CHAPITRE VI

Nos données sur la résorption de l'urine, les altérations rénales et leur mode d'intervention dans la production d<*s accidents aigus qui se présentent quelquefois durant les maladies des voies urinaires, fournissent- elles quelques indications pour le traitement?

Voici les principales :

1^ Autant que possible modifier l'état des urines, puisqu'elles ne déterminent des accidents qu'autant qu'elles sont décomposées, ammoniacales.

2® Modifier aussi la surface vésicale. Eviter le contact ou le séjour d'instruments ou de corps durs sur lesquels la muqueuse de la vessie peut s'excorier, se déchirer, tant que les urines seront très-altérées.

3® Surveiller l'état des reins, et quand on aura sujet de craindre quelques lésions, chercher par tous les moyens

possibles à éviter une congestion , puisque c'est elle qui est le véritable danger après une opération, en diminuant subitement le champ sécrétoire de l'urine.

Ces indications sont surtout utiles dans le traitement de la pierre, car c'est alors qu'on observe les lésions les plus avancées de la vessie et des reins, en même temps qu'on pratique les opérations les plus importantes.

Aujourd'hui que tous les lithotriteurs possibles ont été abandonnés, il ne reste plus au chirurgien que deux moyens pour faire disparaître les calculs, la taille et la lithotritie. Et l'une ou l'autre de ces deux opérations doit être pratiquée le plus tôt possible, sitôt qu'on aura reconnu la présence de la pierre, à moins de contre-indications formelles que nous aurons à examiner. Plus on perdra de temps, en effet, plus les calculs et les lésions qu'ils déterminent pourront faire de ravages, et quand on songera à un traitement actif, il sera quelquefois trop tard.

Les calculs vésicaux ne constituent pas d'ailleurs une affection que l'on puisse abandonner à elle-même; si, avec un traitement bien dirigé, il est possible de retarder les lésions qu'ils déterminent et qui sont alors le vrai danger de la maladie, il n'en est pas moins vrai que ces lésions arrivent toujours tôt ou tard et que la mort est inévitable, à échéance plus ou moins prompte. De ce que tel ou tel sujet a pu conserver pendant deux ou trois ans et quelquefois davantage une pierre dans la vessie, sans qu'elle donne lieu à des troubles bien graves, ce n'est pas une raison pour espérer que les choses se passeront toujours ainsi, et nous considérons comme coupable le médecin qui, ayant reconnu un calcul, conseillera l'attente à son malade.

Etant donné un calcul, comment faudra-t-il le détruire? Nous n'en sommes plus à l'époque où le parallèle de la lithotritie et de la taille passionnait les esprits. Le broiement de la pierre, qui est une conquête toute française

de la chirurgie, a [fait ses preuves, et nul aujourd'hui qui ne préfère lalithotritie à la taille. Mais il est des cas cependant où il est préférable de pratiquer la taille qui offre alors plus d'avantages. Voyons quelles sont les contre-indications de la lithotritie.

Introduire un instrument dans la vessie, saisir la pierre, la broyer en fragments assez petits pour 'qu'ils puissent franchir le canal de Turèthre, tel est le but que le chirurgien se propose en pratiquant la lithotritie.

Pour introduire le litholabe qui est forcément d'un assez gros calibre, il faut que Turèthre présente son diamètre normal. Les rétrécissements seraient donc une contreindication formelle de la lithotritie, si dans certains cas, on n'avait la ressource de les dilater avant de s'attaquer à la pierre.

Lorsque l'opération sera jugée nécessaire et immédiate, on pourra pratiquer l'uréthrotomie interne , ensuite la lithotritie. Nous pensons que, dans ces circonstances, la taille serait préférable.

Il n'est pas toujours facile de saisir la pierre, quand le litholabe est introduit. Ou bien elle est enkystée, ou bien la sensibilité de la vessie est telle que les manœuvres de l'instrument exposent à pincer la muqueuse.

Dans le cas d'enkystement, on sera obligé de recourir à la taille, s'il est impossible d'extraire la pierre de sa loge, ce qu'on essaiera à l'aide de sondes en argent, à courbures plus ou moins prononcées. La taille, en permettant de se servir de tenettes à branches assez longues et de la curette droite, facilitera presque toujours le déplacement du calcul, bien que quelquefois on éprouve alors même d'assez grandes difficultés.

Quant à la sensibilité de la vessie, on peut grandement l'affaiblir, si ce n'est la faire disparaître en entier, en pratiquant des injections d'eau qu'on ordonnera au malade

de garder le plus longtemps possible. Ces injections^ répétées deux fois par jour, et chaque fois un peu plus abondantes, finissent par habituer la vessie à contenir assez de liquide pour faciliter les manœuvres. Il est certains cols cependant qui sont tellement sensibles, qu'on ne peut arriver à ce résultat, et comme dans ces cas les indications d'enlever la pierre sont habituellement pressantes, il faut avoir recours à la taille.

Les fongosités vésicales qui sont heureusement assez rares sont aussi des contre-indications à la lithotritie, pour peu qu'elles soient volumineuses ; car il est bien difficile de les éviter, de ne pas les pincer entre les mors d'un instrument. Outre les portes d'entrée qu'elles offrent alors à l'urine, elles déterminent quelquefois des hémorrhagies excessivement graves; le sang tombe dans la vessie, se prend en caillots, que des contractions vésicales énergiques et très-douloureuses cherchent en vain à chasser. Il n'est pas toujours facile de désagréger les caillots à Taide d'injections, ils mettent un temps souveixt asçez long avant d'être éliminés, etdéterminent une cystite assez intense et des symptômes généraux graves.

Au n^l7, j'ai observé un jeune homme entré à la Maison de santé pour une gène dans la miction qui se supprimait quelquefois tout à coup. M. Demarquay essaya un cathé« térismev avec la douceur qu'il y met habituellement, et cependant il y eut une hémorrhagie abondante qui remplit la vessie de caillots. Ce malade avait des fongosités du col; la vessie se contractait énergiquement et causait des douleurs atroces. Un mois au moins fut.nécessaire au rétablis* sèment de la santé. La taille serait préférable dans ces conditions; car, s'il survenait une hémorrhagie, au moins pourrait-on plus facilement désagréger et chasser les caillots sanguins.

En admettant qu'on puisse facilement saisir et broyer

la pierre, il est encore des contre-indications à l'emploi de la lithotritie. Ce sont des barrières uréthro-vésicales et l'hypertrophie de la prostate. Dans ces conditions, les fragments de calculs sont retenus dans le bas-fond de la vessie et peuvent servir de noyau à de nouvelles concrétions ; dans tous les cas, ils sont très difficilement éliminés, et l'opération n'aura pourvu à rien.

L'hypertrophie de la prostate ne sera une contre-indication que dans les cas d'augmention considérable du volume de cet organe, alors que le cul-de-sac a acquis une capacité considérable. On a conseillé d'inciser les barrières uréthro-vésicales, la prostate, et de pratiquer ensuite la lithotritie ; il n'est pas bien démontré que ces incisions agrandissent le diamètre du canal, et nous préférerions encore l'opération de la taille.

Mais une contre indication formelle à la lithotritie est la présence d'urines altérées, muco -purulentes, alcalines par fermentation ammoniacale ; nous avons vu quels accidents série;ux peuvent produire la résorption de cette urine, et combien cette résorption est facilitée par l'état de la muqueuse.

Le simple contact de l'instrument peut suffire dans ces cas pour amener la chute de l'épithélium qui est si profondément atteint, et, quelque habile que soit l'opérateur, il est bien obligé de repousser la paroi vésicale pour ouvrir son instrument. J'admets, comme on le voit, les circonstances les plus favorables : un chirurgien très-habile, une vessie qui ne se contractera pas intempestivement ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et, quelque confiance qu'on ait en soi-même, il faut se mettre en garde contre ces accidents , et si on ne peut éviter d'ouvrir une porte d'entrée, rendre au moins inoffensif le liquide qui y passera.

Quand la vessie sera très-sensible, le danger sera plus grand encore, parce qu'elle se contractera sur les frag-

ments, les chassera dans le col qu'ils ne pourront franchir s'ils sont un peu volumineux ; ils déchireront alorsla muqueuse et donneront lieu à des accès de fièvre, et à tous les symptômes de l'intoxication urineuse. Mais, ce n'est pas tout;enmômetempsqu*ilsexulcèrentlamuqueuse,ilsdéterminent un ténesme vésical insupportable et des douleurs atroces qui retentissent sur les reins, en y déterminant des congestions intenses et en accélérant l'inflammation, si déjà elle existe. Alors peuvent apparaître des manifestations urémiques qui, se mêlant à celles de la résorption de 1 urine, composent un groupe symptomatologique qui peut entraîner la mort. Nous avons déjà signalé dans les observations (6) des accès de fièvre succédant à Tarrét, à rengagement de calculs dans le col de la vessie ou le canal de Turèthre. Dans l'observation (30), en même temps que la résorption de l'urine, entre enjeu l'affection rénale qui détermine des symptômes particuliers, nerveux et digestifs.

Quand, laissant de côté la lithotritie, on se décidera à pratiquer la taille, quel est le procédé qu'il faudra employer? Il variera un peu, suivant les circonstances, et c'est ce que nous allons examiner. Le savoir et la vaste expérience de M. Demarquay, notre chef de service, ont puissamment contribué à établir notre jugement sur ces questions de pratique chirurgicale, et nous croyons devoir nous en féliciter.

On peut pénétrer dans la vessie au-dessus du pubis ou par le périnée. La première de ces méthodes constitue la taille hypogastrique qui est à peu près complètement abondonné aujoud'hui, bien que dans quelques cas, elle puisse cependant rendre des services. Les procédés de taille par le périnée ont été multipliés à l'infini ; le peu de précision dans les connaissances anatomiques de la région sur laquelle on était obligé d'opérer, le manque de points

Girard, 8

de repère, la peur d'intéresser tantôt le rectum, tantôt le bulbe faisaient hésiter le chirurgien, dans le choix de tel ou tel mode opératoire.

La taille périnéale peut être faite :

1* Sur la ligne médiane :

1^ par le petit appareil ou méthode des Celse ; 2® parle grand appareil ou méthode des Collot ; 3^ par la taille médiane proprement dite.

V Taille latérale ;

3* Taille bilatérale ;

4* Taille prérectale.

De tous ces procédés, que nous n'avons pas l'intention de décrire, on n'a guère conservé aujourd'hui que :

1" La taille médiane avec des incisions uni ou bilatérales du col de la vessie.

2^ La taille prérectale avec des incisions uni ou bilatérales ;

3® Enfin la lithotritie périnéale qui n'est autre qu'une taille médiane avec la dilatation, au lieu de Tincision du col vésical.

M. Demarquay trouve préférable dans certains cas d'associer la dilatation du col à la taille prérectale, car alors le périnée résiste moins à la sortie de calculs qui suivent d'ailleurs une voie plus directe que dans la taille médiane.

Les taillés peuvent mourir :

!• d'hémorrhagie ; 2** d'infection purulente ; 3*^ de résorption urineuse ; 4^ d'urémie.

Citons comme causes secondaires le phlegmon péri-vésical, la péritonite^ etc.

Le bulbe, les artères honteuses internes, les transverses du périnée, la section de la portion prostatique de l'urèthre et du col de la vessie exposent à des hémorrhagies assez sérieuses quelquefois pour déterminer la mort, en affaiblissant le malheureux opéré.

D'autre part, Les plexus prostatiques, le renflement bulbaire, tissus excessivement riches en vaisjseaux veineux qui restent béants après la section, prédisposent énormément à la résorption du pus et à T infection purulente. Rien n*empéche aussi qu'ils absorbent Turine et déterminent les accès de fièvre de la résorption urineuse.

Chercher à éviter toutes ces causes de mort fut la préoccupation constante des chirurgiens, et Ton peut dire qu'ils ont réussi à modifier le manuel opératoire de façon à compter sur le plus de chances possibles de succès.

Quelle différence entre la lithotritie périnéale et la taille de Celse, ressuscitée par Guy de Chauliac dans la moitié du xiv' siècle. Les précautions à prendre n'étaient pas considérables : oi» introduit les deux doigts, l'index et le médius d'ans le rectum, on cherche la pierre qu'on amène vers le col de la vessie, et en pressant d'arrière en avant, on la fait saillir au côté gauche du périnée, puis on coupe toutes les parties qui la recouvrent. Ce procédé sommaire qui, non-seulement intéressait la prostate, le col de la vessie, mais souvent encore le bas-fonds de cet organe, outre les lésions du bulbe qu'on ne cherchait point à éviter fut cependant le seul employé jusqu'à la fin du xvi* siècle, où fut connue la méthode des Collot* Cette méthode a plus d'un rapport avec la ^thotritie périnéale; la dilatation du col vésical est constamment pratiquée au lieu de la section. Voici la description, suivant Boyer, de la taille des CoUot. On incise la peau du périnée sur le côté gauche du raphé, et parallèlement à cette ligne, depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt de Tanus; on fend l'urètbre dans une étendue proportionnée à celle de l'incision des téguments ; on dilate le reste de ce canal et le col de la vessie avec divers instruments pour porter une tenette dans ce viscère; on charge la pierre et on l'extrait. Laurent Collot avait appris ce procédé par Octavien da Villa, élève

de Mariano Santo, lequel le tenait de Giovanni de Romani, médecin de Crémone,

• Quand les rapports du rectum, de la portion prostatemembraneuse de Turèthre, du bulbe furent mieux connus, quand les procédés de taille consistant -à pénétrer dans la vessie ailleurs que par Turèthre, eurent été rejetés, la préoccupation de tous les chirurgiens fut de rechercher les plus grands diamètres qu'on pouvait donner à Tincision de la prostate.

Leur crainte, alors, était de ne point retirer le calcul en entier, de le briser dans la vessie et de s'exposer à y laisser des fragments qui formeraient les noyaux de nouvelles concrétions.

Dupuytren, dans son mémoire, terminé par Sanson et Breschet, étudie les différents diamètres de la pr'ostate, Touverture qu'on peut obtenir en incisant directement en haut, en bas, latéralement et conclut en préconisant sa méthode de taille bilatérale qui constitue certainement un immense progrès sur les méthodes employées antérieurement.

La lithotritie, en démontrant qu'on pouvait facilement briser des calculs dans la vessie, que les fragments étaient éliminés, qu'ils n'étaient point aussi fréquemment causes de récidives qu'on aurait pu le croire, fit songer de nouveau à réduire les calculs volumineux. Déplus, l'étude si bien faite par Denonvilliers des aponévroses prostatiques, la connaissance des riches plexus veineux qui entourent la prostate, leurs relations avec l'infection purulente qui tue si souvent et qui commençait à être mieux connue, firent redouter les incisions trop étendues. Enfin les cas malheureux imputables à la déchirure, à la contusion du tissu prostatique par les éraillures d'un calcul volumineux , l'ébranlement communiqué par les tractions vigoureuses qu'on était obligé de pratiquer, ébranlement qui détruisait

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les adhérences celluleuses de la vessie et déterminait trop souvent soit une péritonite, soit un phlegmon périvésical, furent de nouveaux arguments en faveur du broiement de la pierre.

Le broiement étant admis, les larges incisions n'étaient plus nécessaires, on chercha les diamètres qu'on pouvait donner au lithutome pour ne point intéresser les plexus prostatiques et en fin de compte on en revint à préconiser la dilatation de Giovanni de Romani, de Mariano Santo et des Collot.

On peut trouver la dilatation dans le procédé des Collot. ridée de briser la pierre un peu partout; mais en fait, l'honneur d'avoir préconisé, pratiqué et fait prendre rang dans la science à cette méthode., appartient à M. Dolbeau, qui lui a donné le nom de lithotritie périnéale.

M. Bouisson, de Montpellier, avait conseillé antérieurement, dans le cas de fistules urinaires périnéales coïncidant avec des calculs, de dilater le trajet fistuleux et d*aller broyer la pierre ; c'était là un avant-coureur de la méthode de M. Dolbeau.

* Ne pas intéresser le bulbe, ne pas couper la prostate, ne pas la déchirer et la contondre avec de gros calculs, couper le moins possible de tissus vivants, tels sont les inconvé nients que la lithotritie périnéale permet d'éviter, et ce mode opératoire devrait toujours être employé, s'il n'y avait quelquefois des contre-indications.

C'est surtout chez les enfants que la lithotritie périnéale présente tous ses avantages, car la dilatation de la portion prostatique et du col vésical est très-facile, à raison du petit volume de la prostate et de l'extensibilité des tissus. On sait, d'ailleurs, que pour les enfants, la taille est gêné* ralement préférée à raison de plusieurs motifs qui tiennent les uns aux inconvénients de la lithotritie, et les autres à la gravité de la taille, bien moins grande que chez l'adulte.

L'urèthre étant fort étroit, oh ne peut se servir que d'un petit instrument dont Taction faible ne permet que de procéder, avec lenteur à ]a destruction de la pierre, encore faut-il que celle-ci soit peu dure.

Les petits malades sont habituellement indociles, on les maintient difficiletaent durant les manœuvres ; un mou«vement brusque expose à des accidents ; on ne peut d'ail* leurs songer à employer le chloroforme à chaque nouvelle séance.

Quand la pierre est brisée, des fragments relativement volumineux peuvent s'engager dans Turèthre et déterminer des douleurs atroces qui, retentissant sur les reins, occasionnent des accidents graves, si ces derniers sont déjà malades (obs. 30).

L'engagement des calculs dans la portion prostatique est favorisé par la contractilité vigoureuse et complète de la vessie, par la dilatabilité très-grande du col, à raison de Tabsence de la prostate, et enfin par la disposition de ce col qui, n'étant point situé au-dessus du bas*fond de la vessie, laisse facilement arriver jusqu'à lui les fragments de calculs.

Enfin M. Giraldès insiste aussi sur la fréquence de la péritonite chez les enfants ; cette disposition morbide tien* drait, suivant lui, aux connexions du péritoine avec la vessie (Bourneville et Bourgeois, 1869).

La lithotritie pourra cependant être pratiquée dans les cas où la vessie et l'urèthre ne seraient pas trop irritables et le calcul peu volumineux.

Les accidents de la taille chez les enfants sont absolument les mêmes que chez l'adulte, mais ils sont moins fréquents à raison du peu de développement des réseaux veineux de la prostate et du col vésical, de letat des reins, de la vessie et des urines, qui se conservent habituellement sains, malgré de longues épreuves. Celte résistance de la vessie

•4 rf, .

et des reins à se laisser influencer par la pierre a été signa* léepar tous les auteurs. < La vie jouit de sa pleine et entière activité, et la nature dispose de ressources immenses: aussi la réparation des désordres produits par la taille exige*t-elle fort peu de temps. D*ailleurs on* a beaucoup moins à redouter les lésions organiques antérieures à la pierre, qui plus tard exercent une si grande influence sur

. , les résultats de l'opération. (Civiale, parallèle des différents

moyens de traiter les calculeux, p. 310.)

^ Absolument comme chez Tadulte^ tous les procédés de

taille peuvent être employés, mais la taille médiane doit être faite avec beaucoup de précautions dans la crainte de blesser le rectum, par suite de l'absence de prostate.

Pour M. Giraldès, la taille latéralisée donne une ouverture tout aussi grande que celle fournie par la taille bilatérale.

Dans le cas suivant, on a pratiqué la taille médiane avec

> dilatation du col vésical et de la pot*tion prostatique de

Turèthre, et l'opération s'est faite avec tant de facilité, la guérison a été si prompte, ique nous n'hésiterions point dans un cas semblable à employer la lithotritie périnéale. Couper le moins de vaisseaux possible doit être un axiome en chirurgie et surtout quand ces vaisseaux, comme ceux des plexus prostatiques, restent béants après leur section.

Observation XXII (personnelle).

• M. L. René, âgé de 15 ans, entre à la Maison de santé, pour être

opéré de la taille, le 15 novembre 4872.

Enfant peu développé, à tempérament lymphatique, ayant déjà subi la taille à l'âge de 8 ans. Durant deux années après la première opération, les symptômes du calcul vésical avaient complètement disparu, l'enfant urinait facilement, sans douleurs, gardait les urines pendant quatre à cinq heures; la famille, en un mot, le croyait radicalement guéri.

Les motifs qui avaient décidé la première opération étaient des

douleurs atroces éprouvées au moment de la miction, des hématuries, un ténesme insupportable et constant. La lithotritie n'avait pas été employée, à raison de l'âge de l'enfant, du diamètre de son canal, dont l'irritabilité était d'ailleurs très-grande, et de l'impossibilité de dilater la vessie constamment appliquée sur le calcul.

L'opération se fit bien et sans encombre, le calcul fut retiré en entier, il mesurait, au rapport de la mère, environ 3 centimètres de longueur sur i centimètre 4/^ à 2 de diamètre. Dès le troisième jour, l'urine passait par le canal de Turèttre. et dans la quinzaine, tout était terminé.

Vers l'âge de 9 ans, les mêmes symptômes reparurent et dans l'ordre suivant : d'abord, des envies fréquentes d'uriner qui allèrent en augmentant, présentant des alternatives, cessant pendant quelques jours, pour reparaître plus violentes, puis des douleiurs à l'extrémité de la verge, un sentiment de pesanteur au périnée.

Vers la douzième année, des hémorrhagies vésicales réapparaissent avec des intermittences assez longues; l'enfant profite des moments de répit pour reparer ses forces, de sorte que, malgré ses souffrances, il n'est point trop amaigri. On espère toujours une guérison, on redoute une seconde opération de taille; mais en fin de compte, les symptôtnes qui, au lieu de s'amender, s'aggravent, décident la famille à conduire le petit malade à la Maison de santé.

45 novembre. La pression sur les reins ne détermine aucune douleur, les antécédents, soigneusement interrogés, ne peuvent rien faire présumer de ce côté; les urines, contrairement à ce qu'on eût pu attendre, sont claires, laissent déposer un peu de mucus et des petits graviers.

Un premier cathétérisme explorateur ne détermine pas de fièvre, mais il eat très-douloureux, l'enfant pousse des cris, la vessie est très-rétractée sur les calculs, qui paraissent avoir un assez gros volume.

Les mêmes raisons qui avaient fait décider la première taille font rejeter encore une fois la lithotritie.

Le 20. On pratique la taille médiane avec dilatation du col vésical et de la portion prostatique de l'urèthre. L'incision de l'urèthre ay:mt été faite sur la portion membraneuse et sans léser le bulbe, qu'il e§t assez facile d'éviter chez les enfants, M. Demarquay introduit un dilatateur qu'il a fait fabriquer chez M. Matliieu, et dont nous constaterons tout à Theurc les avantages.

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La dilatution fut faite lentement, sans secousses, et les tenettes pénétrant alors facilement dans la vessie rapportèrent un premier calcul; on les introduisit encore deux fois pour prendre les fragments d*un autre calcul qui avait été brisé. Ces calculs étaient composés de deux couches, d'urate et de phosphate de chaux.

L'opération ne dura guère plus de dix minutes, il n'y eut presque pas d'écoulement de sang. Pas de pansement consécutif, on se contente de placer une éponge au niveau de la plaie, et de soutenir modérément les jambes, au-dessous du genou.

Soir. L'enfant est bien , je trouve le pouls peu rapide, la température, dans Taisselle, marque 38*.

Le lendemain et les jours suivants, tout fut pour le mieux; Je pusse sur les détails de l'observation. La température n'est montée qu'une fois jusqu'à 39^, il n'y a pas eu d'hémorrhagie, de douleurs vives en urinant, d'accidents du côté du tube digestif.

Le quatrième jour, une bonne partie de l'urine sort parle canal; bon appétit, pas de souffrances.

Le dixième jour, il ne coule presque plus d'urine par la plaie, qui ne mesure guère plus d'un centimètre d'étendue.

Le malade sort, le 4 décembre, guéri, et sans avoir eu ô supporter le moindre accident. .

Cette observation mérite de fixer Tattention sur plusieurs points :

1® L'état des reins et de la vessie, qui paraissaient sains, malgré d'aussi longues épreuves ;

2® L'irritabilité de Turèthre et la contracture des plans vésicaux;

3® La dilatabilité très-grande de la portion prostatique du canal et du col vésical ;

4® L'absence presque complète de réaction et la guérison facile et prompte de la plaie périnéale ;

5* Le peu de durée de la paralysie du col, déterminée par la dilatation, puisque le lendemain matin, l'enfant éprouvait déjà le besoin d'uriner et pouvait retenir ses urines pendant quelques instants ;

— lit -

6' Les avantages du dilatateur de M. Demarquay. La figure ci-contre représente cet instrument qui est à quatre valves.

A. EcroQ au moyen duquel on prodoit li dïIaUtioD ; il o^t sur une tige gnàate qui indique le dcgrâ . de Ift diltUttoo k ohaqua tempa.

L. Embou inouase qui eolre dans 1t cannelure du ea- -tliëter.

D. Vue de l'iDitmnient remii.

•E. Vue de l'înstramenl ouvert.

Le dilatateur de M. Dolbeau présente, suivant nous, plusieurs inconvénients:

1" Son extrémité en pointe, formée par les six branches qui le constituent, peut facilement pénétrer dans les tissus et faire fausse route. M. Dolbeau en rapporte un cas dans son traité de la lithotritie périnéale.

2" Il faut deux temps pour pratiquer la dilatation, car l'instrument ne peut pénétrer du premier coup dans l'intérieur de la vessie.

3* Les six branches, effilées à leur extrémité, exposent à déchirer la prostate et le col vésîcal ;

4* L'instrument, quand il est ouvert, offre un cône à base extérieure au lieu d*étre renversé.

Le dilatateur A permet de pénétrer du premier coup dans la vessie ; quand il est ouvert, il forme un cône renversé ; ses branches et son ambou qui sont mousses, n'exposent point à des déchirures.

Les barrières uréthro-vésicales sont une contre-indication de la lithotritie périnéale, même quand elles ne sont pas dues à une hypertrophie des lobes de la prostate, car la dilatation jie parvient souvent pas à les déchirer, et quand on veut retirer les tenettes chargées du calcul, on éprouve des difficultés insurmontables.

Dans le cas suivant, la barrière était mince, mais assez prononcée pour gôner considérablement le retour de la sonde, une fois qu'elle avait pénétré dans la vessie. Ce motif qui avait fait rejeter la lithotritie, décida aussi à inciser le col vésical plutôt qu'à le dilater.

Obs. XXIII (personnelle).

M. X..., 44 ans, entre k la Maison de santé, pour se fidre opérer de la pierre.

Homme de bonne constitution, paraissant jouir d'une bonne santé habituelle,toutes les fonctions s'accomplissent bien, à part celle de la vessie.

Il y a deux ans, colique néphrétique durant une demi-heure en viron, soulagée par un (bain, le malade passe une saison aux eaux de Vichy.

Nouvelle colique au mois de juillet, nouvelle saison aux eaux.

Troisième colique huit {ours après son arrivée.

Dès lors hématurie qui dure huit jours, pour cesser pendant un égal laps de temps, ou bien ne cesser qu'un jour.

Urines sédimenteuses , muco- purulentes, à dépôt rongeàtre, sablonneuses, urination difficile; le malade est obligé de se sonder. Quelquefois il urine sans cathétérisme, surtout quand il est au bain .

Dans d'autres cas le jet se supprime tout d'un coup, après avoir été fort et plein.

Douleurs assez accusées dans la région du rein gauche.

Douleurs au bout de la verge.

Trois cathétérismes, pratiqués par des chirurgiens divers, n'ont jamais déterminé d'accès de fièvre.

Jamais de fièvre le soir, appétit bon, selles régulières.

24 novembre. L'introduction d'une sonde en métal fait reconnaître une pierre parfaitement mobile dans la vessie, assez dure, du volume d'une grosse amande.

La sonde n'est nullement arrêtée dans son introduction, bien que la façon dont le malade urine puisse faire croire à une barrière uréthro-vésicale.

Prostate à volume ordinî^re. Pas de fièvre le soir.

M. Demarquay songe à la lithotritie; mais en raison de la barrière uréthro-vésicale qu'il diagnostique et qui arrêterait certainement les fragments de la pierre brisée, il se décide à pratiquer la taille.

Après un traitement préparatoire qui dure jusqu'au 5 décembre, l'opération est pratiquée ce jour même de la façon suivante :

Une incision curviligne divise les tissus à 1 centimètre en avant de l'anus, puis le doigt est introduit et, suivant la paroi antérieure du rectum, tache de découvrir le sommet de la prostate. C'est à ce niveau que le bistouri poussé dans la cannelure du cathéter, est ramené en avant dans une étendue de 1 cent. l/!2 à 2: on évite ainsi la section du bulbe. Une incision bilatérale divise la valvule urétrovésicale et le col de la vessie, et les ténettes cherchent à saisir la pierre. Promenées dans toute la vessie, elles ne rencontrent rien, et si M. Demarquay, avec sa grande expérience clinique, n'eut été siir d'avoir senti une pierre, on aurait pu croire à une erreur de diagnostic. De nouvelles recherches furent pratiquées avec des pinces courbées à angle presque droit, capables d'atteindre le basfond de la vessie, et on relira une pierre de phosphate de chaux, mesurant environ 3 ceni. de longueur sur 1 1/2 d'épaisseur.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie; lors de son réveil le malade n'était point trop afl*aibli par Je chloroforme et l'opération. Une sonde est laissée à demeure, et on place entre les cuisses une éponge destinée à recueillir les urines des injections d'eau tiède sont pratiquées toutes les deux heures.

Soir. La sonde détermine des contractions vésicales énergiques

et des douleurs assez vives ; je la retire. Le lendemain elle est réintroduite.

Avant Topération, In température rectale marquait 37 3/5, le soir la température de Faisselle est à 38 2;5. Le pouls est plein et fort; la respiration n'est point trop fréquente; le malade est un peu inquiet, mais cependant plein de confiance.

Le 6, matin. Temp.38 3/5; face rouge, fiévreuse; pouls fréquent, à 100 puis ; respiration accélérée, 2â inspirations par minute.

Injection dans la vessie et sonde mise à demeure.

Soir. Accès de fièvre à trois heures avec ses trois stades; les sueurs ont été peu abondantes. La peau est encore moite quand nous arrivons, température axillaire 39, 22 inspirations par minute, pouls 100. La sonde fait beaucoup souffrir le malade, réponse placée entre les cuisses n'est presque pas mouillôc. Injection d'eau dans la vessie, 75 centigr. de sulfate de quinine.

Le 7. Temp. axillaire 38 2/5; respiration 20; pouls 96. Mauvaise nuit, toujours des injections dans la vessie ; 75 centigr.de sulfate de quinine, des toniques.

Soir. Pas d'accès de fièvre dans la journée, temp. axillaire 39 4/5; pouls iiO; respiration 22. Le malade est agité, n*a pas mangé, a eu quelques envies de vomir, n'est pas allé à la selle; la peau est très-chaude ; il n'y a pas eu de frissons ; ténesme vésical ; quelques gouttes d*urine seulement sont rejetées. Lavement avec 2 cuillerées de miel de mercuriale.

Le 8. Mauvaise nuit; température à 39 i/5, respiration toujours fréquente et pouls rapide. L'examen des parties ne fait découvrir aucun foyer d'inflammation; on remarque une ecchymose légère s'étendant d'une part aux bourses et de l'autre à la partie interne des cuisses.

Le malade se plaint toujours de douleurs déterminées par Ja sonde.

Soir. Accès de fièvre pendant la journée; période de sueurpresquc nulle. Temp. 38 4/8, le malade est moins agité, se trouve mieux, le pouls est à 96. En somme, il y a une détente générale qui pourrait être de bon augure.

Le 9. Les prévisions de la veiiie ne sont pas conùrmcos; la dernière moitié de la nuit a été mauvaise ; la température axillaire est remontée à 39. Les conjonctives sont jaunâtres, la face est grippée; le malcde se plaint de n'être pas ailé à la selle. Nouveau lavement purgatif et sulfate de quinine. On scnge a la po.'-jbilité Tune infection puniieatr.

Soir. Le malsde est en pleiii aecèsde flèrfe quand nous arrivons; les frissons sont déjà passés, et la peau qui est très-sèehe et très • chaude &it monter le thermomètre à 40 3/5. U y a une petite selle. Le malade se plaint toujours do son ténesme vésieal.

Le iO. L'état général est bien mauvais; le malade est abattu, il répond difficilement aux questions qu'on lui pose, a des soubresauts de tendons, de la carphologie; ses yeux sont éteints, les oon jonctives jaunâtres.

Soir. Pas d'accès de fièvre durant la journée ; l'état général est allé en empirant, la peau est très-sèohe, la température marque 39 3/5. L'auscultation pratiquée pour la quatrième fois ne fait rien reconnaître de plus que les jours précédents ; les poumons sont un peu congestionnés et c'est tout.

Le il. Le malade est agonisant, à onze heures il était mort.

Autopsie, — La famille permet de voir les reins seulement et encore ne laisse-t-elle rien emporter pour l'examen microscopique .

Ils sont atrophiés, grisâtres^ ils paraissent en dégénérescence graisseuse ; il n'y a pas d'abcès, ni de pus infiltré; pas de calculs dans les bassinets qui m'offrent une capacité normale.

Les symptômes présentés par le malade avaient fait diagnostiquer une infection purulente, nous regrettons que l'autopsie n'ait pu fournir des indications certaines.

Une hypertrophie considérable de la prostate est une contre-indication delà lithotritie périnéale, aussi bien que de la lithotritie ordinaire. Le tissu prostatique induré, épaissi, se laisse très^difficilement distendre, on le déchire plutôt qu'on ne le dilate et on se trouve alors dans le cas d'incisions multiples, sans en avoir les avantages. Le degré de dilatation qu'on peut obtenir est très-petit, ne suffit pas quelquefois à l'intioduction de tenettes un peu fortes et Ton est obligé de recourir aux incisions bilatérales de Dupuytren, après avoir essayé le dilatateur.

C'est ce qui s'est passé dans le cas suivant

Observation XXIV (personnelle).

M« B...t vieillard de 70 ans, soufiait depuis longtemps de dou*

leurs causées par das eaksiib ^éskaax. Il fat cawwtam swec son médecin qu'on ferait i^ipeler un chirurgien pour pratiquer la taille périnéale. L'opération se fit à Villiers-le-Bel où j'accompagnai M. Benarquay, en qualité d'aide.

Une incision périnéale transverse, située à 1 centimètre i;2 audevant de l'anus, met à découvert l'urèthre qu'on sectionne entre la pointe de la prostate et le bulbe. Le dilatateur de M. Dolbeau est ensuite introduit et l'on essaie en plusieurs temps de pénétrer jusqu'au col vésical; on arrive non sans peine et sans avoir fait saigner assec abondamment la plaie, ce qui nous parait difficile à éviter avec la disposition et Textrémité pointue des branches de l'instrument. Les tenettes sont ensuite introduites, et quand on essaie de les retirer chargées de fragments de calculs, on en est empêché par l'étroitesse du canal. Le dilatateur ouvert encore une fois, n'agrao • dit pas considérablement Touverture, et l'on est obligé de recourir au litbotome double,

La vessie était une véritable carrière de phosphate de chaux, de sorte qu'il faut employer les tenettes au moins dix ou douze fois. Le malade après deux accès de fièvre est mort, le troisième jour, de ce qu'on a appelé apoplexie cérébrale, et qui pourrait bien être de l'urémie comateuse.

Le Tolume de la pierre et sa friabilité ne présentent pas seulement de graves inconvénients dans la lithotritie périnéale, car, dans quelques cas, lors même qu'on pratique la taille, il faut encore introduire souvent les tenettes pour débarrasser la vessie. Ces manœuvres fréquemment répétées «déchirent la muqueuse et ouvrent autant déportes à la résorption urineuse ; c'est ce qui s'est passé dans l'observation suivante.

Observation XXV (personnelle).

Taille périoéale. Mort

M. X..., 6S ans, entré le 6 novembre, assez forte conatitution, santé habituellement bonne. Depuis deux an& ce malade se plaint de douleurs survenant pendant la miction* ses urines laissent un dépôt muGo^umlent qui se décompose avec rapidité* Il entre à la Maison de saoté le ^ novembre 1873.

fl novembre 4872, Une sonde en argent, introduite, permet àe reroniiaUre une piern», oascz volumineuse, non mobile, qui parait en^'liÂtofinf^e f»n «pri*>re du tri^one vr^sical. La vessie est assez initMbl/î, ne vid<» tri's-lWwjuiîmment, ne supporte pas le liquide qu'on inji'rte i*i Mi rontracti» avoc ('•nerfçie sur la sonde.

I)u H au li. Ou fait tous les jours des injections d*eau dans la veHHte, atln d'hahitunr cet organe à une certaine dilatation de manient à pouvoir mnuierle lithotriteur.

I^î 1S. Ou lait une H<^anee de litliotritie ; l'instrument ne parvient pHH M Hainir lu pii^rri» qui est enehiïtonn(^e et très volumineuse. Soir, lU'vôi^ dn Jinvre. Temp. .'10. Pouls t()0, plein et fort.

Le \i\, lilarrlii^e, di» M A ITi snlles par jour; nausées; encore un arei'i^dit ll«>vri« le noir. Température ;19 1/2. Pouls 100. Urines mucopMrulf'uleri.

Le 17, La diarrli<^e est un peu moins forte; il n'y a pas d'aiU5ès de lii'vre; niai»i )o thcruiomètre marque toujours 39; le pouls 100. LaiigiM' him'Im*, |inrt d'appétit.

1^* IH. La diarrhée a disparu, le malade a un peu d'appétit, le tlieriiionietre ne uuirqu(* plus([ue:{8 i/2; le pouls est à 90.

Le lu et len joiii'H suivants. Le mi(Mix est complet; le malade se |i*vi', maiiKe, l'Hti'twcnu A sou état normal.

l/i'Ut liatonnenHMitproltahle d(^ la pierre, son volume, Tirricabilité tU' la Vi'hnii», l'intlunnuation de la muqueuse vésicaleet lapyélo-néplirite |iro|ia)di\ la erisr déterminée par un seul essai de litliotritie déi'ideiil i\ |iratii|uer la taillt».

L'fipératitin 'sl faite le 4i novembre en combinant la taille préreetale de Nélalou i\ l'ineision bilatérale de Dupuytren. Le volume (ouhidérablt^ dt^ la prostate, reconnu par le toucher anal, et les autn^-i uiotit'rt qiû avaient fait rejeter la lithotritie décidèrent à ne point laatiquer la dilatation indiquée par M. Dolbeau.

La piiure e^t Ires-IViable i^t se brise en une infinité de fragments de plu«, i^lle i»Ht euidiùtonnée de sorte qu'on est obligé d'introduire iOou I i i«»iï^ h'f* tt'ihdles, t't par c(da même le bénéfice de l'incision latérale est perdu.

Durant h' premier teuips di^ l'opération, il n'y a pas eu d'hémorrhagie ; malgn^ le vcduine de la prostate, le bulbe a été évité; mais rcnrhàtonut^ment de la pierre et la friabilité de la muqueuse vésicale, iUit laeilité na déchirure, et par suite un peu d'écoulement sanguin, pendant tout le temps qu'on introduisait les tenettes.

L'tqH^ration a duré trois quarts d'heure. On n'a pas laissé de sonde

à demeure ; an s'est contenté de placer de la charpie au niveau de la al. La sm^ plaie^ afin de recueillir l'urine qui s'écoulait incessamment. Un peu inerte ï)a« V» ^® potage et vin de Bordeaux pendant la journée.

i?e. nonm-m

;a soniie.

î certaine Ife

^e et trè^^')'^ )lein et fort

Soir. Le malade ne va pas trop mal ; il répond nettement à toutes les questions. Pouls 100. Temp. 39 i;2.

La nuit du 24 au 2a est assez agitée ; délire; les urines ne peu* vent être recueillies.

. Le 25 au matin. Température 40; pouls plein, fort, très-intermit-

*^ \ i r.rr ^^*' ^^ pulsations ; diarrhée déterminant des selles fréquentes. A

une heure, temp. 4i, diarrhée continuant, langue sèche, face grippée, odeur urineuse.

irj()ur:natt^ Soir. Coma; impossible d'obtenir une réponse, respiration ster-

Iji Poulsl" toreuse, température 40".

Autopsie. Rien à remarquer dans le cerveau, le cœur, les poumons forte; iUj'F et les intestins ; la rate est un peu diffluente.

. toujours s. Reins. Le rein droit est atrophié et intiltré de pus; on y trouve de

la néphrite interstitielle et dans certains points une dégénérescence lade a unp* graisseuse avancée. Le rein gauche est très-congestionné, il n'y a ^ ; le ^é^^^ pas de pus ; mais on constate aussi de la néphrite insterstitielle. X est complu Vessie. Revenue sur elle-même ; muqueuse ardoisée, arborisée

jjjjl par places, recouverte d'une couche épaisse de muco-pus. Le bulbe

prre son^»^"* est ménagé, pas de pus dans les plexus prostatiques.

En résumé, de même que d'une façon générale, la litho-

tritie est une méthode de traitement supérieure à la taille,

mcombio^' de même quand celle-ci aura été résolue, on devra de pré-

iledeDnp^y^ férence s'adresser à la taille médiane avec dilatation du

.ar le touciiei* colvésical.

a lithotnti^ •• Mais de même aussi que la lithotritie ordinaire, la litho-

^*^ • finitf tritie périnéale a ses contre-indications, au nombre des-

ueuse^éstf^

mr un S'

eiile?^-

, qu'on e même l«

]^0 1® L'hypertrophie considérable de la prostate; car alors

^"Lo^tob^" quelles on doit compter:

la dilation ne se fait pas et on n'obtient qu'un résultat,

Ltion, ilï'î^^. celui de contondre le tissu prostatique et de le déchirer en

tate, le ^^^ ^ plusieurs points.

friabilité ' 2« Le volume considérable du calcul et sa friabilité ; car

^^^^^\ .^jl'^IJ il se brise en un grand nombre de fragments, on est obligé

^ ^^ nnn'aP^^ d'introduire douze à quinze fois et même plus les tenettes.

cure

Girard. 9

et quelque précaution qu'on prenne, la muqueuse est toujours plus ou moins maltraitée. On observe alors de la résorption urineuse, quelquefois des abcès dans les parois de la vessie ou un phlegmon périvésical et de la péritonite«

3* Les barrières uréthro-vésicales ; la dilatation peut les déchirer, mais c'est le cas le plus rare et il ne faut pas y compter. On pourrait sectionner la barrière seulement et dilater ensuite.

Dans les cas où la lithotritie périnéale ne pourra être employée, il sera préférable de recourir à la taille prérectale, plutôt qu'à tout autre procédé. Les points de repère, pour éviter le bulbe, sont bien indiqués et faciles à trouver ; la résistance du plancher périnéal est détruite et la voie à suivre, pour pénétrer dans la vessie, est bien plus directe que dans la taille médiane.

Dans cette dernière, la section du périnée est verticale, tandis que les incisions de la portion prostatique et du col se rapprochent de l'horizontale; dans la taille prérectale, toutes les incisions sont horizontales et l'ouverture qui mène dans la vessie a partout le même axe.

Enfin, qu'on cherche à détruire les calculs par la taille ou la lithotritie, il ne faut pas oublier que la résorption urineuse et l'urémie sont deux grands dangers à éviter.

Modifier l'état des urines et ne point s'exposer à déchirer la muqueuse vésicale à moins d*indications pressantes, tant qu'elles seront muco-purulentes, alcalines par fermentation ammoniacale ; telles sont les deux principales précautions à prendre contre la résorption urineuse.

Quand on soupçonne une lésion rénale , il faut employer contre elle tous les traitements conseillés par les médecins^ en pareils cas; les ventouses scarifiées appli-' quées en assez grand nombre contre la congestion, donneront de bons résultats.

Vu la longueur de notre travail, il est impossible de nous arrêter davantage sur le traitement, et si nous n'ajoutons qu'un mot au sujet du sulfate de quinine, c'est pour déclarer que nous lui avons toujours vu produire de bons effets.

Observation XXVI..

Cancer de Tutéru?. Cachoxie profonde. Troubles urinatres. Phénomènes urémiques. Refroidissement progressif. Coma. Mort. Compression etoblitération des uretères qui sont considérablement distendus ainsi que les bassinets. Hjrdronéphrose. Néphrite. Atrophie rénale. (Résumé d'une obseryation de MM. Béhier et Liouville).

Marie L..., 55 ans, réglée pour la première fois à 12 ans, règles abondantes et régulières; ménopause à 51 ans. En 1870, première perte de saog; développement d'un cancer de l'utérus. Ason entrée à r Hôtel-Dieu (!•' janvier 1872), on note: anémie profonde; cachexie cancéreuse ; diarrhée rebelle ; cancer de l'utérus.

«Le 2. La malade accusait une sensation interne et pénible de refroidissement général et la température axillairc était remarquablement basse (36*8'). » On remarqua ensuite des «troubles de Turination qui était irrégulière et peu abondante et aussi quelques désordres momentanés de Tintelligence, de l'agitation et de la dyspnée.

cLa malade est morte dans la nuit du 12 au 13 janvier. Elle s'est éteinte lentement dans un état comateux profond qui avait été remarqué dès Taprès-midi. Pendant de longues heures, sa respira* tion a été bruyante et sifQante. La malade paraissait ne plus voir ni entendre. La fonction urinaire était supendue. On a observé un refroidissement progr^^sif an corps très-accusé, augmentant de plus en plus, à mesure que l'agonie se prononçait. Pour nous elle parait avoir succombé avec les principaux signes du coma urémique. »

Autopsie. Nous ne relèverons que les lésions relatives aux voies urinaires. Distension énorme de la vessie par 1 litre environ de liquide puriforme, de couleur verdâtre, avec dépôt par le repos. Les uretères sont distendus au point d'avoir presque le volume de l'intestin grêle et contiennent un liquide clair, transparent, laissant un dépôt blanchâtre au fond du vuse, et donnant par la chaleur et Tacide az'lique un précipité très-abondant d'albumine. L'analyse

chimique de- ce liquide^ faite par M. Hœppfher, y a démontré la présence de Yurée. La muqueuse des uretères était altérée ; on voyait nettemeut à sa surface des colonnes et des enfractuosités.

c Les uretères f à leur issue de la vessie, étaient comprimés par une sorte de manchon cancéreux, qui avait amené une oblitération presque absolue, assez complète pour ne laisser passer qu avec peine un crin de cheval. »

Les reins sont durs, ont un aspect lardacé. Au microscope, n on reconnaît une «lésintégïation granulo-graisseuse, portée quelquefois très-loin et qui est due à Tétouffement des éléments comprimés.»

Observation XXVII.

Piicnomènes graves d'urémie simulant la période nigide du choléra. Abaissement progressif de la température. Rétention d'urine décomposée dans la vessie. Uretères distendus. Sclérose rénale. Modification apportée dans la répartition de Turce. Ammoniaque dans le snng. (Observation due à MM. Béhier et Liouvilie).

Le 9 novembre 1872, à la visite du matin, on trouve, au nq 9 de la salle Sainte-Jeanne, un malade dont l'état extrêmement grare frappe de suite : c'est un homme âgé de 67 ans qui, amené ce matin en voiture, a marché cependant en montant, mais avec grande peine, aussi a t-on cru qu'il n'irait pas jusqu'à son lit. Il est actuellement en décubitus dorsal avec une grande dyspnée, une agitation extrême. Le faciès est grippé ; les paupières sont à demi abaissées ; les pupilles égales sont plutôt contractées. La parole est encore assez forte. Il y a un affaiblissement de Tintelligence : perte de mémoire, idées confuses, sans délire ; on ne peut donc accepter, comme ayant une grande valeur, tous les renseignements qu'il donuc. On parvient néanmoins à savoir qu'il serait soufifrant depuis huit mois, et plus malade depuis six jours. Il aurait, toutefois, de la diarrhée depuis plus longtemps ( 9 ou 10 selles par jour) ; ses linges sont en effet, tachés d'une matière fécale, de teinte jaune d'ocre. Langue très-froide, sans sécheresse. Le malade a vomi une seule fois. La pression de tout Tabdomen est douloureuse surtout vers les hypochondres.

Partout on note un refroidissement périphérique très-marqué et une difficulté extrême à se rechauffer; la peau est sèche et se ride facilement comme la peau des batraciens. Contraction assez vio-

lente du testicule droit. Cet homme aurait urine du sang. Depuis son entrée à Thôpital, il n'a pas uriné ; il n'y a pas d'urine dans la vessie. Pas de douleur à la région rénale, région lombaire. A dix heures, pouls filiforme, presque imperceptible, T. R. 35'\4. A onze heures, T. R. 35® ; T. A. 34*. Cyanose des plus notables. Extrémités tout à fait froides. L'ensemble de ces manifestations fit songer de suite, malgré le vague des renseignements, à la possibilité d*accidents urémiques et M. Béhier s'arrêta immédiatement à ce diagnostic comme au plus rationnel.

La marche de la maladie, se terminant surtout par une température centrale, baissant de plus en plus, lui fit fixer de suite l'attention des élèves à la clinique, sur la recherche d'une cattse urèmique dans ce cas. On ne put voir le malade qu'une fois, car la mort arriva à midi quinze. Dix minutes après le dernier soupir, la température rectale donnait 34o.

Organes génitour inaires. Les deux reins sont très-atrophié.«. Ils sont résistants h la coupe. A Textérieur, ils offrent l'apparence brightique à la dernier^: période. Les uretères sont dilatés, remplis d'un liquide qui a distendu de plus du quadruple le calibre du calice, des bassinets et des uretères. Une coupe d'un des reins montre qu'il n'existe plus qu'une très-légnre coupe de substance rénale. Toutefois, on peut encore distinguer un reliquat de la substance tubuleuse; une ou deux pyramides sont encore assez nettes. Les lésions de cet appareil, ayant été les lésions prédominantes, ont été l'objet d'uu examen nouveau :

Vessie, Remplie d'une quantité énorme d'urine purulente et à coloration chyle use.

Urèlhre. Complètement libre.

Prostate. Considérablement hypertrophiée.

€ Le diagnostic porté par M. Béhier à la seule visite qu'on ait pu faire du malade était exact; c'était à un trouble complet dans la fonction urinaire qu'il fallait rapporter les derniers accidents et leur allure tout à fait spéciale.

c Toutefois, il manquait un contrôle indispensable, celui de V analyse chimique. C'est elle, en effet, qui devait dire si les conséquences des lésions matérielles si nettement retrouvées à l'examen des viscères avaient bien porté sur

les parties capables de déterminera leur tour la spécialité relevée dans les phénomènes observés jusqu'après la mort. Nous eûmes recours à MM. E. Hardy et Yvon qui se chargèrent de Texamen chimique des liquides.

€ M. E. Hardy, dans sa note sur les urines, indique que leur densité était de 1014 et leur réaction très-acide. Pour 1000, elles contenaient :

Eau . . • . 955 gr. 30 Matières solides . 44 » 70 Urée .... 8 » 82

Les matières solides ont donné : matières extractives 7,48 ; chlo« nire de sodium 0,52 ; acide phospborique 0,30.

€ L'examen du sang de la veine cave, recueilli à Tautopsie montrait qu'il contenait des traces d'ammoniaque reconnue par la coloration légèrement brune que prend le réactif de Hessler.

€ M Yvon se chargea de l'examen du liquide anormalement contenu dans les uretères. Le poids étant de 8 gr., l'urée qui y était contenue y entrait pour 55 milligr.

€ L'analyse du liquide provenant du cerveau (32 gr.) donna 85 milligr. d'urée. Là encore, on le voit, existait irrécusablement et anormalement réparti, le principe morbide qui devait traduire sa présence par des accidents tout à fait singuliers. » (Empruntée au Mouvement médical,)

Observation XXVIIL

(Due à M. Dupuy, interne des hôpitaux).

Calculs vésicaux et fongus du bas-fond de la vessie. Mort subite le

lendemain d'un cathétérisme.

M.X..., âgé de 61 ans, d'une constitution .vigoureuse, entre à la Maison de santé, le 2 avril 4872, dans le service de M.Demîirquay, pour se faire traiter d'une affection dos voies urinaires.

Antécédents et mode de début. Depuis deux ans, ce malade souffre de la vessie; à la suite d'une cause insignifiante, il a ou un pisse*

ment de sang, lequel fut suivi d'uoe rétention d'urioe« Depuis plusieurs mois, on doit le sonder deux fois par jour, car il n urine que par regorgement. Le médecin, chargé du catbétérisme, a cru plusieurs fois sentir un calcul vésical.

Il y a huit jours, M. X... vint à Paris consulter M. Nélaton; celui-ci essaya de pratiquer le cathétérisme, mais il rencontra des difficultés et, après quelques tentatives infructueuses, il n'insista point davantage. On décida que le malade entrerait à la Maison de Santé.

Ajoutons que M. X... a déjà eu plusieurs accès de goutte; il y a trois ans, une congestion cérébrale a mis ses jours en danger. Enfin, il a eu des fièvres intermittentes et a été guéri par l'administra* tion de sulfate de quinine à hautes doses.

Etat actuel (3 avril) . Le malade n'ayant pas uriné depuis la veille, M. Demarquay se décide à pratiquer le cathétérisme immédiatement.

Une sonde métallique est d'abord enfoncée profondément dans une fausse route ; le même fait se reproduit avec une sonde de courbure difiérente. Alors, le malade étant couché en travers, le siège sur le bord du lit et les cuisses maintenues fléchies par deux aides, M. Demarquay introduit dans l'urèthre une sonde en gomme à laquelle un mandrin communique une forte courbure; elle arrive assez facilement dans la vessie. Celle-ci ne renferme que peu d'urine sanguinolente; en même temps, il se produit une petite hémorrhagie uréthrale. La sonde est laissée à demeure .

Le malade souffre beaucoup: il a du ténesme et des douleurs périnéales intolérables.

Injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine : 2 centi* grammes.

A 4 heures, violent frisson, suivi de chaleur et de sueurs. Le ténesme et les douleurs périnéales n'ont guère été calmées par l'injection sous-cutanée; on en pratique une deuxième avec chlorhydrate de morphine : 3 centigrammes. Au bout de dix minutes, le malade e&t calmé et s'endort paisiblement. T. H. 39^ 6.

A 6 heures, il tombe brusquement dans le coma.

A 7 heures, nous constatons les symptômes suivants : coma profond; insensibilité complète au monde extérieur, malgré les excitations les plus diverses (piqûre, pincement, etc.); rétrécissement et immobilité des deux pupilles ; respiration bruyante , stertoreuse, sueurs froides, congestion de la face. T. R. 30^,4.

Sangsues aux apophyses mastoïdes; sinapismes aux jambes; ventouses sèches sur le thorax.

 10 heures, la peau est chaude et sèche maintenant; il existe des phénomènes d'excitation: quelques convulsions, soubresauts des tendons. T. R. 36*,4.

A avril. Même état à peu près; la face est plus injectée, la peau plus chaude; les sueurs froides ont disparu. P. 84; T. R. 39*,4. A 10 heures, T. R. 40».

Mort à deux heures de l'après-midi.

La famille n'a autorisé qu'une nécropsie partielle. Par la taille hypogastrique, on extrait de la vessie 20 calculs phosphatiques, de forme généralement arrondie. On peut sentir en outre un fongus occupant le bas-fond et le voisinage du col vésical.

Observation XXIX (personnelle).

M. X..., âgé de 55 ans, entre à la Maison de santé le S2 mars 1872.

Bourses tuméfiées, présentant sur certains points quelques légers escharres .

Rougeur érythémateuse et gonflement de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, du périnée, des parois abdominales jusqu'à trois centimètres de Tombilic.

En pressant sur ces parties rouges et tuméfiées, on perçoit une crépitation assez prononcée ; l'empreinte du doigt reste. Accès de fièvre durant la journée, de quatre à six heures du soir. Pouls 110; température 38,5. Excitation intellectuelle. Le malade n'accuse pas de rétrécissement antérieur.

Depuis une quinzaine, il souffrait un peu pour uriner. L'urine a cessé complètement ou à peu près depuis trois jours. On essaie d'introduire une sonde du plus petit calibre dans la vessie, c'est impossible.

Larges incisions sur les bourses au niveau du périnée, sur les parois abdominales. Il en sort un liquide spumeux, à mauvaise odeur, mélange d'urine, de pus et de sang. Compresses trempées dans du vin aromatique, vin chaud, thé au rhum à l'intérieur.

23 mars, soir. Un peu de délire. Température 38, pouls 100.

Le 24. Marmottements, délire habituellement tranquille, température 37, pouls lOOirrcgulier. Faciès très-déprimé, ne mange rien. L'infiltration s'étendant vers les lombes on fait une nouvelle inciion.

Le 25. On passe facilement une sonde filière Charrièrc 15.

Matin. Le malade a moins de fièvre, moins de chaleur, va mieux; délire tranquille. ^

Soir. Température 38 ; pouls 115, irrégulier, petit; earphologie, soubresauts de tendons. Délire, respiration suspirieuse, entrecoupée.

Le 26. L'état général n'est pas meilleur. Pouls toujours petit et trè»-irrégulier, 100. Température 36, délire tranquille habituelle ment. Par moments (4 à 5 fois^ durant tout le cours do. sa maladie le malade se lève Brusquement, entre en fureur; on est obligé d'employer la force pour le recoucher. Dacs un de ces accès, il lance une tasse à la tète de la garde et casse une vitre. Dans son délire, souvent il parle et voit des animaux tels que chiens, rats, rtc. Il a accusé du reste, dès son entrée, des antécédents alcooliques

Le 27. De grands lavages avec le vin aromatique étendu d'eau sont faits dans la plaie; ils sont répétés deux fois par jour. Température 37*^ 7/10. Pouls très-irrégulier, 80. Toujours h même délire la même carphologie, les mêmes soubresauts de tendons . Depuis les larges incisions l'infiltration ne s'étend plus, ses plaies ne présentent plus Todeur gangreneuse des premiers jours.

Le 28. L'état du malade est le même que les jours précédents, la température a encoce baissé de 2; 10 de degré. Il expire dans la soirée .

Autopsie. Décollement de toutes les tuniques du testicule droit, qui est mis à nu ; la tunique albuginée présente un commencement d'ulcération.

Décollement et aspect sanieux des parois abdominales du côté droit jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic.

Le décollement des bourses va jusqu'à la marge de l'anus.

Le côté gauche des parois abdominales est sain.

Le péritoine ne présente aucune altération : le tissu cellulaire du petit bassin n'est point enfiammé.

La vessie a quintuplé de volume; elle remonte jusqu'à Tombilic. Ces parois sont très-amincies ; on Vdit que la dilatation a été trèsprompte et qu'un développement compensateur n'a pu se produire. Elle contient de l'urine altérée, muco purulente, un peu ammoniacale. La muqueuse ardoisée glisse bien sur la musculeuse qui, comme je l'ai déjà dit, est très -amincie.

Reins. Un peu décolorés, de volume normal. Les bassinets ne sont point dilatés, bien que les uretères aient atteint un volume assez considérable.

Urèthre. Rien à la prostate, veru-montanum normalement

développé, muqueuse un peu foncée. Dana la portion membraneuse, muqueuse boursouflée, épaisse, noirâtre. Elle parait fendillée. L'examen le plu» attentif ne permet pas de découvrir l'issue offerte. Il paraît que Turine a filtré par une infinité de petits pertuis situés sur les parties latérales du canal.

La partie la plus étroite du canal mesure i centimètre i;3 de largeur.

Remarques. — 1** Quelle est la cause de la rétention d'urine?

2^ Par ou celle-ci a-t-elle filtré?

1** Ce malade n'accusait pas de rétrécissement antérieur, Tautopsie nous en a fait découvrir un très-faible dans la portion pénienne.

Le jour de son entrée, impossibilité complète d'introduire une sonde du plus petit calibre, qui ne dépasse pas la re^ gion pénienne. Deux jours après, on introduit facilement une sonde n* 15 filière Charrière.

Est-ce la prostate engorgée? Est-ce la* contraction spamodique du col vésical ou du muscle uréthral qui formaient un obstacle infranchissable à la sonde du plus petit calibre?Non puisque celle-ci ne dépassait la portion pénienne.

Nous hasardons une explication :

La muqueuse uréthrale est toujours altérée en arrière d*un rétrécissement, quelque petit qu'il soit. De plus ce malade était atteint depuis près d'un mois d'une blennhorragie aiguë.

• N'est-il pas possible que, sous l'influence d'excès de boissons, cette muqueuse se soit boursouflée au point de former bouchon en arrière du rétrécissement.

Cette opinion n'est-elle pas confirmée par l'état de la muqueuse, vue à l'autopsie ?

L'impossibilité de traverser la région pénienne avec une sonde du plus petit calibre, quand deux jours après les incisions, on passe facilement une sonde filière 15, n'estelle point aussi une preuve à l'appui?

Nous n'osons rien affirmer,

2^ Par où l'urine a-t-elle filtré?

Souvent il est impossible de découvrir les points par où l'infiltration d*urine a eu 'lieu. Ce cas en est un nouvel exemple.

Les petites éraillures, les petits pertuis signalés sur la muqueuse en sont-ils le point de départ?

Ou bien est- ce dû à un abcès de la glande de Cooper, I

ouvert dans Turèthre, comme M. Demarquay en a observé plusieurs cas?

Le siège de l'infiltration urinaire dans la loge périnéale

inférieure; l'impossibilité de constater la cavité de l'abcès

de la glande de Cooper, nous font pencher pour la première

opinion.

Obsbrvation XXX (personnelle'.

L... Georges, 11 ans, entré le 9 septembre 1872, à la Maison de santé, pour des calculs dans la vessie.

Enfant peu vigoureux, peu développé pour son âge.

Depuis un an, envies fréquentes d'uriner, dysurie; les urines restent claires et rien ne pouvait faire présumer des calculs, on crut i

à la paresse et à une maladie simulée. <

Du 13 septembre au 15 octobre, hématurie se renouvelant tous les jours ; le sang se prend en caillots au fond du vase.

Depuis cette époque, les urines restent tintées en rouge ; un médecin appelé diagnostique une affection calculeuse.

Après un traitement préparatoire de plusieurs jours, on pratique un jathétérisme explorateur le 17 novembre, qui ne fait pas découvrir de pierre dans la vessie.

A cette époque, l'hématurie s'étant arrêtée, les urines étaient chargées de mucus -, ce cathétérisme ne fut point trop douloureux.

Deux jours après, des calculs assez volumineux, dont quelques* uns mesuraient bien un centimètre, s'engorgèrent dans la portion pénieiyie et formèrent un barrage qui, gênant considérablement la miction, causait de fortes douleurs.

Accès de fièvre, vomissements et diarrhée, urines très-rares, a peine un verre en vingt-quatre heures, dont la moitié au moins est constituée par du pus que l'ammoniaque rend filant.

Tout se calma en une huitaine ; puis des calculs s'engagent de nouveau ; on cherche à les refouler dans la vessie à l'aide d'une sonde.

Accès de fièvre, symptômes urémiques gastro intestinaux et nerveux : insomnie, cauchemars, rêvasseries, soubresauts des tendons ; à peine un demi-verre d'urine dont la moitié est constituée par du pus.

On ne pratique plus aucun cathétérisme; mais, dès que des caU culs s'engagent dans l'urèthre, les mêmes symptômes d'urémie et d'intoxication urineuse se reproduisent et finalement entraînent la mort, qui survient vers le commencement de février.

Autopsie (faite par mon collègue et ami Marcano;.

Reins. Capsule intacte, se séparant facilement.

fifin gauche. Abcès circonscrits dans toute la surface et surtout en haut.

Coloration noire grisâtre à la partie inférieure.

Coupe. En haut, le tissu a presque disparu et se trouve remplacé par du pus. Plus bas^ teinte ardoisée, surtout dans la substance médullaire, qui contraste avec la coloration blanc-grisâtre due à l'infiltration.

La membrane du bassinet est très-injectée (pointillé très-fin) ; il y a dans certains endroits des exulcérations à bords très-nets.

Rfin droit. Mêmes lésions, mais plus marquées que dans le gauche. Forte congestion à la partie inférieure. A la partie supérieure, couleur café au lait. L'infiltration purulente siège plus spécialement dans la substance médullaire et dans le bassinet.

Le microscope ne révèle pas de tubercules dans aucun des deux reins.

Une assez grande quantité de tubuli sont remplis de graviers en poussière.

Uretères» Injectés, dilatés ; pas de graviers.

Vessie. Abcès péri-vésical, circonscrit parle péritoine, et ne communiquant pas avec l'intérieur de la vessie. Muqueuse ramollie, congestionnée.

Vrèihre. Sain.

Testicules, Durs. Dans le droit, poches de pus limitées par des cloisons. L'épididyme est dans le même ét^t.

Dans le testicule gauche, la lésion est moins avancée. Il n'y a pas de granulations tuberculeuses, mais de petites cellules

ri

se transforment en fibres qui finissent par former des noyaux caséeux.

Les pièces ont été présentées à la Société anatomique.

Observation XXXI.

J'avais déjà traité lejeune homme qui fait le sujet de cette observation pour un rétrécissement, à Thôpital de la Pitié. Il en était sorti guéri et avait conservé l'habitude de se passer de temps en temps des sondes dans le canal; mais ayant, ces derniers temps, négligé cette précaution, son rétrécissement reparut, e! jele fis recevoir dans cet hôpital.

Il ne pouvait plus se sonder lui-même ; je le sondai il y a quelques jours. Je parvins dans la vessie sans beaucoup de difficulté et d'embarras et lui-même put recommencer à passer une bougie. Le lendemain d'un dernier cathétérisme que je lui avais pratiqué, je le trouvai atteint d'une fièvre très-forte ; cette fièvre avait été précédée d'un violent frisson, et même d'un tremblement qui dura longtemps avant la réaction, qui fut elle-même très-forte, et qui fut suivie d'une sueur abondante. Cette fièvre se maintint. Ji fis faire à ce malade plusieurs saignées, le mis à la diète absolue et à Tusage des boissons émoilientes. La fièvre continue, le genou droit devint trèsdouloureux et gonfla d'une manière démesurée ; une arthrite purulente devint manifeste. Malgré le traitement antiphlogistiquc le plus énergique, la langue se sèche, le délire survient, l'adynamie se déclare, et le malade succomba le sixième jour après l'invasion des premiers symptômes de la maladie (Velpeau).

Observation XXXII.

Alors que j'étais chargé du service chirurgical à l'hôpital de la Pitié, je rectis un individu atteint d'une gonorrhée <*t d'un rétrécissement considérable dc^ l'urèthrc. J'étais déjà parvenu à introduire dans son canal et dans la vessie, une bougie très-fine, lors* qu'il voulut un jour se sonder lui-même ; il y réussit, mais en déterminant quelques douleurs et l'écoulement d'une certaine quantité de sang. Le lendemain je le trouvai avec une fièvre très-forte qui avait été précédée d'un tremblement très-fort. La saignée générale, la diète, les émollients ne calmèrent pas les accidents. Le jour suivant, douleurs vives dans les articulations tibio-tarsiennes avec gonflement considérable. Les accidents allèrent toujours en aug-

mentant, et le cinquième jour je crus devoir donner issue au pus qui distendait ces deux articulations. Pendant trois semaines, i) y eut une suppuration abondante, et le malade fut en danger de mort ; mais enfin il guérit avec une ankylose des deux articulations. (Velpeau. Leçons orales de Clinique chirurgicale.)

Observation XXXIII.

Néphrite chronique. Calcul vésical. Lîthotritie. Accès de fièvre à forme

névralgique. Mort.

M. B... souffrait des voies urinaires depuis 1849; en 1854, on reconnut une pierre dans la vessie.

Après différentes péripéties, des alternatives de mieux et de plus mal, Giviale, jugeant le moment convenable, opéra M. B...» qui supporta péniblement les manœuvres du broiement de la pierre; plusieurs séances furent suivies d'accès fébriles, irréguliers et incomplets.

Tout à coup, peu d'heures après une séance de broiement , M. B... fut pris d'un violent accès de fièvre, qui présenta tout de suite des caractères inusités et qui firent un moment croire à une complication abdominale grave. Après im frisson violent , accom* pagné de vomissements bilieux , le ventre devint le siège de douleurs aiguës, exacerbantes, qui arrachaient des cris au malade et et que la moindre pression exaspérait. M. B... redoutait le plus léger contact.

Y avait-il une péritonite ? Un examen attentif fit bientôt écarter cette idée ; non-seulement la nature et la succession des symptômes généraux n'étaient pas celles qui accompagnent la péritonite, mais il n'y avait eu des vomissements qu'au début; le ventre n'était pas ballonné, les douleurs étaient plus vives d'un côté que de l'autre ^ surtout dans les points d'émergence des nerfs, et on les reveillait en pinçant la peau.

On était donc en présence d'accès fébriles à forme névralgique* Prenant en considération la force du pouls, la chaleur de la peau et l'absence de vomissements et de ballonnement du ventre, on administra du sulfate de quinine ; mais ce fut 3n vain , la peau se refroidit, le pouls s'amoindrit et le malade mourut. (Philipps, /oc. c«(., p. e37.;

Obsetvation XXXIV.

Rétrécissement. Dilatation, puis scariGcation. Dyspnée intense. Mort.

Un homme âgé de 58 ans avait l'urèthre fortement rétréci et pour ainsi dire oblitéré; l'urine sortait par des fistules périnéales. Une ponction dans l'urèthre, d'avant en arrière , rétablit momentanément le cours de l'urine par le canal. Le malade sortit de Thôpital pour y rentrer quelques mois après; le rétrécissement s'était reproduit. On eut recours à la dilatation d'abord, puis à la scarification; celle-ci fut pratiquée sans difficulté, mais le malade parut soufinr beaucoup. Au bout de quelques heures, il fut pris d'un violent frisson, auquel succéda une forte chaleur, et ce fut pondant cette période de réaction qu'il fut subitement pris de suffocation et qu'il mourut. (Thèse de Perdrigeon, 1853. Observation empruntée à un mémoire de Civiale sur Turéthrotomie.)

Observation XXXV.

Affection ancienne des reins. Catarrhe de la vessie. Calcul méconnu. Opération de la lilhotritie. Accès de fièrre & forme comateuse. Mort.

M"* G..., âgée de 70 ans, avait depuis plus d'une année, les signes rationnels de la pierre; un premier cathétérisme explorateur fut négatif et n'amena immédiatement aucun accident fébrile. Les symptômes allèrent s'aggravant, et, après quelques semaines, un jeudi, vers onze heures du matin, apparurent tout à coup des symptômes semblables à ceux qui accompagnent le ramollissement du cerveau. 4 sangsues placées à la base du crâne diminuent la gravité des symptômes, et les sueurs paraissent au matin.

Les deux jours suivants, les mêmes symptômes se reproduisent ; enfin, le quatrième jour, retour à l'état normal.

Les mêmes accidents se reproduisirent, et Philipps fut mandé par le D' Gorlier.

Un cathétérisme explorateur lui fit reconnaître une pierre dans la vessie; mais l'épuisement de M"' C... s'opposait à ce qu'on la débarrassât de sa pierre parla taille, et l'état de la vessie, qui tolérait à peine â onces d'eau, ne permettait pas immédiatement l'emploi de la lithotritie*

Pendant cinq semaines, on fit des injections d'eau tiède^ et en peu de temps, les mucosités diminuèrent, pour disparaître entièrement;

la vessie put recevoir iO onces d'eau ; la malade se leva et vint prendre ses repas en famille.

On pratiqua à cette époque une séance de lithotritie; on brisa un calcul de phosphate ammoniaco-magnésien, des fragments furent rendus en urinant, et l'état général fut très-satisfaisant.

Le quatrième jour après l'opération, M"'* C... se plaignit d'une vive douleur dans la région des reins, et la fièvre revint. C'est alors que parurent tous les symptômes de la fièvre à forme comateuse qui ne cessèrent plus, et la malade mourut.

L'autopsie ne fut pas pratiquée, mais durant la vie, on avait senti dans l'abdomen une douleur volumineuse, douloureuse à la pression et formée par le rein gauche. (Philipps, Traité des maladies des voies urinaires, p. 632).

Observation XXXVL

Une femme d'un âge avancé, était depuis quelques temps à l'hôpital de la Pitié, pour une légère afifection de l'estomac, lorsqu'elle fut prise du soir au lendemain de symptômes cérébraux fort graves; coma continu, yeux convulsés en haut, commencement de résolution générale.

Le lendemain, matin, symptômes aggravés; résolution complète et générale de tous les membres; cette femme n'entend plus ce qu'on lui dit; yeux toujours convulsés en haut; râle trachéal. Mort à deux heures.

Autopsie. — Les deux reins sont dans un état presque complet d* atrophie, avec développement d'une quantité énorme de^ kystes. Catarrhe de la vessicT; urine chargée et donnant un dépôt assez épais.

Assez grande quantité de sérosité dans les méninges et les ventricules ; les méninges n'offrent aucune injection. (Rayer, Maladies d€S reins, t. III, p. 519. Cas communiqué par Béhier).

Paris. A. Parent, imprimeur de la Faculté de Médecine rue M''-lo-Prince, 3t.