INDICATIONS OPÉRATOIRES DÈS DEUX MÉTHODES

AMPUTATIONS et RÉSECTIONS

Les cancers récents limités, mobiles, siégeant à la région sphinctérienne : anus et partie inférieure de l’ampoule, sont à notre avis justiciables de l’amputation périnéo-coccygienne. La simple amputation circulaire à la Lisfranc doit actuellement céder le pas aux méthodes qui permettent d'isoler le rectum après ouverture du péritoine. Les résultats éloignés obtenus avec cette technique contrindiquent l’emploi des voies combinées, qui feraient courir au malade des risques inutiles.

Certains chirurgiens voient par contre dans cette localisation, une indication de l’abdomino-périnéale, non à cause de l’infiltration ganglionnaire du hile, mais parce que la résection étant absolument contrindiquée il faut recourir à l’abaissement et à l'anus périnéal, un des plus mauvais de tous. Sans vouloir rechercher les avantages et les inconvénients de cet anus, il ne nous semble pas que ce soit une raison suffisante, puisqu'il est toujours temps si le malade le réclame, de pratiquer un anus iliaque dans la suite, C’est ce qui s’est passé pour l’opéré de :M. Leclerc dans l’observation n° 3.

Les cancers ampullaires proprement dits ne remon-

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tant pas très haut, et situés à plus de deux travers de doigts du bord supérieur du sphincter, nous paraissent pouvoir relever également des opérations basses, et plus spécialement des résections. La méthode de kraske quelquefois même celles de Cuneo ou de Kocher, donnent la plupart du temps assez de jour pour enlever assez haut tous les tissus malades et conserver les fibres sphinctériennes. On pourrait discuter évidemment dans ce cas, les avantages des résections basses et ceux des résections combinées, mais la gravité moindre des premières, explique la prédilection qu’on peut leur accorder.

Nous voudrions à ce sujet, insister un peu sur la nécessité de pratiquer toutes les fois qu’il n’y a pas de contrindications, des résections plutôt que des amputations. Comme l'écrit M. le professeur Villarä : « Depuis qu’existe la chirurgie du rectum, quelque chose empêche l'esprit d’être complètement satisfait après la plus complète exérèse dont les suites ont été rapides et la récidive absente : l’incontinence de l’opéré ».

Les premiers chirurgiens qui se sont occupés du traitement radical du cancer du rectum, Lisfranc, Kraske et d’autres, ont cherché la conservation du sphincter. Actuellement, on la considère comme très exceptionnelle, parce qu’elle tend à faire diminuer la largeur de l’exérèse ou qu’elle aggrave les suites opératoires.

Dans un numéro du «Lyon chirurgical » MM. Villard et Ricard nous ont montré la part de vérité qu'il y avait dans ces critiques faites à la résection. Elles peuvent, du reste, se résumer en quelques-mots :

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abaissement difficile et souvent dangereux, section insuffisante des tissus envahis, cicatrisation plus longue de la plaie opératoire.

Pour que la suture intestinale soit solide, il faut, en effet, abaisser un segment intestinal assez long et : bien nourri. Or ces conditions ne peuvent être réalisées que si on trouve un meso bien mobile et facile à mobiliser, et que, si la vascularisation de l'intestin reste indemne.

Si on sait choisir les cas, c’est-à-dire des tumeurs ne remontant pas très haut et de date assez récente, ilest possible avecles méthodes basses, de pratiquer un abaissement suffisant, d'éviter un sphacèle étendu, et de sectionner l'intestin au-dessus des limites du cancer.

Quant aux inconvénients qui surviennent parfois au niveau de la ligne de suture, tels que suppuration interminable, fistules, on peut y rémédier par des soins post-opératoires très minutieux. Il importe, du reste, assez peu de voir la plaie suppurer, même assez longtemps, quand on est sûr de conserver intacte la fonction sphinctérienne, et après s'être assuré d’avoir fait une exérèse assez large.

Dans les cas, où la tumeur est située trop haut pour qu’on puisse penser l’aborder par le périnée ou le sacrum, et si la partie inférieure du rectum est intacte, il fâut encore penser à faire une résection ; mais cette fois par la voie combinée ou abdominale. On emploiera la voie abdominale seule, à la façon d’'Hartmann, quand la tumeur sera nettement audessus du cul de sac de Douglas, au niveau du rectosigmoide. Quand le péritoine sera touché, on pourra

recourir aux résections par voie combinée, mais on u’oubliera pas qu'elles sont délicates, et plus graves que Ja simple amputation. Il faudra donc, y être très ÉRERCE.

Enfin, toutes les fois que la tumeur sera assez étendue, qu’elle sera de vieille date et qu’elle aura envahi profondément les tissus, le choix ne sera plus permis ; c'est à l’amputation qu'il faudra recourir, perinéale ou abdomino-périnéale, suivant les indications.

CONGLESIONS

I. Il nous semble exagéré, du moins actuellement, de préconiser pour l’exérèse du cancer du rectum, l'emploi à outrance des voies combinées. La supériorité théorique, au point de vue des résultats éloignés, de la voie abdomino-perinéale est certaine, mais pratiquement, dans beaucoup de cas, on obtient par les méthodes basses des succès non douteux.

IT. Il ne s’agit pas d'adopter intégralement une méthode, il semble préférable de les employer toutes, suivant leurs indications ; et voici comment nous les comprenons :

III. Les opérations basses sont indiquées dans les néoplasmes anaux, les ampullaires inférieurs et moyens qu'on dépasse facilement avec le doigt, lorsqu'ils sont mobiles, de dimensions restreintes, et d'apparition récente.

IV. Lorsqu'au contraire, il s’agit de cancers ampullaires, étendus, non mobiles et anciens, la voie combinée doit être employée ; cependant elle est tellement grave chez les obèses, les tarés, les affaiblis, que la voie basse reprend pour eux ses indications.

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V. Les cancers dépassant en haut l'extrémité supérieure de l’ampoule, à plus forte raison les susampullaires et recto-signoïdes, relèvent sans discussion de la voie combinée : amputation abdominoperinéale avec anus iliaque définitif, ou bien opération de Villard, si on veut conserver le sphincter ; voire même opération d'Hartmann si le neo est franchement au-dessus du cul de sac de Douglas.

VI. D'autre part, la conservation du sphincter ayant son importance, même en ne se plaçant qu’au point de vue moral, il importe de le respecter toutes les fois qu’on le peut : néoplasme débutant à deux travers de doigts du bord supérieur du sphincter, par exemple.

Si on opère par voie basse, on aura le choix entre les procédés périnéo-coccygiens de Cunéo et de Kocher, mieux encore la méthode de Kraske qui permet d'obtenir des guérisons avec anus continent ; personne ne contestant plus aujourd’hui que la fonction sphinctérienne ne soit dans ces conditions très généralement conservée.

VII. Les indications de la voie basse nous paraissent d'autant plus à conserver, que grâce à la propagande qu’on a faite dans ces dernières années pour le diagnostic précoce du cancer, les malades commencent à venir de plus en plus tôt aux chirurgiens. On se trouvera donc de plus en plus en présence de cas limités et débutants.

Il est à se demander, si les partisans des abdomino-

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perinéales systématiques ne feront pas quelques infidélités à leur doctrine ; du moins tant que la mortalité opératoire ne sera pas considérablement abaissée, et surtout tant que la résection abdomino-perinéale, ne pourra être faite sans plus de danger qu’une résection par voie basse.

Vu : Le Président de la Thèse, Le Doyen. G. VILLARD.