquement solide ce qui est la règle au bout de 3 ou

4 mois. Une observation nécropsique d'OLrier met bien ce fait en lumière.

Il s'agissail d'un réséqué pour lumeur blanche, mort de granulie, 7 mois et demi après l'intervention. La palpation ne décelait aucun mouvement si infime fût-il dans le genou réséqué, aussi croyait-on à l'existence d'une ankylose osseuse solide, d’une véritable synoslose.

L'examen de la pièce prouva qu'il n’en était rien. Entre les deux surfaces de section, il existait du tissu fibreux serré constitué microscopiquement par un feu-

trage de fibres ; quelques fibres avaient perdu leur as-

‘pect normal et se montraient incruslées de granulations

calcaires. Tout autour de l’article, il existait un cal

fibreux périphérique formant un manchon dur, résistant

et présentant en arrière des écailles osseuses d'origine périostique.

Nous avons eu l'occasion de pratiquer l'examen nécropsique d’un de nos opérés ayant succombé trois mois et demi après l'intervention à un volumineux abcès cérébral (obs. XXV). |

Cliniquement le genou était cicatrisé, indolent, les mouvements de latéralilé avaient complèlement disparu, il ne persislait plus qu'une légère flexibilité antéropostérieure.

L'examen de la pièce montra entre les deux tranches osseuses une mince lame de 1 à 2 millimètres de lissu fibreux très résistant formé de fibres parallèles à l'axe du membre; il existait un cal périphérique volumineux,

mi-fibreux, mi-osseux, surtout en avant au niveau de Ja

tubérosilé libiale antérieure, où il existait un véritable

bec osseux dirigé en haut, et à la face postérieure du fémur. La radio montra le cal parsemé de trainées osseuses disconlinues, et sur la radiographie de profil,

ces trabécules osseuses périphériques se lrouvaientorien-

lées comme les trabécules du libia et du fémur donnant

l'illusion d'une conlinuilé osseuse libio-fémorale, d'une vérilable synostose. Chez ce blessé l'écartement des tranches osseuses avail été maintenu pendant 3 semaines.

Ces deux observalions semblent calquées l'une sur l’autre, cal médullaire entièrement fibreux, cal périphérique parsemé de noyaux d'os périostique. Donc la pseudarthrose fibreuse interosseuse paraîl être le mode nor-

mal de consolidation, que les surfaces osseuses aient été