XI

Accouchement

REîSULTAT POUR

la mère l’enfant

Fore., crâniot. Version.

Forceps.

Crânioclasie.

Vivante

Morte P*" septic.

Prém. artificiel./

Prémat. artif. 32 l Vivante semaines, rupt.’ Morte p cervic après acc.i hé forcé. V

Mort le 2“enl av, 14 J le 3“ 2 j

Bientôt

mort.

a terme/ à terme!

a terme' prémat.

à terme^ à terme à terme à terme] prémat.

prémat. I

à terme

1) Peforation.

2) Version sur laj tête. Forceps.]

3) Forceps.

I4) Spontané.

5) Version.

6) Spontané.

7) Jumeaux.

Forceps.

Avort. spont.

Spontané.

Version.

Géphalotripsie.

Levier.

émorr. ^ Vivant.

Mort, asphyct Asph.

ravivé.

Mort.

Vivant.

Mortap.

«heures V.-mori (3/4 h.)

bientôt.

Mort.

Mort ^bientôt.

Mort.

Vivant.

Vivante

Vivante Morte P*" septic.

I / à terme

Morte sans êtr“' délivrée

21 I I là terme | 21 il I à terme '

42 { ^ I prémat.

? I ? I ? I fl là terme 30 I II ) prémat.

. artific. chez une femme

Mort sous éclampsie sans être délivr.après tentât, échouée deforc., version, fore., céphalotr.

forceps.

Forceps Tarnier 1 Vivante Spontané. I Vivante Prém. art., sect.

césarienn. suivie de l’amputation d’après Porro. \

Sect. césarienne | Vivante | Vivant.

Forceps.

Artific. piémat Ilpare au bassin spondylizématique

Mort.

Ravivé.

Vivant.

Morte. < Vivant.

Vivante 1 Vivant

Cette table, qui embrasse 70 observations cliniques (multipares et primipares) n’est pas complète, parce que pour beaucoup des observations il y manque les dates. D’ailleurs, nous avons cru inutile de faire une comparaison de tous ces cas, parce qu’ils sont trop différents dans leurs

conditions trop hétérogènes pour être comparés. Donc toute conclusion théorétique quant au traitement obstétrical serait fausse.

II y a eu des observations où l’accouchement se fit, même plusieurs fois spontanément, avec issue heureuse pour mère et enfant j il y en a d’aures, où l’on pratiqua l’avortement, l’accouchement prématuré artiüciel. Il fois on pratiqua l’opération césarienne pour cette viciation du bassin ; une fois la femme dut payer de sa vie la gibbosité vertébrale sans être accouchée (cas pareil à l’observation du bassin spondylolisthésique de Breslau à Zurich, qui mérite d’être bien méditée).

Remai (lues. Nous avons constaté la mobilité des articulations pelviennes à un très haut degré sur un bassin à conformation externe normale, où il y avait une synostose superficielle antérieure du corps de la V° lombaire avec la première sacrée. Le bassin, découvert par hasard pendant la nécropsie d une femme 5o®, morte par phthisie pulmonaire, par le prof. Przewoski et nous, est unique. Il présente une exostose promoiitoriale soudée avec le col de la matrice, il y a donc Acanthopelvis. Nous avons présenté la pièce le oi mai 1877 à la Soc. Méd. de Varsovie. Il y eut usure de la paroi postérieure du col utérin pendant l’accouchement, péritonite adhésive, et par suite fixation inflammatoire du col sur le promontoire. Voir Congrès international de Berlin. Compte-rendu : Centralbl. f. Gyn. 1890; Bericht iiber die Verhandliingen. f. 148-150 « Beitrag zur Lehre von der atypischen Beckenverengerung. Kin bisher einzig bestehender Fall Stachelbecken mit uterosacraler Synechie » Annales de Gynécologie. Paris, 1890. (Voir Fig. 128, 129, i3o, i3i.)

Avec le temps, cette adhérence donna, par la traction en avant exercée parla matrice, issue à une exostose en forme d’épine d’un centimère de longueur. La matrice est en élévation et antéflexion tout à fait extraordinaire (voir le dessin). La poche de Douglas est partagée en deux moitiés par une duplicature du péritoine soulevé par les filaments unissant le col de la matrice, le sacrum à l’exostose sacrale. Selon nous, l’exostose est non la cause mais la suite de l’usure de la matrice. De même la synostose superficielle antérieure des corps de la lombaire et première sacrée, nous paraît causée par le même processus inflammatoire issu de la dystocie précédente. La mobilité augmentée des articulations pelviennes, nous 1 attribuons à la synostose lombo-sacrée. La pièce anatomique est unique. Selon nos connaissances, le fait est des plus intéressants, doit etre rapproché des 2 observations d’exostoses promontoriales publiées par Hofmeier (voir figure 127) et Fischel.

Quant à la conduite à tenir pour raccouchement, il est impossible de donner des règles générales, il faut absolument individualiser, et ne jamais juger les difficultés du travail d’après les millimètres, d’autant moins que l’augmentation de la mobilité des articulations pelviennes dans le bassin cyphotique contribue beaucoup à changer les conditions. (Voir l’observation deKorsch, où la

distance des tubérosités des ischions augmenta pendant le travail par diastase de 6,5 à 9,5 centj. Mais cette inobiiitô des articulations est aussi difficile à contrôler, surtout lorsqu’elle n’est que moyenne. Dans beaucoup de cas de spondylizème, on ne l’a pas du tout constatée. Dans l’observation de Moor, il y eut accouchement spontané à terme, grâce à cette mobilité, quoique la distance bitubérale ne mesurât que 5 cent.

Fig. 127.— Acanthopelvis publiée par Hofmeier Fig. 128. — Matrice dissé- (Fist. vésico-vaginale et lésion simultanée de quée par la paroi antéla paroi recto-vaginale.) rieure aa, lèvre antérieure,

(Pièce du musée de la Clinique de Berlin). [3, postérieure.

(Notre observation personnelle).

Fig. 129. — Antéflexion élévatoire de la mairice par fixation promontoriale. (Observation de Neugebauer),

Fig, i3o. — Entrée du bassin.

(Notre observation).

Fig. i3r. — Acanthopelvis observée par Neugebauer. Synéchie utéro-cervico-

promontoriale. |

m m = péritoine pelvien. d = rectum. '

X = exostose promontoriale. a = vessie.

^ = utérus et trompes. c c = ovaires.

X y filament, u = symphyse pubienne.

e f = vaisseaux.

Sur les 70 observations, il y a eu 34 Ip., 91Ip., 6 IIIp., 3 IVp.

1 VIp., 1 VIIp., 1 IXp., 1 XIp., donc 34 Ip., et 22 nullipares ; pour 14 observations les données manquant.

Donc 115 + 14 accouchements (si l’on compte à un accouchement, c’est-à-dire comme primipares, les 14 observations sans date précise) en général.

Sur ces 129 accouchements, il y a eu 72 accouchements à terme, et 32 prématurés (dont 22 fois accouchements prématurés artificiels), (8 accouchements prématurés spontanés ; pour 2 cas, les dates manquent). :

Sur les 70 femmes accouchées in toto 129 fois, il y a eu 30 fois )

mort de la mère. ]

On a noté 1 fois la mort par éclampsie sans que la femme fût j

délivrée, 1 fois mort par le chloroforme, 3 fois mort par septicé- . mie, 2 fois par hémorrhagie, 1 fois par rupture de la symphyse |

pubienne ; pour le reste des cas, les dates précises manquent.

30 fois mort delà mère, 40 fois mère survivante; pour 19accou-

chements, les dates manquent : donc sur 70 femmes^ 30 ont succombé pendant ou après raccouchement.

Pour les 129 enfants on a noté 1 avortement artificiel, 40 enfants survivants, 53 enfants morts (dont 11 jusqu’au 3° jour succombèrent pendant les premiers Jours, 42 mort-nés) ; pour 29 accouchements les dates précises font défaut.

Quant à l’intervention obstétricale, on a noté 1 avortement artihciel, 21 accouchements prématurés artificiels sur 129 accouchements ; 13 opérations césariennes, avec 10 morts pour les mères. [1 fois mort subite pendant le travail et opération césarienne post mortem] ; donc à noter 12 opérations césariennes avec 9 cas de mort. Parmi ces 12 opérations, 1 fois opération dePorro (Taylor), une fois section césarienne suivie de celle-ci (Treub).

Seules les 3 femmes opérées par Hœning, Martin et Plate survécurent. Une fois l’opération césarienne fut pratiquée pour sténose cicatricielle du vagin (résultat d’un accouchement précédent).

.1 fois symphyséotomie (mère morte, enfant vivant).

33 fois forceps (une fois suivi de craniotomie, 1 fois suivi de la mort de la mère sans être accouchée).

Pour les 33 forceps : 14 enfants vivants, 17 morts (un survécut 3 heures, 2 trois jours) ; pour 2 enfants le sort n’est pas noté. (1 fois forceps Tarnier avec issue heureuse pour mère et enfant.) Granioclasie ou céphalotripsie : 17 fois. Levier : 1 fois.

Version sur la tête, 1 fois ; (enfant ravivé), sur le pied 5 fois, avec 4 morts pour les enfants, un seul fut extrait vivant.

Une seule fois on a noté un avortement spontané. Deux fois il y a eu éclampsie, les deux femmes succombèrent. Deux fois rupture utérine avec mort de la mère.

Il va sans dire, que l’on ne songera guère à tirer profit de ces données pour régler la conduite à tenir pendant le travail, les circonstances de ces 129 accouchements tant de la part de la mère que de l’enfant et du médecin, étant par trop différentes.

Donc il n’y a pas de règle générale et il faut se conduire suivant les circonstances.

Dans le cas d’Hœning la mère survivait à l’opération césarienne, pour succomber à la suite d’un second accouchement terminé par le forceps ; dans le cas de Taylor, la mère survécut à la craniotomie du premier accouchement pour succomber à la suite de

l’opération de Porro dans le second. Enfin, une femme mourut sans être accouchée, forceps, version, céphalotripsie échouèrent. — L’observation de Grynfeldt-Dumas qui est analogue à celle de Breslau, Spoendly à Zurich (bassin spondylolisthésique).

Quant au diagnostic différentiel, il n’y a que la spondylolisthésieet la cyphose par fracture à considérer.

Nous en avons déjà parlé plus haut ; si l’on se trouvait en présence d’un bassin comme le célèbre bassin unique de Bruxelles (fracture transversale de la deuxième sacrée avec cyphose survenue) que nous avons nommé bassin pseudo-spondylolisthésique, le diagnostic différentiel serait à peine possible pendant la vie, d autant plus que dans cette observation le diagnostic était difticile, même sur la pièce anatomique, tant qu’elle ne fut pas macérée avec grand soin .

Influence sur la conception^ grossesse et le travail.

Nous avons remarqué que les femmes au bassin spondylizé* matique qui ont été accouchées une fois, paraissent prédisposées à la rétroversion et descente de la matrice ; Barbour a de même noté la rétroversion dans un cas. Dans notre observation 01. Kondr., la femme Ip. est venue d’abord nous consultera cause de stérilité depuis son premier accouchement (5 ans avant). Un pessaire d Hodge, après la reposition de la matrice, amena bientôt une nouvelle grossesse. Nous expliquâmes la stérilité pendant 5 ans, par insufffsance du périnée rupturé et incontinence du sperme. D’après Chantreuil (1. c., p. 118), la femme au bassin dit cyphotique serait menacée de ne pas porter la grossesse à son terme naturel par rétrécissement de la cavité abdominale du bassin et incarcération de la matrice. Cette présomption est toute théorique. D’après Phaenoménoff, il n’y a que 3,7 % accouchements spontanés avant terme. Schauta explique ce phénomène paradoxal par le ventre en besace, qui garantit à la matrice

enceinte assez de place pour son augmentation de volume nécessaire.

Quant au travail, l’enfant se présente presque toujours en position longitudinale, dans la plupart des cas par la têtée, 2 fois siège, une fois position de face.

Le dos est tourné relativement souvent en arrière, par suite du ventre en besace, du rétrécissement de la cavité thoraco-pelvienne et delà lordose de la branche supérieure de l’angle cyphotique

de la colonne vertébrale, de sorte que la convexité du tronc de l’enfant fléchi se tourne en arrière.

D’après Levret, les femmes cyphotiques accouchent aisément; ce qui est vrai pour les cas de cyphose haute, mais pas pour la cyphose basse, qui peut être très désastreuse pour la mère et l’enfant, surtout si l’inclinaison cyphotique de la colonne vertébrale en avant est très considérable, s’il y a bassin couvert, si l’angle de l’inflexion de la colonne vertébrale est aigu. Le bassin étant infundibuliforme, la rotation normale sera empêchée.

La rotation de l’occiput en avant est empêchée, la tête descend sans rotation, l’occiput en arrière. Le rétrécissement transversal augmentant vers le détroit inférieur en est la cause. Si l’on force la tête, dit Schauta, à la rotation normale avec le forceps, il peut arriver que les épaules, non soumises directement à la traction du forceps, passent dans le diamètre oblique opposé, d’où possibilité d’une déchirure de l’appareil ligamenteux entre l’atlas et l’axis comme dans le cas d’Hœning.

La tête n’entre pas de règle au détroit supérieur comme on pourrait le supposer théoriquement et comme on l’a observé quelquefois dans le diamètre antéro-postérieur (le conjugué vrai allongé), mais, dans la plupart des cas, dans un des diamètres obliques.

D’après Ghampneys, la mortalité des mères serait de 28 % , des enfants 40 % .

D’après notre table, il y a 30 mères mortes sur 70 femmes et 129 accouchements; sur 99 accouchements, où le sort de l’enfant est noté, il y a eu 53 morts, donc le pronostic est beaucoup plus mauvais que celui de Ghampneys.

Budin a très bien décrit l’influence du rétrécissement du détroit inférieur sur le travail, qu’il a illustré par plusieurs dessins très instructifs. (Le Progrès médical, 1888, 15 décembre, n® 50.)

Si le rétrécissement transversal du détroit inférieur ne dépasse pas 9 centim., l’accouchement se fera spontanément dans la plupart des cas ; de même, s’il ne dépasse 8 centim., l’expulsion spontanée est possible ou facile et sans dangers, à l’aide du forceps ; si le rétrécissement est encore plus considérable on pourra encore compter sur la mobilité des articulations pelviennes qui permettra un élargissement du détroit inférieur, mais cette mobilité n’a pas toujours été constatée. Existait-elle toujours ?

I) après notre table, on voit que la mesure transversale de la sortie du bassin était moindre que 8,0 cent. 22 fois, 24 fois elle n est pas notée, 24 fois elle était de 8,0 cent, ou plus.

Quant au tiaitement, il faudra tenir compte, en première ligne s’il y a pelvis obtecta ou non ? Si l’entrée du bassin est tellement courte que la partie qui se présente ne peut pas s’y engager, il va sans dire quela section césarienne sera le seul moyen d’obtenir un enfant vivant, et souvent le seul moyen de sauver la mère (voir 1 observation de Grynfeldt). Mais, heureusement, dans la grande majorité des cas, il n’y a pas bassin couvert, et c’est le rétrécissement transversal du bassin et de la sortie qui restent à vaincre. Le pronostic deviendra d’autant plus mauvais qu’il y a déjà eu des accouchements précédents ; donc le pronostic sera meilleur chez la primipare. Si le rétrécissement est peu considérable et les douleurs assez fortes, l’accouchement se fera spontanément et même assez vite. (Voir notre observation personnelle : Accouchement prématuré artificiel.)

La bougie el lecolpeurynter furent placés à 3 heures après-midi, retirés et de nouveau placés à 7 heures; vers minuit, expulsion spontanée d un enfant vivant, environ deux semaines avant terme. (L enfant a un céphalématôme assez considérable, exactement comme le premier enfant de la m ôme femme extrait à terme vivant, par le forceps.)

Souvent la tête sera arrêtée par le rétrécissement du détroit et 1 insuffisance des douleurs et des contractions utérines [ventre en besace, diastase des mm. droits de l’abdomen des multipares), et c’est ici que le forceps sera l’instrument par excellence, mais une application téméraire pourra causer non seulement des lésions mortelles de l’enfant, mais aussi la rupture de la symphyse pubienne. Schauta ne veut pas dépasser avec le forceps un diamètre transversal delà sortie de 8 cent. Aussi faudra-t-il éviter une rotation forcée de l’occiput en avant. Si la tête ne cède pas à des tractions modérées du forceps au-dessous de 8 centim., Schauta dema,nde la perforation du crâne de l’enfant mort, l’opération césarienne s il est vivant et si la mère y consent. Schrœder recommande 1 accouchement prématuré artificiel, qui lui donna d’excellents résultats et qui fit naître vivant le 3'^’® enfant chez une femme dont les premiers 2 enfants étaient nés morts à 1 aide du forceps. Nous-mêmes pratiquâmes l’accouchement pré-

maturé artificiel tant en raison de la vie de l’enfant que des dangers menaçants la mère, qui avait une dyspnée extrême avec une bronchite chronique et un cœur hypertrophique, de l’œdème des jambes et des parois du ventre.

Autant que l’état de la mère le permet, on attendra, sans toutefois attendre trop longtemps, si le forceps échoué, l’enfant est vivant, et que l’opération césarienne ne soit permise, on ne tardera pas à recourir à la perforation du crâne.

P. Braun, qui vit naître spontanément à terme un enfant vivant de 3,200 grammes par un détroit intérieur de 8 cent., ne partage pas l’avis de Schroeder ; il veut attendre jusqu’au terme et croit que la perforation ne sera nécessaire que rarement.

Sur nos 129 accouchements, il y avait 32 accouchements prématurés, dont 22 artificiels, 8 spontanés et 2 sans date précise.

Les 22 accouchements prématurés artificiels ont donné 11 enfants vivants (dont 1 mourut bientôt, 1 survécut 4 heures, un autre 12 heures, 1 deux jours et 1 trois jours, 1 deux semaines et 11 enfants morts-nés.

(5 fois on fit l’extraction à l’aide du forceps, 2 fois on fit la version, 2 fois on pratiqua la perforation, quoique l’accouchement fût prématuré).

Le résultat définitif dépend non seulement du volume et du sexe de l’enfant, de la conformation du bassin, de l’état général de la mère et de ses forces musculaires, mais aussi du traitement.

La version sera toujours dangereuse, la perforation de la tête dernière pourra causerdes difficultés pénibles,mais il pourra arriver, d’après Spiegelberg, que la perforation de la tête suivante soit plus facile que celle de la tête première.

Nous croyons que généralement les résultats sont meilleurs qu’ils ne se présentent d’après notre table, parce que cette statistique est loin d’être complète et une grande partie des observations heureuses, de même que d’autres, ne sont pas publiées.

Quant à notre dernièreobservation,nous ajouterons un mot sur la position de la parturiente. Impossible d’accoucher cette femme au lit. Elle ne pouvait rester couchée parce qu’elle craignait d’être étouffée. La respiration était difficile, stertoreuse, le pouls petit et fréquent, les jambes gonflées, les lèvres cyanotiques. Nous la plaçâmes sur un fauteuil, les pieds sur un petit banè. Elle ne

pouvait s\appuyer vers le clos du fauteuil, elle était assise sur le bord extérieur même. Le ventre en besace empêcha, au commencement rengagement de la tête. La sage-femme, qui avait de ses mains soulevé et soutenu le ventre, fut bien vite fatiguée, et à bout de forces; nous avons alors élevé le ventre par un drap de lit, dont les bouts libres étaient joints par un nœud sur la nuque de la parturiente. Quant à la bougie et au colpeurynter, nous les avons introduits dans la position génu-cubitale, en soulevant la paroi postérieure du vagin parle spéculum de Sims.

Poui le basain couvert la conduite à tenir sera à. peu près la même que dans le bassin spondylolisthésique.

Mais il y a des circonstances qui peuvent déterminer une action thérapeutique souvent bien différente de celle que demandrait le bassin rétréci pour soi, c’est l’état général de la parturiente ou enceinte, c’est surtout l’état des organes de la respiration et circulation, s’il y a cyphoscoliose notable. Toutefois qu’il y a cet état pathologique de la colonne vertébrale plus prononcé, il y a des troubles de la circulation et respiration par l’obstruction, déformation, rétrécissement du thorax et par suite un état morbide du cœur, hypertrophie, dilatation avec stase, cyanose, etc.

De même s il y a cyphose par carie souvent on y trouve une affection tuberculeuse. La grossesse, l’accouchement et les couches doivent nécessairement augmenter le mal. Tant qu’il y a compensation de la circulation impédiée, tout va bien, mais aussitôt que l’état de la discompensation commence, les conditions changent rapidement et on y voit des morts subites pendant l’accouchement ou les couches par suffocation, asphyxie, paralysie du cœur. Il est connu, que les personnes atteintes de déviations notables de la colonne vertébrale succombent définitivement aux vices de la circulation du cœur à l’àge plus élevé, si toutefois une maladie intercurrente ne les tue dans la jeunesse.

Ln 1883, le 17 mars, A. Martin^ à Berlin, pratiqua l'opération

de Porro chez une Jpare cyphoscoliotique pour une telle raison

avec issue heureuse pour la mère et l’enfant. Quelque temps avant il avait observé une cyphoscoliotique atteinte de troubles graves de la respiration et circulation accoucher spontanément; le 13 jour des couches mort subite par troubles de circulation. Puis il se rappelait un cas ou dans des circonstances pareilles

son père, le feu professeur Æ*. dût accoucher en station

(la personne ne put rester couchée) verticale une femme cyphoscoliotique qui succombait soudainement 2 heures post partum sans que la nécropsie aurait pu éclairer lacause de la mort. Appuyé sur l’expérience de ces deux et encore de deux autres observations pareilles, désastreuses, il se résolut à pratiquer l’opération césarienne. La personne ne mesurait que 118 cent., les dernières côtes reposaient sur les crêtes iliaques, entassement pelvien du thorax, la tête entassée dans le thorax. Cyphoscoliose énorme sans rachitisme, le thorax était tellement rétréci que sa hauteur n’était que de 18 cent. Ventre en besace. La matrice enceinte pendait en avant jusque parmi les cuisses. Ep. ant. sup. iliaq. 22,6, crêtes 25, trochantères 30 cent. Conj. ext. 16,0; conj. diag. 9,2 cent. Inclinaison du bassin excessivement augmentée, la malade devait rester assise, ne put se coucher par danger de suffocation. Elle avait des évanouissements fréquents au moindre mouvement, même pendant le travail de la défécation.

L’accouchement prématuré artificiel — elle était à la 32® semaine — n’aurait pas mené assez vite au but, puis la position vicieuse de l’utérus était à méditer ; enfin il ne voulut pas risquer la mort pendant les couches, comm.e il l’avait vu auparavant. Donc opération césarienne et, pour ne pas exposer la femme à une nouvelle grossesse plus tard, Porro. Il obtint un enfant vivant de 3120 grammes. Après l’évulsion de la matrice, de la plaie abdominale, constricteur élastique, incision, toilette, l’enfant extrait, toilette du col et suture du canal du col, constricteur fermé, amputation de l’utérus, suture du moignon, qui couvert de péritoine était plongé dans le ventre. Drainage par l'excavation de Douglas. Guérison prompte. Avant l’opération, le pouls avait été irrégulier, 140 par minute sans augmentation de température. Bronchite aiguë, le cœur était disloqué notablement. Pour qui l’alerte de A. Martin ne suffirait pas, voici deux observations léthales delà clinique d’Hofmeler, publiées par Nebel^ qui sont des plus instructives.

I. — E. Z. Ip. rachitique de Sq ans, cyphoscoliose considérable, conj. diag. ii,ocent. ; albuminurie, cyanose, dyspnée. Accouchement artificiel prématuré provoqué par le tamponnement du col à l’aide de la gaze iodoformisée à la 38° semaine. L’enfant vivant, de 233o grammes, naquit bien vite spontanément. Sans fièvre, le pouls reste quand même

de no, 1 20 par minute . Depuis le 6e jour des couches, œdème desjambes/ascite, dyspnée, oligurie, cyanose, mort le i3*^ jour.

Nécropsie : matrice grande, parties génitales sans particularité, hypertrophie du ventricule gauche du cœur, dilatation du ventricule droit avec métamorphose graisseuse des parois, sténose mitrale, bronchite diffuse, emphysème des poumons. L’enfant mourut le 3° jour par atelectase pulmonaire.

2. — R. R. Ip. de 23 ans, de 127 cent., cyphoscoliose dorsale considérable, enceinte de 4 mois. Gonj. diag. i2,5 cent, promontoire non atteint. Doit revenir dans la 34^ semaine pour l’accouchement artificiel prématuré à cause de l’état des poumons et du cœur. La femme ne revint que dans la 36'’ semaine. Après 22 heures, dès le tamponnement cervical, la tête avait atteint la sortie du bassin, forceps pour dypsnée. Enfant vivant de 2,600 grammes et 46 cent. ; hémorrhagie post-partum. Couches sans fièvre, pouls reste de 120 par minute. Dès le 6® jour, bronchopneumonie, fièvre, pouls 140-160, gonflement du foie, le i3<’ jour, collapsus et mort par suffocation.

Nécropsie : à peu près les mêmes changements que dans la première observation. L’enfant mourut après 3 semaines.

’ Hofmeïer n*avait pas pratiqué plus tôt raccoucliement prématuré, vu l’enfant qu’il voulut sauver ; mais après ces deux observations léthales instructives il conseille, dans un état pareil, chez une cyphoscoliotique enceinte, de ne pas attendre le moment du péril instantané, mais de provoquer l’avortement le plus tôt possible.

Pendant la grossesse, les altérations qui mènent à la discompensation circulatoire augmentent tellement, que souvent même un accouchement vite ne sauvera pas la malade des suites auxquelles elle peut succomber chaque instant ou pendant les couches. Donc Hofmeïer approuve le procédé de Martin et demande un élargissement circonscrivant les indications pour l’avortement artificiel et pour l’opération césarienne pour indication relative.

Gusserow a vu mourir subitement, dans de pareilles circonstances, une cyphoscoliotique enceinte aux derniers mois, la veille de la communication de Martin, à Berlin. Cette femme mourut 2 heures après l’arrivée dans la clinique, subitement, sans être accouchée. Dans une troisième observation de grossesse, chez une femme cyphoscoliotique avec discompensation du cœur, Hofmeïer pratiqua l’acsouchemcnt prématuré à la 33e semaine avec issue heureuse pour mère et enfant.

Nous avons dit plus haut qu’il n’y a pas moyen de donner des

règles générales pour la conduite à tenir. Les observations de Martin, Gusserow, Ilofmeïer le prouveront.

Comme notre travail a été envoyé à V imprimerie il y a plus de deux ans^ nous n'avons pas pu tenir compte dans la table synoptique des accouchements (pages 140-151) des publications récentes sur le bassin cvphotique de Bernhardt^ Boiirkoff^ Braun ^ Br émis ^ Carbonelli, Herff^ Jernett^ Léopolcl-Münckmeyer, Plate ^ Rosinger. Sulger-Buel^ De la Torre et Witkomski.

Qa’il nous soit permis de combler cette lacune.

Fr. Bernhardt (1889] décrit deux accouchements spontanés d’une femme avec kyphose lombo-sacrée avec la pointe de la gibbosité sur la troisième vertèbre lombaire. i37,5 ctn. de hauteur.

. Épines il. a. s. 28,0, crêtes 3o, troch. 29,0, conj. ext. 22,0 ctn. Dist^ bitubérale 8 ctn.

1. — Acc. prématuré spontané au 8*^ mois. Position céphalique, suture sagittale du crâne entre la petite fontanelle en avant dans la direction du conjugué vrai. Accouch. rapide sans lésions quelconques. Déjà le troisième jour des couches, tendance de la matrice pour la rétro* version. Enfant se meurt le troisième jour.

2. — Acc. prématuré spont. de 8 mois. Position podalique complète, auparavant transverse avec correction spontanée, enfant mort-né.

Boiirkoff {iSSS) : Femme Ip.de 27 ans, avec gibbosité dorso-lombaire sans rachitisme, ventre en besace. i32 cent, de hauteur, scoliose complicatoire, coccyx ankylosé, Troch. 26,5, crêtes iliaques 26,0 cent. ép. ant. sup. iliaq. 24,5, conj. externe 16, 5 cent. Symphyse pubienne 4 cent, d’hauteur ; dist. sub-pubienne coccygienne 12, 5; conj. diag. 12, 5 ; dist. bitubérale 6,5 cent. Accouchement spontané à terme après rupture des membranes, travail durait 07 1/4 heures. Enfant petit de 2866 grammes, vivant. Point d’hyperkinésie des articulations pelviennes remarquée. La tête passait par le bassin, l’occiput en arrière, la suture sagittale dans le diamètre sagittal du bassin. Pendant que le crâne restait à l'entrée du bassin on atteignait plus aisément la grande fontanelle, la tête entrée dans le petit bassin, la petite fontanelle descendait vite.

G. Braun (1888) : (voir l’index bibliographique sub a) : Cyphose lombaire, (pointe de la gibbosité, la 3° vert, lombaire).

Trochant. 29,0. Crêtes iliaques 26,9 ép. a. il. sup. 23, 0. Conj. ext. 2 1,5. Sortie : diam. sagittal 9 et 10, dist. bitub, 8,0 cent. La tête entre dans un diamètre oblique, l’occiput en arrière ; après travail de 48 heures, expulsion spontanée d’un enfant vivant de 3,2od et 5o cent.

G. Braun (1888) : (voir l’index bibliographique sub d] : Kyphose rachitique dorsale, hauteur 1 17 cent. ; conj. ext. i5,o, conj. vrai 8,8-9, o.

' D. sagitt. de la sortie 9,5-10,0 ; Troch. 26,5, cr. il. 23,5, ép. il. as 20,0. Accouchement spontané d’un enfant de 2,5oo grammes et 48 cent.

G. Braun (1891) : (voir l’index bibl. sub c). Femme de 25 ans, avec

pelvis spondylizomatica^ gibbosité lombo-sacrée typique au rétrécissement transversal saillant du bassin. Ilpare, position céphalique, poches intactes. Section césarienne pour indication relative. Enfant vivant de 3,100 grammes et 5ocent. Issue heureuse pour mère et enfant.

En avenir, B., médite pratiquer l’accouchement prématuré artificiel.

Brewis (1888) ;Ip. Kyphose dorso-lombaire dist. bitub. 2 1/4 pouces. La tête entre le diamètre sagittal dans le conjugué vrai du bassin, grande fontanelle plus abaissée. La tête, arrivée à la région bispinale, axis traction forceps ; d’abord l’occiput extrait, puis nouvelle application du forceps pour faire sortir la moitié antérieure du crâne ; enfant vivant, couches normales, sauf hémorrhagies considérables par lésion de la région des épines et tubérosités des ischions.

Carbonelli : Description d’une pièce anatomique sans histoire clinique.

Fritsche : Policlinique de Gusserow : Ip. de 24 ans de 146 cent., Kyphose lombaire, conj. externe 20,0 ; crêtes il. 32,5, ép. il. a. sup. 3o,o ; dist. bitub. 8,0 ; forceps après 2 incisions périnéo-vaginales pratiquées par Dührssen. Enfant vivant, couches normales. Quant au travail de Frffsc/îe, nous appelons l’attention sur une faute bien drôle.

Phaenoménoff a commis l’erreur dans sa table casuistique des bassins cyphotiques d’y placer un auteur : L’Abrege. Nous avons cherché 4 mois dans la littérature cet auteur en vain ; enfin nous l’avons trouvé. L’auteur de cette observation, dont Fritsche écrit de même (D. I. pag. 24 Table copiée d’après Phaenoménoffj : « beschrieben von L’Abrege », ne rappelle guère Abrégé. C’est une femme, Madame Le Boursier du Goudray, qui, en 1759, a publié un : Abrégé de l'art des accouchements^ Paris. A qui appartient l’honneur de cette anabaptisation, nous ne saurions le dire, mais une telle faute ne peut être un lapsus calami.

V. Herff (1889) : Kyphose basse sacrée chez une llp. de 34 ans, sans rachitisme. Crêtes il. 28,5, ép. il. s. ant. 25, o, conj. ext. 20,0. Conj. diag. 11,5. Dist. dors. ép. post. sup. 11,0, dist. bitub. 9,0 cent. Conj. vrai 9 3/4 cent. (?j.

Étiologie de cette forme rare de kyphose, et pointe de la gibbosité la 3e vert, sacrée sombre, fracture {?). I. acc. spont., enfantvivant à terme.

Jewett : Femme de 32 ans de 13/ cent, kyphose lombo-sacrée, la pointe de la gibbosité répondait à la 4® lombaire. Crêtes il. 29,2 cent, ép. il. ant. sup. 26,6 cent. ; conj. ext. 11,0 cent., symphyse pub. 5,o ; conj. diag. 10,8 cent. ; conj. vrai 9,5 cent. ; diam. subpubicococcyg. 7 cent. dist. bitub. 5,7 cent. D’abord on voulut pratiquer la crâniotomie, pour raison religieuse: — la femme étant catholique — section césarienne. Issue heureuse pour mère et enfant.

Krassowski décrit en 1891 (index bibliographique : Krassowski b.) sous n® 3870 un accouchement d’une Ipare de 28 ans, le 4 décembr e 1890 ; kyphose, bassin rétréci, forceps, mort de la mère le ii décembre : endométrite, paramétrite, péritonite.

Münchmeyer décrit en 1890 une section césarienne pratiquée avec issue heureuse pour mère et enfant par Léopold sur une femme Ipare,

avec kyphose lombo-sacrée et rétrécissement grave transversal de la sortie. Indication relative. 14 janvier 1890 femme Ipare de 25 ans, i5o cent. ; pointe de la gibbosité entre la troisième lombaire et première sacrée. Ventre en besace. Épin. a. sup. ib. 25 1/2, crêtes 25 i/2,Trocli. 28,0 c. ext, 20. Tubera 6,0 ép. post. sup. il. 8,0 cent. Dist. coccygosous-pubienne 9 1/2, sacro-sous-pubienne i3 1/2. 28. I. Les douleurs commencent. Tête mobile au-dessus de l’entrée. I posit. céphalique b, enfant vivant. Depuis le 3i-I, douleurs fortes. La tête entre, mais elle ne descend point. 2° position faciale, même l'orifice plein ouvert un enfant quand même si petit, de 2,600 gr. ne vaincrait pas la sortie du bassin vivant. Donc perforation de l’enfant vivant ou section césarienne? Léopold choisit ce dernier chemin et obtint' une enfant vivante de 2,680 grammes et 48 cent. Guérison de la mère.

Plate ; kyphose lombo-sacrée, section césarienne avec issue heureuse pour mère et enfant.

Rosinger : Femme IIIp., 3i ans, deux accouchements spontanés, le troisième terminé par forceps, enfant vivant de 3, 600 grammes et 52 cent. Bassin cyphotique.

De la Torre : Le bassin décrit sous le nom spondylizématique ne l’est pas ; c’est une pelvis obtecta par lordose lombo-sacrée augmentée par suite d’ankylose coxale.

Sulger-Buel : 5 cas de la clinique de Zurich, 1890.

1. — Ip.de 39 ans, i32 cent., kyphose lombo-sacrée, la pointe répond à la V° lombaire. Acc. à terme spontané. Enfant mort. Impression et fissure des os du crâne. L’accouchement était prématuré, à la 35 ou 36e semaine. Conj. ext. 21, 5, conj. vrai 12,5 (?). Troch. 28,0, crêtes 29,7 cent. ép. il. a. sup. 26 1/4 cent. Dist. bitub. 7,5 cent.

2. — IIIp.de 38 ans. a) Forceps, enfant vivant de 2470 grammes et 47 cent.

Forceps, occiput tourné d’avant en arrière (?) ; c] troch. 3o, 5, crêtes 26,5 cent. ép. s. ant. il., 22,5 cent. Conj. externe 20,0. Dist. tub. 9,0. Kyphose dorso-lombaire. Acc. à la 38° semaine, forceps. Enfant vivant de 2,950 grammes, 48 cent.

3. — Vpare de i5o cent, kyphose lombo-sacrée. Troch. 29,0, crêtes il. 26,5. ép. il. a. s. 25,5, Conj. ext. 20, 5. Dist. bitub. 8,5. Acc. spontané à la 37e semaine, enfant vivant de 238o grammes, 46,5 cent. L’enfant mourut le 5° jour.

4. — Illpare de 2Ô ans, de i38 cent. Acc. prématuré spontané deux fois, le troisième accouchement à terme spontané, enfant vivant de 385o grammes et S2 cent. Kyphose dorso-lombaire peu accentuée. Troch. 3o,o, crêtes il. 28,0 ép. sup. il. ant. 26,0. Conj. ext. 20.5, Dist. bitub. 9,5-10,0 cent.

Ilpare de 32 ans, de 147 cent, i acc. normal. Kyphose peu accentuée, dorsale. Troch. 3i,o, crêtes il. 28,0, ép. sup. ant. il. 25. Conj. ext. 20,0. Distbitub. 9,5, 10,0. Accouchement spontané, enfant de 4070 grammes et 55 cent.

Les deux derniers bassins seraient, d’après Sulger Buel, des bassins»

infantiles, donc il nous paraît qu’il n’y a pas raison de les publier dans la casuistique des bassins cyphotiques transversalement rétrécis comme l’auteur l’a fait.

Le Dr. Witkowski dans son Histoire des accouchements chez tous les peuples. (Paris, Stéinheil), p. 271, représente le dessin d’une femme à'terme de grossesse avec cyphose lombo-sacrée. Marie Dépleix, de 25^ ans, avec rétrécissement du détroit inférieur 'de 4 centimètres, opérée à la Maternité de Paris t88i. (Quelle opération? Pratiquée par qui ? Avec quelle issue pour mère et enfant?).