RESULTATS ELOIGNES DE LA THORACECTOMIE
Le chiffre de thoracectomies, pratiquées jusqu’à ce jour, est suffisamment élevé et la date à laquelle elles remontent suffisamment éloignée, pour qu’on puisse maintenant se faire une idée des résultats de ce traitement.
Parmi les statistiques établies ces dernières années nous nous appuierons surtout sur les deux plus importantes, celle de TorRacA et celle de MÉRIGoT, en examinant séparément les suites de l'intervention selon la cause qui a provoqué la symphyse.
1° SYMPHYSES RHUMATISMALES ET CHOREIQUES
A. — Généralités.
La maladie de BouILLauD proprement dite est de loin la cause la plus fréquente, car la chorée est rarement en jeu (1 cas de HUTINEL, 1 cas de Nové-
a ue
JossERAND et PÉHU, et enfin 1 cas de RoUsLACROIX où la chorée était associée au rhumatisme).
Ces deux maladies ne frappent pas seulement le péricarde; elles provoquent pratiquement toujours des pancardites et ce fait fondamental va peser sur toute l’évolution des symphyses de cette origine. En effet, ces lésions endo-myocardiques associées aggravent presque nécessairement les troubles circulatoires, provoqués par les adhérences péricardiques, et ’est d’elles que va dépendre en grande partie le pronostic lointain.
La lésion valvulaire est le plus souvent mitrale et presque toujours il s’agit de maladie mitrale, le rétrécissement pur restant une exception. Plus rarement la lésion est mitro-aortique.
Quant à l'atteinte myocardique elle est plus ou moins grave et reconnaît une triple origine. Tout d’abord la maladie causale, puis les troubles mécaniques entraînés par la lésion valvulaire; enfin le retentissement circulatoire de la symphyse elle-même (CoONDORELLI) et l’on voit tout de suite que seul ce dernier mécanisme peut être influencé par l’intervention.
Il va donc être capital de faire la part de chacun de ces éléments, en présence d’une insuffisance cardiaque, et ce sera là un problème souvent insoluble en clinique.
Une autre complication propre à l’infection rhumatismale est le remaniement que subissent souvent ces lésions associées, au cours de l’évolution de la maladie.
On sait la fréquence des poussées évolutives qui aggravent la situation, en particulier chez les enfants, où elles sont le plus souvent constatées. Ceci est si vrai que pour MERLE D’AUBIGNÉ le rhumatisme évolutif représente une contre-indication opératoire.
Cependant si le fait reste exact en gros il ne semble pas que l’on puisse adopter toujours une ligne de conduite aussi schématique devant la difficulté que Pon éprouve bien souvent à prévoir l’évolution ultérieure.
En outre, même si chez de tels malades le proncstic lointain est sombre l’amélioration même transitoire produite par la thoracectomie peut être recherchée et escomptée.
Cependant, comme ligne de conduite, il faut admettre dans ces symphyses rhumatismales (comme va nous le montrer l’analyse des observations) que les meilleurs cas sont ceux où, avec un maximum de lésions péricardiques s’associe un minimum (\’atteinte valvulaire et myocardique.
B. —— Résultats statistiques généraux.
a) LA MORTALITÉ OPÉRATOIRE est de 10 % (MÉRIGOT) et résulte le plus souvent d’accidents de collapsus chez des malades opérés tardivement en grande æsystolie.
Plus rarement la mort est due à la blessure de la pièvre et à la création d’un pneumothorax intem-
pestif qui aggrave les troubles circulatoires.
b) LES DÉCÈS SURVENANT AU COURS DE LA PREMIÈRE ANNÉE sont nombreux : 38 % (MÉRiGoT). Les malades meurent tous asystoliques après avoir ou non présenté une légère amélioration post-opératoire.
En outre, la plupart des malades ont un gros cœur et le plus souvent ont été opérés tardivement.
Ce fait montre clairement l'intérêt qu’il y a, lorsque c’est possible, à opérer des malades au myocarde peu atteint, soit du fait de la discrétion des lésions endo-myocardiques associées à la symphyse, soit grâce à la précocité opératoire.
c) LE NOMBRE DE MALADES CONSIDÉRÉS COMME GUÉRIS au delà d’un an se chiffre à 22 % (MÉRIGOT). Parmi eux la plus longue survie est de quatorze ans (GOssET), elle est de huit ans dans une observation de ROUSLACROIX.
Mais il est difficile de faire une statistique de la durée de la survie, parce que dans la plupart des cas les malades n’ont pas été revus à longue échéance, ce qui fait que les chiffres n’auraient aucune valeur. L'avenir lointain de ces malades est toujours dominé par la possibilité d’une reprise des accidents asystoliques dus le plus souvent à l’évolution propre des lésions myocardiques. (Mais nous verrons au chapitre des récidives que l’on incrimine également la reproduction des côtes et les progrès de la fibrose cardiaque.)
Enfin la qualité des succès obtenus dépend également de la valeur du myocarde.
En effet, parmi les malades dont la survie dépasse
quatre et cinq ans et plus, et qui sont considérés comme guéris malgré l’existence de lésions valvulaires, le degré d'amélioration n’apparaît pas comme univoque. Si certains d’entre eux reprennent une activité tout à fait normale (ici aussi il est difficile de donner des chiffres parce que l’appréciation de la guérison dans de nombreuses observations ne vise que la durée de la survie), chez d’autres la restitution ad integrum n’apparaît pas complète et leur état nécessite encore par exemple des cures successives de tonicardiaques.
On voit donc que passé les premiers mois où l'effet de la thoracectomie se fait sentir le pronostic lointain dépend essentiellement du myocarde.
