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LA MESURE DES TEMPS DE RÉACTION POUR LE DIAGNOSTIC DE L’ÉTAT DE LA FONC- TION VESTIBULAIRE.

Les observations précédentes portent sur 43 sourdsmuets, qui se répartissent, étiologiquement, de la façon suivante : 24 dont la surdi-mutité est congénitale, 15 dant la surdi-mutité est acquise, et 4 dont la surdi-mutité est inconnue.

Les troubles graves de l’équilibration se rencontrent moins fréquemment chez les sujets dont la surdi-mutité est congénitale que chez ceux dont la surdi-mutité est acquise.

Sur 24 sourds-muets ‘congénitaux, 6 seulement présentent des perturbations importantes de l’équilibre, landis que sur les 12 sourds-muets à lésion acquise, 9 présentent des troubles de l'équilibration.

La résistance élevée au vertige accompagne moins souvent les perturbations importantes de l’équilibre chez les sourds-muets congénitaux que chez les sourds-muets à lésion acquise.

En examinant les sourds-muets au point de vue des temps de réaction, nous constatons que, d’une façon générale, leurs temps de réaction, temps de réaction visuelle et temps de réaction aux accélérations angulaires, sont notablement plus longs que chez les sujets normaux, mais que ce sont les temps de réaction aux accélérations angulaires, principa-

lement quand l'axe de rotation choisi est Taxe vértical, qui présentent les anomalies les plus frappantes. À

La mesure des temps de réaction angulaires autour de l’axe vertical rend compte d’une façon très satisfaisante des troubles de l’équilibration expérimentalement constatés par d’autres procédés.

Les sujets qui, pour les accélérations faibles autour de l’axe vertical, c’est-à-dire inférieurs à 0,3 unités GGS, ont un temps de réaction soit très long, soit infini, sont ceux dont la démarche est la plus profondément modifiée. Ces modifications portent, soit sur l'amplitude des oscillations dans l'appui unilatéral, soit sur la déviation par rapport à la ligne droite, ces dernières semblant résulter ‘de la prédominance des lésions des canaux semi-circulaires sur une oreille.

Les sujets, qui au contraire présentent un temps de réaction normal pour les accélérations faibles, doivent être considérés comme normaux au point de vue du fonctiônnement des canaux semi-circulaires. De fait, ils ne présentent aucun trouble apparent de la fonction équilibratoire. Entre ces cas extrêmes, viennent se placer une infinité de cas intermédiaires correspondant à la diversité des lésions anatomiques, que nous avons eu l’occasion de signaler.

La supériorité de ce procédé de mesure des temps de réaction sur les épreuves statiques et cinétiques est manifeste. ;

En effet, les troubles de la marche et de la station debout sont difficiles à mesurer. L'expérience montre que les troubles de la marche sont très irréguliers chez les sourds:muets. Si on essaie, par exemple, de mesurer l'angle entre la direction

moyenne suivie par le sujet et la ligne droite, joignant le point de départ au point de repère qui lui a été fixé, on constate, si on répète l'expérience plusieurs fois de suite, de grandes variations entre les nombres trouvés. Et ces variations sont d'autant plus importantes que le sujet présente des troubles plus graves de l’équilibration.

Les changements de direction se produisent, en

effet, au moment où le corps repose tout entier sur une seule jambe et sont en relation avec l'amplitude de l'oscillation, susceptible de grandes variations chez un même sujet.

De plus, le sens de l’équilibre est un sens complexe et, méme privé du secours de la vue, le sourdmuet a encore pour se diriger les impressions tactiles et kinésiques qui compensent jusqu'à un certain point la perte du sens des accélérations. Cette suppléance est plus ou moins parfaite suivant le degré d'entraînement du sujet.

Avec le fauteuil de Broca, au contraire, nous n’explorons que le sens des accélérations angulaires.

Pour ces diverses raisons, cette dernière méthode présente des avantages incontestables.

La grandeur de l'accélération correspondante au seuil de l'excitation permet de classer beaucoup plus correctement les sujets que ne pouvait le faire étude de la marche ou des autres mouvements réactionnels. |

L’excitation, créée par le passage du liquide endolymphatique sur les crêtes ampullaires, porte, il est vrai, simultanément sur les deux oreilles. Et si, comme le soutient Ewald, dans la rotation, les canaux semi-circulaires symétriques ne sont pas excités avec la même intensité, on peut se demander si

les temps de réaction seraient différents pour une même accélération, suivant le sens de la rotation. L'expérience n’a pas été tentée, mais il semble peu probable qu'on trouve une différence.

Mais, par contre, suivant que l’axe de rotation choisi est l'axe horizontal ou l’axe vertical, les résultats obtenus se présentent tout différemment.

Autour de l'axe horizontal, l’accélération angulaire de 0,3 unités CGS, employée chez les sujets normaux, s’est montrée suffisante pour obtenir de tous les sourds-muets examinés une réponse à l’excitation produite. Les temps de réaction mesurés étaient presque toujours sensiblement plus longs que chez les sujets normaux, parfois d’une durée double ou triple. a

Autour de l’axe vertical, les résultats obtenus ont été tout différents.

L’accélération angulaire de 0,3 unités s’est montrée souvent insuffisante” pour être perçue par le sourd-muet et il a fallu recourir alors à des accélérations d’un tout autre ordre de grandeur pour obtenir une réponse. EUR

Quelles sont les raisons de ces anomalies ?

Il est certain que les pressions exercées par les différentes parties du corps du sujet contre les appuis du fauteuil varient suivant Pinclinaison de ce dernier autour de l'axe horizontal. Il se pourrait donc que ces variations de pression soient suffisantes pour avertir le sujet du mouvement auquel il est soumis. 14

Mais il y a d’autres raisons d’un caractère plus général, qui peuvent être invoquées.

Tous les sourds-muets que nous avons examinés sont des sujets dont les lésions sont très anciennes,

et par conséquent aussi bien compensées que possible. Weill a particulièrement insisté sur ces phénomènes de compensation qui masquent plus ou moins parfaitement les troubles de l'équilibre dus à l'abolition fonctionnelle du labyrinthe postérieur.

De fait, on n’observe presque jamais de signe de Romberg net el les troubles de la marche ne se montrent que les yeux fermés. Or, l’accélération angulaire qui, de toute évidence, est la plus dangereuse pour léquilibre, est l’accélération angulaire autour de l’axe horizontal, qui provoque la chute en avant ou en arrière. Les lésions des organes qui préviennent ces accidents grâce à des contractions musculaires convenables doivent être donc compensées au mieux.

Il est fort possible, comme me l’a suggéré M. André Broca, que le cerveau doué d’une certaine mobilité à l'intérieur de la boître cranienne joue ce rôle d'appareil compensateur, et que les pressions contre les parois osseuses exercées par cet organe au moment des accélérations angulaires nous renseigneñt grossièrement sur le mouvement qui vient de se produire.

Autour de l’axe vertical, la compensation est bien moins parfaite, comme le montrent les résultats oblenus, les accélérations angulaires qu'il faut employer chez certains sourds-muels à destruction labyrinthique complète élant parfois considérables.

Dans ces cas, il faut faire intervenir, en l’absence de canaux semi-circulaires, les inégalités de pression des différentes parties du corps contre les appuis de fauteuil, les mouvements dans des articulations peut-être aussi les pressions du cerveau contre les parois de la boîte cranienne, /

Conformément aux idées de M. André Broca, le sens des accélérations angulaires autour de axe horizontal se présente à nous comme un sens de conservation de l'individu, d'utilité primordiale, tandis que le sens des accélérations angulaires autour de l'axe vertical est un sens d'économie, d'importance secondaire.

Les troubles de l’équilibre seront donc plus faciles à mettre en évidence, quand on prendra comme axe de rotations accélérées l’axe vertical.

Nous avons vu, dans plusieurs observations, que lorsqu'on fait croître les accélérations à partir de zéro, on atteint une accélération pour laquelle le sujet examiné donne une réponse, Lie temps de réaction, pour celte’ accélération qui détermine le seuil, est en général très grand.

Puis, pour des accélérations croissantes à partir de ce seuil, les temps de réaction diminuent rapidement, suivant une courbe de forme hyperbolique et à: partir d’une certaine valeur de l'excitation, quand on fait croître cette dernière, la valeur du temps de réaction reste constante,

La variation du temps de réaction en fonction de l'intensité de l'excitation, à partir du seuil, a déjà été étudiée pour d’autres sens, et la loi qui la régit a été énoncée (Piéron).

Cette constance du temps de réaction limite ne semble cependant pas absolue ef, dans certaines observations, chez des sujets dont 1°s réponses étaient très régulières, on peut voir le temps de réaction se relever légèrement pour les accélérations les plus fortes employées, ‘traduisant une souffrance de l’organe d’équilibration.

Chez certains sujets, la perception a lieu pour de

très fortes accélérations, le temps de réaction atteignant d'emblée sa valeur limite pour une certaine valeur de l'excitation.

En tous cas, il semble qu'avec un appareil don-

nant une accélération angulaire maxima de deux unités C GS, on soit en mesure d'étudier tous les cas qui peuvent se présenter.

En outre des épreuves statiques et cinétiques que nous avons comparées aux temps de réaction et qui, comme nous l’avons vu, donnent des résultats concordants, nous avons provoqué l'excitation du vestibule par voie galvanique et observé le vertige et le nystagmus voltaïques.

Comme on a pu le voir par de nombreuses observations, il n’y a aucune concordance ‘entre les résultats fournis par le fauteuil et les épreuves d’équilibration, d’une part, et les résultats fournis par l’excitation galvanique du vestibule, d’autre part.

Semblable dissociation avait déjà été indiquée par Mackenzie, chez les sourds-muets également, entre l'épreuve galvanique et les épreuves nystagmiques. Certains sujets présentent à la fois des troubles d’équilibration très prononcés et une grande résistance au vertige.

D’autres manifestent des troubles non moins accu-

sés gt ont cependant une résistance normale au ver-

tige.

Certains mêmes avec des troubles modérés de l’6quilibration ont une résistance assez considérable. En revanche, nous n'avons pas observé de sourdsmuets, indemnes au point de vue équilibratoire, présentant une très grande résistance au vertige. Quant au sens de l’inclinaison, celle-ci a toujours lieu vers le pôle positif, si le sujet a de bonnes réac-

tions équilibratoires, elle peut avoir lieu d’un seul côté, quel que soit le sens du courant, enfin tout à fait exceptionnellement, l’inclinaison peut se produire en sens inverse du sens normal.

Ces deux derniers cas ne se rencontrent que chez les sujets présentant des troubles de l'équilibre.

Les sensations subjectives’ de vertige accompagnent l’inclinaison, quand celle-ci ne nécessite qu’un courant faible ou modéré ne dépassant pas 4 à 5 mA.

Elles font défaut dans les cas de résistance élevée.

Nous avons cherché également le nystagmus galvanique chez un certain, nombre de sujets.

En suivant la technique de G.-A. Weill et conformément à l'opinion de cet auteur, nous avons trouvé que le nystagmus galvanique nécessitait une intensité de courant souvent moins élevée que l’inclinaison.

En général, le nystagmus galvanique accompagne l'inclinaison. Il faut donc se servir de ses indications avec les mêmes restriclions que pour le vertige voltaique. NE LR TE

Assez rarement, les indications données par le nystagmus et l’inclinaison galvanique sont discordantes. Mais ces ‘discordances suifisent pour montrer l'indépendance de l'excitation galvanique qui provoque le mouvement des yeux et de celle qui provoque le mouvement réactionnel de la tête.

L’excitation galvanique du vestibule est donc différente de l'excitation mécanique que nous produisons avec le fauteuil.

Différents auteurs ont déjà signalé cette différence de réflectibilité suivant les différents modes d’excitalion du labyrinthe.

Babinski a observé de l’exagération ou de la con-

Legs

hat. er

servation simple du vertige voltaique avec une diminution très sensible du nystagmus calorique.

Junca, dans sa thèse, signale les mêmes faits et de plus une discordance qu'il aurait souvent rencontrée entre les phénomènes subjectifs et les phé-, nomènes objectifs.

Pour expliquer ces faits, Babinski pense que l’excitabilité labyrinthique m'est pas une, mais quelle varie suivant les divers agents d’excitation.

« De pareïls faits, dit-il, sont susceptibles d’être interprétés de deux manières différentes : il est admissible ou bien que le labyrinthe postérieur ayant perdu complètement son excitabilité calorique, a conservé encore son excitabilité électrique, ou bien que le vertige voltaïque, tout en dépendant principalement de l’excitabilité labyrinthique, peut, dans certains cas, être réalisé partiellement par l’électrisation de lPappareil vestibulaire en amont du labyrinthe. »

La difficulté de localiser l’action galvanique en un point déterminé de l'appareil labyrinthique rend Pinterprétation du vertige et du nystagmus galvanique assez délicate.

I m'en est pas de même pour lexcitation mécanique produite par le fauteuil. |

Nous savons qu’elle est due au déplacement -relaüf du liquide endolymphatique contenu dans les canaux semi-circulaires, toutes les fois que le sujet examiné est soumis à une accélération angulaire.

Suivant la position de l'axe de rotation par rapport à la tête, le déplacement intéresse soit le canal horizontal, soit le canal supérieur, soit le canal posté: rieur, soit plusieurs canaux simultanément.

Les forces d’inertie qui sont mises en jeu au mo-

ment des accélérations angulaires sont d’ailleurs extrêmement faibles dans les actes habituels de la vie. Mais la sensibilité de lappareil semi-circulaire est telle qu’elle permet de déceler des accélérations angulaires de l’ordre de 0,02 à 0,03 unités.

De même, le sens de la verticale nous serait fourni par les pressions hydrostatiques qui s’exercent sur les macules utriculaire et sacculaire. de chaque oreille.

Ces pressions sont différentes et leur différence nous fait connaître la direction de la verticale. Mais, dans ce cas encore, la sensibilité de l'appareil vestibulaire est grande, car l'homme normal est capable d'apprécier des variations d’inclinaison très faibles de la tête, correspondant à des variations de pression hydrostatique très faibles.

Les lésions des canaux semi-circulaires ou des nerfs efférents se traduisent par une imperfection du sens des accélérations: donc par un allongement des temps de réaction.

Le courant galvanique agit d’une façon différente. L’inclinaison de la tête et du corps qu’il détermine chez l’homme normal pour un courant de faible intensité est manifestement un trouble du sens de la verticale provoqué par l’action différente du courant sur les nerfs utriculaire et sacculaire de chaque oreille, Cette hypothèse est pleinement d'accord avec les expériences de Babinski.

Les vestibules de chaque oreille ne nous donnent .

plus une notion identique du sens de la verticale et de cette incoordination de nos sensations naît le vertige proprement dit.

La conservation de l’inclinaison galvanique traduit la conservation de l’excitabilité des nerfs utriculaire

et sacculaire et, par suite, la conservation de l’utricule et du saccule.

On peut expliquer de cette façon les divergences constatées entre l'excitation mécanique et électrique de l'oreille interne, la première servant à explorer le sens des accélérations angulaires, la seconde le sens de la verticale. Les autopsies de sourds-muets montrent en effet que, principalement chez les congénitaux, les lésions peuvent être localisées à une partie du labyrinthe postérieur et principalement aux Canaux semi-circulaires.

Quant au sens de l’inclinaison, on comprend qu’il peut varier, dans le cas de lésions unilatérales prédominantes, puisque l’excitabilité de chaque ‘oreille n’est plus la même.

Le nystagmus galvanique est d'interprétation plus délicate. Il est généralement admis que le nystagmus, soit calorique, soit ; gyratoire, est lié au fonctionnement des canaux semi- circulaires, lexcitation produite au niveau des crêtes ampullaires se transmettant des noyaux vestibulaires aux noyaux oculomoteurs du mésocéphale.

Les expériences d'Ewald semblent confirmer cette manière de voir. La conservation du nystagmus galvanique traduirait donc la conservation de He lité des nerfs ampullaires.

Mais cetle interprétation se heurte à des difficultés sérieuses. Comment admettre que l’excitabilité des nerfs àämpullaires est conservée, alors que les canaux semi-Ccirculaires sont détruits ?

Car on rencontre des sujets, qui présentent des troubles équilibratoires très marqués, des temps de réaction aux accélérations angulaires d’une durée

anormale et chez lesquels, cependant, le nystagmus galvanique s’observe pour des courants de faible intensité.

Pour M. Broca, le nystagmus se produirait lorsqu'une excitation intense, soit mécanique, soit électrique, agit sur les macules ou les ampoules.

L’explication qu’on donne du nystagmus gyratoire à la suite des expériences d’'Ewald n’est pas la seule valable. Il se peut fort bien que le nystagmus ne soit pas dû seulement au mouvement du liquide endolymphatique sur les crêtes ampullaires à la fin du mouvement de gyration, mais aussi à la pression exercée par la force centrifuge sur les organes sensibles pendant la rotation. Le calcul montre que même avec une vitesse de rotation modérée, la force centrifuge exercée par le liquide est très notablement supérieure aux forces d'inertie ou aux forces de pesanteur mises en jeu. D'ailleurs, les sensations perçues ne sont pas directement interprétables et ne peuvent . nous renseigner ni sur le sens de la rotation, ni sur la position de l'axe de rotation. Le vertige accompagne le nystagmus.

De même, le passage du courant provoque le nystagmus, parce que l'excitation qu'il provoque sur les terminaisons nerveuses ou sur les nerfs euxmêmes est brutale et cette excitation est transmise aux noyaux oculo-moteurs, quels que soient les nerfs vestibulaires intéressés. De plus, les sensations provoquées par le passage du courant n'étant pas interprétables, sont génératrices de vertige.

En résumé, d’après ces hypothèses, la mesure des temps de réaction nous permettrait d'explorer le sens des accélérations angulaires, la recherche du vertige voltaique, le sens de la verticale. La con-

J. Malassez | 10

servation du nystagmus galvanique permettrait de conclure à la conservation de l’excitabilité vestibuaire totale ou partielle. Ces méthodes d’exploration ne peuvent donc fournir des indications COnCordantes, mais elles se complètent l’une l’autre.