IV. — Diagnostic

La mort est généralement si rapide qu'on a rarement le temps de discuter et de porter un diagnostic.

En présence de cette syncope et de la douleur précordiale, les auteurs discutent un peu théoriquement les hypothèses qui peuvent venir à l'esprit. Hémorragie bulbaire, syncope au cours d’une asystolie aiguë, peuvent déterminer un tableau semblable. De même la rupture du cœur : dans ce cas le malade aurait présenté avant la rupture des signes de myocardite. La rupture du diaphragme se différencie par la dilatation du thorax avec aplatissement de l’abdomen, vomissements violents et intensité plus grande dés phénomènes dyspnéiques.

Dans les ruptures en deux temps, la douleur précordiale a pu être d’abord mise sur le compte d’une névralgie intercostale, d’un rhumatisme, d'une douleur en ceinture; les troubles respiratoires sur lacompte d'asthme, d’'emphysème, de pneumothorax.

Mais l'affection à laquelle on pensera le plus souvent en présence d'un pareil tableau symplomatique, c’est l’angine de poitrine. Seuls les accès francs avec peu de dyspné et légère modification du pouls, Pirradiation de la douleur dans le bras, peuvent s’en différencier assez facilement.

En réalité, «il faut avouer franchement qu'en pareil cas, le mieux qui puisse arriver à un clinicien perspicace,

lorsque l’autopsie lui révèle une rupture aortique, c'est de pouvoir sedire qu'il y a pensé » (Bergé). On doit y penser en présence d'une mort subite ou rapide, particulièrement quand elle survient au cours d'une aortite chronique préalablement reconnue.

Bobo affirme qu'on peut par la percussion seule faire au point de vue médico-légal le diagnostic d'épanchement péricardique. Mais même la ponction du péricarde après la mort ne peut établir un diagnostic sûr :; lPépanchement peut avoir lieu dans d’autres séreuses ou l’hémopéricarde peut être dû à la rupture d’un anévrisme.

Le diagnostic de rupture; même à l’autopsie, ne se fait pas toujours au premier examen si la perforation est trop petite. Däns le cas de MM. Bousquet et Roger dont on ne connaissait pas l'histoire clinique, on trouve du sang dans le péricarde et au premier abord on cherche s'il ne s'agirait pas de péricardite hémorragique ; ce n’est qu'à un examen minutieux qu'on découvre plus ou moins caché par le feuillet de réflexion du péricarde une petite perforation. Dans d’autres cas, cet orifice peut être masqué par des ecchymoses, des caillots, de linfiltration sanguine, ou bien par une fausse membrane fibrineuse péricardique. $

Voici ce qu'on lità la fin de l'observation Boucher : « Plusieurs points sont le siège de véritables plaques carlilagineuses. Au milieu de toutes ces altérations, la membrane interne est ulcérée, fongueuse. Au centre de cette ulcération se voit un pelit orifice qui donne passage à un stylet. »

L'observation Balzer est peut être encore plus démonstrative à ce point de vue ; quoique se rapportant à un anévrisme, nous en citons quelques lignes à cause des difficultés analogues qu'on pourrait avoir à surmonter dans certaines ruptures.

(Balzer. —Soc. Anal., 1876)

« On constate en même temps qu'un épanchement considérable de sang dans le péricarde, les lésions d'une péricardite ancienne avec des adhérences encore molles, mais nombreuses et très développées, surtout à la base du cœur. L'épanchement se présentait sous l'aspect de caillots très abondants et enchevêtrés au milieu des néo-membranes. On pouvait se demander si l'hémorragie n'avait pas pu se produire par la rupture d'une de ces adhérences de nouvelle formation. Plusieurs raisons permettent de rejeter celte hypothèse : d'abord, la mort rapide, foudroyante de la malade ne pouvait avoir élé produite par la rupture de petits vaisseaux de nouvelle formation qui donnent toujours forcément lieu à une hémorragie lente. De plus, ces péricardites hémorragiques ne se montrent guère que dans certaines conditions cachectiques nullement en rapport avec l’élat général salisfaisant de la malade. Enfin on découvrit le point par lequel l'hémorragie s'était effectuée. Ilse trouvait, au fond d’une dépression profonde, plissée, un caillot noir, qui l’obstruait dans toute sa longueur et venait proéminer à la surface de l’anévrisme. Quoique irrégulier et étroit, le trajet peut cependant être suivi facilement à l’aide d'un stylet. »

Dans l'observation de Loppe (obs. XIV, le petit pertuis admet à peine une pointe d’épingle et dans lautopsie de Pilliet (obs. XXIID) il fut à peu près impossible de retrouver l’orifice au milieu des caillots péricardiques : l'emploi de la loupe fut nécessaire.

Plus rarement l'orifice interne est difficile à découvrir :

ses dimensions ne sont jamais aussi minimes.

En résumé, au point de vue clinique, les ruptures de l'aorte se traduisent par un tableau des plus dramaliques : le malade pousse un cri, se plaint d’une douleur intense

à la région précordiale, palit, tombe en syncope. La mort survient foudroyante {ruplure en un lemps) ou bien le malade se remet pour quelques instants, parfois pour quelques heures où quelques jours (ruplure en deux lemps).

Le diagnostic ne se fait guère que sur la table d'autopsie.