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tunique moyenne {Sparks, Boinet). On reconnaît, à Ja surface des deux membranes clivées, des débris de la tunique moyenne avec ses tractus rectilignes et saillants, et à l'examen microscopique on constate que les deux membranes interne et externe présentent à leur surface une couche plus ou moins épaisse de fibres élastiques. Ce sont surtout les lamelles externes de la tunique moyenne qui se clivent. Maindron note dans son observation cette particularité : «Si l’on examine la surface interne du canal anévrismal sur un point quelconque de son trajet, on voit sur la face aortique la disposition cireulaire des fibres de la lunique moyenne de l'aorte, mais chose étonnante on trouve une disposition semblable de fibres sur la couche opposée. Il semble qu'il y ait une couche de fibres de la {unique moyenne adossées à la paroï externe. Le décollement des {uniques ne se serait pas opéré entre la tunique cellulaire et la tunique élastique, mais dans l'épaisseur des lamelles de celle-ci. »

Ruplure partielle. — Nous venons de voir que la rupture de l'aorte passe le plus souvent par deux étapes anatomiques : d'abord la rupture de la tunique interne, puis celle de la tunique externe. Dans certains cas très rares, la rupture peut ne porter que sur la tunique interne. R. Marie présentait, il y a deux ans, à la Société anatomique de Paris, une rupture partielle de la paroi aortique : 1l montra les coupes d’un anévrisme aortique ébauché par rupture incomplète de la paroi aortique immédiatement au-dessus des sigmoïdes. Sur les préparalions on voit que la tunique moyenne à cédé et que l'endartère séparée s'est soudée à la tunique externe.

La rupture ne porte que sur la tunique interne dans certains cas d'anévrisme disséquant qui guérissent : il se formerait alors une membrane distincte analogue à la tu-

aronses

nique interne naturelle des artères (Peacock, Rokitansky), ou bien un exsudat plastique peut réunir les tuniques entre elles et combler les fentes artérielles qui les séparent. Dans un certain nombre de cas réunis par Peacock, une perforation à la partie inférieure de l’aorte transforme cet anévrisme en un canal de dérivation entourant le vaisseau C'est un de ces anévrismes disséquants qu'on peut considérer comme guéri que Letulle a publié en 1905 : ce cas est si typique, les lésions si rares et si caractérisques, l'histoire clinique et l’étiologie de cet anévrisme si intéressantes, que, malgré la longueur de cette observation, nous ne pouvons nous empêcher de la transerire presque 1n-exlenso.

OBSERVATION VII (Letulle. — Bullet. Soc. méd. hôpitaux, 1905, p. 1045.)

Anévrisme disséquant étendu à la totalité de l'aorte et spontanément guéri.

Signes d'insuffisance aortique avec intégrité parfaite des valvules sigmoïdes.

Une femme de 45 ans, coulurière, éntrail le 5 août 1904 dans mon service, à l'hôpital Boucicaut, pour une affection cardiaque dont le début remontait, d'après la malade, au commencement de juin dernier seulement.

Toujours bien portante jusque-là, elle avait été prise brusquement un jour, sans cause connue, d'essoufflement, et avait éprouvé une sensalion de constriction thoracique permanente, avec suffocalion, élat grave qui, depuis lors, n'a pour ainsi dire pas cessé el l'amène dans nos lits. Les douleurs précordiales ne sont pas into-

ET qu

lérables, elles ne rappellent pas l’angor pectoris, aucune irradiation douloureuse n'existe à la base du cou ou le long des membres.

La dyspnée est assez accusée, sans polypnée cependant, ni toux, ni evpectoration. Les palpilations se sont établies depuis quelque temps : elles sont peu violentes, mais persistantes. Le facies de cette malade est pâle ; ses traits expriment la douleur et ont quelque chose d’angoissant.

En examinant le cœur, on constate que la pointe bat énergiquement dans le 6° espace intercostal gauche, à 12 centim. environ de la ligne médiosternale, ce qui dénote une hypertrophie considérable du ventricule gauche. Le choc précordial est vigoureux, un peu étalé, mais non pas en dôme, et la matilé du cœur est notablement augmentée.

Cette considérable hypertrophie du cœur se trouve aussilô! expliquée par la palpation et l’auscullation. On sent en effet à la base du cœur un thrill des plus manifestes, perceptible non seulement au niveau du deuxième espace intercostal droit, mais aussi le long des artères de la crosse, en particulier suivant le trajet de l'artère sous-clavière droite. La crosse, élargie, bat énergiquement au niveau de la fourchette sternale : à la percussion, son bord droit déborde d'au moins 3 cent. le bord droit du sternum.

À l’auscultation, on entend de la façon la plus distincte deux souffles ayant leur maximum au niveau du foyer aortique : l'un systolique rude, râpeux, très intense, monte le long de la crosse et traverse largement la région sternale supérieure : l’autre diastolique, moins rude, sans être doux cependant, est fort, lui aussi, et descend le long de la face antérieure du sternum.

À la pointe, 1l semble que l’on puisse isoler un troisième souffle systolique, indépendant du souffle aortique, se propageant autant qu'on en peut juger dans la région axillaire gauche.

Le pouls a tous les carac'ères du pouls de Corrigan, ce qui nous permet d'éliminer le diagnostic de sténose aortique compliquant une insuffisance manifeste. Le double souffle intermittent crural de Duroziez est des plus manifestes. Le pouls, 96, est régulier assez tendu. Pouls capillaire unguéal.

La danse des artères superficielles, très appréciable aux membres supérieurs et inférieurs, celte dilatation évidente de la crosse aortique et des artères qui en naissent, fout nous permettait de faire un

diagnostic clinique d'aortile chronique compliquée d'insuffisance aortique. Nous allons voir quelle cause singulière rendait erroné ce diagnostic pourtant si sûr en apparence.

Ajoutons, pour terminer ce tableau clinique banal, que l'urine contient une faible quantité d'albumine, sans sucre, et qu'il existe une légère polyurie avec pollakiurie remontant à quelques mois, rendant certain le diagnostic de néphrite chronique atrophique.

L'appareil digestif commence à fonctionner d'une façon défectueuse, la langue est saburrale: il existe de l’anorexie, sans vomissements, avec quelques douleurs épigastriques. La constipation est ia règle. Le foie déborde de 2? cent. à peine le rebord des fausses côtes, mais est assez douloureux à la pression.

La rate paraît normale. Il n'existe pas d'œdème et la température est normale.

En présence de ces signes formels d’artérite chronique généralisée et développée sur une femme encore jeune, la première impression nous aiguillait vers la syphilis. Nous apprenions que la malade avait eu sept grossesses : les deux enfants aînés sont vivants et bien portants; les quatre suivants éta‘ent morts en bas âge; la dernière grossesse s'était terminée par un avortement au troisième mois. Ces antécédents prenaient une singulière valeur par comparaison avec l'absence de tout accident pathologique connu jusqu’au printemps dernier.

Sous l'influence du repos, du régime lacté, des émissions sanguines et de la théobromine, c'est-à-dire du traitement de l’urémie, une légère amélioration se produisit tout d’abord. Au bout d’une quinzaine de jours cependant, quelques crachats sanglants survinrent avec reprise de la dyspnée et des douleurs précordiales. Pensant à la possibilité d’un anévrisme de l'aorte, dont nous ne trouvons cependant pas les signes habituels, nous mettons la malade dans limmobilité complète et sous l'influence de la glace intus et - extra. Ces légères hémoptysies (non expliquées par l'état des poumons qui ne semblent nulle part congeslionnés) se reproduisent cinq jours durant. En même lemps apparaît un phénomène tout à fait anormal : une paralysie du nerf facial inférieur droit, la langue est fortement déviée à droite et la malade qui en éprouve une certaine difficulté pour parler trouve cependant bien ses mots, n'a pas d’hésitalions dans ses réponses et ne présente aucun signe d’hémiplégie cérébrale.

Les DEEE

Dès la fin août, leS arythmies cardiaques s'installent avec la dyspnée”et l'oligurie, l'affaiblissement s'accroît et la malade ne cesse de geindre, de pleurnicher, se plaignant d'insomnie persistante et de douleurs névralgiques diffuses dans les flancs.

Le 20 octobre, la fièvre s'éveille, alors que la température était toujours restée normale, ét la malade ramollie s'éteint lentement le 26 octobre sans avoir présenté de graves manifestations pulmonaires. 1

LE

L'auropsite nous révélail une constatation aussi intéressante qu'inattendue. Le cœur esl, dans sa totalité, très hypertrophié, aussi bien à droite qu'à gauche. Les orifices el les valvules de la tricuspide, de la mitrale, de la pulmonaire sont normaux. Avant d'ouvrir les cavilés du cœur, on constate que la crosse de l'aorte est largement dilatée sans qu’on puisse y reconnaître, à l'extérieur, trace d’une poche anévrismatique. Le tissu cellulaire qui la sépare de l'artère pulmonaire en avant. et de la bronche gauche en arrière, est considérablement, épaissie, fibroïde, au point que la, dissection en est fort pénible.

La constatation de cette périaortite chronique étendue à toute la longueur de la crosse élait déjà un indice précieux el salisfaisant pour le diagnostic fait pendant la vie: périaorlite chronique ne marchant jamais seule, nous nous atlendions à trouver, à l’ouverture de la crosse, les lésions classiques révélées par l’auscultation du cœur : endaortite chronique avec une insuffisance des sigmoïdes due à la propagation à ces replis du procédé inflammatoire chro-. nique développé dans l'épaisseur de l’aorte.

Une première déception nous attendait : par l’épreuve de l’eau, réitérée autant de fois qu'il le fallail, aucun signe d'insuffisance aorlique ne parut. De plus, à l'examen direct par l'aorte el par la cavité ventriculaire, nous constations la souplesse normale et le régulier fonctionnement des trois valvules sigmoïdes.

Fort intrigué par ce résultat, je décide alors de procéder avec la plus grande prudence afin de trouver une explication plausible à cette paradoxale épreuve. Notre enquête commence pour ainsi dire de loin. Nous remarquons, tout d'abord, que le tronc de l’ar-

ho —

tère pulmonaire, ouvert en avant et normal, est, dès son origine, au-dessus de ses deux nids valvulaires, notablement refoulé d’arrière en avant par la naissance de la crosse aortique, sans qu'il y ait cependant formation d’une tumeur anévrismatique aortique. A proprement parler, il ne s’agit que d’une large aorle qui appuie d’arrière en avant sur le canal pulmonaire, dont elle déforme quelque peu la forme cylindrique.

Une seconde remarque va nous mettre sur la voie du diagnostic. En palpani le tronc artériel brachio-céphalique qui paraît dilaté, de même que les autres artères nées de la crosse, on est surpris de lui trouver une consistance anormale, très dure, presque rigide. On incise la carotide et la sous-clavière droite, et en pénétrant dans le tronc brachio-céphalique on remarque à la face interne de ce vaisseau, Sur Sa paroi antérieure, une saillie bombée, étalée, soulevant la membrane interne et formée, comme on peut s’en rendre compte grâce à une incision transversale, par du sang accumulé dans l'épaisseur même des parois épaisses de l'artère. Il s’agit d'un anévrisme disséquant qui, né de la crosse aortique elle-même, ainsi que nous allons le voir, venait se terminer en fuseau le long du tronc brachio-céphalique, exactement à l'origine de la sous-clavière et de la carotide primitive droites.

Ce repère inespéré nous imposait la marche à suivre : il fallait trouver sur la crosse l’origine de l’anévrisme disséquant dont nous découvrions ainsi sinon la fin, au moins l’une des fusées terminales. La carotide primitive gauche, la sous-clavière gauche et le tronc apparent des deux coronaires élaient indemnes. |

En palpant la crosse aortique, une sensation de dureté et de résistance anormales suivant la face antérieure et gagnant la concavité de l'organe nous amène à inciser prudemment le canal le long de sa face postérieure, tout en inspectant la surface de l'endartère, afin d'éviter de détruire la fissure par laquelle le sang a dû fuser jusqu'au tronc brachio-céphalique.

En manœuvrant de la sorte, nous arrivons à l'origine même de l'aorte à 3 ou 4 millimètres au-dessus de l'insertion des commiscures valvulaires sigmoïdiennes sur la paroi aorlique. Et là, en un point précis qui correspond à 3 millim. au-deseus de la commissure adossant la sigmoïde gauche antérieure (au-dessus de laquelle naïil l’origine de la coronaire gauche) à la sigmoide droite (surplombée