ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÈENIE

I. — La tuberculose intestinale peut ètre la premiere localisation de l'infection tuberculeuse, mais, habiluellement, lentérite tuberculeuse est devancée par la tuberculose pulmonaire, surtout par la phtisie pulmonaire. On voit en effet, à une certaine période. el souvent c'est la période ullime., des porteurs de lésions bacillaires, présenter des phénomènes analogues à Ceux que nous nous proposons de décrire, consislant en douleurs abdominales plus ou moins fortes qu'accompagne presque loujours une diarrhée assez intense, cause puissante de dénulrition pour les malades et qui précipite le dénouement. Ce sont là des symptômes qui analomiquement correspondent à des lésions nellement établies au niveau de l'intestin, constituées par des granulations el par des inflammations Luberculeuses ulcéreuses. Nous n'v insisterons pas davantage el nous n'avons rappelé celle forme

d’entérite que pour l’éliminer dèsmaintenant du cadre de notre étude. Il existe, en effet, à côté de cette tuberculose intestinale classique, une autre variété moins fréquente où se retrouvent d’ailleurs les deux éléments déjà indiqués plus haut, mais où l'élément douleur, semble-t-il, à l'inverse de ce qui généralement existe pour la première, prime lélément diarrhée. Mais ce qui ferail la caractéristique de cette affection, ce serait l'absence de toute lésion intestinale destructive et à l'appui de celte hypothèse nous n'en voudrions pour preuve que la mobilité et la curabilité spontanée de ces phénomenes d’entéro-colite qui. comme nous le verrons, disparaissent {totalement pour ne plus reparailre souvent qu'au bout de huit à dix mois el plus. Toute la Lésion se résume en un gonfiement, en une congestion intense de la muqueuse düe sans doute à celte vaso-dilalation que nous n'avons jamais vue en défaut dans les expériences relalées plus loin. C'est là, dira-t-on, une pure affirmation, en tout cas, elle ne va pas à l'encontre de Ia clinique qui plus d'une fois a diagnostiqué tuberculeux des organes dont les inoculations à des animaux ne laissaient aucun doute sur leur nalbure el qui ne présentaient pas traces de lésions dites tuberculeuses.

Depuis longtemps déjà M. le professeur Poncel enseigne l'existence de la luberculose sans réaction spécifique. « À côté, dit-il, des formes viscérales les plus virulentes, il existe des formes atténuées allant depuis la simple fluxion el la seule douleur jusqu'aux productions pathologiques plus ouù moins tenaces, exsudats séreux, plastiques, sclérose. » Tout récem-

ment encore, le docteur Barbier, médecin des hôpitaux, dans une revue sur la tuberculose infantile écrivait, au sujet de la seplicémie bacillaire, les lignes suivantes :

« Il m'arrive souvent de trouver à côté des lésions caséeuses etdes foyers de broncho-pneumonie, chez des enfants morts tuberculeux, des noyaux congestifs, violacés, bleuâtres, parfois comme hémorrhagiques ; ces noyaux ou ces foyers congestifs ne présentent à l'œil nu, aussi bien à leur surface que sur leur coupe, aucune trace de caséification, aucun aspect nodulaire pouvant faire soupconner un néoplasme granuleux.

‘ L'existence de ces foyers congestlifs chez des malades

ayant succombé à des symptômes de tuberculose et présentant, à l’autopsie, à coté et en dehors d'eux, des traces indiscutables de germination tuberculeuse récente, amène naturellement à penser qu'ils pourraient bien être, eux aussi, des manifestations tuberculeuses.

Pourquoi les granulations seraient-elles l'aboutissant forcé de linoculation bacillaire el celle-ci ne se manifesterail-elle point par des phénomènes congestifs ou broncho-pneumoniques, en apparence purement irritatifs et sans production néoplasique ? » A l'appui d’une telle assertion, il apporte l'autopsie d'un de ses malades mort d'une broncho-pneumonie; nulle part, les nodules brontho-pneumoniques ne présentaient de signes ressemblant à un nodule tuberculeux, et cependant l’inoculation du poumon à des cobayes donnant lieu à une tuberculose expérimentale, faisait la preuve probable de la nature bacillaire de la lésion.

MNT

Nous devons nous demander maintenant quelle interprétation il convient de donner à ces troubles intestinaux, fort bien compréhensibles lorsqu'il existe au niveau de cette muqueuse des granulations ou des ulcérations. L’intestin, on le sait, est le siège de phénomènes mécaniques consistant en mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques. Que ces mouvements, faibles et lents à l’état normal, s’exagèrent, ils produisent les douleurs connues sous le nom de coliques. Ilest également le siège de phénomènes chimiques liés à là sécrétion dont l'importance n’est pas des moindres dans l'acte de la digestion : les uns et les autres sont sous la même dépendance, qui est celle du système nerveux. Le grand sympathique, grâce aux nombreuses branches qu'il aba ndonne, dans sa portion thoracique, indépendamment du grand splanchnique, fournit un riche plexus, le plexus solaire, qui, à son tour, par les deux plexus d'Auerbach et de Meissner, distribue Pinflux nerveux à l'intestin grêle et à la portion droite du côlon. le reste se trouvant sous l’innervation du plexus lombo-aortique ; mais à côté de ce système nerveux propre, probablement suffisant à l'état normal pour le faire contracter, il y a l'action des centres nerveux et l'excitation du pneumogastrique et peut-être du cervelet, du bulbeet de la moelle, active les contractions péristaltiques. La même remarque s'applique, sil s’agit de la sécrétion : elle s'opère certainement par le concours simultané de nerfs glandulaires jusqu'ici peu connus et de nerfs vasculaires, comme le montrent les actions vaso-motrices qui accompagnent lactivité de la glande : congestion et dilatation vasculaires, pulsa-

Loue

tions veineuses, rutilance du sang veineux. La physiologie nous apprend aussi que l'hypercrinie des glandes intestinales reconnait dans certains cas une influence nerveuse centrale et la cause qui provoque l'excitation du centre nerveux vaso-moteur ou sécrétoire de l’intestin peut résider dans le centre nerveux même, influencé par un poison biologique ou exogène. Il est si vrai que la sécrétion intestinale est sous la dépendance du système nerveux, que la section des nerfs se rendant à une anse isolée, détermine dans celle-ci un afflux de liquide : or, à quoi est due la diarrhée, sinon à une augmentation de cette sécrétion intestinale à laquelle vient s'ajouter l'exagération du péristaltisme. Ces: notions prouvent donc bien que les fonctions d'un organe peuventse trouver troublées lorsque le svstème nerveux qui préside à celles-ci se trouve directementatteint ou n'est que le transmetteur d'un réflexe parti des centres mêmes sur lesquels s'est exercée une action toxique quelconque provenant. dans le cas actuel, du poison tuberculeux.

Nous connaissons ainsi le mécanisme de cette diarrhée, qui sera plus où moins intense, suivant la plus ou moins grande virulence des toxi-tuberculides, plus où moins persistante, suivant limprégnation plus ou moins profonde du système nerveux. À quelle cause devons-nous attribuer l'existence de ces douleurs parfois intolérables dont se plaignent les tuberculeux. autrement dit, quelle est la pathogénie de cette entéralgie ?

Perroud et Guéneau de Mussy pensaient que les névralgies Chez les bacillaires étaient d’origine pure-

ment dyserasique. « Dans la phtisie pulmonaire, disaient-ils, l'état du sang crée au système nerveux une sorte d'impressionnabilité exagérée, en vertu de laquelle se produisent certains troubles fonctionnels de sensibilité et de motilité >». L’explication qu’en donnait plus tard Perroud, en disant que ces accidents pouvaient être le résultat d'actes réflexes ayant leur point de départ dans le poumon malade, n'était guère plus plausible, si l'on se reporte aux conclusions auxquelles il était arrivé. el néanmoins une telle pathogénie était assez séduisante si l’on songe que, pareillement au poumon, lintestin recoit son influx nerveux des deux nerfs pneumogastrique et sympathique. Nous admettrous donc que ces nerfs peuvent subir les atteintes de la toxine tuberculeuse, d'autant plus volontiers que le système nerveux, a-t-on dit, n'est pas sans aimer les toxines microbiennes. Ne savons-nous point que les névrites consécutives à la diphtérie sont uniquement dues à tfne intoxication parles produits solubles microbiens ? Les intoxications par le plomb, par larsenic, le mercure, donnent de véritables névralgies: pourquoi n’en serait-il pas de même pour les tuberculeux ? Et de fait, au cours de la bacillose, il peut y avoir des irritations ou des altérations périphériques des nerfs: les docteurs Villedieu el Vaissade ont apporté chacun leur contingent de faits à l'appui des névralgies tuber:culeuses du scialique et du lrijumeau. Mettrons-nous cette entéralgie sur le compte d’une altération grossière du nerf qui, dans le cas présent, se nomme le sympathique ? Le docteur Carrière, par ses expériences, à bien démontré que les toxines tuberculeuses

étaient la véritable cause des névrites des tuberculeux ; mais la douleur de la névrite est généralement tenace ; elle peut procéder par paroxysmes, mais elle à une longue durée ; il faut, en effet, que les fibres se régénèrent, pour que la douleur cesse définitivement, et cette régénérescence est très longue. Or, les phénomènes auxquels nous faisons allusion se distinguent par leur mobilité ; ils paraissent subitement, durent quelquefois quelques heures, pour disparaître completement et se montrer de nouveau: leur marche est souvent intermittente: s'ils persistent quelques semaines, ils laissent après eux le malade dans le même état, ou à peu de chose près, qu'avant leur invasion. Le docteur Carrière, dans les expériences qu'il a entreprises avec des cultures filtrées de tuberculose, a pu constater également qu'à côté des névrites très intenses expliquant à merveille les symptômes présentés par les animaux, il en existait quelques-unes dont un examen minutieux ne révélait souvent, sous le champ du microscope, que des lésions extrêmement légères; on le voit, tous les degrés peuvent se rencontrer, depuis la simple irritation, jusqu’à une destruction plus ou moins profonde des fibres nerveuses. Dès lors, s'impose à nous cette conclusion que latoxine tuberculeuse n’épargne pas davantage le sympathique qu’elle n’épargne le sciatique ou le trijumeau; son action sur ce nerf serait néanmoins plutôt transitoire, dépassant rarement les limites d'une simple inflammation. Ainsi se trouvent expliquées la fugacité et la mobilité de ces symptômes s'éteignant, sans que la moindre intervention ait été tentée. Certes, il n’en va