LES VARIATIONS DU TON

dans la percnssiM et dans les brails respiratoires ET SUR LEUR APPLICATION AU DIAONOSTIG PHYSIQUE

Cet essai fut honoré d'un prix décerné par l'Association médicale américaine, en 18S2. Il est inséré dans le volume des Transactions de l'Association qui appartiennent à l'année que je viens de citer , et n'a été rémprimé sous la forme dans laquelle il est présenté à l'Académie que pour la distribution privée.

Il renferme certains résultats de l'étude des variations du ton dans la percussion et dans les bruits perçus en auscultant : telles qu'elles se présentent dans les différentes formes de la maladie de poitrine. Par l'expression ton je ne veux pas faire allusion aux variations dans la qualité des sons, mais aux différences relatives à la gravité ou à ïacuitéf considérées dans un sens musical ; en d'autres termes, aux variations diatoniques.

Les bruits perçus en auscultant ne paraissent pas avoir été complètement étudiés sous ce rapport, si j'en juge

d'après ce qui est contenu, sur ce sujet , dans les ouvrages sur l'exploration physique que j'ai consultés. J'ai la ferme conviction que, sous ce point de vue, un vaste champ est ouvert à une étude d'un grand intérêt et d'une grande importance , de la culture de laquelle on peut espérer des résultats fort utiles dans leur application au diagnostic.

Les observations que j'ai faites m'ont paru garants de différentes conclusions relatives à la signifiance du diagnostic de certaines variations du ton. Ces conclusions ainsi que les observations sur lesquelles elles sont basées , sont contenues dans l'Essai. Le résumé suivant embrassera aussi succinctement. que possible ces conclusions, en indiquant brièvement les observations cliniques.

PREMIÈRE SECTION

Attention au ton du bruit dans la pratique de la percussion.

Un son mat fourni par la percussion est en même temps élevé en ton. Je ne déclarerai pas positivement que cette règle est invariable, mais je ne pourrais pas indiquer les exceptions qu'on peut y rencontrer. On trouvera cette règle très-utile dans la pratique, pour déterminer l'existence d'un léger degré de matilé relative d'un côté de la poitrine. Elle est surtout applicable aux cas de phthisie dans lesquels il y a une petite quantité de tubercules disséminés. La comparaison de la note produite par la percussion des deux côtes du sommet de la poitrine, en prenant toutes les précautions nécessaires pour que cet acte soit fait d'une manière exactement semblable, fait percevoir une différence extrêmement délicate entre les deux côtés. La principale difficulté , quand on en fait l'application, provient de sa délicatesse. Il faut y apporter beaucoup de soin , afin d'éviter de considérer comme variations

anormales, celles qui ne sont dues qu'à une différence dans la formation ou dans la manière de faire les percussions.

Dans les cas où il y a, soit une grande quantité de tubercules, soit solidification du poumon par toute autre cause, cette règle n'a pas grande valeur; car déterminer, dans de semblables circonstances, si le son est sourd ou mat, n'offre aucune difficulté, et n'expose conséquemment pas à Terreur.

DEUXIÈME SECTION

Sur ratlention au ton du bruit dans la pratique de l^auscultation. Variations du ton du bruit des respirations à l'état normal.

Comme seul point de départ pour, faire l'étude des phénomènes carastéristiques d'une maladie, le premier soin doit être de constater les variations du ton qui- appartiennent aux respirations dans l'état normal.

Voici les conclusions tirées des explorations plus ou moins complètes faites sur 27 individus, considérés comme exempts de toute affection thoracique.

1° Respiration trnchéale. — Remarquablement haut en ton; tout à fait variable en intensité chez des individus différents, et même chez le même individu dans des respirations différentes. Un bruit pour l'inspiration et un pour l'expiration. Le bruit expiratoire relativement plus long et d'un ton plus haut. Un intervalle entre les deux temps.

2*» Respiration bronchique. — Elle existait dans 20 examens sur 23, près de la jonction sterno-claviculaire; et dans 13 sur 14, dans l'espace interscapulaire. Le ton était haut dans chacun d'eux. On n'a pas pris la peine d'en comparer le ton avec celui des bruits trachéens, mais l'élévation du ton était très-sensible, comparée aux bruits

Yésiculaires entendus dans d'autres endroits de la poitrine.

Un bruit inspiratoire et un bruit expiratoire coexistaient dans 13 examens sur 17; le bruit expiratoire manquait dans les 4 autres. Dans 7 de ces 13 cas, les deux sons, l'inspiratoire et l'expiratoire, ne s'entendaient que derrière et par devant. Dans 6 cas, le bruit de l'expiration n'était appréciable que du côté droit.

Les deux côtés offraient des résultats différents sous le rapport de l'intensité de la respiration bronchique, ainsi que relativement à l'élévation du ton. Voici ces résultats : sur 13 examens, l'intensité était plus grande à gauche dans 4; à droite, dans 5, et égale des deux côtés dans les 4 autres. Sur 20 examens, le ton était plus haut à droite dans 15, et il n'existait pas de différence appréciable dans les 5 autres* Ainsi, dans aucun de ces 20 cas, le ton n'était plus élevé à gauche.

Dans tous les cas où l'attention se dirigea sur ce point (9 examens), on constata que le son expiratoire était plus haut en ton que l'inspiratoire.

Un intervalle existait entre les deux temps, dans tous les cas, sans exception.

Ainsi, dans tous les traits fondamentaux, la respiration trachéale et la bronchique sont identiques.

3^ Respiration vésieulaire ou pulmonaire. — <• Outre la différence sensible de qualité qui distingue la respiration vésieulaire de la respiration trachéale et de la bronchique, il existe une différence frappante de ton. Le ton est comparativement bas. On ne rencontra aucune exception à cette règle.

Le bruit de l'expiration fut appréciable dans une proportion moindre de cas, savoir : dans 9 examens sur 13.

Le ton du bruit de l'expiration fut plus bas que celui de l'inspiration dans 6 examens sur 8. Dans 2 cas^ le ton de

Texpiration était plus haut dans la région infra-claviculaire droite, non loin du sternum, le bruit expiratoire n'étant appréciable, dans ces 2 cas, que dans cet endroit. Éviden^ment, dans ces cas, une respiration bronchique s'étendait plus considérablement que d'ordinaire dans le sommet du côté droit.

La durée de l'inspiration était plus longue que dans la respiration trachéale et la bronchique, et le bruit expiratoire sensiblement plus court.

Le bruit inspiratoire et l'expiratoire , dans quelques exemples où l'attention se porta vers ce point, étaient continus, non séparés par un intervalle, comme dans la respiration bronchique et la trachéale. Sur il examens, le ton fut quelque peu plus haut à la partie supérieure de la poitrine qu'à la partie inférieure, dans^ tous. Sur 15 examens, le ton fut quelque peu plus haut au sommet du côlé droit de la poitrine qu'à celui du côté gauche ; aucune différence apparente ne fut observée dans les 4 autres.

Tous les points qui précèdent sont d'une importance essentielle, en ce qui concerne les variations morbides.

Variations du ton des bruits respiratoires, dans des cas de maladie.

Sous ce titre sont indiqués les résultats de l'étude des bruits respiratoires, dans différentes sortes de maladies ; et les cas dans lesquels les observations ont été faites sont détaillés dans un appendice à l'Essai.

Pneumonie, — Dans 12 cas, le ton de la respiration fut uniformément haut.

Un bruit expiratoire était appréciable dans 8. Dans chacun de ces cas, à l'exception d'un seul, le bruit expiratoire était plus haut en ton que celui de Tinspiratiou, Dans

le cas qui est excepté, robservation fut faite à une période peu avancée de la maladie, quand le râle crépitant persistait, et ou le nota avec défiance comme étant réellement plus bas en ton.

Dans chaque observation (8) faite relativement à la longueur de l'inspiration, on constata qu'elle était raccourcie; dans chacune des observations (6) faites relativement à la présence d'un intervalle entre les deux temps de la respiration, on constata qu'il en existait un ; et dans chaque cas (S) où l'on s'occupa de la longueur de Vexpiration, on la trouva prolongée.

Pleurésie. — Des observations faites dans 3 cas ont montré qu'il existait une élévation de ton dans le bruit respiratoire perçu sur le poumon comprimé, du côté où l'épanchement existait, ainsi que les autres caractères de la respiration bronchique.

Excavation gangreneuse et pneumothorax ^ provenant d'une perforation de la plèvre. — Sur le siège de l'excavation gangreneuse d'un cas, on constata que le son était dépourvu de la qualité caractéristique spéciale de la respiration vésiculaire, et que le ton en était bas^ différant sous ce rapport avec le son entendu au sommet de la poitrine, où le poumon était solidifié par la compression. L'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre, par une perforation d'environ la grosseiir d'une plume d'oie, produisait un son non vésiculaire et d'un ton bas. Les apparences pathologiques furent vérifiées par une autopsie qui est détaillée dans l'appendice à l'Essai.

Phthisie.-^D'dns M cas dans lesquels, à en juger d'après les signes physiques, la matière tuberculeuse était petite, on constata que le son de la respiration était uniformément haut.

Dans 6 cas sur 8, il existait un bruit expiratoire appréciable. Dans 5 de ces cas, le bruit expiratoire était ou plus

haut ou aussi haut que celui de l'inspiration. (.Aussi haut dans 2 cas, et plus haut dans 3.)

En ce qui concerne les variations dans la qualité et Tintensité du son dans ces cas, la qualité spéciale de la respiration vésiculaire était affaiblie sur les dépôts tuberculeux, dans quelques-uns ; mais dans les autres ce fait n*était pas sensible. L'intensité était diminuée dans quelques cas; dans d'autres, elle ne Tétait pas.

On appellerait généralement la modification de la respiration dans ces cas, respiration rude ou dure. Cette modification, qui est, d'après l'aveu général, difficile à décrire, peut se résoudre, par l'analyse, comme consistant en une augmentation dans le ton^ comme élément le plus sensible, et étant reconnaissable en ce qu'il s'y joint plus ou moins de ceux des caractères de la respiration bronchique , qui contrastent avec la respiration vésiculaire.

Dans 5 cas dans lesquels le dépôt tuberculeux était considérable, on constata que le bruit respiratoire était plus haut du côté où les tubercules étaient plus abondants , et qu'il s'y liait plus ou moins des caractères de la respiration bronchique.

Dans 6 cas de phthisie arrivés à la période d'excavation, des observations relatives à la respiration caverneuse firent constater les caractères élémentaires suivants : un son dépourvu de la qualité spéciale de la respiration vésiculaire, autrement dit un bruit de soufflet, comme dans la respiration bronchique ; un ton bas, comparé à celui de la respiration bronchique ; un bruit expiratoire plus bas en ton , quand il existait, que celui de l'inspiration.

Si cette énumération de caractères élémentaires est con-ecte , la respiration caverneuse est le signe le plus distinctif d'une excavation dans les poumons , signe qu'on peut s'attendre en général à trouver appréciable. C'est celui qui a le plus d'importance relativement au diag-

nosiic, puisque les faits ont suffisamment prouvé qu'on ne peut se fier à la pectoriloquie ^ ni au bruit dépôt fêlé. En terminant Fessai, les déductions pratiques les plus importantes sont récapitulées dans une série de propositions que je reproduis ici :

1^ Dans la seconde période de la pneumonie , le bruit inspiratoire a un ton élevé , il est suivi d'un son expiratoire, qui est souvent, si ce n'est toujours, plus haut en ton que le bruit de l'inspiration. Ces traits se rencontrent joints à plus ou moins des autres caractères qui appartiennent à la respiration bronchique.

2<* Dans les cas où il y a un dépôt tuberculeux peu considérable, ou, autrement dit, dans les cas de phthisie commençante, la modification la plus frappante du bruit respiratoire est l'élévation du ton. Cette élévation de ton est un élément important de ce qui est généralement appelé respiration rude , dure. Si un bruit expîratoire est appréciable dans ces circonstances , le ton peut en être aussi haut ou plus haut que celui du bruit de l'inspiration , et la variation de ton qui existe dans le premier est aussi grande que le ton de l'expiration , dans le murmure normal, est plus bas que celui de l'inspiration. Ainsi donc, il peut se faire que l'élévation du ton de l'expiration soit le signe valable d'une phthisie commençante, dans quelques cas où la variation dans l'inspiration n'est pas sensible.

3*» Si le dépôt tuberculeux est plus considérable, le ton de la respiration est plus sensiblement élevé. Le ton du bruit de l'expiration, quand il est appréciable, peut être soit aussi haut , soit plus haut que celui du bruit de l'inspiration. Quelques-uns des autres caractères de la respiration bronchique s'y rencontrent aussi.

4° Dans la pleurésie avec épanchement, le ton du bruit respiratoire est élevé et se lie à plus ou moins des carac-

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tères de la respiration bronchique , dans les parties de la poitrine situées au-dessus du poumon comprimé. Dans les cas où il y a eu un grand épanchement , après son entière disparition par l'absorption , le côté affecté peut continuer à présenter une variation de ton ; la symétrie des deux côtés se trouvant altérée d'une manière permanente , sous ce rapport , après que la qualité vésiculaire de la respiration est recouvrée.

5** Dans les cas où le tubercule est arrivé à la période d'excavation , le siège d'une cavité de grandeur considérable est indiqué par un bruit de soufflet, d'un ton bas, avec un bruit expiratoire (s'il est appréciable) dont le ton est plus bas que celui du bruit de l'inspiration. Ces traits constituent les éléments de la respiration caverneuse , et la respiration caverneuse est le signe le plus constant d'une excavation, et celui auquel on peut le plus s'en rapprocher.

Si la cavité est très-grande , ou s'il y a plusieurs cavités , la respiration peut être tellement modifiée , qu'à Tauscultation immédiate sur tout le sommet de la poitrine, elle présente les caractères caverneux. Ceci peut avoir lieu en même temps que de la matité indiquerait à la percussion l'existence d'une induration plus ou moins grande autour des cavités. La coexistence de matité relative à la percussion et d'une respiration soufflante à ton bas dénote que l'excavation est prédominante.

La respiration caverneuse peut aussi exister dans les cas d'excavation causée par une gangrène circonscrite, et dans le pneumo-thorax avec perforation.

6" Dans la phthisie arrêtée, les traces de la maladie peuvent se manifester par une variation permanente dans le ton de la respiration , jointe à plus ou moins de matité à la percussion de l'un ou de l'autre côté du sommet de la poitrine.

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Les.«|^M!|bsiiions précédentes sont énoncées dans Tes* sai avec une certaine expression de mélianca^- eUes sont soumises (citant les termes employés) « comme des déductions que les investigations futures devront confirmer, étendre ou corriger. » Je puis dire ici que, pendant les deux années qui se sont écoulées depuis la publication de l'essai , ce sujet a continué d'attirer une grande partie de mon attention, et de nombreuses observations cliniques que j'ai faites pendant ce temps sont tellement venues confirmer l'exactitude de plusieurs des points que ces propositions ombrassent, que je le§ présente aujourd'hui avec beaucoup plus de confiance qu'autrefois.

Je ne saurais m'empècher, en terminant cette analyse, de témoigner à MM. les docteurs Ricord, S. Bigelow et Ch, Robin mes sentiments de vive reconnaissance, de ce qu'ils ont bien voulu seconder les efforts que j'ai tentés dans le but de présenter à mes confrères de France, les résultats de ces études cliniques.

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