I. Pièce de Zurich (H. v. Meyer

Au total 16 26 10 + I — 53 pièces anatomiques.

Dans ces 53 pièces anatomiques, plusieurs fois il n’y a que l’os sacré et la vertèbre lombaire; toutes données anamnestiques manquent, donc nous les avons omises dans le tableau précédent. Le bassin de Lemberg- Varsovie est remarquable par une exostose lombo-sacrée concomitante, et causée par le glissement vertébral.

Pour nous donc un des points de départ delà spondylojisthésie est une solution de continuité dans l’arc de la vertèbre, que cette solution soit primitive ou consécutive â un traumatisme (surtout cette dernière.)

M. Lambl, qui lui-même avait autrefois discuté la valeur d’une fracture interarticulaire de l’arc vertébral au point de vue de l’étiologie du glissement, nie aujourd’hui l’existence de ces fractures, parce que dans la littérature il n’a pas trouvé un seul cas de fracture interarticulaire de l’arc de la 5® vertèbre lom-

baire. C’est une erreur de la part de M. LambI, causée par les paroles de Gurlt, qui, sur presque 300 cas de fractures, n’avait pas trouvé un seul cas positif de fracture de la 5® vertèbre lombaire.

Mais, est-ce une preuve que cette fracture n’existe point ? Si M. Lambl avait examiné la littérature à fond, il eût été convaincu du contraire.

Il y a toute une série d’auteurs qui attribuent la spondylolyzie ou schisie interarticulaire, non à un défaut d’ossification, mais à une fracture, comme Hoæship, Bell, Otto, Mayer et surtout Czaussow, qui n’a jamais réussi, dans ses recherches embryologiques, à trouver une spondylolysie ou schisie interarticulaire congéniale par défaut d’ossification.

Le premier qui ait attribué la spondylolysie interarticulaire de la 5e lombaire à une fracture, est Howship (Pract. Observât. XXI, Surgery and medical Anatomy. London 1816, 8®, pag.368, case 101). Le second fut Otto, en s’appuyant sur une pièce de sa collection {Seltene Beohacht. sur Anatomie, Physiol. u. Pathol, gehoerig. 2. Sammlung. Berlin 1824, pag. 15) : c’était la 5® lombaire d’un acrobate nègre, mort par suite d’une chute au cirque. Il y avait en même temps fracture de chaque cuisse.

Puis Behrend [Ikonographische Darstellung der Beinbruche und Yerrenkungen Leipzig 1815. Fol. Tafel VIII, fig. 12-13) cita une observation de Charles Bell : « Fractura processus spinosi » avec planches, il s’agit d’une spondylolysie double interarticulaire.

En 1848, le professeur Mayer, de Bonn, décrivit 5 pièces de spondylolysie de l’arc, en se prononçant de môme en faveur de l’étiologie fracturaire de cette fente osseuse de l’arc vertébral {Rheinische Monatschrift /. prakt. Aerste, IL Jahrg. 1848. Koeln S. 184-184, et Arch. f. path. Anatomie, her. von Virchow, Bd XVI. Berlin, 1859, S. 65-73, mit Tafel V).

Gurlt {Handb. d. Lehre von den Knochenbrüchen Hamm .1864. II Th. S. 70.), qui sur presque 300 cas de fracture n’avait pas vu une seule fracture de la 5® lombaire, lui avait octroyé une certaine immunité, qui fut admise longtemps dans la littérature. Aussi attribuait-il les 11 observations de spondylolysie interarticulaire qu’il cite, exclusivement au vice ou défaut d’ossification. Pourtant il cite une observation de Middeldorpf {Knochenbrûche

S. 70.) où celui-ci, sur une pièce du musée A'Heinke^ avait décrit cette spondylolysie interarticulaire double concurremment avec une fracture du pubis et de l’ischion sur le bassin d’une femme. De môme Luschka ne reconnaît point la fracture interarticulaire.

Mais l’opinion de Gurlt reposait sur une erreur.

En 1867, Blasius fit décrire par son élève (« Ueber Fractuî\ Compression und Infraction der Wirbelssaeule », D. J. Halle 1857) une observation positive de fracture interarticulaire de la 5® lombaire, chez un homme de 39 ans, mort par suite d’un éboulement dans une mine de charbon. Il y avait en même temps fracture de la 12® dorsale et de la D® lombaire. L’origine traumatique de la spondylolysie interarticulaire de la 5® lombaire y est clairement démontrée.

En 1869 Billroth ( « Chirurg. Erfahrungen » Langenbeck’s Arch. f, Klin, chirurgie. Bd X, 18C9, S. 44) décrit deux observations cliniques de fracture de la 5® lombaire.

En 1872, Leisrinck {Langenbeck's Archiv..^ Bd XIV. Berlin, 1872, S. 63) décrit une observation clinique de fracture de la 5® lombaire chez un homme de 39 ans, et une autre avec nécropsie, où le corps de la 5® lombaire était détaché de la 4®. D’ailleurs, Leisrinck y cite une fracture interarticulaire de la 4® lombaire associée à une fracture de chaque calcanéum (n® 3, p. 71), chez un homme de 25 ans, qui fit une chute de 45 pieds de hauteur sur les pieds : fracture par contre-coup.

Cette observation est une des plus instructives.

Thaden (« Ueber Wirbeloerletzwngen o Langenbeck^s Ar~ chiv.^ Bd. 18, 1875, p. 454) démontra l’erreur de Gurlt; d’après Thaden^ dans la plupart des cas de spondylolysie interarticulaire, la cause de la fente osseuse est bien une fracture.

Tout dernièrement notre confrère Bieganski^ à Czenstochow, en Pologne, décrit une nouvelle observation de fracture de la dernière lombaire et 12® dorsale avec fracture du bras gauche. L’individu mourut le 33® jour, et la nécropsie approuvait le diagnostic intra-vital. [Medycyna^ 1890. Varsovie, n® 22, p. 337.)

Nous-mêmes avons bien souvent rencontré, parmi les fractures vertébrales, la fracture de la portion interarticulaire de l’arc sur différentes vertèbres cervicales, dorsales ou lombaires, et nous en avons décrit une très belle pièce de notre collection provenant

du prof. Zeiss^ à Marbourg ; il s’agissait de la 9® dorsale. Mais nous avons aussi vu plusieurs pièces de fracture de la 5® vertèbre lombaire, par exemple, en 1884 :

a) Royal College of Surgeons Muséum, n° 433, pièce offerte par John Jessie, Esq.

« Three lumbar vertebrae, from one of which (probably the third lumbar) a portion was broken off, including the spinous process, the arch and the two inferior articular processes.

b) Fracture interarticulaire de l’arc et fracture du corps de la 5® lombaire sur une pièce du Thomas-hospital à Londres E. 27 : Part of a vertébral column showing scrofulous disease of the sacrum and last lumbar vertebra, taken from a man who three years before his death, fell from the maintop on the deck of a ship (30 feet), strikingthe sacrum.

c) Au musée anat. path. de Fribourg N. O. II 2, fractures multiples de la 2® lombaire, avec fracture interarticulaire de l’arc.

d) Au musée d’anat. path. de Berlin, n® 35, pièce de fractures multiples de la lombaire (quoique sans fracture interarticulaire de l’arc) .

é) Au musée de médecine légale û’ Hoffmann^ à Vienne : spondylolysie interarticulaire avec fracture du côté droit de l’arc de la 5® lombaire. Chute de 12 pieds de haut par rupture d’un échafaudage. Mort.

/) Au même musée: Fract. interart. de l’arc de la 5® lombaire, fracture du col et fracture de l’os sacré chez une femme de 35 ans, nommée Jozefak.

g) Au musée de la clinique obstétricale d’Halle, nous avons noté, en 1882, une spondylolysie double interarticulaire de la 3® lombaire sur le bassin d’un homme, où il y avait en même temps fracture de la crête iliaque droite, et ankylosé d’origine fracturaire de la symphyse pubienne (n® 2945).

h) Au musée anatomique de Saint-Pétersbourg en 1889, nous avons noté une pièce de fracture du corps de la 5® lombaire et fract. interart. de son arc avec cal réparatif.

i) Au musée anatomique de Varsovie, il y a une pièce de fracture de l’arc d’une vertèbre lombaire, immédiatement en arrière des apophyses articulaires supérieures.

k) Au musée du Saint Georges Hospital, à Londres, il y a une

pièce 11° 19 L de fracture transversale du corps d’une vertèbre lombaire, avec fracture interart. double de l’arc.

Enfin nous-mêmes avons trouvé une fracture fraîche triple de l’arc vertébral delà dernière lombaire sur une pièce anatomique, que nous venons de présenter le 5 août 1S90 à la Section gynécologique du X® Congrès international de médecine à Berlin. Fracture du col vertébral, de la portion interarticulaire et de la lame postérieure de l’arc borné au côté droit. Fracture double perpendiculaire de l’anneau pelvien avec déchirures des 3 articulations pelviennes chez une jeune fille de 19 ans, Marianne B. qui mourut par suite d’une chute du haut du troisième étage vers le terme de sa première grossesse illicite, le 7 janvier 1890 à Varsovie, (suicide), et chez laquelle nous pratiquâmes la section césarienne post mortem.

(( Beitrag zur Lehre von der Pathologie der Wirbelsaeule und des Beckens ; Selbstmord einer Hochschwangeren durch Sprung aus dem Fenster vom 3 Stock aus auf das Steinpflaster. Tod nach 5 Stunden 40 Minuten. Sectio caesarea in mortua. Todtes Kind mit Schaedelbruch. Uterusruptur, doppelter Vertical- Bruch des Beckenringes, dreifacher Bruch des letzten Leudenwirbelbogens, Bruch seiner Interarteularportion ».

(Voir Compte rendu du Congrès et Centr. /. Gynœkologie^ 1890, n° 37, Beilage.)

Nous n’entrerons pas ici dans les détails de la question ; mais nous croyons devoir citer quelques-unes de ces observations pour appuyer l’hypothèse de l’origine fracturaire de certains cas de spondylolysie interarticulaire de l’arc des vertèbres, car l’anamnèse d’une grande partie des observations cliniques de spondylolisthésie parle en faveur de l’éliologie purement traumatique d’une partie des cas de glissement.

La fracture de la portion interarticulaire de l’arc vertébral s’explique aisément par fracture par contre-coup dans les cas de chute, de môme que par une hyperflexion du tronc, vu la rencontre en cet endroit de la partie mobile et de la partie immo bile de la colonne vertébrale, de la colonne lombaire et de l’os sacré, fixé par les liions. Nous avons donné plus haut la théorie du mécanisme de cette fracture, théorie acceptée par Krukenherg^ Meyer, Strasser, Winckel, Czaussotoel autres.

Remarque sur la symptomatologie sus-clécrite^ omise

pendant Vimpression.

11 est intéressant d’observer la marche des individus atteints de spondylolisthésis : Craignant à tout instant de faire une chute en avant, ils marchent d’abord, comme s’ils portaient quelque fardeau devant eux. Aussi évitent-ils de porter des fardeaux quelconques autrement que sur le dos.

La grossesse avec son fardeau abdominal, est le principal facteur, qui augmente le degré du glissement ; surtout s il y a plusieuis grossesses de suite, le développement de la déformation ira plus vite. Les malades elles-mêmes ont appelé notre attention sur l’impossibilité déporter aucun fardeau devant elles, et sur le raccourcissement de leur tronc, de façon que leurs robes deviennent trop longues, de même que les hanches autrefois arrondies faisaient en dehors une saillie de plus en plus remarquable,

L’empreintede lamarche est très intéressante, elleest très étroite, de façon que les empreintes du pied droit et gauche touchent du talon une ligne droite, dessinée le long de la marche sur la ligne médiane.

Les pieds sont peu écartés l’ün de l’autre, les pas courts. La cause de cette marche singulière est la tension des ligaments iléofèmoraux, qui se trouve augmentée dans les degrés moyens delà déformation pelvienne. Nous avons, autre part, parlé longuement de l’examen de l’empreinte de la marche à l’aide de notre propre procédé décrit en 1880 dans notre thèse de doctorat (Voir la table comparative des ichnogrammes), en- appelant l’attention des confrères sur la séméiologie diagnostique de ces ichnogrammes.

La déformation spondylolisthésique sera plus ou moins développée selon que c^est un homme ou une femme qui la présente ; selon que la femme est nullipare ou multipare, selon l’ilge du début de la déformation, selon la complication avec d'autres anomalies du squelette, etc. Les degrés prononcés ne pourront échapper à l’œil d’un observateur attentif, même étranger à la médecine, les degrés légers échapperont souvent, même à l’investigation du spécialiste, tant qu’il ne pourra pas constater un angle de glisse* ment caractéristique plus ou moins prononcé.

Il nous reste encore à ajouter que la déformation commence ordinairement vers l’àge de la puberté, l’àge des travaux durs, des gr6ssesses.Bien souvent Tanamnése dit positivement que la déformation est survenue à la suite d’une chute d’un escalier, d’un arbre, d’une voiture, dans une cave, d’une chute dans la rue ; d'autres fois les travaux durs sont accusés. La question sur l’origine traumatique brusque dût rester ouverte encore, tant qu’on ne trouva pas une fracture fraîche delà portion interarticulaire de l’arc de la lombaire dans une nécropsie faite après un traumatisme.

Maintenant ces fractures sont prouvées à évidence hors de chaque doute.

Au début de la maladie, l’anamnèse nous montre que dans beaucoup d’observations il y avait troubles de la station et de la marche, abasie et astasie, douleurs plus ou moins intenses, plus ou moins prolongées aux reins, impossibilité de se fléchir, et même paralysie, parèse des membres inférieurs pendant une ou plusieurs semaines ou mois, différents troubles nerveux des extrémités inférieures.

Nous avons rattaché les troubles susdits à la déformation caractéristique des trous intervertébraux lombo sacrés, à la compiessiondes nerfs, et à l’altération de la queue de cheval et des enveloppes dans la moelle épinière, peut-être aussi à des hémorrhagies plus tard résorbées (1).

Thérapeutique obstétricale dans le bassin spon dy lo listhésiq ue»

Si le conjugué qui par suite de la déformation remplace le conjugué vrai, mesure de 7 à 8 cent., l’on pourra pratiquer l’accouchement prématuré artificiel dans les 32«à36« semaines, et avoir ainsi des résultats très satisfaisants. Par comparaison avec d’autres viciations pelviennes, il y a toute une série de cas de bassin olisthésique, où faccouchement se fit spontanément et heureuse-

m ’U «ni* Treub, de Leyden, nous lit part, par lettre

lu 11 acceptait^ notre diagnostic do glissement quant au bassin en litige d

Leyden, et qu il a trouvé depuis une nouvelle pièce anatomique de glisse

nient pour la mère et l’enfant, quoique le conj. remplaçant ne mesurât que 7 1/2 cent. Schautaveut expliquer cette différence et cet avantage des bassins spondylolisthésiques, par la mobilité des articulations pelviennes, souvent observée dans les bassins au type cyphotique, mobilité sur laquelle Moor avait appelé 1 attention, en l’expliquant par le changement fréquent de la ligne de gravité dans la jeunesse. (Nous expliquons cette mobilité extraordinaire comme la suite et la compensation de la mobilité perdue entre la dernière lombaire et la première sacrée).

Lorsque le conj. remplaçant mesure de 8 à 9 cent., Schauta veut attendre le terme de la grossesse. Le conj. remplaçant audessous de 7 1/2 cent. indique pour lui la section césarienne, si l’enfant est vivant; la craniotomie, s’il est mort. Au-dessous de 6 cent., il voit l’indication absolue par la section césarienne.

Si le conj. remplaçant ne dépasse pas 8 cent, et si le terme de la grossesse est arrivé, Schauta conseille d’attendre, pour voir si la tète ne réussira pas spontanément à franchir le détroit supérieur, et si les douleurs et la mobilité susdite des articulations pelviennes, n’amèneront pas un élargissement suffisant des diamè • très. Une fois ce détroit passé, la tête descend vite, et pourra être extraite avec le forceps comme cela se fit dans un cas où notre illustre maître Winckel s’était décidé à attendre le terme de la grossesse, quoique nous eussions jugé opportun de pratiquer l^accouchement prématuré. (Observation : Berndt de Winckel^ conj. spur. 8,0 cent.)

La version paraît inopportune, vues les difficultés doubles poui la tête venunt dernière à franchir la sténose de l’entrée et de la sortie du bassin ; l’enfant devra succomber souvent. D’ailleurs, la statistique montre que dans plusieurs cas la version fut impossible. Une fois la version pratiquée ou s’il s’agit d’une présentation de siège, on trouvera souvent des ditficultes extrêmes à extraire la tète dernière, même à la perforer. (Voyez le cas d Hégar sus-indiqué.) Schauta conseille donc dans la présentation transversale de pratiquer la version sur la tète par manoeuvres externes dans les bassins spondylolisthésiques.

Si la femme Opatka (notre observation de Varsovie), une Xl-pare au conj. remplaçant de 6,5 cent, a donné naissance d abord spontanément à 6 enfants nés vivants à terme, puis à deux

enfants morts, la dernière grossesse ayant été interrompue par avortement artificiel, ce fait s’explique facilement par le glissement même. Au fur et ù. mesure que le glissement augmente, le rétrécissement du bassin augmente également, les diamètres devenant progressivement plus petits. Probablement le conj. remplaçant n’a atteint 6,5 cent, qu’après le 6® accouchement et grâce au grand nombre des grossesses précédentes. Cette augmentation progressive diM'étrécissement et, par là, de la dystocie maternelle, est un signe de plus, dont on tirera profit pour le diagnostic du bassin spondylolisthésique.

Nous-mêmes avons examiné 10 femmes survivantes du bassin spondylolisthésique, dont seulement deux femmes enceintes, dont l’une (Rerndt àDrescle) avait été accouchée à terme à l’aide du forceps par notre illustre maître Winckel ; l’autre fut envoyée par nous à la clinique obstétricale de R. Jastreboff, à Varsovie, qui pratiqua l’avortement artificiel au 5® mois.

Quant au début et à la marche de la déformation, il semble que la déformation commence à se développer presque toujours dans làge le plus exposé aux travaux durs, aux grossesses, etc., c’est-àdire vers la 18® jusqu’à laSO® année. Quant aux traumatismes différents, qui, selon l’anamnèse, donnent issue à tout le procès pathologique, nous trouvons dans la statistique, l’enfance indiquée plusieurs fois. Quant à la variété du traumatisme, tantôt une chute en arrière sur le siège en pleine rue par glissement, tantôt une chute sur les escaliers, chute d’un carrosse, dans une cave, d’un arbre, du lit par terre, renversemènt par une voiture en chemin, chute d’une voiture ; d’autre part, soulèvement brusque d’un fardeau, avec douleurs subséquentes prolongées aux reins, troubles de locomotion, une fois avec symptômes d’une psoïte double ; quelquefois même, le traumatisme a été accompagné d’un craquement, d’une sorte de bruit et de sentiment douloureux brusque, commesi l’on plongeait un couteau dans la région sacrée (suivant l’expression des malades).

Dans une de nos observations, la malade, âgée alors de 26 ans, mère de deux enfants, avait l’habitude excentrique, par amour excessif de la gymnastique, d’ouvrir la porte de sa chambre en soulevant le loquet de son pied droit.

Elle fit une chute sur le siège, et dût rester toute une semaine

au lit, forcée de garder la position génu-pectorale par suite de l’intensité des douleurs.

On lui appliqua des sangsues et de la glace sur la région lombo-sacrée, et peu à peu les douleurs s’amoindrirent,

4 ans après que nous àvions examinée la malade et prononcé notre soupçon de glissement, la malade nous consulta de nouveau (mai 1889). Nos confrères Jasinski et Kondratowiz approuvèrent notre diagnosticprésomptif.DepuislOmois paralysie du sphincter du rectum, astasie et abasie, troubles sévères de la marche et de la station. Symptômes de parésie des extrémités inférieures.

Souvent la marche devint difficile ou môme impossible pour un temps plus ou moins prolongé parle fait des douleurs ou par une sorte de parésie (contusion de la queue de cheval, des nerfs sortant par les trous intervertébraux, et peut-être même de la partie basse delà moelle épinière). Malhcureusementjusqu’à présent on n a jamais fait attention à l’état de la moelle et des nerfs dans les nécropsies quoiqu il n’y ait point de doute que le glissement vertébral ne peut point se produire sans entraîner des lésions de la moelle et surtout des nerfs sortant par les trous intervertébraux lombo-sacrés.

Il suffit de jeter un coup d’œil sur la déformation de ces derniers trous, et sur la sténose du canal vertébral sacré pour comprendre ces altérations.

Mais nous avons reçu récemment, 1888, de nos bienveillants confrères, les professeurs Hasse QiBorn.k Breslau, une pièce anatomique fraîche de glissement, conservée dans l’eau-de-vie. Cette pièce a été conservée jusqu’à présent en l’état dans lequel elle a été enlevée du cadavre ; donc on y pourra étudier avec soin l’état des parties molles, des nerfs, ligaments, disques intervertébraux. C’est la première fois qu’une pièce de glissement a été conservée sans macération préalable. (L’observation a été publié avec dessin en grandeur naturelle. F. Neugebauer: « Der neue Breslauer spondylolisthetische Becken » [Archio für Gynœkologie 1889, Bd. XXXV, Heft 3.) '

Quant à l’influence du glissement sur la grossesse, notons, d’après Schauta, une prédisposition pour la position transversale de l’enfant, parce que la partie qui se présente (tête ou siège) ne peut pénétrer dans l’entrée réniformedu bassin.

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Le raccourcissement du ventre, de même que la diminution de la taille par suite de la lordose extraordinaire, explique ie ventre en besace. C’est Birnbaum qui a appeié Tattention sur le rétrécissement du grand bassin par la lordose lombaire [Zwischenbec-

Fig, 120, — Nouveau bassin de Brcslau (Décembre 1887). (Musée anatomique

du professeur Masse,)

Pièce unique jusqu’à présent de spondylolisthésie conservée avec les parties molles dans l’eau-de-vie. L’état de la moelle épinière, queue de cheval, méninges, exclut toute supposition d’hydrorrhachis fœtale. (Pièce décrite par nous : Archiv. füv Gynækologie, 1889 Bd., XXXV, Heft 3).

kenraum), cette partie étant fort inclinée, tandis que le bassin môme présente au contraire une inclinaison moindre.

Plusieurs fois on a observé des lésions du col de la matrice, du vagin, de la vessie, du rectum, du périnée pendant Taccouchement. C’est ainsi que breund a observé après l’accouchement une fistule vésico-utérine ;Ahlfeld une fistule vésico-vaginale ; nous-mêmes une vésico-utéro-vaginale profonde (Opatka) ; Win* ckel la déchirure d’une veine vaginale, qui nécessita une ligature (Heller) ; Lombard une rupture périnéale complète avec fistule recto-vaginale ultérieure ; Winckel une rupture périnéale d. abord centrale, puis totale, quoiqu il eût pratiqué des incisions latérales prophylactiques.

Nous avons profité plusieurs fois de l’occasion pour examiner la manière de marcher des femmesau bassin spondylolisthésique par les empreintes de la marche et l’attitude du corps, et constaté qu’elle varie avec les différents degrés du glissement et de la déformation.pelvienne consécutive. Quant à l’attitude du corps au début de la déformation, la lordose lombaire est augmentée, e t par conséquent, l’inclinaison du bassin également ;

mais aussitôt que l’augmentation des courbures de flexion du tronc par action des muscles longs dorsaux, etc., ne suffit plus à maintenir le centre de gravité au-dessus des points de support en rejetant le dos en arrière, l’attitude du corps change. Au fur à mesure que le corps de la 5« lombaire se déplace de plus en plus en avant, l’individu diminue l’inclinaison de son bassin par l’action des grands muscles fessiers. C’est alors que commence la rétropression de la base sacrée, la rotation du sacrum, et que le bassin prend le caractère infundîbuliforme, avec inclinaison diminuée, et tous les caractères externes du bassin dit « cyphotique».

L’attitude du corps est alors une rectitude exagérée. Lorsque le glissement augmente encore, de façon que l’équilibre n’est plus garanti par l’attitude droite du tronc, celui-ci s’infléchit en avant et il y aura de nouveau inclinaison du bassin augmentée.

L’individu, aux degrés extrêmes, ne pourra plus se tenir debout, et devra marcher avec un support artificiel du tronc, des béquilles ou même « à quatre pattes », comme Thérèse Bartha à Prague, comme Gathérine Lommius de Paderborn, Amalie Muchau, d’Halle. Donc, au début de la déformation spondylolisthésique,

il y aura aplatissement du bassin, avec inclinaison augmentée; dans les degrés plus développés, allongement sagittal du bassin avec inclinaison diminuée ; dans les degrés extrêmes, de nouveau inclinaison relativement à l’horizon augmentée.

Sur les 40 femmes accouchées, il y a eu 11 morts :

1. Clara P., à Vienne 22 a. v. Ip. mort par métrophlébite avec suppuration de la symphyse pubienne, conj. spuriaS cent. : perforation.

2. X. X. 24 a.Ip.à Prague, après la section césarienne C. sp. 7.2 cent.

3. Cathérine Lommius,40 ans, IVp. à Paderborn, après une seconde section césarienne ; C. sp. 5,2 cent.

4. Flach, 43 ans,lp. à Zurich, sans être délivrée (forceps et version perforation), conj. sp. 7.2 cent.

5. Amélie Muchau, 24 ans, Ip. à Halle, après la section césarienne, C. sp. 5,0.

6. X. X.. 31 ans, Ip. à Trêves : forceps échoué, perforation, mort le 30® jour, C. sp. 6,5.

7. X. X., 22 ans. Ip. à Saint-Pétersbourg. Acc. prémat. artif. dans la 36® semaine. Mort par métrophlébite, fièvre puerpérale, C. sp. 8 cent.

8. X. X., 28 ans, Ip. à Moscou. Forceps, mort le 3® jour de métropéritonite C. sp. 6,5.

9. Anna Sophie F., 25 a., Ip., à Cologne, après la section césarienne ; C. sp. 7,5. (Embolie de l’artère pulmonaire le 11® jour.)

10. Suzanne Puder, 29 a. v. Ip. à Breslau. Mort indépendante de l’accouchement, (6 semaines après l’accouchement qui avait été spontané prématuré). C. sp. 9,0 cent.

11. X. X., à Prague, observée en 1890 par Schauta (Détails non décrits jusqu’ici).

Donc, si nous omettons les deux derniers cas, restent 9 morts par l’accouchement.

Sur les 124 accouchements, il y a eu :

9 avortements (8 spontanés, 1 artificiel).

25 acc. prématurés (12 spontanés, 13 artificiels).

90 acc. à terme.

47 enfants morts de 124 ; 9 avortés ; 38 par suite de la dystocie et en partie des opérations obstétricales (perforation).

Opérations pratiquées dans ces 124 accouchements :

1 avortement artiOciel.

13acc. prématurés artificiels.

6 opérations césariennes d’après la méthode conservatrice (Prague, Paderborn (2 fois sur la même femme), Halle, Leyden, Cologne), avec 4 morts de la mère.

15 èxtractions au forceps (I fois forceps Tarnier), 10 enfants survivants.

4 fois : forceps échoué, suivi de la perforation du crâne.

3 fois I perforation du crâne (2 fois de la tête suivante).

12 fois version : (3 fois version échouée, une fois suivie de décapitation (Hégar), une fois de perforation, une fois la mère mourut sans être délivrée.

2 fois version sur les pieds.

■ 3 fois embryotomie.

6 fois il y avait position transversale, 1 fois oblique, 1 fois siège précédant, pour le reste, position céphalique occipitale.

2 fois chute de cordon, 3 fois grande difficulté pour extraire la tête dernière (parmi ces cas il y en a un d’Hégar, dont il dit, que c’est le plus difficile accouchement de toute sa pratique).

Etant donnés l’énorme différence des conditions spéciales de chaque cas, l’âge différent du début du glissement, le degré de la déformation pelvienne parfois minime, parfois extrême 5 l’âge et l’état des différentes femmes, le nombre des accouchements et le terme de la grossesse, enfin le temps écoulé avant l’intervention de faccoucheur, le volume différent, la position de l’enfant, enfin les conditions concomitantes et la grande variété des faits, on ne peut donner des règles générales pour la conduite à tenir dans l’accouchement, s’il y a bassin spondylolisthésique. Tandis que chez une malade nous voyons 4 enfants expulsés à terme vivants spontanément dans un bassin au conj. remplaçant de 6,75 cent. (Prague-Preisky), un cinquième extrait après la version, mort, mais sans perforation du crâne ; nous voyons une autre fois la femme mourir sans être délivrée, quoique le conj. remplaçant mesurât 7,0 centim. (Zurich). Le degré de glissement augmentant, les difficultés de l’accouche-

ment vont en augmentant avec le nombre des grossesses précé dentes chez la môme femme.

Donc il est impossible de donner des règles générales. Ce que nous pouvons dire, c’est que nous sommes d’accord avec Swedelin et Schauta. Le pronostic dépend surtout de la grandeur du conj. remplaçant. Le conj. remplaçant dépasse- t-il 9 cent., l’accouchement se fera sans difficultés extraordinaires, s’il n’y a pas rupture prématurée des membranes, chute du cordon, etc. Le conj. remplaçant a-t-il de 8 1/2 à 9 cent., il permettra encore un accouchement à terme sans intervention grave, quoique le pronostic pour l’enfant devienne déjà plus incertain. Au-dessous de 7 1/2 conj. remplaçant, le pronostic pour l’enfant sera mauvais; audessous de 6 1/2 cent., l’on n’évitera presque pas la perforation. D’après Schauta, et c’est l’opinion de tous les auteurs actuels, la section césarienne serait indiquée dans tous les cas ou le conj. remplaçant sera au-dessous de 7 1/2 cent, si, l’enfant vivant, la grossesse est à terme et si la mère consent à l’opération.

Enfin rappelons que, si l’olisthésie est très développée, le point le plus rapproché de la symphyse pubienne, c’est-à-dire le point postérieur de mensuration du conjugué remplaçant, peut se trouver bien en avant du grand diamètre transversal du bassin, de sorte que, pendant l’accouchement, l’enfant aura à franchir non seulement un diamètre conjugué remplaçant rétréci, mais aussi un diamètre transversal relativement rétréci de l’entrée du bassin, à moins que les conditions ne soient un peu corrigées par une scoliose latérale. Quant au pronostic de la grossesse et de l’accouchement,d’après Swedelin il y a eu 8 cas de mort sur 19 femmes uni ou pluripares, présentant un bassin spondylolisthésique.

Nous comptons maintenant 40 resp. 38 femmes au bassin spondylolisthésique, qui ont étéaccouchées chacune une ou plusieurs fois. Le diagnostic avait été porté sans qu’il y ait eu plus tard nécropsie;dans9 resp. 8 cas, où la nécropsie a été faite, elle a montré la justesse du diagnostic clinique intravital, dans les autres, le diagnostic n’a été fait qu’à la salle d’autopsie pièces anatomiques en main. Pour ces 38 resp. 39 femmes nous avons noté 124 accouchements. Il y avait 15 Ipares, 8 llp., 2 Illp., 3 IVp., 2 Vp., 2 VIIp., 3 VIIIp., 3IX p. et 1 (?) pare. j

Si nous laissons de côté la dernière, nous comptons pour les 38

femmes 124 accouchements : 9 enfants avortés (8 spontanément, 1 artificiellement) ; 35 enfants nés morts, 3 asphyxiques succombant bientôt, 59 nés vivants, et 18 au sort inconnu (vivants ou morts ?).

De 124 enfants :

9 avortés \ __

18 sort inconnu i

Restent 97, dont 59 nés vivants, (35 -f 3) 38 nés morts, donc à peu près 61 % vivants, 39 % mort-nés.

Dans notre travail nous n’avons pas tenu compte de l’observation, présentée par Piskacek [Centralhlatt. f. Gijn. 1889, n° 48, p. 830), d’une ? pare de 39 ans, délivrée à l’aide du forceps, qu’il faudra ajouter à notre liste de même que les 3 observations de Schauta et de de La Torre^ dont nous n’avons connaissance que par le récit verbal au Congrès de Berlin (1890).