LES

A. — Indications et avantages de l'emploi du gaz carbonique au début et au cours de la narecose

L'administration de gaz carbonique au début de l’anesthésie doit, en effet, supprimer l’apnée volontaire, cause de retard à la narcose et c’est ainsi que Lunpy écrit :

« Par l’admunistration de gaz carbonique, le malade est forcé de respirer en toutes circonstances. »

Elle doit également supprimer les réflexes inhibiteurs. Sur les 1.350 cas de la Clinique Mayo, aucun accident de ce genre n’a été observé.

Elle doit encore supprimer l’agitation et la période ébrieuse du début. « [l semble que le gaz carbonique, en produisant une respiration profonde, coordonne les réflexes, à tel point que les sujets, même très nerveux, ont un sommeil fort calme ».

Comme l’étude physiologique le laissait prévoir, l'administration de CO? engendre, dès le début, une hyperventilation pulmonaire, la respiration augmentant d'amplitude et de fréquence. Or, nous savons que le débit normal de 6 à 8 litres par minute s’abaisse, au cours de l’anesthésie générale, à 3 ou 4 litres. Le gaz carbonique serait capable, d’après Lunpy, de faire passer le débit respiratoire à 30 et même à 60 litres par minute. Sans chercher à atteindre de tels chiffres, retenons simplement que nous pourrons, grâce au CO?, maintenir, au cours de la narcose, un débit respiratoire sensible-

Louis Lardenois d

PE

ment normal. Nous aurons ainsi la possibilité d’obtenir un sommeil relativement rapide, la respiration ample et profonde amenant plus facilement l’anesthésique au contact du sang alvéolaire.

Autre avantage qui découle directement des propriétés précédentes : la quantité d’anesthésique nécessaire serait, grâce à ce procédé, — et d’après Lunpy — réduite de moitié environ.

Nous n'avons pas dosé, d’une manière précise, la quantité d’anesthésique administrée. Celle-ci n’est probablement pas réduite de moitié, comme le prétend Lunpy ; mais elle paraît indubitablement et nettement inférieure à la quantité d’anesthésique nécessaire pour endormir un malade sensiblement identique, pendant le même temps et dans les mêmes conditions, mais sans administration de gaz carbonique. Ceci s’explique d’ailleurs parfaitement par une absorption plus facile du mélange gazeux anesthésique et par le calme apporté par le gaz carbonique.

Signalons, à ce propos, que Mayer a émis l’hypothèse que le gaz carbonique pourrait posséder une action anesthésique propre.

Quoi qu'il en soit, retenons encore que ce procédé nous permettra de maintenir une anesthésie beaucoup plus légère et d’éviter les absorptions massives et prolongées de gaz toxiques.

Certains auteurs ont prétendu avoir observé, en utilisant cé procédé, une suppression presque totale de l'encombrement bronchique et ont expli-

ee ns

qué ce phénomène par une diminution de l'irritation de la muqueuse respiratoire due aux doses moindres d’anesthésique, par une action microbicide propre au CO? (CoryLzos), enfin par une meilleure expulsion des mucosités bronchiques.

Comme la circulation, la respiration subit, du fait de l’anesthésie, une série de perturbations importantes sous l’influence d’actions dépressives soit nerveuses, soit vaso-motrices, soit toxiques. Il peut en résulter des anesthésies irrégulières et des troubles tels que : respiration périodique, cyanose, syncope. |

Mais, grâce à l’hyperventilation pulmonaire, à la circulation sanguine plus facile, à la diminution de la stase sanguine périphérique, dues au gaz carbonique, la cyanose, si fréquente au cours des anesthésies générales, disparaîtrait. « Dès l'application du masque, le malade reprend ses couleurs roses et vives », écrit le Professeur GAUDrER.

Enfin, par son action excitante sur le centre res-

piratoire bulbaire, le gaz carbonique diminue Îles risques d’asphyxie et constitue un véritable traitement d’urgence de l’apnée anesthésique.

En 1912, Lévy rapportait une expérience pratiquée sur un chien chloroformé et morphiné et chez lequel l’auteur avait provoqué ainsi un arrêt complet de la respiration. Or, les mouvements respiratoires furent immédiatement et définitivement rétablis par l’insufflation d’un mélange d’oxygène et de gaz carbonique.

REA. Vaeee

Plus récemment, Erg rapportait un cas d’intoxication par scopolamine-morphine avec paralysie des centres respiratoires dans lequel un résultat remarquablement satisfaisant fut obtenu par l’inhalation de gaz carbonique, après échec de la lobéline en injection. L'amélioration obtenue, après insufflation trachéale de CO?, fut telle qu'il devint inutile de pratiquer la respiration artificielle.

Ces deux faits démontrent, d’une manière incontestable, que le gaz carbonique possède, sur « l’asphyxie bleue », d’une part une action prophylactique en diminuant la cyanose et en entretenant la respiration ; d’autre part, une action curative en supprimant, le plus souvent, les accidents instables.

B. — Indications et avantages de l’emploi du gaz carbonique au réveil

A la fin de la narcose, l'administration de gaz carbonique doit encore offrir des avantages nombreux et considérables résultant toujours de son action sur la ventilation pulmonaire.

On observerait, dans ces conditions, une élimination accélérée des gaz anesthésiques et, par conséquent, un réveil rapide, calme, tranquille, sans nausées ni vomissements et sans sensation de constriction thoracique ou d’étouffement.

Cette suppression des nausées et des vomissements semble être attribuable, d’une part à la diminution

nr

de la dose d’anesthésique absorbé, d’autre part aux inspirations profondes qui semblent avoir, sur les états nauséeux, une influence calmante. De ces deux facteurs, le second a, indubitablement, une action. En effet, au cours des rachi-anesthésies, les « nausées de la vingtième minute », sont souvént rapidement calmées par quelques inspirations profondes.

On observerait également une diminution du schock opératoire, le gaz carbonique agissant, en effet, d’une manière particulièrement favorable sur tous les facteurs capables de le diminuer : hyperventilation pulmonaire, hématose facile, circulation plus libre, relèvement de la tension artérielle, rétablissement du tonus musculaire. Le gaz carbonique doit donc être logiquement la médication préventive de choix du schock opératoire.

C. — Indications de lPemploi du gaz carbonique dans la prophylaxie et la thérapeuthique des complications pulmonaires post-opératoires

Un certain nombre d’auteurs ont préconisé également l’utilisation de gaz carbonique au lit du malade, au cours des heures et, même, des jours qui suivent l'intervention ; c’est à ce propos qu'Hen- DERSON écrit : « L’anesthésiste ne doit pas considérer sa tâche comme terminée au retour du malade à la conscience ».

Le gaz carbonique aurait, en effet, une action à

Lean ee

la fois préventive et curative sur la plupart des complications pulmonaires post-anesthésiques et, en particuhier, sur la plus importante de toutes : l’atéleciasie pulmonaire.

Depuis le premier cas d’atélectasie pulmonaire, signalé par W. Pasreur, en 1890, CnevaLter- Jackson et Lee, Masrics, Scorr et CuTLeRr, Hexperson, CoryLcos, Brown, DyKe, Van ALLEN, Brun, Doppcer, Dzraroszinskt, Diez, JacoBeus et bien d’autres, se sont attachés, dans leur pays respectif, à mettre en évidence ce syndrome et les cas d’atélectasie se sont soudainement multipliés.

En France, Quénu et OBERLIN, FoNTAINE, Lenormanr et IseziN, Corte, Tixier, Mocquor, RouILLARD, SECRÉTAN, SIMON, GARDÈRE, SAVOYE et un certain nombre d’autres auteurs ont signalé des cas isolés d’atélectasie.

En 1914, W. Pasreur publiait 16 cas de collapsus pulmonaire massif sur 201 complications pulmonaires post-opératoires. Plus récemment, les Américains estimaient que l’on rencontrait en moyenne un cas d’atélectasie sur 100 à 200 interventions. En France, nous sommes encore en dessous de ce chiffre. Cette rareté apparente tient sans doute au fait que cette complication n’est pas systématiquement recherchée et que, de plus, l’examen radioscopique est, pour des raisons faciles à compprendre, assez rarement pratiqué, dans les cas cliniquement douteux.

Cette atélectasie pulmonaire n’est pas une « pneu-

monie à l’éther » comme certains auteurs l’ont écrit, car elle survient, en effet, tout aussi bien après une anesthésie locale ou après une rachi-anesthésie.

L'examen anatomo-pathologique d’un tel poumon ne montre aucune lésion inflammatoire du stroma pulmonaire ou de l’épithélium bronchique, mais un simple tassement des alvéoles, principalement au niveau de l’un ou même des deux lobes inférieurs, parfois au niveau de tout un poumon, rarement au niveau d’un lobe supérieur seul.

Ce collapgus survient principalement à la suite des opérations chirurgicales portant sur l’abdomen et particulièrement sur l'étage supérieur ; les interventions sur le foie, les voies biliaires et surtout l’estomac, paient un lourd tribut à cette complication. :

L’atélectasie pulmonaire se caractérise par un début brutal, quelques heures ou quelques jours après l’intervention. La température monte assez rapidement entre 39 et 409, Le pouls suit la température. Suivant le degré de l'étendue du collapsus, les symptômes fonctionnels sont plus ou moins marqués ; toux et expectoration banales, polypnée, dyspnée, cyanose du visage ou, quelquefois, couleur rougebrique de la face. (Bertram Sorran) .

À l'examen, le malade présente une immobhilité et une rétraction de tout un hémi-thorax. Les vibrations vocales sont diminuées ou augmentées suivant que l’obstruction des bronches est complète ou incomplète. On note, de plus, le déplacement

de la pointe du cœur qui semble attirée vers le côté malade, signe eapital et pathognomonique, de la matité et un silence respiratoire absolu. Tous ces signes ne sont souvent qu'ébauchés et font penser à une congestion pulmonaire, à une broncho-pneumonie ou à une pneumonie. Dans ces conditions, les signes radiologiques, seuls, permettent de faire le diagnostic. [ls consistent, schématiquement, en une opacité de tout un champ pulmonaire, un rétrécissement du thorax, un rapprochement des côtes, une élévation du diaphragme, une déviation du cœur et du médiastin du côté malade.

L’affection dure quelques jours à trois semaines. La guérison en est parfois brutale, souvent progressive. Enfin, ce collapsus peut évoluer vers une autre complication pulmonaire. Le malade ne meurt jamais de cette affection, à moins que le collapsus soit masif ou bilatéral (Lee) ou que survienne une complication, la pneumonie pouvant, en effet, suecéder au collapsus.

Un certain nombre d’hypothèses pathogéniques ont été proposées. Toutes ont leur intérêt, mais aucune n'explique le mécanisme de production de l’atélectasie d'une manière convaincante et irréfutable. Retenons seulement que l'hypoventilation pulmonaire d'une part, due à l’anesthésique et aux narcotiques administrés, et l’obstruction bronchique d'autre part, due aux mucosités, les unes engendrées sur place par irritation chimique des muqueuses trachéale et pulmonaire, les autres descendues du

rhino-pharynx, semblent jouer un rôle prépondérant

dans la pathogénie de cette affection.

Précisément, le gaz carbonique, excitant du centre respiratoire, semble tout indiqué pour combattre l’hypoventilation. Currer signale que depuis l'emploi du gaz carbonique au cours de la narcose et pendant les jours qui suivent celle-ci, il n’a constaté que 2 cas d’atélectasie sur 2000 opérations et n’a observé aucune autre complication pulmonaire. De plus, le gaz carbonique constituerait le traitement curatif de choix du collapsus : quelques inhalations suffiraient pour permettre l’aération pulmonaire et le déblocage des bronches. « Le CO? est spécifiquement préventif et curatif de l’atélectasie, aussi spécifique que le sérum antidiphtérique contre la diphtérie ». (HENDERSON).

D'autre part, CoryiLos englobe sous le terme de « pneumonites » toutes les autres complications pulmonaires telles que les bronchites banales, les congestions pulmonaires frustes, les broncho-pneumonies bâtardes. Il prétend que toutes ces complications résultent d’un collapsus partiel ayant passé inaperçu. Donc, pour CoryiLos, le gaz carbonique est encore indiqué, soit à titre préventif, soit à titre curatif.

ER

D. — Autres avantages résultant de l’emploi du gaz carbonique

Enfiu, certains auteurs, E. Fiscuer en particuler, estiment que le gaz carbonique serait susceptible d’être utilisé, avec profit, dans un certain nombre de complications post-opératoires telles que

a) la dépression cardiaque sur laquelle le gaz carbonique pourrait agir en augmentant le tonus vasculaire, en supprimant les stases, en relevant la tension, peut-être même en tomifiant le muscle cardiaque ?

b) les thromboses vasculaires en activant la circulation de retour ;

c) le ballonnement abdomuinal en stimulant le péristatisme intestinal ;

d) le hoquet post-opératoire. De nombreux auteurs Pont vu cesser après l'administration de quelques bouffées de gaz carbonique. Mouzon rapporte à ce sujet une observation particulièrement démonstrative et donne, de cette action, l’expheation suivante : puisqu'une inspiration volontaire, vigoureuse, profonde et brusque réussit parfois à couper une crise de hoquet, on imagine aisément que l’hyperpnée involontaire, déclenchée par l’inhalaton de CO?, puisse agir d’une façon encore plus efficace.

Ce mécanisme peut encore être invoqué pour

expliquer l’action bienfaisante de l’inhalation de gaz carbonique sur les malaises qui surviennent si fréquemment au cours de la rachianesthésie. Peut-être l’action hypertensive du gaz carbonique joue-t-elle aussi un rôle ? Dans tous les cas, les sensations d’étouffement, les nausées et les vomissements sont le plus souvent calmés par quelques

bouffées de CO.

E. — Emploi du gaz carbonique dans les états asphyxiques

Mais la stimulation du centre respiratoire bulbaire par le gaz carbonique, trouve sa principale indication dans les états asphyxiques de quelqu’origine qu’ils soient, à l’exception, toutefois, de l’asphyxie par submersion. Le CO?, de précieux adjuvant à l’anesthésie qu’il était, acquiert alors un rôle de tout premier plan.

Monsieur le Médecin-Colonel Cor a fait connaître, en France, l'intérêt considérable qu'il y avait à utiliser le Carbogène (mélange préalablement préparé et composé de 95 parties d'oxygène et de 5 parties de gaz carbonique) plutôt que l'oxygène pur dans la plupart des asphyxies accidentelles. Il a exposé les résultats excellents obtenus dans les postes de secours mobiles du régiment des sapeurs-pompiers de Paris qui, sur son initiative, se servent, depuis 1929, du mélange oxygène-gaz carbonique. Plus

Mr AE

récemment Monsieur le Médecin-Capitaine SARROSTE nous a communiqué une statistique particulièrement éloquente. Sur 69 cas d’asphyxies, dues, pour la plupart, au gaz d'éclairage, et traitées par la saignée (dans 20 de ces cas, celle-ci n’a pas été pratiquée), par l'injection intra-veineuse de 2 centimètres cubes d'huile camphrée et par le carbogène associé à la respiration artificielle, 4 décès seulement, dont 1 tardif ont été observés.

Les accidents dus à l’oxyde de carbone ont surtout bénéficié la méthode. En augmentant la ventilation pulmonaire et en activant la circulation, le carbogène permet d'obtenir une dissociation plus rapide de la carboxyhémoglobine et l’on peut ramener à la vie des sujets dont l’état paraissait absolument désespéré. Le carbogène se montre 4 ou 5 fois plus actif que l'oxygène pur administré sous masque, technique qui avait déjà, cependant, donné de très bons résultats et qui constituait ellemême un grand progrès sur les moyens antérieurement employés.

Dans toutes les autres formes d’asphyxie (sauf l’immersion) la carbogénothérapie a été utilisée avec succès, qu'il s'agisse d’électrocution, de pendaison, etc.., c’est-à-dire qu’il faut y avoir recours. Non seulement elle permet de ranimer des sujets en état de mort imminente et de parer à une issue immédiatement fatale, mais encore elle prévient les complications pulmonaires qui les menacent secondairement, l’arrêt de la respiration ou la faible

HD ce

amplitude des mouvemens respiratoires, pendant une très longue période, paraissant bien être le principal facteur de ces congestions, œdèmes pulmonaires, broncho-pneumonies qui viennent bien souvent assombrir le pronostic des états asphyxiques. Notons également, à propos des asphyxies, que la méthode de YŸ. HEenDERsON a son application dans des intoxications telles que celles provoquées par la morphine, la scopolamine ou l'alcool à haute dose et au cours desquelles le bulbe se trouve inhibé.

On a aussi traité, par les inhalations de gaz carbonique, les syncopes asphyxiques du nouveau-né. On ne fait alors qu’imiter et renforcer le processus physiologique habituel puisque, normalement c’est l’acidose sanguine provoquée par la ligature du cordon qui vient stimuler le centre bulbaire et déclencher la première dilatation du thorax et sa conséquance... le premier cri.

Cet exposé semble dépasser quelque peu le cadre de notre étude, mais puisque le gaz carbonique et le earbogène sont capables de réaliser de telles « résurrections », 1l est évident que leur emploi systématique, au cours de l’anesthésie chirurgicale, devient indispensable, tant pour prévenir les accidents asphyxiques qui peuvent survenir au cours de la narcose, que pour rétablir la situation compromise lorsque ces accidents n’ont pu être évités.

Nb

F. — Contrindications de l’emploi du gaz carbonique

Signalons enfin, quelques contre-indications de lemploi du CO? au cours de l’anesthésie générale, contre-indications que Scott a été le premier à signaler.

Ce sont les lésions pulmonaires et les cachexies de toute nature, de plus nous croyons qu’il est préférable de l’éviter chez les grands hypertendus. En outre, certains auteurs recommandent de ne pas l’employer chez l'enfant. Nous n'avons jamais constaté, jusqu'à ce jour, d’accident attribuable au gaz carbonique. Toutefois, le docteur R. Moon signale quelques incidents et accidents survenus au cours d’anesthésies carboniques (observation de SercLié). Il est à noter que des doses trop fortes de CO?, combinées à une quantité d’anesthésique trop importante, sont, en effet, capables de provoquer de la toux, une cyanose passagère ou même un arrêt respiratoire dû vraisemblablement, à une absorption massive de gaz toxiques. Mais les inhalations de gaz carbonique, à dose convenable, semblent absolument sans danger.