LES DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC

Diagnostic clinique

Un malade est atteint de sigmoïdite diverticulaire : l’évolution de l'affection n’est pas satisfaisante. On redoute de « laisser passer quelque chose », et en particulier l’association d’un néoplasme. Est-il possible sur l'étude des ‘signes cliniques d’affirmer cette association ? Si les deux affections se manifestaient par une symptomatologie radicalement opposée, le problème serait facile : l’association de ces signes différents suffirait au diagnostic. Malheureusement, diverticulite et cancer ont une séméiologie très proche et l’analyse précise des symptômes ne pourra que faire suspecter l'association.

Bentley P., Colcock et Robert E. Sass (Surg. Gyn. and obst. Nov. 54, p. 627) ont analysé un à un ces signes communs. Nous ieur empruntons le tableau suivant où ils en étudient la fréquence relative, sur une statistique de cinquante malades.

CANCER Nomb. de malades DIvERTI- SIGNES présentant CULITES

le symptôme % Nombre V2

Nausées et vomissements 14 28 27 54 Diacrnée se FE RE EC 14 28 14 28 Constipahon er." de 26 52 17 34 Douleurs abdominales à ‘ type de coliques ..... 19 38 40 : 80

HÉMOETASIES SE noraee mn URE 64 11 22

Douleurs obdominales ... 1 26 317 74 PHievrel ete iTISSONS ARR “ 14 19 38 Tumeur abdominale 8 16 6 12 Tumeur rectale creer à 3 6 & 6 12 Sensibilité abdominale 8 16. 13 26

Sensibilité rectale (au. TR)

Les notions d'âge et de sexe présentent peu d'intérêt. Mayo dans sa statistique précise que la diverticulite a plus encore que le cancer uné prédilection pour le sexe masculin et que l’âge mnyen des malades est plus avancé dans la diverticulite que dans le néoplasme. Mais ce sont là des données bien imprécises sans grande valeur pour le diagnostic.

Une baisse importante de l'état général (avec amaigrissément, asthénie, anorexié) est un signe suspect que nous avons relevé chez de nombreux malades. Deux de nos malades seulement avaient conservé un état général satisfaisant (observations n° 1 et 9).

Les signes latents d’infection (objectivés sur la lame sanguine par une leucocytose avec polynucléose) sont moins caractéristiques et peuvent s’observer dans la sigmoïdite isolée comme dans le néoplasme.

Les signes lORCtores sont souvent identiques :

Les malades accusent un syndrome colique gauehe qui peut s’objectiver au premier chef par la crise colique : à intervalles variables, souvent après une phase de constipation, le malade accuse 5 à 6 heures après un repas, souvent plus copieux qu’à l'ordinaire, des douleurs à type de coliques, siégeant dans la fosse iliaque gauche (parfois dans la fosse iliaque droite). Ces douleurs s’accompagnent d’un ballonnement abdominal diffus et d’ondes péristaltiques perçues par le malade. Dans un deuxième temps, douleurs

et tympanisme cédent au moment où le malade perçoit un gargouillement en un point constant de l'abdomen. Il-sent « passer quelque chose » et la douleur disparaît avec l’émission de gaz ét de matières.

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ŒORCT SE

Cette crise colique, symptomatique d’une sténose, s’observe aussi bien dans la diverticulité que dans le cancer. La répétition des accidents occlusifs majeurs (obs. 4) ou mineurs (obs. 2 et 3) nous semble Sn Euis un signe d'alarme en faveur du néoplasme.

= L'apparition de poussées infec Pause ts le caractère aigu —— observé généralement dans les sigmoïdites — pour prendre une allure plus torpide est un symptôme suspect que nous avons relevé trois fois (obs. 2, 6 et 8). Deux de nos malades (obs. 2 et 6) accusaient de petits signes urinaires ; mais on connaît la fréquence des compli- - cations vésicales des sigmoïdites chroniques (les fistules sigmoido- vésicalés" sont .en particulier plus fréquentes dans l’évolution de la sigmoïdite que dans celle du cancer). Ces signes ne doivent done pas, à notre avis, s’ils sont isolés. faire redouter l'association. \

L'examen peut révéler la présence d’une tumeur abdominale, de siège iliaque gauche, mieux perçue en position de Trendelenbourg. Il est classique d’opposer la mobilité

- plus longtemps conservée, l’invariabilité d’un examen à l’autre, — ou l'augmentation de la tumeur néoplasique à la plus grande fixité (du fait de la péricolite plus intense), la variabilité de la tumeur diverticulaire.. Chez quatre de nos malades (obs. 1, 2, 4 et 5), fut décelé un boudin colique d’une remarquable constance aux examens successifs. , UNE

. Le toucher rectal (complété chez la femme par le toucher vaginal) est un temps capital de l'examen. Il est déplorable de voir des malades soignés médicalement pendant des mois (témoin l’un de ceux dont nous présentons l'observation) sans que cette investigation soit pratiquée. II permet souvent de percevoir une tumeur soit indirectement à travers l’ampoule rectale (obs. 2 et 9), soit éceienen à bout de doigt (obs. 4 et 8).

— L'examen des selles est d’une importance capitale. Certains auteurs : E. Dubarry, J.J. Dubarry, Wagner, Pratt et

Paschetta, citent les hémorragies comme complications des diverticulites pures ; et Delaporte a consacré sa thèse à la « Forme hémorragique de la diverticulite du colon iléopelvien ». Mais il s’agit d’un phénomène relativement rare et l'apparition de melæna nous apparaît comme un argument de valeur en faveur de l'association (obs. 1, 2, 6, 7, 8 et 9).

Enfin, il faut attacher une grande importance (1 l'échec d'un traitement médical bien conduit.

L'examen clinique permet donc de déceler certains siynes suspects, leur association est assez significative, témoin l'observation 2 où nous relevons une baisse de l’état général, des hémorragies, des accidents occlusifs et infectieux, des signes urinaires, un boudin colique à la palpation abdominale et une masse sigmoïdienne au toucher rectal.

Mais la Clinique est impuissante à affirmer le diagnostic. Elle ne fournit que des signes d’alarme imposant une série d'examens spéciaux dont le premier est l’examen radiologique.

Diagnostic radiologique

Nous n'avons pas l'intention d’étudier en détail les données de la radiologie dans les sigmoïdites et dans le néoplasme. Nous essayerons simplement de mettre en évidence les signes radiologiques propres à chacune de ces affections et les critères qui permettent de trancher les cas douteux.