OU THÉRAPEUTIQUES
Sommaire. — Considérations générales. — Définition des sérums antiloxiques on thérapeutiques ; leur importance. — Notions sur les maladies contagieuses <>u in fer-lieuses ; définition des mots : Virus, coulage, toxines, poisons microbiens, [toisons bactériens. — Résumé des travaux faits sur ces puisons.
Nous avons dit, en parlant de la première classe de la sérothérapie, comprenant l'injection des sérums d'animaux, que d'après la théorie de l'immunisation aujourd'hui adoptée, on peut prévenir et guérir les maladies infectieuses par le sérum des animaux réfractaires à ces maladies contagieuses, ou mieux par le sérum d'animaux artificiellement immunisés contre ces maladies.
Les sérums des animaux ainsi immunisés artificiellement sont appelés sérums antitoxiques ; ils sont à la fois préventifs et thérapeutiques, c'est-à-dire qu'ils peuvent servir à la prophylaxie et à la thérapeutique des maladies contagieuses.
Ces sérums antitoxiques, généralement désignés sous le nom de sérums thérapeutiques, présentent, au point de vue scientifique et pratique, une importance considérable. Mais, avant d'en faire l'étude, il convient
INJFXTIONS I)K SÉRUM (SÉROTHÉRAPIE)
tout d'abord de faire connaître la valeur des dénominations employées pour La première t'ois dans noire législation médico - pharmaceutique : virus, toxines, toxines modifiées, sérums thérapeutiques et autres produits analogues pouvant servir à la prophylaxie et à la thérapeutique des maladies contagieuses.
On appelle maladies contagieuses ou infectieuses les maladies produites par l'introduction, dans l'organisme, d'un agent morbigène qui l'infecte à la manière d'un poison.
Cet agent morbigène, appelé virus, contage (Tune maladie, était de nature inconnue autrefois; maison sait, aujourd'hui, depuis les découvertes de Pasteur, que cet agent est un être vivant, un microbe pathogène, nocif non-seulement par lui-même, mais nocif surtout par les produits qu'il secrète, produits qui sont de véritables poisons et qu'on appelle toxines,
(les toxines, appelées aussi poisons microbiens, qui entrent pour une grau. le part dans la composition des virus, sont très nombreux, très bien définis, non seulement par leur origine et leur composition, mais aussi par leur mode d'action sur les animaux et sur l'homme. Ainsi, on connaît la toxine de la tuberculose (tuberculine de Koch), la toxine de la morve du cheval (malléïne de M. Nocard), la toxine du tétanos, la toxine de la diphtérie.
Les rapports entre les poisons microbiens et l'économie animale ont été surtout étudiés au point de vue de L'immunité. A ce sujet, il convient de rappeler les travaux de Tizzoni, Cattani, Vaillard, Behring et Kitasalo sur le tétanos; ceux de koch, de Maffuci, de Pruden, de Straus, de Gamaleïa, de Grancher sur la
ohaimtui: m
tuberculose ; ceux de Gamaleïa, <le Hernandez et Bruhl, Je Behring1, de Niessen etZalsscîn sur le choléra et le vibrion avicide; enfin ceux de Lœffler, de Fraenkel, de Behring, «le Houx et Yersin sur la diphtérie.
Nous ne croyons pas devoir insister sur ces beaux travaux que l'on trouvera très bien résumés et décrits dans le livre de M. Gamaleïà, portant Je titre: Lès puisons bactériens^ et publié dans La bibliothèque médicale Çhareot-Debove ; mais nous étudierons spécialement les recherches laites sur la diphtérie, qui viennent de fournir à là thérapeutique un moyen de combattre et de guérir celle terrible maladie ou du moins de sauver une grande partie des pauvres petits malades qui en sont atteints.
Classe I
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE.
Sommai hk. — Diphtérie (angine couènneuse. croup). — Incertitude sur la nature »le celte maladie. — Travaux de lvlebs (1883), de LoTller (48H-1), qui ont démontré qu'elle est due au bacille de Klebs- Lœffler, nocif par lui-même, mais nocif surtout par les toxines qu'il secrète. — Travaux de Roux et Yersin, démontrant que cette toxine, fabriquée de toutes pièces par le microbe de la diphtérie, est la cause du mal. — Travaux de Cari Fneukel, Behring, Roux, sur l'antidote de la toxine diphtérique. — Travaux de Roux et VaUlard sur la vaccination des animaux. — Recherches de Behring et de Kitasato qui démontrent que le sérum des animaux vaccinés contre la diphtérie jouit de propriétés anliloxiques remarquables et que ce sérum, transfusé a un autre animal, peut non seulement L'immuniser contre la maladie, mais même le guérir. — Expériences de Richet et Héricourt, de Behring et Kitasato, de Roux, — Communication de Roux au Congrès de Budapest (Hongrie) du 2 au 8 septembre 1894. — Définition de la sérothérapie appliquée au traitement de la diphtérie.
La diphtérie esl uni' maladie infectieuse dont tout le monde connaît la gravité ; elle est caractérisée par le développement de fausses membranes appelées vulgairement « couennes », peaux ou peaux blanches.
Lorsque ces fausses membranes sont, limitées à l'arrière-bouche, la diphtérie s'appelle : angine couènneuse. Lorsque ces plaques ou peaux blanches enva-
CLASSE I
hissent le larynx et les voies respiratoires, c'est le croUp.
Pendant longtemps, on a pensé que La diphtérie était une maladie locale et on essayait, pour la guérir, de tous Les traitements locaux : irrigations au sublimé, à 1 iode ; attouchements avec des solutions phéniquées, etc., etc. Quelquefois, le médicament semblait agir et l'on croyait à son efficacité : mais, en réalité, il n'avait qu'une action très faible.
En 1883, Klebs et en 1884. Lœffler démontrèrent que la diphtérie était due à un mierobe pullulant dans les fausses membranes : ce microbe esl appelé bacille diphtérique ou bacille de Klebs-Lœffler, du nom des deux savants qui Tout découvert.
Ces microbes sécrètent, en se développant, un principe toxique, une toxine, véritable poison chimique qui infecte l'économie tout entière et amène la mort du sujet.
MM. Roux et Yersin purent recueillir cette toxine en cultivant, dans des bouillons appropriés, les microbes diphtériques ; ils préparèrent de notables quantités de ces cultures et, après les avoir filtrées au filtre Chamberland, ils obtinrent des liquides toxiques qui, injectés à des animaux: cobayes, lapins, chiens, déterminèrent, chez ces animaux une véritable diphtérie, c'est-à-dire déterminèrent chez eux la même série de symptômes que le bacille diphtérique vivant. La cause du mal, c'est donc bien ce poison, cette toxine fabriquée de toutes pièces par les microbes de la diphtérie.
Tout poison possède généralement un contre-poison ; on chercha dès lors quel pourrait être l'antidote de la toxine diphtérique.
M IU M A Yl lhll'IlTKIilul Ë
MM. Cari Fraenkel, Behring, Roux et Yersin reconnurent que l'on pourrait facilement vacciner, et par conséquent immuniser contre la diphtérie, rendre réfractaires à la diphtérie, des animaux, en leur injectant quotidiennement de petites doses de culture du bacille de Klebs-Lœffler. L'organisme s'habitue peu à peu au poison.
MM. Houx et Vaillard vaccinèrent assez rapidement ensuite les animaux, en leur injectant la toxine mêlée à sou volume d'iode; l'accoutumance au poison se faisait, alors en quelques semaines, et les animaux, ainsi vaccinés, devenaient absolument retVaclaires au poison diphtérique; impossible de leur donner la diphtérie.
Mais, il est clair que s'il fallait des semaines pour produire un état antitoxique du sang-, on n'arriverait jamais à temps chez un sujet atteint de diphtérie, et la méthode ne serait pas curative, à cause de sa lenteur.
Au moment où on pouvait se laisser aller à cette conclusion décourageante, MM. Behring et Kitasalo annonçaient i[ue si l'on a immunisé un animal contre la diphtérie, son sérum, transfusé à un autre animal, en quantité suffisante, peut non-seulement l'immuniser mais le guérir. Le sérum des animaux ainsi vaccinés jouit donc de propriétés antitoxiques remarquables ; mélangé, comme l'a démontré M. Roux, au poison diphtérique (à la toxine cultivée) soit dans un vase, soit même dans les tissus d'un animal, il empêche la toxine d'agir ; il l'annihile complètement.
De nombreuses expériences furent poursuivies sur les animaux par MM. Richel et Héricourt et d'autres
Classé i
expérimentateurs, et de ces observations il résulte que le sérum fournit un contre-poison qui agit rapidement sur le sujet intoxiqué par le bacille diphtérique; il suffit d'injecter, à deux ou trois reprises, des doses convenables de sérum antitoxiquc, pour arrêter le mal. A Berlin, MM. Behring et Kitasato expérimentèrent, avec Je même succès, le sérum d'animaux préalablement immunisés par la vaccination. Ils passèrent ensuite de ranimai à l'homme et purent abaisser la mortalité des enfants traités pour le croup dans les proportions de 60 à 28, soit sauver la moitié des petits malades qui succombaient avec le traitemenl ordinaire. La Sérothérapie était donc une bonne méthode de traitement de la diphtérie.
Mais, ces premiers essais de Behring, qui est le fondateur de la méthode, ne parurent pas concluants. A Berlin même, l'opinion médicale resta flottante. On se demandait si on devait considérer comme remède un médicament qui ne sauve les malades que dans la proportion de 50 °/o-
Dans une communication, faite au huitième congrès international d'hygiène et de démographie, tenu à Budapest (Hongrie), du 2 au 8 septembre 1804, M. le docteur Roux a entraîné les opinions un peu hésitantes des physiologistes et des médecins en expliquant pourquoi jusqu'ici le traitemenl échouait encore trop souvent.
Il a montré que, d'après les essais qu'il avait faits à Paris, à l'Hôpital des enfants malades, avec MM. Martin et Chaillou, du 1er lévrier an 24 juillet, sur 448 enfants malades, le traitement avait procuré un bénéfice de
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
27, oS pour 100, c'est-à-dire qu'il produisail des résultats analogues à ceux obtenus par Behring.
.M. Roux a étudié de très près chaque cas et il a pu démontrer que dans les diphtéries pures et les croups purs, c'est-à-dire sans complication d'autres maladies, le sérum avail été tout-puissant : La mortalité réelle s'était abaissée à 1,66 " v- donc la méthode est absolument efficace.
Dans les autres ras, la maladie était complexe : au microbe diphtérique étaient associes d'autres microbes, et le poison qu'ils sécrètent n'est plus annihilé par le contre-poison du sérum diphtérique. En effet, beaucoup d'enfants ayant contracté le croup, ont, en même temps, de la rougeole, de la scarlatine, de la tuberculose, de la pneumonie ; ces enfants ne sont pas morts de la diphtérie, mais de ces maladies concomitantes. On peul donc avancer que le traitement serait efficace dans une proportion considérable, si les autres maladies n'agissaieni pas pour leur propre compte.
Pour le moment, la méthode peut rendre d'immenses services et l'on comprend très bien l'enthousiasme avec lequel a été accueillie, dans le public et dans le monde savant, la belle découverte de M. Behring el de M. Roux.
En résumé, on le voit, la Sérothérapie, appliquée au traitement de la diphtérie, est une méthode qui permet, par l'injection d'un sérum rendu antitoxique par l'immunisation préalable d'animaux, de distribuer dans l'organisme un contre-poison actif qui annihile le poison diphtérique.
Les animaux fournisseurs du sérum antitoxique sont immunisés contre la diphtérie, c'est-à-dire accoutumés à
CLASSE I
La toxine diphtérique; il osl donc indispensable de dire quelques mois de la préparation de celte toxine.
SECTION I Préparation
de la toxine diphtérique et du sérum antidiphtérique.
Sommaire. — Préparation de la toxine diphtérique. — Méthode employée pour immuniser les animaux devant fournir le sérum antidiphtérique : atténuation de la toxine à l'aide «le la liqueur de Gram ; injection de cette toxine atténuée aux chevaux qui doive.nl être Immunisés; dose cl temps nécessaires à l'immunisation. — Récolte et conservation du sérum antidiphtérique. — Quantité de sérum que peut fournir un cheval.
Pour préparer la toxine, on ensemence, avec le bacille de la diphtérie, du bouillon peptonisé contenu dans des vases plats mis en rapport avec l'air humide. Au bout de trois semaines ou un mois, la culture est assez riche en toxine pour être employée. A ce moment, on tiltre les cultures achevées, c'est-à-dire le bouillon chargé de toxines, à travers un filtre Chamberland, de manière à éliminer complètement les bactéries, el on obtient ainsi la toxine liquide pure et limpide. On la conserve dans des vases bien remplis, bouchés et tenus à l'abri de la lumière, à la température ordinaire.
La toxine une l'ois obtenue, il s'agit d'immuniser les animaux qui doivent fournil- le sérum, mais il faut commencer par atténuer la toxine dans son activité, de
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
façon à ce qu'elle n'entraîne pas d'accidents graves chez l'animal. Pour cela, on l'additionne de I 3 de son volume de liqueur de Gram, ainsi composée :
Iode 1 gr.
lodure de potassiuxp 2 gr.
Eau distillée 800 gr.
On injecte à des chevaux, qui sont i rès peu sensibles ou toul à fait insensibles à la diphtérie, de faibles doses de toxine iodée, en augmentanl progressivement la dose de jour en jour. Il faut, pour préparer un cheval à donner un sérum utile, au point de vue thérapeutique, trois mois d'injections successives, soit tous les jours, soil à de eourles distances ; on arrive à administrer à Ce cheval jusqu'à 250e" de toxine en une seule l'ois.
Au boul de trois mois environ, on pratique dans la jugulaire du cheval une saignée, on recueille le sang1, on le laisse séjourner dans un endroit frais ; le sérum se sépare d'avec le eaillol ou partie solide du sang. On
recueille ce sérum cl on le conserve dans des flacons stérilises bien remplis, dans lesquels on place un petit morceau de camphre. Chaque cheval immunisé peut être saigné environ une lois par mois ; il peut fournir 4 litres de Bang, duque] ou extrait environ 2 litres de sérum antitoxique.
(loi e on le voit, la toxine, ainsi introduite dans le
cheval, est élaborée par les cellules du cheval, ("est le cheval lui-même qui transforme, dans l'intérieur de ses cellules, le poison en agenl thérapeutique, la toxine diphtérique en antitoxine diphtérique, le poison de la diphtérie en un remède qui va être employé contre la diphtérie, ('. est là. comme le disait très éloquemment
il!
CLASSE I
M. I»1 professeur Corail au Sénat, un fait des plus curieux, .les plus intéressants, pour ne pas dire des plus admirables.
Diagnostic bactériologique de la diphtérie.
Sommaire. — Gomment se fait cet examen an Amérique ; sérum de culture tenu dans les officines. — Nouveau laboratoire municipal de Paris pour la diphtérie. — Importance de ce diagnostic et technique à employer pour le pratiquer; opérations qu'il comprend.— Récolte et conservation des fausses membranes ou sécrétions supposées diphtériques. — Cas qui peuvenl se présenter: lo le pharmacien ne veut pas faire pçrsonnellemenl le diagnostic bactériologique. (Précautions qu'il doit prendre pour l'expédition et le transport de ces fausses membranes aux laboratoires de bactériologie ; circulaire de l'administration des postes à ce sujet) ; 2° le pharmacien veut pratiquer lui-même le diagnostic bactériologique; il doit, dans ce cas, faire les deux opérations suivantes :
Ire Opération. — Examen micrographique des fausses membranes supposées diphtériques. — Etude des précautions à prendre pour obtenir la préparation micrographique, pour la colorer et l'examiner. — Aspect des préparations obtenues.
2° Opération. — Culture sur sérum des fausses membranes ou des sécrétions supposées diphtériques et examen micrographique des cultures obtenues. — Cette deuxième opération comprend quatre temps:
le<" temps. — Préparation des tubes de sérum destinés à la culture des bactéries. — On emploie comme milieu de culture le sérum de sang de boeuf ou de cheval gélatinisé. — Méthodes employées pour la préparation du sérum : 1" Méthode Nocard-Roux (parfaite, mais peu pratique; donne de suite un sérum stérile);
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
2<> Méthode Koch (niiiins parlait t*. [tins pratique; ne donne pas de suite un sérum stérile el le sérum oblenu doit être stérilisé par la méthode de Tvndall ou du chauffage discontinu) ; 3» Méthode Miquel (stérilisation du sérum par Qltration à la bougie de porcelaine ; donne de suite un sérum stérile). — Précautions à prendre pour obtenir du sang stérile à l'aide de ces trois méthodes. — Gélaiànisation du sérum aseptique préparé par Tune quelconque des trois méthodes ci-dessus indiquées.
2e temps. — Ensemencement des tubes de sérum destinés à la culture des bactéries. — Précautions à prendre pour faire eel ensemencement.
3e TEMPS. — Evamen à l'œil nu des cultures obtenues. 4'- temps. — Examen tnicrographique des cultures obtenues. — Aspect des préparations dans les deux cas.
Rapport que le pharmacien doit présenter sur l'examen bacté riologique qu'il a pratiqué.
Avant d'employer le sérum thérapeutique pour le traitement Je la diphtérie, il importe tout d'abord d'en faire Le diagnostic, afin de reconnaître le bacille de la diphtérie (bacille de ÏGebs-Lœffler) et de s'assurer s'il existe ou non des microbes que l'on trouve le plus souvent associés à ce bacille, c'est-à-dire : le streptocoque, le staphylocoque, le petit COCCUS Brisou. Ce diagnostic comprend plusieurs opérations sur lesquelles nous reviendrons plus loin.
A New-York et dans beaucoup d'autres villes des États-Unis, les pharmaciens tiennent dans leurs officines du sérum de culture, c'est-à-dire du sérum destiné à cultiver les microorg'anismes des fausses membranes ou sécrétions supposées diphtériques. Lorsqu'un médecin croit avoir affaire à de la diphtérie, il envoie cher-
CLASSE l
cher riiez un pharmacien deux tubes à culture et un lil de platine nécessaire pour l'ensemencement. Les deux tubes une lois ensemencés, il les renvoie de suite au pharmacien qui doit immédiatement les expédier au laboratoire centra] d'hygiène, lequel, 24 heures après réception, adresse le diagnostic bactériologique.
Il y a quelques semaines, dit le Journal de pharmacie et de-chimie du Ier octobre 1895, le Conseil municipal de Paris, à la requête de la Société de médecine de Paris et à la suite d'un excellent rapporl de M. E. Dubois, a voté une somme de 10,000 francs, destinée à la création el à l'entretien d'un laboratoire gratuit pour les examens de produits diphtériques. La direction ni a été confiéeà M. Miquel, dont on connaît la compétence en bactériologie. Après avoir étudié le fonctionnement des laboratoires installés dans le même but, depuis plus de deux ans, en Amérique. M. Miquel a établi le centre d'examens dans une des annexes de l'Hôtel-de-ville, 2, rue Lobau, où, depuis le 1er juillet, les médecins peuvent envoyer les produits diphtériques dont ils désirent constater la virulence. En effet, ce nouveau service est non seulement destine à rechercher la présence ou l'absence (hï bacilles de Lœffler, renseignement reconnu de plus en plus indispensable avant de pousser aux injections du sérum Roux, niais encore, (die/, les malades cliniquenienl guéris, le nouveau laboratoire se charge défaire les inoculations nécessaires pour affirmer la guérison bactériologique. Les travaux relativement récents parus tant eu France qu'à l'étranger démontrent qu'assez souvent les
diphtériques conservent la virulence de leurs sécrétions nasales ou rétro-gutturales pendant quinze jours ou trois semaines ; quelquefois les bacilles de Lœffler per-
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
sistent, mais leur virulence a disparu. On conçoit toute l'importance d'examens bactériologiques sérieusement pratiqués, au point de vue de la prophylaxie de cette terrible maladie, dont la mortalité a diminué il est vrai dans de considérables proportions, grâce à la nouvelle thérapeutique, mais dont la contagiosité reste la même.
Il est vraisemblable de croire qui' si tout diphtérique était soumis, une t'ois cliniquemenl guéri, à des examens bactériologiques consciencieux, le nombre des individus atteint décroîtrait rapidement. Nousespérons que dorénavant, dans les écoles municipales eomme dans toutes les institutions officielles, on exigera de tout diphtérique avant sa rentrée, un certificat ^intégrité signé par le laboratoire municipal.
Voici comment fonctionne ce nouveau service : lorsqu'un médecin suppose la diphtérie chez un de ses malades, il lui suffit de If constater sur une feuille de papier quelconque m indiquanl le nom et l'adresse de son client . .Muni de cette attestation, un membre de la famille ou quelque autre personne se rend à la caserne. Lobau (laboratoire bactériologique), où est remise une boîte en métal, préalablement stérilisée, contenant une grande spatule, deux tubes de sérum stérilise, un tube stérilisé et bouché pour v mettre si possible de fausses membranes, enfin deux autres tubes contenant chacun un tampon de ouate monté sur un stylet, en métal, aver lesquels on frotte soit la muqueuse nasale, soit I arrièregorge ; d'ailleurs la boite contient une instruction imprimée très détaillée et, en [dus, une fiche qui porte un numéro d'ordre ; le médecin y doit inscrire son nom et
CLASSE I
son domicile, ainsi que ceux de son client ; de plus, il doit répondre aux trois questions suivantes :
1° Les tubes de sérum ont-ils été ensemencés? 2° Le tampon pour l'exploration du pharynx a-t-il été utilisé ?
3° Le tampon pour l'exploration des fosses nasales a-t-il été utilisé ?
L'âge du malade doit être aussi mentionné; s'il s'agit d'un examen de convalescence, il est indispensable d'en faire mention. Dans ce dernier cas, la prise de mucosités sur le malade et l'ensemencernenl des tubes doivent être exécutés avec le plus grand soin, sinon les résultats fournis menaceraient d'être contraires à la réalité.
Lorsque le médecin a fait usage du contenu de la boîte, on la retourne à la caserne Lobau ; vingt-quatre heures après maximum, dix-huit heures après le plus souvent, le résultat des examens est renvoyé au médecin gratuitement par la poste, moyennant le dépôt d'une somme de cinquante centimes par voie télégraphique. En cas d'urgence, on peut être renseigné par le téléphone.
Lorsqu'il s'agit d'un examen de convalescence et que des inoculations sont nécessaires, un délai de trois à quatre jours est demandé par le laboratoire.
11 nous semble que les pharmaciens français, si bien préparés aujourd'hui par leurs éludes, sont tout indiqués pour procéder à l'examen des fausses membranes diphtériques et, remplacer ou suppléer avec avan-
SERUM ANTIDIPHTÉRIQUE
tage les divers bureaux d'hygiène qui existent ou non dans les villes. Afin de leur permettre de remplir avec succès cette mission, nous croyons devoir résumer brièvement la technique employée pour procéder à cet examen (i).
Pour rédiger cette partie pratique, j'ai consulté la note publiée sur ce su jet dans le Journal de pharmacie et de chimie par M. Chassavant el mis à profit les renseignements qui m'onl été fournis par mon agrégé, M. Gérard, chef du laboratoire des cliniques de la Faculté de médecine el de pharmacie de Toulouse. Je tiens à le remercier publiquement pour le savant et intelligent concours qu'il a bien voulu me prêter dans cette circonstance.
Nous avons dit plus haut qu'avant d'employer le sérum antitoxique, il importait tout d'abord de faire le diagnostic bactériologique de la diphtérie, afin de
(1) Nous avons été heureux île constater que dès le mois de Mars 1895, époque à laquelle ces leçons ont été professées à la Faculté de médecine et île pharmacie <le Toulouse, nous étions déjà en communion d'idées sur ce point avec quelques-uns de nos savants collègues. En effet, dans la séance de l'Académie de médecine du 2 juillet 1895, .M. le D* Cadet de Gass'icourt cl M. le professeur Dieulal'ov oui demandé la création il'im murs de bactériologie dans les Facultés ou Kcoles à l'usage des étudiants en pharmacie. Nous espérons que ce vœu, appuyé par M. le professeur Planchon, directeur de l'École supérieure de pharmacie de Paris, sera favorablement accueilli par le Conseil supérieur de l'Instruction publique. En attendant l'institution officielle de cet enseignement, la Faculté de Toulouse a organisé pour l'année scolaire 1895-1896, des conférences de bactériologie qui seront ('ailes aux étudiants en médecine el en pharmacie par notre distingué collègue M. le professeur agrégé Charles Mord.
CLASSE I
s'asBUPer si la fausse membrane ou la sécrétion supposée diphtérique renferme m ne renferme pas le bacille de klebs-L.ell'Ier (bacille de la diphtérie) et si elle ne contient pas. en même temps, certains microbes que l'on trouve associés au bacille de la diphtérie, c'est-àdire le streptocoque; le staphylocoque et le petit coccus Brisou.
Cet examen ou diagnostic bactériologique comprend deux opérations principales:
1° Examen micrographique des fausses membranes ou des sécrétions supposées diphtériques.
2° Culture sur sérum des fausses membranes <>u des sécrétions supposées diphtériques et examen micrographique des cultures obtenues.
Qu'il s'agisse de procéder à la première ou à la seconde de ces opérat ions, il importe tout d'abord de posséder les fausses membranes ou les sécrétions supposées diphtériques. Rappelons, à ce sujet, que dans les angines diphtériques, les fausses membranes envahissent surtout les amygdales. Dans les laryngites diphtériques, au contraire, ces néoformations tapissent les différentes parties du larynx et. pour l'examen bactériologique, ce sera surtout des sécrétions qu'on ira chercher jusque dans l' arrière-gorge.
La fausse membrane, une fois détachée, doit être immédiatement enveloppée par le médecin dans du taffetas gommé où elle se conserve très bien. Il ne faut jamais, dans aucun cas. la plonger dans un liquide conservateur quelconque (eau distillée, alcool, glycérine, essence, etc.) ; ces corps pouvant empêcher ou
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
toul au moins gêner le développement des cultures des bacilles diphtériques, cultures indispensables, comme nous le verrons, pour la sûreté du diagnostic bactériologique.
Les fausses membranes détachées et renfermées dans du taffetas gommé, il s'agit de procéder à leur examen bactériologique. Ici, deux cas peuvent se présenter : si le pharmacien ne veul pas faire personnellement cet examen, il doit expédier les fausses membranes où cel examen doil se faire, en prenant, pour l'expédition et le transportées précautions nécessaires pour éviter les dangers de diffusion et de contagion. 11 suffît, à cel égard, d'enrouler sur lui-même le taffetas contenant les fausses membranes el de le placer ensuite dans un tube à essai bouché avec de la ouate.
Dans une circulaire récente, l'administration des postes a réglementé ce genre d'expédition de la manière suivante ;
1° Le llacon contenant les membranes devra être en verre épais, fortement bouché et cacheté à la cire ;
2° Il sera inséré dans une boîte en métal solide après avoir été entouré d'une couche de ouate suffisamment épaisse ;
3° dette boite métallique sera elle-même placée dans une seconde boite en bois parfaitement close ;
4° Chaque envoi devra porter, d'unie manière très apparente, du côté de l'adresse, les mots : « fausses membranes diphtériques » ;
îjo Les envois de cette nature ne pourront être adressés qu'a l'Institut Pasteur ou à des laboratoires notoirement connus.
Si le pharmacien en possession des fausses membranes, veut procéder lui-même à leur examen bactériologique, il devra faire successivement les deux opéra-
CLASSÉ l
lions principales que nous avons déjà indiquées, c'està-dire :
1° Examen micrographique des fausses membranes supposées diphtériques ; 2° Culture sur sérum des fausses membranes ou des sécrétions supposées diphtériques, et examen micrographique îles cultures obtenues.
1rs Opération. — Examen niicrographique des fausses membranes supposées diphtériques.
On procédera de la manière suivante : ouvrir le taffetas gommé qui renferme la fausse membrane ; prendre, avec une pince flambée, un fragment de cette fausse membrane et le frotter sur une lamelle de verre bien propre et que l'on a préalablement stérilisée par le flambage, en la passant à la flamme d'un bec de gaz ou d'une lampe à alcool. On obtient ainsi un «frottis » peu épais que l'on laisse bien sécher, ce qui ne demande que quelques minutes. Ce dessèchement obtenu, on fixe ce frottis sur la lamelle de verre ; pour cela, il su Hit de passer rapidement celte lamelle sur la flamme d'une lampe à alcool.
La préparation ainsi obtenue doit rire coiorée, de manière à colorer les microbes qu'elle peut renfermer. Cette coloration peut être faite avec différents colorants, mais on emploie plus particulièrement, et de préférence, le bleu Roux-Yersin ; il se recommande en effet, par l'élection spéciale qu'il présente envers le bacille de Klebs-Lceffler, qu'il colore avec une plus grande intensité que les autres éléments.
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE 49
Le bleu R.qux-Yersin s'obtient en mélangeant cnsemble :
Violet dalhia.. . . 1 gr.
Alcool à 90o. . . . 10 gr.
Eau distillée. ... 90 gr.
Vert de métbyle. . 1 gr.
Alcool à 90o. ... 10 gr.
composée : j
( Eau distillée. ... 90 gr.
1/3 de la solution A ainsi composée :
2/3 de la solution B ainsi
Pour colorer la préparation, on opère de la manière suivante : verser sur la préparation, préalablement fixée comme il a été dit, trois à quatre gouttes de colorant, laisser en contact pendant une minute environ, temps largement suffisant pour fixer la couleur; enlever l'excès de matière colorante en lavant modérément à l'eau ; monter enfin la lamelle sur une lame porte-objet, soit à L'eau, soit au baume de Canada, si l'on désire conserver la préparation.
Pour examiner la préparation, on doit se servir de préférence d'un objectif à immersion ; on peut cependant se contenter d'un objectif à très fort grossissement, niais dans ce ras, les microbes apparaissent très petits et leur examen en devient très délicat.
Aspect de la préparation. — Dans beaucoup de cas, les bacilles diphtériques sont tellemenl nombreux que le diagnostic s'impose ; dans d'autre cas, au contraire, ils sont peU nombreux, mais ils se groupent d'une façon tellement caractéristique que lorsqu'on a pratiqué un certain nombre de fois cette sorte d'examen, il est vraiment difficile de s'y tromper.
Le bacille de Klebs - Lœffler se présente sous la forme de bâtonnets deux fois plus longs que larges,
oO
CLASSE I
légèremenl renflés à. leurs extrémités et disposés par groupes de trois ou quatre. Ils sont ordinairement rangés parallèlement les uns à côté des autres ; quelquefois, au contraire, ils sont, placés bout à bout, niais alors les corps des deux bacilles ne se trouvent jamais dans le prolongement l'un de l'autre ; en d'autres termes, ils figurent des accents circonflexes plus ou moins ouverls. Si on regarde l'asped formé par ces divers groupements, on voit une figure générale qui rappellerait celle fournie par des épingles qu'on aurait laissé tomber par petits tas sur une table. (Fig. 1).
vu;. 1. — Bacilles de Klelts. rnllure pure.
Le coccus Brisou (du nom de l'enfant chez lequel MM. Roux, Yersin e\ L. Martin l'ont découvert) se présente sous forme de petits points isolés ou groupés deux par deux. (Fig. 2).
SERUM ANTIDIPHTÉRIQUE ; l
fig "2. — Bacilles de Klebs-Lœffleç et Corons de Brisera.
Le streptocoque apparaîl sous l'orme de points réunis deux par deux ou en courtes chaînettes de I à (i éléments.
Les staphylocoques sonf ronds et présentent des groupements en grappes. (Fig. 3).
vie. ',}.
A Bacilles de klebs-Lu'UÏri- — 15 Streptocoques — C Staphylocoques.
CLASSE 1
Comme on le voit, il n'est pas possible, même pour les veux les moins exercés, de confondre Je bacille diphtérique de Klebs-Lœffler, qui est long, avec les microbes qui lui sont souvent associes: coccus de Brisou, staphylocoque et streptocope, puisque ces microbes sont ronds.
L'examen micrographique des fausses membranes u'est pas toujours suffisant pour un diagnostic certain; il doit être complété par la culture des bacilles contenus dans les fausses membranes et par l'examen micrographique des cultures obtenues. Observons, en outre, que les cultures s'imposent dans le cas où on n'a pas de fausses membranes à sa disposition, et que Ton peut simplement examiner les sécrétions supposées diphtériques. Disons tout de suite que, lorsqu'on n'a pas de fausse membrane à sa disposition et, que Ton croit à la diphtérie, ou doit, avec un fil-spatule stérilisé préalablement à la lampe, puis refroidi à l'air, toucher la muqueuse du pilier postérieur, le plus près possible du larynx, et se servir de celte sécrétion pour faire les cultures dont nous parlerons plus loin.
2» Opéiùtiox. — Culture sur sérum des fausses membranes ou des sécrétions supposées diphtériques et examen micrographique des cultures obtenues.
Cette opération comprend quatre temps :
1° Préparation des tubes de sérum destiné à la culture des bactéries.
2° Ensemencement des tubes de sérum.
3° Examen à l'œil nu des colonies obtenues.
4° Examen micrographique des colonies obtenues.
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
l« Tfmi'S. — Préparation des tubes de sérum destinés à la
culture des bactéries.
Pour cultiver les bacilles contenus dans les fausses membranes ou sécrétions supposées diphtériques, on emploie, comme milieu de culture, le sérum de sang de bœuf ou de cheval gélatinisé, préparé dans les conditions que nous allons indiquer.
Ce sérum peut se préparer par deux méthodes générales :
1" Méthode Nocard-Roux
Cotte méthode est de beaucoup la plus rigoureuse, triais elle n'est pas à la portée de tous.
Il faut s'entendre, en effet, avec un boucher ou un vétérinaire et avoir t'anima) à saigner à sa disposition, de façon à recueillir le sang ascpl'upioinent au sortir du vaisseau, dans un flacon stérilisé. Ou distribue le sérum obtenu dans des tubes en se mettant à l'abri de toute contamination ; par conséquent, il n'est pas nécessaire de stériliser ultérieurement ce sérum, car celte méthode donne du premier coup du sérum stérile.
2'1 Méthode Koch
Cette méthode, plus pratique dans son application, consiste à prendre du sang venant d'un abattoir, à recueillir le sérum et à stériliser ensuite ce sérum par la méthode de Tyndall ou du chauffage discontinu.
Examinons les détails de ces opérations :
1° Méthode Nocard-Roux. — On prend un Hacon à large ouverture., donl la dimension doit être en rapport
54 CLASSE I
avec la proportion de sérum que l'on veul préparer. On obture ce Hacon avec un forl papier à filtrer el on le recouvre d'un cône en papier que l'on fixe au goulot. On stérilise le toul à l'étuve chauffée à 110".
D'un autre côté, on dispose une canule métallique destinée à rire introduite dans le vaisseau de 1 animal. (/■Ile canule se termine d'un côté par un bec-mousse taillé en biseau el. de l'autre, par un renflemenl supérieur à celui de son corps auquel on adapte un caoutchouc de 0m40 de long environ (ûg. 4). On stérilise cette
canule à l'étuve ou à l'autoclave chauffés à KM)0 ou 11,")° au maximum, mais avant d'opérer cette stérilisation, il faut introduire celle canule dans l'extrémité libre du tube de caoutchouc comme dans un manchon (% S).
ne. .">.
Le vase à sérum el la canule étanl prêts, on fait dispose]- pour l'opération ranimai sur lequel on veut prendre le sang-.
SÉRUM ANTIDIPIITKIUOUF.
Avant île procéder a l'opération, ['opérateur place à sa portée, sur une table, une Lampe à alcool, une ou deux baguettes de verre, un bistouri très propre, une paire de ciseaux, des pinces anatomiques, des (ils à ligatures, ainsi (pic les récipients et la canule stérilisés.
Le sang- peut être pris soit dans la carotide, soit dans la jugulaire; il vaut mieux, surtout si l'animal doit être sacrilié, s'adresser à la carotide, car la pression artérielle favorise l'arrivée du sang dans le récipient.
L'opération sur la carotide se pratique île la manière suivante : on met à nu le vaisseau et on le lait saillir avec une pince passée en dessous ; on en cautérise la surface avec l'extrémité d'une baguette de verre fortement chauffée sur la lampe à alcool et on incise avec le bistouri rapidement flambé. Aussitôt que le sang jaillit, on sort 1 i canule du tube de caoutebouc, on la flambe et on l'introduit dans le vaisseau. On prend ensuite le vase à sérum, on retire le chapeau qui le recouvre, ou crève la feuille de papier qui l'obture et on recueille dans ce vase le sang qui s'échappe par le tube de caoutebouc.
Quand ce premier vase est rempli, on comprime le caoutebouc pour arrêter l'écoulement du sang, et on relire ce vase que l'on coiffe de son cône en papier. On peut remplir de la même manière un ou plusieurs vases préparés à l'avance, puis on retire la canule et on ligature ensuite l'artère.
On transporte les récipients, ainsi remplis de sang, dans un endroit frais, et, au bout de 34 à 48 heures, le caillot est rétracte. Quand la séparation est complète, on recueille le sérum.
50 CLASSE I
Pour cela, à l'aide d'une pipette de Chamberland stérilisée, dont on brise l'extrémité effilée préalablement flambée, on aspire le sérum, en ayant soin de ne pas toucher au caillot, afin d'avoir un sérum peu coloré.
nn. 0. — Pipette Chamberland.
La pipette, nue fois remplie, est fermée à la lampe, puis abandonnée pendant 2i heures au repos, pour que les globules sanguins entraînes puissent se, déposer.
Celte série de manipulations donne un sérum transparent, peu coloré, que Ton peut conserver dans les pipelles aussi longtemps qu'on le désire ou qu'on distribue immédiatement dans des tubes ;i essai.
Pour faire celle dernière opération, on prépare des tubes à essai bouchés d'un tampon de ouate et stérilisés à 115°. On brise l'effilure latérale de la pipette avec un couteau de verre flambé, et on répartit le sérum dans les tubes en ayant soin de ne les remplir qu'au quart de leur hauteur.
Il s'agit maintenant de vérifier la pureté de ces tubes
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
de sérum au poinl de vue bactériologique ; pour cela, on Les met pendanl 48 heures dans une étuve chauffée à 37°, et on examine ceux qui se sont troublés. On doit rejeter tous les tubes qui se seront, troublés, ce qui indique qu'ils ne sont pas stériles.
( les tubes, ainsi préparés, doivent être soumis ensuite à la grélatinisatîon, opération que nous décrirons plus loin.
2° Méthode Koch. — Dans celte méthode, il n'est pas nécessaire de recueillir le sang provenant de la saignée, en prenant toutes les précautions d'asepsie employées dans la méthode Noeard-Roux. On opère de la manière suivante : [.rendre deux crislallisoirs en verre, d'un litre environ de capacité, dont l'un, d'un diamètre supérieur, sert de couvercle à l'autre. (Fig. 7).
BTS. 7.
Ces deux vases sont stérilisés à l'autoclave ou à l'élu v<> à 120°, et enveloppés ensuite d'une feuille de papier qu'on déchirera au moment de recueillir le sang.
Arrivé à l'abattoir, on reçoit, dan;; le plus petit cristallisoir, le sang qui jaillit lorsque le boucher saigne l'animal, en ne le découvrant cnne juste au moment de recueillir le sang. On remplit ce cristallisoir aux deux tiers, on le recouvre avec le grand cristallisoir et on porte le
CLASSR I
tout dans un endroit frais pendant 48 heures. Au bout uY ce temps, le caillot se ré trac le cl le sérum est mis en liberté. Ce sérum est recueilli à l'aide d'une pipette Chamberland el distribué dans des luîtes à essai stérilisés en prenant les précautions indiquées el suivies dans la méthode Nocard-Roux.
Cette méthode, employée dans la plupart des abattoirs parisiens, donne un sérum qui n'est pas stérile ; aussi doit-on le stériliser, lorsqu'on l'a receuilM dans les pipettes Chamberland, par la méthode de Tyndall ou du chauffage discontinu qui se pratique de la manière suivante :
On dispose les pipettes Chamberland, dans lesquelles se trouve le sérum recueilli, dans une étuve au bainmari e chauffée à ;>8° et réglée exactement à eette température et on chauffe pendant une heure. On répète celle opération une heure chaque jour, pendant dix jours, et on obtient ainsi un sérum stérile qu'on distribue ensuite dans les tubes à essai. Pour cela, on brise l'eftilure de la pipette avec un couteau de verre flambé et on réparti! ensuite le sérum dans les tubes, en ayant soin de ne les remplir qu'au quart de leur bailleur.
Pour vérifier la pureté de ces tubes de sérum au point de vue bactériologique, on agit comme dans la méthode Nocard-Rôux: mettre les tubes pendant 48 heures dans une étuve chauffée à 37°, el rejeter Ions 1rs tubes qui se troublent, car ils no sonl pas stériles (1).
(1) Dans une noie récente publiée dans le Journal de pharmacie ci (//> chimie année, G6 série, tome U, n°r>. [«septembre ISiCi, page iMii). m. le D* Mlqtiel préconisé les filtres en biscuit ou bougies
en porcelaine pdttï obtenir lu stérilisation du sérum du sang.
SI .1(1 M ANTIDIPHTÉRIQUE
Ces tubes, ainsi préparés, doivenl être ensuite soumis à la gélatinisation, opération que nous avons indiquée à propos de la méthode Nocard-Roux et que nousallons décrire,
Gélatinisation. — Le sérum stérile réparti en luîtes el obtenu par la méthode de Nocard-Roux, ou par la méthode Koch, doit, comme nous l avons dit, rire soumis à la gélatinisation.
Cette opération consiste à faire coaguler le sérum en chaufianl les tubes qui le contiennent à une tempéra* ture de (».">" environ. les tubes étant presque couchés, de façon à ce que le sérum solidilié s'étale dans les tubes en couche oblique.
Dans les laboratoires de bactériologie, celte gélatinisation s'effectue dans des étuves spéciales; mais l'étuve ordinaire de Gay-Lussac peut remplir le même but. On peut même, à défaul d'étuve, placer les tubes à demi couchés sur une claie disposée sur une bassine coule-
Appelé à préparer de grandes quantités de sérum de sang de cheval stérilisé pour le diagnostic bactériologique de la diphtérie, M. Miquel a reconnu qu'il était facile d'obtenir un sérum stérile, en quantité quelconque, par la filtration au moven de ces bougies, niais il tant pour cela observer les conditions suivantes : 1° ne soumettre ;ï la filtration que les sérums exempts, autant <|iie possible, de globules sanguins, en un mol. lels qu'on les obtient en laissant égoutter dans ta glace les caillots de sang pendant 48 heures ; 2« opérer la filtration à une température voisine de 40 à 50°; disposer d'un vide OU d'une pression égale à 00 el 70c de mercure. Le sériini stérile, obtenu par ce procédé, est recueilli el. vérifié comme dans le procédé Mocard-ltoux ; il esl soumis ensuite à la gélatinisation connue dans le procédé Xocard-Knux et le procédé Koch,
CLASSE I
nant de l'eau. On chauffe ; la vapeur d'eau échauffant les tubes, fait gélatiniser le sérum.
Le temps nécessaire pour effectuer la gélatinisalion complète varie de 30 à 60 minutes; on reconnaît que l'opération est terminée quand le sérum a pris une teinte ambrée, demi-transparente. A ce moment, on enlève les tubes, car sous l'action plus prolongée de la chaleur, la teinte ambrée, demi-transparente, deviendrait opaque, ce qu'il faut éviter.
Les tubes contenant le sérum gélaliuise destiné à la culture des bactéries étant ainsi préparés, on procède au deuxième temps de l'opération, c'est-à-dire à l'ensemencement de ces tubes.
2e Temps. — Ensemencement des tubes de séi^um.
On prend un tîl de platine enchâssé dans un agitateur en verre : on le passe deux ou trois fois dans la flamme d'une lampe à alcool ou d'un bec de Bunsen pour le stériliser : après l avoir laissé refroidir, on touche avec lui la fausse membrane supposée diphtérique. Le fil ainsi chargé est promené à la surface d'un des tubes de sérum, de façon à couvrir cette surface de traînées parallèles d'ensemencement, faites de gauche à droite ou de droite à gauche, peu importe, mais foujours dans le mê sens. En d'autres termes, et pour
nous servir d'une comparaison familière, on trace ces lignes d'ensemencement comme on règle une feuille de papier. La seule différence, c'est qu'il faut serrer les lignes le plus possible, comme si on voulait les faire se toucher.
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
(il
On procède de même pour an second tube de sérum, mais sans essuyer ni charger à nouveau le iil de platine sur La fausse membrane. Ce tube donnera ainsi des colonies moins serrées.
11 importe, en procédant à pel ensemencement, de prendre certaines précautions pour éviter toutes les chances de contamination : ne déboucher les tubes que juste au moment d'y introduire le Iil de platine ; ne pas déposer sur une table le bouchon de ouate fermant les tubes, niais le tenir entre les mors d'une pince stérilisée.
Quand l'ensemencement est terminé, on flambe l'embouchure du tube en la passant rapidement clans la flamme ; on la bouche avec le tampon de ouate et on place les tubes ainsi ensemencés, dans une étuve réglée à 'M0, où ils devront séjourner pendant vingtquatre heures.
Si l'on n'a pas de fausses membranes à sa disposition, et si l'on croit à la diphtérie, il suffit, avec le fil de platine préalablement stérilisé à la flamme et refroidi à l'air, de toucher la muqueuse du pilier postérieur, le plus près possible du furi/n.v, et d'ensemencer ensuite les tubes comme il a élé dit plus haut. Après 24 heures de séjour des tubes à l'étuve, si l' ensemencement a été fait convenablement, et si le sérum employé était tel qu il doit être, on a toujours un diagnostic certain qui permet d'affirmer que la diphtérie existe ou n'existe pas.
Pour poser ce diagnostic, il faut faire deux opérations : 1° Examen à l'œil nu des cultures obtenues ; 2° Examen micrographique des cultures obtenues.
Etudions comparative ment ces deux examens et voyons ce qu'on observe :
CLASSE I
Examen à l'œil nu des cultures obtenues
S'il n'y ;i pas de colonies à l;i surface des lubes, on peut, sans avoir besoin de recourir niicroscope, affirmer qu'il n'y a pas de diphtérie.
S'il y a de Ja tliplit ério, c'està-dire si le bacille K7efe®-l*jQeffler existe, on voit, an bout de 2i heures, à la surface des lubes, des colonies d'un blanc grisâtre, arrondies, de contours réguliers, cl qui regardées par transparence, c'est-à dire en interposant le tube entre les veux et la lumière, sont opaques au centre cl translucides à la périphérie.
Ojfl sait que la fausse membrane est le plus souvent associée à d'autres microbes, notamment au coccus Brisou, au stretocoque et au staphylocoque :
dans ce cas on voit apparaître, à Côté des colonies du bacille de Klebs-Lœffler, d'autres cultures.
Examen micrographique des cultures obtenues
Pour l'aire l'examen micrographique des cultures, un pré* lève au moyen d'un fil de platine stérilisé un fragment de la colonie, et on le délaye dans une goulte d'eau distillée stérilisée placée sur une lamelle. On colore la préparation à l'aide du bleu Roux-Yersin, et on procède pour l'examen en prenant les précautions générales que nous!
avons indiquées pour l'examen micrographique «les fausses membranes supposées diphtériques, pages
S'il y a de la diphtérie, c'està-dire si le bacille de Klebs- Lœffler existe, la préparation présentera l'aspect que nous avons indiqué page 50, Qg. I.
SÉBUM AMIMPHTÉRIQUE
Examen à l'œil nu des cultures obtenues (suite)
Les colonies, formées par le coccus Brisou, ressemblent un pou ù celles formées par le bacille de Klebs-Lœfllor, mais, regardées par transparence , elles sont translucides dans toutes leurs parties et no présenlonl pas de point central opaque.
Les colonies fournies par le slreptocope sont translucides, Beaucoup plus petites que celles formées par le coccus Brisou, forment un fin pointillé de pet i tes colonies interposées entre les grosses colonies diphtériques.
Les colonies fournies par le staphylocoque sont aplaties, diffluentes, irrégulières ; elles sont peu développées au bout de 24 heures mais se développent rapidement ensuite. (Fig. 8).
Examen micrographique des cultures obtenues (suite)
Les colonies, formées par le coccus brisou, présentent l'aspecl indiqué page 84, lig. 2.
Les colonies formées par le streptocoque présentent l'aspect indiqué page 51, fîg. :{.
Les colonies fournies par le staphylocoque présentent l'aspecl indiqué page 51 . Qg. 3.
vu;. 8.
Aspect des cultures. — A Colonies et bacilles de Klebs Lœffler. — B Coccus Brisou. — C Streptocoques. — B Staphylocoques.
Le pharmacien, qui s'est chargé de faire le diagnostic
CLASSE I
bactériologique de la diphtérie, doit noter avec soin, dans son analyse, la présence simultanée et la nature des microbes qui se trouvent associés au bacille de Klcbs-Lœffler. La cou naissance de ers associations est, en effet, indispensable, non seulement pour émettre un bon pronostic, mais encore [tour bien appliquer le nouveau traitement par le sérum el en tirer tout le parti qu'il peut donner.
Si le bacille diphtérique a été trouvé seul, il s'agit d'une angine diphtérique pure ou d'un croup pur ; dans les cas peu graves, les fausses membranes se détachent rapidement et disparaissent dans les 48 heures, la température s'abaisse, l'albumine disparaît s'il s'en est déclaré. La guérison est assurée par une injection de 10 c3 faite alors dans l'autre liane.
Dans les cas plus graves, les membranes ressent d'augmenter dans les 24 heures qui ont suivi l'injection ; on doit l'aire d'autres injections de 20 c3 toutes les 24 heures, et il faut continuer jusqu'à ce que la température descende au-dessous de 38°.
Lorsque l'examen bactériologique a indiqué l'association du bacille diphtérique au coccus dit de Brisou la maladie n'est pas aggravée et on doit opérer comme ci-dessus.
Quand le staphylocoque pyoghne est associé au bacille de Klebs-Lœffler, l'angine et le croup sont très graves. On doit injecter 20 c3 de sérum par jour, moitié le matin, moitié le soir, jusqu'à défervescence complète. Il est clair que le sérum est impuissant contre les complications pulmonaires qui se déclarent fréquemment.
Enfin, si le bacille diphtérique est accompagné de
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
streptocoques i le danger est extrême, la durée du traitemenl esl plus longue el la quantité de sérum atteint 80 et 100 c3. Les complications pulmonaires sont des plus redoutables.
Comme on le voit, le cocons Brisou, associé seul au bacille diphtérique, est en général d'un pronostic bénin ; le staphylocoque et le streptocoque, au contraire, viennent compliquer la diphtérie et assombrir le pronostic.
SECTION III Sérum antidiphtérique de l'Institut Pasteur
Sommaire. — Modes de livraison du sérum de l'Institut Pasteur aux pharmaciens el à l'assistance publique. — Prix aux pharmaciens et au public. — Instruction pour l'emploi.
Nous crovons intéressant de donner, à litre de docunient, quelques renseignements sur le fonctionnement actuel du service de la vente au public du sérum fourni par l'Institul Pasteur.
Le sérum antidiphtérique est livré en petits flacons Stérilisés fermés par un bouchon dé caoutebouc aseptique. Tls contiennent 20 c3 de liquide et un petit morceau de camphre destiné à prolonger la conservation. Ils sonl renfermés dans une boîte en bois, qui met le sérum à l'abri de la lumière, et entourés d'une instruction sur l'emploi ainsi conçue :
Instruction pour V emploi du sérum antidiphtérique. — Le sérum antidiphtérique est du sérum de sang de cheval immu-
CLASSE I
aisé contre la diphtérie. Il conserve ses propriétés si on le maintient dans un endroit dont la température est peu élevée, et à l'abri de la lumière, sans sortir le flacon de l'étui qni le renferme ; au dessus fie 50° le sérum devient inactif ; on a assuré sa conservation en v ajoutant une très petite quantité de camphre.
Action préventive. — Employé à la dose de 5cc, le sérum donne une immunité passagère contre la diphtérie ; cette immunité dure 4 à 6 semaines ; on peut donc faire des injections préventives aux personnes exposées à la contagion. Le pouvoir préventif du sérum livré par l'Institut Pasteur est au moins de 50,000. c'est-à-dire qu'il suffit d'injecter à un cobaye une quantité de ce sérum égale à 1/50, 000c de son poids pour qu'il puisse supporter, sans être malade, une dose de culture virulente ou de toxine capable de l'aire périr les cobayes témoins en moins de 30 heures. Cette activité correspond environ à celle d'un sérum de 100 à 200 unités immunisantes de M. Ebrlich.
Action thérapeutique. — Injecté en quantité suffisante, le sérum antidiphtérique guérit la maladie déclarée, si toutefois elle n'est pas arrivée à une période trop avancée. La dose à employer varie suivant l'âge du malade; 5 à 10»P sont nécessaires si la maladie est sévère ou si elle date de plusieurs jours : il faut exceptionnellement, aller jusqu'à 30™ et même au-delà dans les cas li és graves, notamment dans ceux où l'on est obligé de pratiquer la trachéotomie. Il est donc impossible de fixer la quantité de sérum qui guérit un cas de diphtérie. Le médecin devra se guider sur la marche de la température et du pouls, ainsi que sur l'état général du malade. Aussi longtemps que la température rectale n'est pas tombée au-dessous de 38o, on ne peut considérer la maladie comme terminée. En général, les fausses membranes se détachent dans les 24 heures qui suivent l'injection de sérum, si la dose injectée est. suffisante.
Lorsqu'un enfant présente du tirage, on pourra souvent éviter la trachéotomie en lui injectant une première fois 15 à 20^ de sérum, et en pratiquant douze heures après une nouvelle injection de 10 à 20cc si l'amélioration n'est pas suffisante.
Il est préférable d'injecter, dès le début, une dose de sérum un peu plus Forte el capable d'arrêter la maladie, plutôt que de faire, à plusieurs reprises, des injections de doses faibles.
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
Chez les ions petits enfants, au-dessous d'un an, en règle générale, on injectera autant de centimètres cubes de sérum que l'enfant compte <le mois. Il n'est pas nécessaire, à moins d'une gravité exceptionnelle de l'afllection, de dépasser 13 à 80^ pour la première t'ois chez les adultes ; car si leur poids est plus considérable que celui des enfants, ils résistent beaucoup mieux à la maladie et par suite n'ont besoin que d'une aide moins puissante. 11 faut injecter au malade la quantité utile de sérum, mais ne pas réitérer les injections sans oécessité.
Injections. — On doit l'aire les injections dans le tissu cellulaire sous-cutané, au niveau du liane, en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires. On lave d'abord la région avec de l'eau phéniquée à 2 0 '0 ou avec un soluté de sublimé au millième ; on doit, au moment même de pratiquer l'injection, stériliser la seringue et la canule, en les plongeant dans l'eau froide (pie l'on poile ensuite à l'ébullition pendant un quart d'heure. On recouvrira avec du coton antiseptique l'endroit où la piqûre a été faite. L'introduction du sérum sous la peau est très peu douloureuse et le liquide est résorbé en quelques instants.
Avant d'injecter le sérum, il est nécessaire de s'assurer qu'il est resté limpide ; un très léger précipité rassemblé au fond du flacon n'indique pas une altération.
Le diagnostic bactériologique de la diphtérie devra toujours être fait, puisque c'est le seul moyen île connaître, d'une manière certaine, si le cas est justiciable du traitement par le sérum et d'être lixé sur les mesures de désinfection à prescrire ; mais comme le traitement sérolhérapique est d'autant plus efficace qu'il est institué plus tôt. il ne faudrait pas, sous prétexte d'attendre le résultat du diagnostic bactériologique, retarder l'injection de sérum, surtout si le cas se présente comme sérieux et avec élévation notable de température*.
Ou sait, en effet, que le sérum injecte en temps utile prévient l'empoisonnement diphtérique, mais il est impuisant contre l'empoisonnement accompli qui se traduit parla paralysie, l'irrégularité de la respiration et du pouls. Lorsque ces symptômes se manifesteront malgré l'injection du sérum, c'est qu'alors on sera intervenu trop lard ou que la dose administrée aura été trop faible.
Inconvénients du sérum. — A la suite des injections du sérum
CLASSE I
antidiphtérique, on observe fré^emmànl une éruption d'urticaire qui apparaît le |>lus souvent dans les huit jours qui suivent le commencent du traitement. Cette éruption peut-être accompagnée d'une légère élévation de température ; elle disparaît sans causer de malaise notable. Plus rarement, on voit survenir des éruptions mal définies (érvlhcnies polymorphes) avec mouvement fébrile. Exceptionnellement, on observe des gonflements articulaires douloureux qui accompagnent l'éruption, et. dansée cas, l'étal fébrile pourra se prolonger plusieurs jours. Les adultes sont peut-être plus sujets que les enfants à ces manifestations crythémateuses fébriles. Tous ces accidents sont très passagers et n'ont jamais présenté de gravité sérieuse.
Le sérum de l'Institut Pasteur est délivré aux pharmaciens et droguistes depuis le 10 février 1895. Toutes les demandes doivent être adressées au Service du sérum antidiphtérique, 18, rue Dutot, Paris, ci les signataires des demandes doivent indiquer leur qualité. L'Institut Pasteur ne pouvant, conformément à la loi. délivrer le sérum au public, c'est exclusivement aux pharmaciens que devront s'adresser le publie et les médecins.
Le prix du flacon de 10 grammes est de 2 fr. 50 jx unies pharmaciens, qui doivent le délivrer au publie au prix de 3 francs ; le prix du flacon de 20 grammes osl de îj fr. pour les pharmaciens, qui doivent le délivrer au public au prix de 0 francs.
Le sérum nécessaire aux indigents est distribué gratuitement, à Paris, par les soins de l'assistance publique, et, en province par l'intermédiaire des services d'assistance, conformément aux règlements élaborés par l'administration et le Comité consultatif d'hygiène publique de France. Il esl renfermé dans des flacons portanl dans la pale du verre les mois: Assistance /jiiblique — Gratuit \
SI SRI M ANTIDIPHTÉRIQUE
SECTION IV Emploi du sérum antidiphtérique.
Sommaire. — Technique dos injections. — Indication de la sérothérapie dans la diphtérie. — Traitements locaux de la diphtérie. — Tableau de Charles Richet sur l'abaissement progressif de la mortalité diphtérique à Paris depuis l'emploi du sérum de Roux.
La technique employée pour pratiquer les injections de sérum antidiphtérique dans le traitement de la diphtérie, 1rs indications de la sérothérapie, les traitements locaux employés dans cette maladie ont été l'objet de nombreux travaux. M. le Dr Louis Martin a fait sur ces différentes questions, le 6 et le 14 octobre 1894, à l'Institul Pasteur, une conférence remarquable à laquelle nous empruntons, sans y rien changer, les lignes suivantes :
Technique des injections de sérum
Pour pratiquer ces injections, on emploie une seringue ayant une contenance de 20 cent, cubes. Elle est stérilisable à l'eau bouillante. Elle se compose : l°d'un corps de ©Oïûpe (verre et métal, le verre séparé du métal par deux coussinets de caoutchouc) ; 2° d'un pis- Ion en caoutchouc; 3° d'un ajutage représenté par un tube de caoutchouc du diamètre d'un gros drain et
CLASSE I
de dix centimètres de long; 4° d'une aiguille de quatre à cinq centimètres de long.
L'ajutage, qui est une pièce surajoutée, intercalée entre la seringue et l'aiguille, pérmel de l'aire convenablement les injections, alors même que reniant bougerait un peu.
Quelques conseils pratiques pour la stérilisation de la seringue,
Tout d'abord, axant, de stériliser la seringue, vous devez toujours vous assurer de son bon fonctionnement. Je vous recommande surtout de bien vérifier la perméabilité de votre aiguille et le bon état des deux coussinets de caoutchouc que traverse le piston et qui correspondent aux deux extrémités du cylindre de verre.
Ces premières précautions prises, et sans serrer complètement le pas de vis qui assujettit le cylindre de verre — ce qui risquerait de le taire casser — vous plongez la seringue dans l'eau et faites bouillir pendant cinq minutes environ. Après l'ébullil ion. vous retirez la seringue et la laissez refroidir. Vous serrez alors le pas de vis et l'instrument est prêt à fonctionner.
Ne jetez pas l'eau qui vient de bouillir. Elle vous servira, l'injection faite, h laver votre seringue, votre ajutage de caoutcbouc et votre aiguille. Or, cette précaution est très importante. Sans elle, en effet, ce qui reste du sérum, après l'injection, sur les parois des trois pièces de la seringue, se dessécherait et supprimerait la perméabilité de votre aiguille.
J'en aurai fini avec ces petits détails pratiques lorsque je vous aurai dit que vous devez toujours desserrer le pas de vis de votre seringue quand elle ne sert pas ;
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
de la sorte vous ménagerez les coussinets de caoutchouc.
Passons à Yinjeetion.
Pour pratiquer cette injection, après avoir rempli la seringue de sérum, vous la prenez de La main droite, à pleine main, entre les trois derniers doigts et la paume de la main. Entre le pouce et l'index restés libres, vous saisissez l'aiguille par sa base, c'est-à-dire à son point d'union avec l'ajutage de caoutchouc. De la main gauche, vous laites alors un pli à la peau du liane et \ous enfoncez l'aiguille à la base de ce pli, mais sans l'enfoncer par trop, de façon à ne pas dépasser le tissu cellulaire sous-cutané quand vous pousserez l'injection.
A ce moment, c'est-à-dire quand l'aiguille est enfoncée, vous changez votre seringue de main; après quoi, de la main droite, redevenue libre, vous poussez doucement le piston de la seringue en même temps que vous lui imprimez un léger mouvement de rotation. J'ajoute qu'il ne faut charger votre seringue que de la quantité que vous devez injecter.
Je n'ai pas besoin de vous dire qu'avant l'injection vous aurez eu soin de laver la peau avec une solution antiseptique (sublimé au 1 1000 de préférence) au niveau du point que nous devez traverser. L'injection faite, vous recouvrez la zone de la piqûre avec de la ouate hvdrophvle. Cette ouate forme une sorte de collodion avec le sérum qui revient par la piqûre, et, de la sorte, l'orifice île cette piqûre se trouve complètement obturé. Une boule d'œdème assez considérable se produit pendant l'injection pour disparaître 15 à 30 minutes après. Pas de réaction générale.
CLASSE
Indications sur la sérothérapie dans la diphtérie
Nous arrivons aux indications de la Sérothérapie dans la diphtérie.
Nous avons dit que le sérum pouvait être employé préventivement et tkérapeutiquement, en d'autres termes qu'il agissait comme vaccin et comme remède.
Voici dans quels cas nous conseillons de l'employer à titré préventif.
Lorsque dans une famille, ou une agglomération d'enfants, survient un cas de diphtérie, on doit vacciner les enfants de celte famille ou de celle agglomération en injectant cinq centimètres cubes de sérum, une lois donnés, pour les enfants de moins de dix ans, et dix centimètres cubes au-dessus de cet âge. Cette vaccination suffira le plus souvent à empêcher toute épidémie, ou si quelques enfants sont infectés par le premier cas, ils le seront moins gravement.
Je ne saurais préciser davantage faute d'observations en nombre suffisant. Je ne puis donc vous dire combien de temps dure l'immunisation ainsi obtenue.
Etudions maintenant l'emploi thérapeutique du sérum antidiphtérique.
Règle générale dont il ne faudra jamais vous départir: toutes les fois que vous soupçonnerez la diphtérie chez un malade, vous devrez immédiatement lui injecter, sous la peau du liane, vingt centimètres cubes de sérum en une seule fois. Au-dessus de quinze ans, il est préférable d'injecter 30 à U\ c3, dans la même séance, mais en deux piqûres, l'une au flanc droit, l'autre au flanc gauche, soit 15 à 20 c3 de chaque coté. Ces injections,
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
en effet, n'onl aucun inconvénient tant soit pou sérieux. Tout au plus risquerez-vous un peu d'urticaire; et s il s agit vraiment d'une diphtérie, vous n'aurez [tas, du moins, perdu pour agir un temps souvent précieux.
Aussitôt celte injection l'aile, ou mieux avant l'injection, pour n'avoir pas à remuer le malade après, vous ouvrez sa bouche, vous chargez votre fil-spatule en le portant sur une fausse membrane ou sur la muqueuse du pilier postérieur, cl vous ensemencez immédiatement VOS deux tubes de sérum de la façon que je vous ai indiquée dans noire conférence.
Vingt-quatre heures après, l'examen de vos tubes va vous donner les indications thérapeutiques les plus importantes. Il nous apprendra, en effet, si, oui ou non, il s'agit de diphtérie. S'il n'y a pas diphtérie, vous cessez, bien entendu, le sérum. Dans le cas contraire, l'examen de vos cultures vous apprendra encore — chose capitale, je vous l'ai dit — s'il s'agit de diphtérie pure ou de diphtérie a>sociôe.
Toutes les indications de la Sérothérapie que je vais vous exposer maintenant, sont en dépendance : 1° de l'étal du pouls ; 2° de la température ; 3° de la respiration ; 4° de l'albumine. L'état local (fausses membranes) fournirait assurément des indications utiles si nous n'avions pas l'examen bactériologique, mais ce dernier donne des indications analogues et elles sont plus précises. L'aspect des fausses membranes, pas plus que leur abondance, ne vous renseignerait jamais, en effet, sur le point capital pour le pronostic et le traitement, à savoir s'il y a diphtérie pure ou diphtérie
associée.
CLASSE I
Entrons, à présent, dans le détail des différents cas qui peuvent se présenter dans La Sérothérapie. Mais il est nécessaire, au préalable, d'ouvrir ici une parenthèse ; je veux: parler des traitements locaux dans la diphtérie.
Sur les traitements locaux dans la diphtérie
Il est bien entendu que le traitement par le sérum n'exclut pas tous les traitements locaux. M. Roux l'a dit expressément au Congrès de Buda-Pestb et dans ses mémoires antérieurs. Assurément, il proscrit tout traumatisme et, par conséquent, tout caustique; en outre, il demande la suppression des traitements par l'acide phénique et le sublimé, parce que l'expérience nous a démontré que si on employait simultanément les traitements par le sérum et par l'acide phénique ou le sublimé, on aboutissait à de mauvais résultats. Ainsi, pendant huit jours, dans le pavillon de la diphtérie, à l'hôpital des enfants, nous avons employé concurremment les traitements par le sublimé et par le sérum. Or, nous avons eu trois décès d'angines diphtériques de moyenne intensité alors que, La même semaine, avec Le même sérum, dans le même milieu, des cas de croup opérés, par conséquent beaucoup plus graves, mais traités exclusivement au sérum, guérissaient. Nous ne nous sommes pas crus autorisés à pousser plus loin l'expérience.
Mais, si M. Roux a déconseillé l'acide phénique et le sublimé, il conseille les lavages, trois fois par jour, avec des solutions boriquées ou une solution de 50 grammes de liqueur de Labarraque dans un litre d'eau
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
bouillie. Ces lavages* en eflet, ont pour avantage de détruire le plus de germes possibles et d'éviter ainsi des angines microbiennes qui pourraient succéder à l'angine diphtérique guérie. M. Roux est si peu opposé au traitement local qu'il a toujours conseillé les attouchements au bleu composé, el qu'il a essayé, dans ces derniers temps, un mélange — à peu près à parties égales — de camphre et de menthol, porté à viscosité dans un mortier. En outre, pendant tous nos traitements au sé-
Pum, nous avons conservé, pour lous les cas. les attouchements à la glycérine salievlée (S 0 0 d'acide salicylique). Dans les cas bénins, les fausses membranes se détergent si facilement et la bouche se nettoie si vite, que ce traitement local peut être abandonné rapidement.
Je n'ai pas besoin d'ajouter que le traitement par le sérum ne change rien à l'alimentation des enfants. Il faut les bien nourrir toutes les fois qu'une albuminurie sérieuse n'impose pas le régime lacté exclusif.
Angine diphtérique pure bénigne
Ceci dit. prenons tout d'abord un cas d'angine diphtérique pure.
Le premier jour, conformément, à la règle générale, nous avons injecté 20 cent, cubes de sérum. Le pouls était alors à 118. la température vespérale à 38. Pas de troubles respiratoires: pas d'albumine.
Vingt-quatre heures après l'injection, le pouls était tombé à 108. et la température vespérale, loin d'augmenter, avait baissé un peu (37"8 au lieu de 38"). Celle diminution légère, coïncidant avec la diminution considé-
CLASSE I
rable du pouls, nous dispensait do donner une nouvelle dose de sérum.
Angine diphtérique pure mais grave
Voici maintenant un cas d'angine diphtérique pure, comme la précédente, mais grave au lieu d'être bénigne.
Le premier jour, nous avons donné 20 cent, cubes de sérum, mais celle dose n'a pas été suffisante, car le lendemain, il y a une élévation de trois dixièmes pour la température, et le pouls moule de 144 à 164. Cette ascension simultanée des deux courbes, nous indique que la maladie n'est pas enrayée. Il faut, en pareille occurenre, répéter la dose, donner encore 20 cent, cultes en une seule fois, ou mieux. 10 cent, cubes le malin et 10 le soir. C'est ce que nous finies. Qu'arriva-t-il ?
Le troisième jour, la température baisse d'un degré. En revanche, le pouls reste sensiblement à la même hauteur: 160, et L'albumine apparaît en notable quantité. Le pronostic, par suite, devait être réservé, puisque, pour un élément favorable — abaissemenl de la température — nous en avions deux défavorables : pouls fréquent et albuminurie notable. Aussi avonsnous injecté une nouvelle dose de 10 cent, cubes. Le lendemain, le pouls et la température baissent, l'albumine diminue légèrement, nous arrêtons donc le traitement. Le malade a guéri.
En résumé, les angines diphtériques pures nécessitent de 2 à 50 cent, cubes de sérum, répartis en trois jours, et la guérison est la règle, il me suffira,
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE 77
à ce propos, de vous rappeler les chiffres de la commu> nication de M. Roux, à Buda-Pesth : 120 angines diphtériques pures, neuf décès ; encore faut-il ajouter que sur ces neufs décès, deux concernent des enfants ayant succombé l'un à la tuberculose, l'autre à la rougeole, et que les sept autres sont morts moins de vingtquatre heures après leur entrée.
.Nous arrivons aux angines diphtériques associées.
Je n'insisterai pas sur les cas où le bacille diphtérique se trouve associé avec le petit coccus Brisou. Celle association, en effet, n'aggrave pas le pronostic; elle ne diffère donc pas, pour la gravité, des cas précédents.
Angine diphtérique associée à streptocoques
Mais prenons les associations qui aggravent considérablement le pronostic, à savoir les associations du bacille diphtérique avec le streptocoque et les staphylocoques.
Le premier jour, nous avons donné vingt centimètres cubes.
Yiug-quatre heures après, toutes les courbes sont descendantes, et fait très important, la température Vespérale est inférieure à celle du matin. On donne alors dix centimètres cubes seulement. Etant donnée l'association microbienne, il eût été bien préférable d'injecter, ce second jour, 20 centimètres cubes au lieu de 10. Ce qui s'est passé le jour suivant en fournit la preuve.
Le troisième jour, en effet, nous a ménagé une de ces surprises comme vous en rencontrerez souvent dans les angines associées. Toutes les courbes subissent une
CLASSE J
ascension brusque et considérable, et, symptôme 1res sérieux, la respiration s'accélère à tel point que l'on doit craindre un début de broncho-pneumonie.
Il esl urgent d'augmenter la dose et de donner vingl centimètres cubes, ce que nous faisons.
Le lendemain, cet orage s'esl calmé. Toutes les courbes s'abaissenl sensiblement. La température du soir esl même inférieure à celle du malin, et si le microscope ne nous avait pas appris qu'il v avait une association à streptocoque, nous aurions pu arrêter le traitement. Nous avons cependant donné, le quatrième jour, une nouvelle dose de dix centimètres cubes pour nous prémunir contre une nouvelle rechute. L'albumine n'existant pas en très grande quantité, nous n'avions pas à dépasser celte dose.
Au cinquième jour, l'élude du pouls, de la température et de la respiration nous fournissait des indications plutôt favorables. L'albumine, il est vrai, avait augmenté légèrement, pas assez cependant pour nécessiter une nouvelle dose de sérum. Mais si l'augmentation eût été plus considérable, nous aurions injecté encore o ou 10 c. cubes.
En effet, la présence de l'albumine dans les urines indique une action de la toxine diphtérique sur le filtre rénal. Il est donc utile d'augmenter les doses d'antitoxine pour neutraliser, autant que possible, l'action de la toxine sur le rein.
A ce propos, je tiens à répondre à une objection que j'ai entendu formuler : l'antitoxine a-t-elle une action nocive sur le rein ?
Pour trancher cette question, il suffit de rappeler les chiffres suivants de la communication de M. Roux.
SKRUM ANTiniIMl'IKUlQn:
A.vant le traitement par les injections d'antitoxine, on trouvait de l'albumine dans les deux tiers des cas d'angines diphtériques pures. Depuis le traitement, on en trouve à peine dans la moitié des cas.
Je ne m'arrête pas sur l'association à staphylocoques. Sa marche ne diltere pas de la précédente, et sa gravite est seulemenl un peu moindre.
Dans les trois cas que nous venons d'étudier, et que j ai pris pour types, les malades ont guéri. Lorsque l'angine diphtérique pure se termine par la mort, celleci survient généralement moins de vingt-quatre heures après le début du traitement. Toutefois, dans quelques angines pures, mais toxiques — c'est-à-dire avec empoisonnement général — la mort peut survenir (par cachexie, paralysie, troubles cardiaques, rénaux, etc.) sept ou huit, jours après le début du traitement» Ces cas sont très rares (1 ou 2 0 q au plus), niais je tenais cependant à vous les signaler. Généralement, pour les angines associées, quand la mort, survient tardivement, elle est due à des complications pulmonaires, ou même quelquefois à des infections généralisées dues aux microbes associés.
Il nous reste maintenant à étudier les croups, autrement dit les laryngites diphtériques.
Les croups non opères doivent être traités comme les angines, en tenant compte, toutefois, dans la sérothérapie, des indications très importantes fournies par la respiration. Nous allons, du reste, examiner plus en détail ces indications respiratoires à propos des croups opérés.
CLASSE I
Croups opérés purs
Comme pour les angines, il faut distinguer les croups opérés en croups purs el en croups associés.
Dans les premiers cas (croups opérés purs), le premier jour, jour de la trachéotomie, nous avons injecté, suivant la règle générale, 20 centimètres cubes. Nous avons répété la dose le deuxième jour, parce que toutes les courbes étaient ascendantes. Le troisième jour, le pouls et la température s'améliorent ; la respiration augmente de fréquence; toutefois, il n'existe pas d'albumine. Nous nous contentons d'injecter à nouveau dix centimètres cubes.
Le jour suivant, on enlevait la canule, l'enfant respirait bien, la température et le pouls continuaient à être bon. 11 était donc inutile de revenir au sérum.
Croups opérés associés à streptocoques
Mais les choses ne se passent pas aussi simplement avec les croups associés.
Le pronostic est des plus graves dés le lendemain de la trachéotomie. Malgré les vingt centimètres cubes de sérum donnés le jour de l'opération, toutes les courbes sont ascendantes le lendemain ; l'albumine existe en très notable quantité ; il faut donc renouveler la dose de sérum.
Le lendemain de celte seconde dose, il y a une amélioration générale. Tous les symptômes s'amendent, mais nous ne devions pas oublier la gravité de l'asso-
SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE
ciation et nous donnâmes encore, pendant deux jours, dix centimètres cubes par jour.
Malgré ees doses répétées, le cinquième jour, la respiration s'accélère. La broncho-pneumonie, complica lion si fréquente et si redoutable dans les croups associes, menace L'enfant. Il est donc encore utile de donner une nouvelle dose de sérum, mais nous nous contenions de cinq centimètres cubes, à cause de la chute, de plus d'un degré, de la température, et delà diminution considérable de l'albumine.
Le lendemain (sixième jour), on peut enlever la canule. L'enfant guérit ; mais le contraire n'arrive que trop souvent.
Pour tâcher d'éviter la broncho-pneumonie dans ces sortes de cas, nous injectons, chez tous nos opérés, une fois par jour, un centimètre cube d'huile mentholée dans la canule. Cette huile mentholée est ainsi composée :
Menthol 4 gr.
Huile d'amandes douces 100 gr.
M. Charles Riche! a donné dans la Revue scientifique un tableau que nous reproduisons plus bas, et qui montre, d'une façon saisissante, l'abaissement progressif de la mortalité diphtérique à Paris depuis l'emploi du sérum de Roux.
Sur la même ligne 1,2, 3, etc., sont inscrits les déeès de chaque période de quatorze jours correspondante des cinq années antérieures à 1895, et de deux autres années prises au hasard, 1884, 1887. Les chiffres sont ceux du premier semestre de chaque année.
CLASSE I
PREMIER SEMESTRE Mortalité par deux semaines (quatorze jours)
i nui
loo i
loyU
1 oW 1
1 olJZ
louo
Joy4
iO
Classe II
