CHAPITRE IL

Indications qui ont amené M.Tixier a pratiquer l’hystérectomie abdominale totale dans l’exérèse abdomino-périnéale du néoplasme rectal.

I nous paraît inutile de faire un historique détaillé des diverses inéthodes employées par la chirurgie dans la lutte contre le néoplasme rectal.

Qu'il nous suffise de dire que : ne pouvant extirper toutes les tumeurs par la voie périnéale seule, même avec résection du coccyx (Vernueil et Kocher) et d’une partie du sacrum (Kraske), voulant avoir un jour plus considérable sur Ja tumeur les chirurgiens plus habiles s'enhardirent et eurent recours a la voie combinée, Si l'idée en vint de Volkmann, cest à Gaudier, Chalot el Quenu, 1895, que nous de- vons le manuel opératoire définitif.

Nous ne parlerons ici que de la voie abdomino-perinéale puisque c'est elle qui avait été employée et adoptée par M. Tixier dès les premières années de notre siècle. On peut dire maintenant que c'est la méthode de choix et le seul fait qu'elle a rallié à

elle tous les grands chirurgiens de l'époque prouve bien sa supériorilé.

IL nous faut admettre cependant que pour les cancers ayant envahi le sphincter anal ou l’avoisinant la voie périnéale est très recommandable ét peut sulfire.

Mais dès que la tumeur se trouve dans le haut rec- Lum alors que les signes physiques donnent souvent de bien maigres renseignements sur sa situation exacte, sur sa grosseur et ses adhérences, alors qu'on ignore tout de l'état des ganglions et du péritoine, comment traiter convenablement une tumeur sur laquelle on sait si peu. Evidemment la voie périnéale ne peut résoudre la question. |

Combien de fois en effet, le chirurgien se servant de cette méthode a-t-il dû renoncer à lout enlever de la lésion au'il sentait trop haut. Combien, de fois, s'est-il égaré dans la cavité abdominale elYlans les anses intestinales adhérentes. Avec quelles difficultés, il accédait aux ganglions du rectum, ceux qu’'envahissent les cellules néoplasiques étant toujours très

“haut situés, franchement abdominaux (Ockinezte). Et ce n’est qu'à la fin de l'opération alors que la malade avait perdu une quantité notable de sang si utile à ces pauvres anémiées qu'il liait l'hémorroïdale supérieure l'artère nourricière du rectum.

La voie périnéale est de ce fait une opération sinon aveugle en tout cas peu anatomique.

L'incision abdominale est donc nécessaire, car elle seule permet de se rendre un compte exact de la situation de la tumeur et de sa grosseur.

: On pourra dès lors, voir el sentir si le néoplasme

SAINS “ \ a contracté ou non des adhérences avec les issus

péri-rectaux et les organes voisins.

On pourra juger de l'état du péritoine qui si souvent est lésé, soil que des adhérences inflammatoires ou néoplasiques aient envahi le Douglas où peuvent être également fixées des anses intestinales grêles.

Elle permettra donc de juger de l'opérabilité du. cancer el s’il est opérable du mode opératoire qui sera employé, l'’amputation ou la réscetion (Tixier).

Au cours de l'opération, il sera facile de faire la ligalure haute et la section de l'artère hémorroïdale supérieure au prémier temps, c'est elle qui.porte les ganglions vulnérables qui pourront être enlevés d’une facon complèle et contrôlable.

Par le décollement de la tumeur, après incision du méso (Duval) on trouvera facilement le plan de clivage donné par la réflexion des feuillets du péritoine, alors

que ce n’est que par un heureux hasard qu'on le

trouve par la voie périnéale (Quenu).

Malgré tous ces grands avantages, les difficultés opératoires sont grandes, c’est l'opération la plus difficile que j'ai pratiquée a dit Korte. |

Si, chez la femme, par suite de la largeur du bassin l’opération est plus facile que chez l'homme, il est encore un moyen de la rendre plus facile grâce à l'hystérectomie totale préalable.

En effet, dans beaucoup de compte rendus d’ablation de néoplasme du rectum opérés par la voie abdomino-périnéale, on est frappé par l'aveu d'un grand nombre de chirurgiens de la gène produite au cours de l'intervention par l'utérus et ses annexes et du regret souvent exprimé de n'avoir pas enlevé ces organes, des récidives s'y élant produites par la suite.

Du fait de son interposition immédiale au devant du rectum l'utérus souvent fibromaleux, hypertrophié, et prolabé dans le Douglas chez les vieiiles femmes-est un élément de gène continuelle au cours d'une intervention rendue déjà très pénible par la profondeur à laquelle on opère. ME

Bien que pouvant être récliné légèrement, 1 gêne considérablément la vue, mais surlout les manœuvres de décollement et d'extraction qui doivent êlre faites d’une façon si minutieuse quand on ô6père sur une masse cancéreuse dont le plus pelit bourgeon laissé peut réduire à néant tout le succès de l'opération.

En même temps que l'utérus et ses annexes sont dans la main du chirurgien, tous ces inconvenients tombent d'eux-mêmes, l'opération devient lumineuse.

Du reste, qu'importe le sacrifye de cet organe. Dans la majorité des cas, on a affaire, en effet, à des femmes ayant dépassé a ménopause dont les organes génitaux internes n'ont {plus aucune utilité, pouvant au contraire-être nuisibles, étant susceptibles d'être le siège, soit d’une récidive toujours possible, soit d’une autre affection moins grave maïs nécessitant toutefois une nouvelle intervention.

Et même chez une femme relativement jeune, nous -ne savons pas Jusqu'à quel -point il n'est pas un devoir d'enlever l'organe de la reproduction. Que deviendrait une grossesse chez une femme ayant subi les mutilalions que comporte l’ablation d’un rectum cancéreux; porteur d’un anus ilaque définitif ou d'une entérrorhaphie circulaire bout à bout. *

Quels troubles produiraïent la période de travan et l'accouchement?

Il n'y a done aucun inconvénient à pratiquer l'hystérectomie. Les avantages et les facilités opératoires qu'elle donne frappèrent M. Tixier et dès lors (1909) il se décida à enlever l'utérus et ses annexes même sains chaque fois qu'il fit une exérèse de rectum cancéreux chez ‘une femme.

Il en décrivit la méthode en 1903 à la Société de Chirurgie de Lyon, au Congrès de Chirurgie de Paris en 1907 et de Bruxelles 1908.

À Lyon, M. Gouilloud pratiquait déjà l'hystérectomie (1903) mais seulement quand l'utérus et ses annexes étaient adhérents ou atteints d’une autre affection (fibrome, kyste de l'ovaire).

Dès les communications de M. Tixier il se rangea à son avis ainsi que M. Lagoutte et dans la statistique de Chalier — Perrin (1913) nous aperçcûmes plusieurs de leurs observations où l'hystérectomie préalable avait été faite.

M. Albertin pratiqua lui aussi l'hystérectomie, mais dans un but différent. Alors que M. Tixier la fait avant toute intervention sur le néoplasme pour donner du jour et faciliter l'opération, M. Albertin l’envisage autrement.

L'utérus, les annexes, le rectum cancéreux sont enlevés en bloc.

Dans un premier temps périnéal, il pratique la dissection du sphincter, isolement et libération du rectum jusqu'à et y compris les releveurs.

Puis par la laparotomie, section des pédicules ovariques et ligament rond, isolement de la vessie et des “urelères comme pour le Wertheim.

Libération elisolement du bloc central composé du

En

rectum, de l'utérus et de ses annexes. Décollement du néso-sigmoïde avec ses vaisseaux.

Le bloc libéré est attiré en bas par lorifice périnéal béant. On péritonise en suturant autour de l'intestin le péritoine sus-vésical, le méso et les feuillets externes du ligament large. Fermeture de l'abdomen.

Par le périnée, l'intestin est seclionné au-dessus de la tumeur, fixé aux releveurs, le bout est suturé au pourtour de l'anus. :

Drainage par le vagin et contre ouverture en de-

dans des tubérosités ischiatiques.

= L'opération ainsi comprise est évidemment la plus complète et la plus large, mais faite en un temps le shock opératoire est énorme et la mortalité est de 40 #.

- Dans la thèse Chalier (Lyon 1909), nous lisons :

« Les avantages de la méthode de M. Tixier ne sont pas contestables. Elle étend les limites de l’opérabilité des cancers de la partie terminale du tube digestif, elle permet grâce au jour donné sur le petit bassin de conserver la fonction sphinctérienne, grâce

à l’entérorraphie circulaire bout à bout. Elle permet une bonne péritonisation et un bon draimage par le vagin. Faite en deux temps, l'intervention a toutes les chances de réussir. »

Dans les dernières réunions, à la Société de Unirurgie de Paris, bulletins n°° 26, 27, 28, 29 d'octobre et novembre 1920; de nombreux chirurgiens vantent l'hystéreciomie totale préalable dans les interventions sur le rectum cancéreux. Ils adoptent en partie ou en totalité la méthode que M. Tixier a décrite. ,

M. Schwartz danne lecture de sa méthode. I pratique l'amputalion abdomino-périnéale, anus ne. définitif avec hystérectomie et extirpation de la paroi vaginale postérieure, le tout en un temps.

Et au cours de la discussion nous lisons :

M. Quexu. — Je suis depuis longlemps partisan de l'hystérectomie lotale préalable que je réarse au ras des bords utérins.

M. A. Bamumgartner donne deux observations d'amputalion du rectum par voie ‘abdomimo-périnéale avec l'hystérectomie totale, anus iliaque définitif, en deux temps, guérison.

Je suis partisan, dit-il, de l'opéraue” en deux temps à moins de rancer jeune et dé femme résis tante; autrement le3 malades ont beaucoup souffert sont amalgries, elles ne peuvent supporter une intervention longue, shockante, il faut done mellre pendant quelque temps leur rectum au repos, l’état général se relèvera rapidement el rendra lintervention moins dangereuse.

Ex hystérectomie abdominale lotale, avec ou sans résection de Ia paroi vaginale postérieure suivant qu'elle est adhérente ou non est indispensable. L’opé-. ration s’en trouve grandement facilitée. Grâce à elle et étant donné que le bassin de la femme est plus large que celui de l'homme, l'opération devient plus facile et qu'en cas d'adhérences antérieures la limite de l'opérabilité est très reculée.

M. CüuNéo. — Au procédé de M. Schwartz, je préfère de beaucoup la colpotomie subtotale avec ablation de l'utérus, parce que cette intervention donne un Jour considérable qui facilite l'ablation du rectum.