SAIT

Citons les travaux de Bernard, Destot, Patel Leriche, les communications de Barbier, Souques, Bezanzon, Gousset, etc., les thèses de Drevet, Pouly, Gubertafor, Gaillard.

Péu à peu,la polyarthrite chronique tuberculeuse fut admise par de nombreux auteurs. Des faits impressionnants furent publiés, tels que le début par une tumeur blanche avec évolution consécutive vers le rhumatisme chronique, ou au contraire l’apparition d’une tumeur blanche dans le cours d’une polyarthrite chronique ou encore l’évolution parallèle des symptômes pulmonaires et articulaires dans le cas de coexistence de tuberculose pulmonaire et de rhumatisme chronique. Comme, d’autre part, l’histoire clinique des formes aiguës et subaiguës de rhumatisme tuberculeux se précisait chaque jour davantage, la polyarthrite chronique tuberculeuse a, malgré quelques résistances, conquis sa place au milieu des rhumatismes chroniques infectieux.

Toutefois, peu à peu, suivant la marche envahissante de la tuberculose inflammatoire elle-même, le rhumatisme tuberculeux tend, d’après son auteur, à englober une très grande partie des rhumatismes chroniques. Au début, outre sa coexistence avec un foyer tuberculeux en évolution, on décrivait à la polyarthrite tuberculeuse une allure assez spéciale et nous en trouvons une description résumée dans la thèse de Drevet (Lyon, 1898). C'était d’abord un aspect spécial des lésions, un gonflement péri-articu-

. L . . . Q laire, sorte de fluxion, sans rougeur ni inflammation C. Ferry [A

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des téguments et une fausse fluctuation donnant la sensation de masses mobiles péri-articulaires au lieu d’épaississements osseux. C'était ensuite un caractère radiographique signalé pour Bérard et Destot au Congrès de Chirurgie de Paris en 1897; on notait la disparition tardive des cartilages, peu d’élargissement des extrémités osseuses, les épaississements étant surtout péri-articulaires et en outre, fait important pour le diagnostic, les os présentaient des îlots blanchâtres caractéristiques, dus à la raréfaction irrégulière du tissu osseux par linfiltration bacillaire. |

Actuellement, d’après Poncet, ces caractères spéciaux, même ceux fournis par l'examen radiographique, ne conviennent qu'à certaines formes de polyarthritetuberculeuse, mais ne peuvent prétendre les englober toutes. Nombre de polyarthrites chroniques déformantes et ankylosantes, c’est-à-dire du type fibreux, avec ou sans spondylose, rentrent dans le cadre du rhumatisme chronique tuberculeux, alors qu'aucun signe clinique ou anatomique ne permet de les distinguer.

Cette constatation nous semble logique, car nous admettons avec Barjon, H. Bernard, Londe, etc., que la polyarthrite chronique déformante est un syndrome dont, à de rares exceptions près, l'aspect clinique n’est pas en rapports directs avec la cause. Il n’y a aucune raison a priori pour refuser à la tuberculose la possibilité d'amener les mêmes troubles que les autres rhumatismes infectieux :

Toutefois, nous ne saurions, d'accord en ceci avec de nombreux auteurs, suivre Poncet el ses élèves dans l’extension qu’ils donnent au rhumatisme chronique tuberculeux, Dans le dernier ouvrage de Poncet et Leriche, nous trouvons un exposé complet de la question comme la comprennent les auteurs (Le Rhumatisme tuberculeux. Paris, 1909).

Îls arrivent en somme à la conclusion suivante : Tout rhumatisme chronique qui n’a pas fait sa preuve,

c’est-à-dire qui ne dépend pas nettement d’une infection déterminée et qui survient chez un sujet présentant ou ayant présenté des signes de tuberculose ou de souche tuberculeuse, doit être considéré comme rhumatisme tuberculeux. Et même chez les sujets remplissant ces conditions, s’il semblait s’agir d’arthritisme ou d'insuffisance thyroïdienne, c’est encore à la tuberculose qu’il faudrait rapporter,dans la plupart des cas, le rhumatisme, celle-ci revêtant dans ses formes atténuées le masque de l’arthritisme ou causant à la fois insuffisance thyroïdienne et rhumatisme chronique dans la plupart des cas, d’ailleurs rares d’après Poncet, où on peut invoquer cette insuffisance.

On voit les conséquences d’une telle théorie ; elles ontune portée énorme. Pour les défendre, Poncet s’appuie sur la loi des coïncidences : & De toutes les lois qui régissent la clinique, la plus féconde est incontestablement la loi des coïncidences, d’après laquelle des phénomènes pathologiques multiples relevés chez un même malade, chez un mêmeinfecté,

dépendent de la même infection causale. Certes, il peut se trouver des exceptions à cétte règle, mais ce ne sont que des exceptions et, dans la grande majorité des cas, il faut accorder aux coïncidences la valeur qu’elles méritent et que l’histoire médicale leur confirme. » (Poncet et Leriche, loc.cit.)

En appliquant cette loi au rhumatisme chronique, le champ du rhumatisme tuberculeux s'étend en effet énormément. Bérard et Destot distinguent trois catégories de malades : r° Les sujets indemnes de manifestations tuberculeuses, mais de souche bacillaire ; 2° Les malades dont les polyarthrites ont été précédées de localisations tuberculeuses pulmonaires ou viscérales ; 3° Ceux atteints de tumeurs blanches des articulations avant le début des polyarthrites.

Les statistiques de rhumatisme tuberculeux faites par l’école de Lyon atteignent de 20 à 30 0/0. Teissier et Roques, dans leur dernier article du Nouveau Traité de Médecine (1910), arrivent à l'énorme proportion de 50 0/0. Toutefois,il faut une légère restriction à l'application de la loi de coïncidence, « Nous persistons à croire qu'on n'a pas le droit de cataloguer tuberculeux tout rhumatisme chronique au cours duquel se montre la tuberculose ; elle est l’aboutissant de nombre de formes de la polyarthrite déformante alors même qu'elle n’a pas presidé à leur éclosion.» Toutefois,cela n’élimine que les tuberculoses terminales survenues au cours de

l’évolution et, en effet, quelques lignes plus loin, les

auteurs définissent ainsi leur conception du rhumatisme chronique bacillaire :

« Pour qu’un rhumatisme chronique soit dit par nous tuberculeux, il faut qu'il évolue chez un tuberculeux devant être considéré comme tel, soit du fait de ses antécédents héréditaires bien nets, soit du fait d’une lésion tuberculeuse antécédente ou coexistante si légère et si attenuée soit-elle. Il faudra, en dehors de toute lésion révélable par l'examen, que notre malade ait un séro-diagnostic posilif par ia méthode d’Arloing et Courmont ou bien que, par linoculation d’ûn desesexsudats ou d’un liquide d’hydarthrose, on puisse rendre le cobaye tuberculeux ; il faudra qu’il ait, avec une tension basse, un rétrécissement mitral de la première enfance ou une de ces albuminuries matutinales intermitlentes dont on connaît bien aujourd’hui la signification. »

De nombreux cliniciens ont protesté contre lPapplication aussi étendue de la loi des coïncidences à la tuberculose, et l’onttrouvée manifestement exagérée. Nous citerons entre autres l’opinion de Souques qu'il a maintes fois exprimée à la Société médicale des Hôpitaux au sujet de communications faites par lui et de discussions auxquelles il a pris part. « On trouve un foyer de tuberculose et on dit que le rhumatisme est tuberculeux, dit Souques, ce n’est là qu'une hypothèse ingénieuse et possible. » Bien d’autres infections ou intoxications mal connues actuellement comme facteurs du rhumatisme articu-

laire peuvent revendiquer leur place dans l’étiologie

des polyarthrites chroniques, et agir chez des tuberculeux ou des descendants de tuberculeux au même titre que le rhumatisme blennorragique, le rhumatisme articulaire aigu. Il ne faut pas oublier,en effet, que la tuberculose est une maladie fréquente, la plus fréquente de toutes peut-être, et qu'une loi telle que la loi des coïncidences ne saurait lui être appliquée sans de fortes réserves. Il n'y a peut-être aucune affection aiguë ou chronique qui ne puisse coexister avec elle. En ce qui regarde plus particulièrement les affections chroniques, elle constitue un mode de terminaison fréquent de la plupart d'entre elles. On la retrouve à l’autopsie d’un très grand nombre de malades sous forme de lésions avancées, lorpides et cicatricielles. Cruveilhier allait jusqu’à considérer ces lésions comme constantes dans les poumons. L. Brodier, sur une statistique de 716 autopsies, trouve la tuberculose 455 fois, soit dars les trois cinquièmes des cas. | Dans les 12 autopsies que nous possédons sur des cas de rhumatisme chronique, les lésions tubercu-

leuses se répartissent ainsi :

Pas de tuberculose, 5 cas.

Cicatrices tuberculeuses pulmonaires guéries, 5 cas. Foyer enkysté de tuberculose pulmonaire, 1 cas.

lésions de tuberculose pleurale, pulmonaire, paralysie

médiastinale, r cas,

Nous avons recherché d’autre part quelles étaient les proportions de lésions tuberculeuses trouvées à

l’'autupsie des malades du quartier des chroniques pendant une période de six mois. Nous avons obtenu les chiffres suivants. Il s’agit des autopsies pratiquées pendant les six premiers mois de l’année 1906, sur des malades du quartier des chroniques atteints d’affections de nature non tuberculeuse (on

n’y admet d’ailleurs pas, à leur entrée, les tubercu-

leux pulmonaires avérés, cé qui rend encore ces résultats encore plus concluants).

Sur 52 autopsies, nous trouvons 29 tuberculoses pulmonaires.

D'autre part, nous avons cherché pour des maladies déterminées la proportion, et nous avons trouvé :

Sur 13 cancers, 6 tuberculoses pulmonaires.

Sur 17 affections des centres nerveux, 10 tuberculoses pulmonaires.

Ces constatations nous incitent à la prudence; nous admettons donc avee Souques «qu'’étant donné la fréquence clinique et anatomo-pathologique de la tuberculose, sa coexistence avec d’autres affections

ne permet pas d'affirmer l’origine tuberculeuse de

celles-ci », A plus forte raison, les réactions aux

méthodes nouvelles (tuberculine sous toutes ses

formes et ses modes d’application, séro-réaction) ainsi

que l’hérédité tuberculeuse ne seront pas pour nous

une raison suffisante pour établir l’origine tuberculeuse du rhumatisme chronique.

Ces réserves faites, nous pensons qu’il existe un rhumatisme chronique tuberculeux et qu’il n'est pas absolument nécessaire de faire intervenir, comme

certains, les infections secondaires pour l'expliquer. Toutefois, pour assurer son diagnostic en l'absence de procédés plus précis d'exploration que les recherches cliniques, anatomiques, expérimentales et bactériologiques fourniront peut-être un jour, il nous semble nécessaire de nous appuyer «surtout sur la façon dont évoluent concurremment les accidents rhumatismaux et ceux de la tuberculose confirmée.

Envisagés sous ce jour,les rapports du rhumatisme chronique et de la tuberculose nous paraissent devoir être dans l’état actuel de la question envigés ainsi :

1° Les accidents de polyarthrite déformante ont été précédés ou suivis d’arthrites ou de péri-arthrites franchement tuberculeuses (tumeurs blanches, sÿnovites ou grains rizeformes, hydarthrose reconnue tuberculeuse). Il peut s’agir évidemment d'une coïncidence, mais, en général, surtout si les faits évoluent simultanément on pourra, avec les plus grandes probabilités, poser le diagnostic de rhumatisme tuberculeux. Ge sont les cas qui nous semblent les plus décisifs. Chez une de nos malades (obs. XIX), la polyarthrite a débuté à la suite d’une hydarthrose du genou, puis quelques années après le genou grossit, se fistulise, suppure pendant quelque temps et la fistule se ferme. La polvarthrite continue son évo-. lution. Citous encore l'observation XXXVI.

2° La polyarthrite chronique a été précédée de manifestations articulaires aiguës, sur lesquelles on a porté le diagnostic de rhumatisme bacillaire. Ces cas

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sont encore peu nombreux, car le diagnostic du rhumatisme bacillaire aigu est encore à l’étude et il ne suffit évidemment pas de sa coexistence avec une tuberculose pulmonaire ou viscérale pour l’affirmer. Le diagnostic rétrospectif de ces crises aiguës est encore plus difficile ; on pourra les soupçonner si ces crises avaient une allure traînante, résistaient au salicylate.

3° Il y.a coexistence de tuberculose pulmonaire ou viscérale où de polyarthrite déformante. C’est ce qui se produit le plus souvent. Plusieurs cas sont à envisager :

«) La tuberculose semble nettement s'être développée au cours de la polyarthrite chronique. C’est une complication.

8) La tuberculose est latente, ne s’accuse que par quelques signes, ou l’on ne peut que la soupçonner dans les antécédents du malade, ou encore on en retrouve des traces cicatricielles à l’autopsie. A notre avis, la tuberculose, en l’absence d’autres preuves de son action sur les séreuses articulaires, et vu sa fréquence dans les maladies chroniques en général et dans les rhumatismes d’autres causes, ne saurait être rendue responsable de la production des polyarthrites, dans l'état actuel de nos connaissances. Son action à ce sujet doit être considérée comme une pure hypothèse peut-être exacte, mais nullement vérifiée.

y) La tuberculose évolue concurremment avec le rhumatisme chronique. Ce peut être encore, et c'est

Gore

souvent, nous en sommes persuadé, une pure ccincidence. On peut toutefois penser qu'il s’agit d’un rhumatisme tuberculeux si les symptômes et phénomènes observés dans l’une des affections semblent influencés par ceux observés dans l autre.

Par exemple, si les poussées douloureuses articulaires s’accompagnent de réveil du foyer tubereuleux ou au contraire coïncident avec son enkystement, si les deux affections progressent par périodes simultanées ou au contraire nettement alternées. |

Sans doute, on peut invoquer à ce sujet les influences réciproques et les infections secondaires ; toutefois on devra penser dans ces cas à une action simultanée du bacille tuberculeux. Ces cas sont assez -rares, ils existent toutefois. Peut-être, au moment des poussées articulaires aiguës survenant au début où au cours de l'évolution, y a-t-il des décharges bacillaires ou toxiques dans le sang. Signalons en passant l'influence possible de la typho-

bacillose du type décrit par Landouzy, sur le développement du rhumatisme chronique déformant tuberculeux. On n’en a publié toutefois à nolre connaissance aucune observation.

4” La tuberculose latente est décelée par des procédés de laboratoire (cuti et ophtalmo-réaction, séro-diagnostic,etc.). Dans ce cas, la clinique et l'anatomie pathologique nous montrent qu elle peut déceler simplement ces lésions minimes et latentes dont la fréquence est telle que leur simple présence ne nous permet pas de porter un diagnostic.

Parmi les cas que nous avons examinés, outre les autopsies révélant la tuberculose et dont nous avons parlé d'autre part, nous trouvons sur 35 observations personnelles, 9 cas de tuberculose pulmonaire coïncidante. Chez 2 d’entre eux, l'affection se rattache nettement à d’autres causes (obs. II et VII), dans

4 cas,elle a tous les caractères d’une infection sura-

joutée, dans les 3 autres cas, rien ne nous autorise

-à la considérer comme la cause de l'affection elle-

même. Ce serait dans les observations XX et XXII où elle serait le plus nettement antérieure à l’affection et évoluant parallèlement à elle d'une façon torpide mais sans aucun Caractère spécial. Le premier de ces cas (obs. XX) sera de nouveau signalé par nous au chapitre des troubles thyroïdiens ; l’autre est un cas de rhumatisme chronique juvénile à hérédité directe et conforme.

Nous avons enfin remarqué un des cas avec autopsie dû à l’obligeance du D' Marie au point de vue du rhumatisme tuberculeux, car par l’évolution et la généralisation des lésions, ce cas pouvait se rattacher à l’action de la tuberculose, quoique nous ne puissions poser ce diagnostic à coup sûr.

Dans ce cas, la mort était survenue par suite des

lésions tuberculeuses qui avaient envahi tout le

thorax. Les ganglions trachéo-bronchiques étaient très hypertrophiés et caséeux, il y avait un gros foyer caséeux de la pointe du cœur, de la tuberculose pleurale pulmonaire et péricardique. D'après les notes recueillies successivement par les internes du

service, le début (1889) aurait été aigu, attribué au rhumatisme articulaire aigu ; en 1903, les accidents pulmonaires se prononcent, le souffle systolique de la pointe du cœur apparaît, puis on voit évoluer concurremment des phénomènes de tuberculose pulmonaire et pleurale, des crises douloureuses dans les articulations et des signes d'infection générale. On peut penser, vu l’allure de l'affection et les constatations anatomiques, qu'ils’agit d’un rhumatisme tuberculeux coexistant avec une tuberculose thoracique généralisée au point de départ probablement trachéobronchique (obs. XXXVIT.

Nous croyons donc en résumé que le rhumatisme tuberculeux est, dans l’état actuel de nos connaissances, d’un diagnostic particulièrement délicat. En l’absence habituelle de moyens précis nous permet tant de mettre en évidence l’action sur les articulations, du bacille et de ses toxines, ce diagnostic ne pourra être posé d’une façon ferme que dans un nombre restreint de cas. D’autres fois en s’aidant des données classiques et en éliminant les causes autres on pourra le soupçonner d’une façon plus ou moins catégorique. Quant à l’application de la seule loi de coïncidence, vu l’extrême fréquence de la tuberculose, elle nous paraît avoir une valeur des plus minimes, elle ne nous semble en tout cas pas devoir faire dépasser le domaine de l'hypothèse.