III. — RESULTATS FONCTIONNELS GENITAUX

Les résultats fonctionnels de la prostatectomie sur l'appareil génital ont, pour le chirurgien, une importance bien moindre que les résultats urinaires. Certains malades, également, s’en soucient fort peu ; mais tous les prostatectomisés ne sont pas des gens âgés, et, de plus, certains d’entre eux voient, dans leur opération, la fin d’une vie d’austérité quasi monacale que la maladie leur imposait ; débarrassés d’une infirmité gênante, ils renoncent volontiers à l'hygiène sévère qu'ils étaient, malgré eux, obligés de survre et ils aspirent à une vie sexuelle plus active avec tous ses avantages et aussi tous ses inconvénients.

Ce sont ces malades qui demanderont à leur chirurgien quel sera l’état de leur fonction génitale après l'opé-

‘ration et il importe que celui-ci puisse répondre avec le

minimum d'incertitude.

Il est malheureusement difficile d’être renseigné avec précision, quand on interroge les prostatectomisés sur leurs prouesses génitales car, là surtout, « les médecins demandent

aux malades ce qu'ils sentent, et les malades répondent ce

qu'ils pensent ». De plus, la vieillesse est proche, sinon , : à e . + déjà là, et c’est un facteur important dont il faut tenir

compte.

L’interrogatoire des malades sera donc difficile à interpréter et, comme il serait peu aisé de rechercher des preuves positives, il faudra se méfier autant des réticences que des vantardises. La question sera pourtant intéressante à bien élucider, car il arrive fréquemment que ces vieux urinaires plus ou moins psychopathes, n’ayant plus de sujei d'inquiétudes pour la fonction urinaire qui les préoccupait tant, détournent sur leur appareil génital le but de leurs pensées, et l'extinction complète du pouvoir sexuel peut fournir

à leur neurasthénie un nouvel aliment.

L'étude des résultats anatomiques de la prostatectomie nous a montré que les voies génitales n'avaient pas à souffrir de l'énucléation de l’adénome, puisqu’aucune section des canaux excréteurs du sperme n'était pratiquée et que, de plus, le vérumontanum avec les canaux éjaculateurs était à la limite de la zone atteinte.

Par contre, des modifications profondes sont surve-

nues dans l'urètre prostatique, portion éminemment génitale.

Quelles en sont les conséquences ?

M. Papin formulait, dans sa thèse, la conclusion suivante : « En résumé, l’ablation seule de la prostate ou de la muqueuse de l’urètre prostatique n’entrave ni l'érection, ni léjaculation. Or, dans la prostatectomie sus-pu-

bienne, on détruit la prostate et l’urètre prostatique, mais

on respecte les canaux éjaculateurs, aussi en règle, les fonc-. tions sexuelles sont conservées. Mais, dans la périnéale, on

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blesse forcément les canaux éjaculateurs ainsi que les vésicules séminales ; ceci, joint à l’ablation de la prostate, tarit toutes les sources des liquides composant le sperme ».

Le Professeur Pousson décrit ainsi le rôle complexe que joue la prostate dans les fonctions génitales : « Ce rôle s'étend aux divers actes de ces fonctions, depuis la spermatogenèse jusqu'à la conservation de la vitalité des spermatozoïdes dans le vagin après le coït, en passant par le stimulus sexuel, l'érection et l’éjaculation. A chacune des parties constituantes revient sa part dans ces actes multiples : la formation des spermatozoïdes au sein des canaux spermatiques est commandée par sa sécrétion interne et leur vitalité est exaltée par la sécrétion externe qui semble, en outre, provoquer le stimulus sexuel (Müller) ; l'érection est sous la dépendance des nerfs érecteurs centrifuges distribués autour des canaux éjaculateurs (Mislouwski et Bormann) et l’éjaculation assurée par leur perméabilité ».

Nous avons vu que, lors de l’énucléation de l’adénome, la prostate était, en majeure partie, respectée, sauf les cas où des adhérences intimes l’unissaient à l’adénome et alors elle pouvait être partiellement dilacérée. De plus, la prostate, libérée de la compression de l’adénome, peut Jouer à nouveau dans les fonctions génitales un rôle plus important que celui qu’elle avait avant l'opération.

Voyons si la littérature médicale confirme le bienfondé de ces observations :

Thomson Walker a particulièrement étudié, à ce point de vue, 40 prostatectomisés par l’hypogastre, Chez 14 malades, il trouve normaux les désirs sexuels, les érections, les éjaculations. Chez 5 malades, il y a diminution pro-

gressive de la puissance sexuelle, normale avant l'opération. Chez 13 opérés, les désirs et les érections sont normaux, mais pas d'éjaculations. Enfin, chez les 5 derniers, il n’y avait plus ni désirs, ni érections, n1 éjaculations. Dans 2 cas, les éjaculations étaient douloureuses. Certains de ses malades qui se plaignaient d’éprouver, quelques moïs ou quelques années avant l'opération, une surexcitation génitale avec, parfois, une inversion du sens génital et tendance à l'homosexualité, ont été ramenés dans le droit chemin par l'opération.

MM. André et Grandineau notent que 12 prostatectomisés, dont l’âge variait de 55 à 72 ans, ont remarqué une diminution brusque de l’activité génitale après l’opération. 21 n'avaient qu’une diminution lente pouvant être rapportée à leur âge. 26 n’éprouvaient aucune diminution. 4 n’avaient plus d’éjaculations. En somme, dans 47 cas, il n’y eut aucun changement immédiat et, dans | 1 cas, une

diminution brusque.

Bernard Ward signale que 29 opérés avaient, comme auparavant, des érections, des éjaculations, et pratiquaient le coït, mais n'avaient pas d’éjaculations, 3 ont des rêves érotiques avec érections. 8 ont perdu toute activité génitale depuis l'opération.

Swinford Edwards, sur 18 malades, dont les fonctions sexuelles étaient normales avant l'opération, note, dans 10 cas, la conservation de ces fonctions et la possibilité du coit ; dans 4 cas, il y a perte complète des fonctions sexuelles ; chez 4 malades, seule l’éjaculation a disparu.

Sur 12 malades à puissance sexuelle nulle avant l’opéra-

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tion, 10 n’ont observé aucun changement : 2 ont recouvré l'intégrité de leur fonction génitale après 6 et 9 mois.

Dans sa statistique, sur 29 malades suivis, M. Hartmann note que 4 malades ont dit avoir des érections et des rapports, mais sans éjaculation, sauf | qui affirme en avoir.

Macdonald, dans une statistique qui porte sur 115 malades, note que 13 malades qui, avant l'opération avaient cessé toute activité génitale, ont retrouvé après l'opération désirs, érections et éjaculations et pratiquent le coït : 32 opérés, normaux avant, sont restés tels après ; 33 malades, à puissance sexuelle nulle avant l'opération, n’ont pas vu leurs fonctions revenir ; 15 ont des désirs et des érections, mais n'ont plus d’éjaculations ; 9 malades ont tout perdu par l'opération ; 13 opérés ne donnent pas de renseignements.

De Smeth signale que 2 malades, âgés respectivement de 66 ans et de 68 ans, ont conservé leurs fonctions génitales et ont des éjaculations.

= M. Marion note que, sur 22 malades observés, 4 ‘malades n'avaient que des érections matutinales ; 3 ont vu * disparaître ces érections ; | a vu réapparaître les érections : 4 ont perdu ce qu'ils avaient avant l'opération : 10 ont conservé ce qu'ils avaient ; 3 d'entre eux étaient même améliorés.

Zuckerkandl signale quelques cas où il y a eu, après l'opération, amélioration de la fonction sexuelle diminuée :

Hamonic, cité par M. Pousson, a vu, sur 19 malades observés, dans 11 cas, les fonctions génitales conservées

en totalité, et chez 2 prostatectomisés, la présence de spermatozoïdes fut décelée.

M. Pousson dit, dans son Rapport, que, dans 39 % des cas, il y a conservation des fonctions génitales en général et. dans 55 %, il y a conservation des érections.

Nous-même, avons demandé des renseignements à quelques prostatectomisés : 2 opérés n’ont pu préciser, 4 ont dit avoir eu des érections, mais pas d’éjaculations ; | n’a eu des érections que pendant le séjour de la sonde dans le canal.

L'étude de ces statistiques peut nous permettre un rapide coup d’œil d'ensemble.

Certains malades, tout d’abord, à activité sexuelle nulle ou affaiblie avant l'opération, ont observé le retour ou l'amélioration de leurs fonctions génitales. Ces faits semblent se rattacher à une régénération de la prostate.

D'autres, à puissance sexuelle normale avant l’opération, ont vu disparaître brusquement toutes leurs fonctions génitales. Pour obvier à cette disparition de toute activité génitale, il faut éviter, dans l’énucléation, de léser la région des canaux éjaculateurs et du verumontanum. Ce cas se voit si, au moment de la désinsertion de l’adénome de son pédicule urétral, on tire violemment dessus ; dans ce cas, la muqueuse urétrale peut être arrachée, on a même signalé un arrachement des canaux éjaculateurs et du vérumontanum. Et la conséquence de ce traumatisme c’est, en même temps qu’un rétrécissement cicatriciel de la région, dont nous avons déjà parlé, une inflammation du véru et des canaux éjaculateurs ou de ce qu’il en reste, une oblitération des voies spermatiques et une destruction du réseau

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des nerfs érecteurs centrifuges distribués autour des canaux éjaculateurs.

M. Hartmann a publié, dans ses « Travaux de Chirurgie analomo-clinique » un cas de destruction du vérumontanum avec oblitération des canaux éjaculateurs. Le malade en question avait un adénome de 55 grammes très adhérent en bas.

Dans quelques cas d’oblitération des canaux éjaculateurs, Thomson Walker a remarqué par le toucher rectal, que les vésicules étaient dilatées et épaissies.

Il faudra donc, à la fin de l’énucléation, éviter soigneusement tout arrachement de la muqueuse urétrale et désinsérer patiemment l’adénome en usant peu à peu avec les doigts, les tissus encore adhérents.

La disparition progressive des fonctions génitales relève plus de l’âge que de l'opération.

Les désirs sexuels sont, en général, conservés après l'opération. |

Les érections sont conservées dans 55 % des cas ; il faut, d’ailleurs, à ce propos, ne pas tenir compte des érections matutinales qui n’ont rien de sexuelles et ne sont provoquées uniquement que par la congestion du petit bassin - dans la position couchée. Certains opérés ne constatent que celles-ci et s’en contentent.

Pour les éjaculations, la question est plus complexe, il semble que, dans la grande majorité des cas, les éjacu- Jations ne sont pas extérieures, elles se font à l’intérieur de ‘la cavité prostatique, et le sperme, ainsi déposé, est rendu à la première miction. Certains malades accusent d’ailleurs cette sensation d’un épanchement interne (Legueu) . II faut,

en effet, remarquer que l’urètre prostatique, normalement fermé en haut par le sphincter vésical, est profondément modifié. Dans la plupart des cas, le sphincter lisse est supprimé et les canaux éjaculateurs s’ouvrant au seuil de Îa cavité prostatique, devenue antichambre vésicale, le sperme se déverse dans la vessie qui, normalement, au moment de l'orgasme est soigneusement isolée de l’urètre postérieur. L'acte physiologique de l’éjaculation, par suite de la suppression du sphincter vésical, n’est plus possible.

De plus, en dehors de la présence de la cavité prostatique, les parois de l’urètre sont devenues fibreuses et il y a une rupture de continuité dans la contraction musculaire qui passe normalement des canaux éjaculateurs le long de l'urètre.

Donc, dans la majorité des cas, l’éjaculation peut avoir lieu, mais elle se fait dans la vessie, c’est ce que traduisent pittoresquement les malades en disant « plus d’huile dans la lampe ». On comprend également que l’orgasme soit diminué.

C’est en se basant sur ce fait qu’un certain nombre de chirurgiens, dont Marion, Carlier et Escat, pratiquent systématiquement la ligature des canaux déférents dans le but d'éviter les orchites qui peuvent, dans certains cas, survenir après la prostatectomie. Il est évident que cette

ligature prophylactique n’a aucune influence ultérieure sur: les fonctions génitales, l’éjaculation est entièrement supprimée, mais nous avons vu que, lorsqu'elle existait, elle était

inutilisable pour la fécondation.

Certains malades se plaignent de douleurs au moment de l’éjaculation et Paul Delbet cite le cas d’un opéré

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qui présentait, au moment du spasme, à la fin du coit, des douleurs violentes, aiguës, sans émission de sperme. La généralité des prostatectomisés déclarent que les sensations

sont sensiblement les mêmes.

Dans quelques cas, l’éjaculation se fait au dehors, soit d’une façon imparfaite en goutte à goutte, et le sperme a des caractères profondément modifiés « ce n’est plus de la crême, c’est du petit lait », soit, au contraire, avec émission de sperme physiologique. Hamonic a même pu retrouver des spermatozoïdes dans 2 cas très nets. Ces heureux résultats peuvent se comprendre, si on se rappelle que, dans quelques cas, l’urètre prostatique peut se restaurer intégralement, si la brèche a été minime, et le sphincter vésical retrouver sa tonicité. Les conditions physiologiques de l’éjaculation étant rétablies, celle-ci peut avoir lieu normalement. C’est, évidemment, l'exception. Nous n'avons pas connaissance d’ Chen onon prouvant une fécondation

véritable.

Le coït, « fonction psychique de luxe après 55 ans », est, en général, facilement pratiqué par les prostatectomisés : certains opérés le trouvent peu agréable, d’autres sont d’un avis contraire, puisqu'on a signalé des cas de con- ‘tagion blennorragique (1 opéré d’Escat ; | opéré, âgé de 70 ans, de Hogge) et syphilitique (1 opéré d'Hartmann). Tédenat, cité par Pousson, signale que plusieurs de ses opérés par l’hypogastre pratiquent le coït « honorablement, selon l'expression, en présence de sa femme, qui ne le con- | tredisait pas, d’un juge du tribunal civil d'une grande ville

du Midi ».

En résumé, nous voyons que les résultats éloignés de l'opération de Freyer sur les fonctions génitales sont favorables, si on tient compte de l’âge des malades.

Si on évite un déchirement étendu de la muqueuse urétrale postérieure et une lésion du véru montanum, on peut dire que, dans la majorité des cas, les opérés se montreront satisfaits des résultats obtenus. Ils seront inféconds, sans devenir impuissants (Escat). Quant à ceux qui verraient disparaître leur puissance sexuelle, ils se consoleront facilement en pensant qu’ « il est préférable d’uriner sans ennui, que de conserver une faculté qui, du reste, chez une bonne partie des sujets, n'existe plus qu’à l’état débauche en raison de leur âge ».

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