II. — Phlébites

12 cas. i f hommes: 3 non sup.,1 Slip, et incisé ) ^ ( 4 femmes : 7 — 1 — \

Nous avons mentionné, dans le chapitre précédent, les 26 cas de plilébites qui ont compliqué les varices du membre inférieur ; dans ce chapitre, nous rangeons 12 cas de phlébites affectant des veines non variqueuses et constituant par elles-mêmes toute la maladie.

4 fois, ces phlébites étaient d'origine infectieuse (3 à la suite des couches, 1 la suite d'un abcès du creux poplité).

8 fois, elles étaient d'origine traumatique, causées par une contusion (obs. 209), par un effort ou par une marche forcée.

Dans 3 cas, l'inflammation veineuse affecta la forme aiguë, et dans 2 de ces cas, il se forma un abcès qu'il fallut inciser. Toutes les autres phlébites étaient subaiguës ou chroniques.

Chez 3 malades, la phlébite affectait les deux membres inférieurs. 11 en résultait un état œdémateux causé par la gêne de la circulation dans des veines oblitérées, une pseudo-paralysie musculaire, des douleurs et une impossibilité de marcher et de se tenir debout.

La principale indication est de confiner les malades au lit et de leur interdire les mouvements brusques, qui pourraient produire des caillots migrateurs. Les applications émoUientes et narcotiques ont été très utiles dans les formes aiguës. Dans les formes chroniques, j'ai obtenu de bons résultats par la compression faite avec un bandage ouaté, ou avec une bande de caoutchouc enroulée depuis le pied jusqu'à l'aine. La bande de caoutchouc ne doit pas être serrée autour du membre, mais simplement appliquée de manière à exercer une contention et non une compression, qui deviendrait bien vite insupportable. Elle doit être enlevée et replacée matin et soir. Elle agit non seulement comme agent compressif, mais encore en entretenant sur la peau une humidité, qui est une sorte de bain local. Une petite

dose de salicylate de soude (50 centigrammes), prise chaque jour, m'a paru favoriser la résolution., surtout chez les rhumatisants.

La guérison des phlébites aiguës s'obtint en quelques semaines. Mais la guérison, ou seulement l'améUoration des phlébites chroniques, a toujours demandé plusieurs mois de traitement.

Obs. 209. — Phlébite par contusion gagnant les deux membres inférieurs] impotence fonctionnelle persistante. — La nommée C... (Claudine), âgée de 32 ans, exerçant la profession de marchande de viu, entre à la Pitié le 27 octobre 1884. C'est une femme qui paraît bien portante, mais elle a eu des rhumatismes et sa profession lui a donné des habitudes alcooliques.

A la suite d'une contusion à la jambe droite, qui a été négligée par la malade, les veines du membre inférieur droit se sont enflammées, et l'inflammation, se prolongeant par les veines iliaques, a gagné les veines du membre intérieur gauche.

Claudine G... entre dans le service avec les signes d'une phlegmatia albadolens,de cause traumatique, et développée en dehors d'un état puerpéral. Les veines accessibles au toucher forment des cordons durs, et il est certain que des thromboses oblitèrent aussi les veines profondes. Les deux membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable et de douleurs très vives.

Sous l'influence du repos, des fomentations avec le liniment chloroformé et opiacé, des applications émollientes, les douleurs se calment, mais l'œdème persiste.

Le 1" janvier 1885. Les veines n'ont pas recouvré leur perméabilité. L'œdème est transformé en un gonflement dur des deux membres inférieurs.

Quelque temps après, les éléments de la peau s'hypertrophient comme dans l'éléphantiasis. L'impotence musculaire est complète. La malade, dont la santé générale est d'ailleurs excellente, ne peut ni se tenir debout ni marcher. Elle se lamente de cet état d'infirmité.

Les mois se passent sans apporter aucune amélioration. J'essaie la compression ouatée, et Tiodure de potassium à l'intérieur.

En juin, j'imagine de faire sur les deux membres inférieurs iline compression méthodique et très légère avec une bande de caoutchouc vulcanisé. En empêchant l'évaporation cutanée, la bande de caoutchouc produit sur la peau une humidité qui parait favorable.

Le 17 juillet. La malade est évacuée dans un autre service, en raison de la fermeture de ma salle pour cause de réparation. L'état éléphantiasique s'était amélioré.

Le 15 août. Elle rentre dans mon service. On recommence l'application méthodique de la bande de caoutchouc, qui est renouvelé matin et soir. On fait des frictions sur la peau.

Peu à peu, très lentement, l'œdème diminue. La circulation semble se rétablir. La contractilité musculaire revient d'une manière sensible. On continue le même traitement avec persévérance.

Le 5 février 1886. Claudine 0... est évacuée dans le service des chroniques à l'hôpital Laënnec. Elle n'est pas guérie. Elle ne peut encore marcher sans soutien. Mais son état fait prévoir une amélioration plus grande encore, sans qu'on puisse dire si elle pourra recouvrer quelque jour l'usage de ses membres inférieurs.

IIL — Lymphangites.

(168 hommes : 121 trait, méd., 47 incisés, 3 morts. 203 cas. ^ 35 femmes: 27 — 8 — 1 —

Ces lymphangites ont été produites par des excoriations de la peau, par des ulcères de jambe, par des eczémas, par des brûkires, par des gelures, en im mot, par toutes sortes de plaies mal soignées, soumises k la poussière et à la malpropreté. Les écorchures par la chaussure, par la marche prolongée, en sont la cause la plus fréquente. Dans quelques cas, j'ai vu la lymphangite survenir spontanément, sans solution de continuité appréciable de la peau, sans contusion,

sans pression quelconque. Dans un cas, la lymphangite avait la tuberculose pour origine et était de nature tuberculeuse (obs. 213).

Les lymphangites du membre inférieur ont été un peu plus nombreuses de vingt-six à trente-cinq ans et de quarante-six à cinquante-cinq ans qu'aux autres âges. Mais, à aucun âge de la vie, je n'ai observé une prédisposition

marquée, ainsi :

De 15 à 25

ans, j'ai compté 39 lymphangites.

De 26 à 35

De 36 à 45

De 46 à 55

De 56 à 65

Au-dessus de 66

Le membre inférieur droit a été aussi souvent affecté que le gauche. 7 fois la lymphangite occupait les deux membres inférieurs en même temps.

L'inflammation des troncs et des réseaux lymphatiques a presque toujours marché dans le sens de la circulation, c'est-à-dire de la périphérie vers le centre. Elle a rarement suivi une marche inverse, descendant de la partie supérieure du membre vers sa partie inférieure (obs. 212).

Elle s'était hmitée au pied dans 36 cas.

— à la jambe 110 —

— à la cuisse, 17 —

Elle occupait à la fois le pied et la jambe dans 13 cas.

— — la jambe et la cuisse 7 —

— — tout le membre inférieur 15 — Dans presque tous les cas, les ganghons inguinaux ont

participé à l'inflammation.

Sur les 203 cas de lymphangite, j'en ai vu 139 se terminer sans suppuration, 54 suppurer et 10 devenir gangreneuses.

Presque toutes ces lymphangites étaient aiguës. Elles avaient très rarement revêtu la forme chronique. Dans ce cas, elles se traduisaient par un redème dur avec hypertrophie de la peau et état éléphantiasique du membre.

Les lymphangites non suppurées ont été guéries en une durée moyenne de neuf jours. Le traitement a consisté en bains, repos du membre, applications de compresses imbibées d'une solution d'eau phéniquée, ou, ce qui est préférable, d'une solution de sublimé. J'ai remarqué que les solutions de sublimé ont une efficacité particulière contre les inflammations des vaisseaux et des réseaux lymphatiques, qui sont toujours de nature plus ou moins septique.

38 malades affectés de lymphangite non suppurée ont séjourné moins de 5 jours dans le service.

55 — de 5 à 10 jours.

21 — de 10 à 15 jours.

21 — de plus de 15 jours.

1 malade est mort de paralysie générale (obs. 210).

Les b^Hymphangites suppurées ont été traitées comme des abcès. La suppuration s'étant souvent disséminée le long des troncs lymphatiques, il a fallu faire deux, trois ou quatre incisions pour évacuer les traînées de pus. Le lavage des foyers a quelquefois montré que ces incisions communiquaient entre elles par des tunnels côtoyant le lymphatique enflammé. La durée moyenne du traitement a été de vingt jours.

1 malade est mort par embolie (obs. 211).

Les lymphangites gangréneuses se sont produites chez des sujets débiUtés par l'âge, par l'alcoolisme ou par quelque maladie diathésique. Chez un de mes malades, l'angéioleucite gangréneuse avait eu pour cause l'étrange méprise d'une injection sous-cutanée de pétrole au lieu d'une injection de morphine. Sur mes 10 malades, 8 guérirent à la suite d'un traitement detrente-septjours en moyenne, 2 moururent de septicémie (obs. 30 et 212.)

Obs. 210. — Lymphangite non suppurée; paralysie générale ] mort. — Le nommé M... (Victor), âgé de 46 ans, exerçant la profession de tailleur, entra à la Pitié le 15 décembre 1884. II était afïecté d'une angéioleucite eu plaques disséminées sur le membre inférieur droit. L'origine de l'angéioleucite était un ulcère de la jambe, qui avait été mal soigné. L'angéioleucite

n'avait pas un caractère grave, mais l'état général du malade était mauvais. Il avait un tremblement des lèvres et un embarras de la parole indiquant une paralysie générale. Les membres étaient affectés d'une sorte de paralysie agitante. On fit sur la peau des applications de compresses phéniquées.

Le 17 décembre, deux jours après son entrée, le malade n'éprouvait aucun malaise particulier. Il avait mangé d'assez bon appétit. Pendant la nuit, il fut pris d'étoulfement et succomba.

Obs. 211. — Lymphangite suppurée ; mort d'emboh'e pulmonaire. — Â.nnaL..., âgée de 69 ans, exerçant la profession de ménagère, entre le 2 septembre 1885 pour une lymphangite suppurée de la jambe gauche, survenue à la suite d'une écorchure au gros orteil.

Deux incisions furent faites pour évacuer le pus. Les foyers furent lavés avec la solution phéniquée forte, et la jambe fat couverte de compresses phéniquées.

Le 24 septembre. Mort subite, avec les signes d'une embolie pulmonaire.

Obs. 212. — Lymphangite gangreneuse suivie de mort. — Le nommé 0... (Emile), âgé de 70 ans, exerçant la profession de chiffonnier, avait eu une très bonne santé jusqu'au moment de la maladie qui l'amena à la Pitié, le 9 juillet 1890. Ces jours derniers, ayant à porter un panier très lourd, il ressentit une douleur à l'aine droite au niveau d'un bandage inguinal qui maintenait une hernie. Il fut obligé d'ôter son bandage. Le lendemain une angéioleucite, partant de la région inguinale, gagnait tout le membre inférieur en s'étendant du centre vers la périphérie.

A l'hôpital, on constate que les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. L'examen des différents organes ne révèle rien de pathologique. Les artères radiale et fémorale sont athéromateuses. L'état général est assez bon.

A la partie supérieure de la cuisse droite, une eschare de la peau est en voie d'élimination. Au-dessous de cetteeschare, les muscles, le nerf crural, les ganglions cruraux, les veines

superficielles sont à nu. On voit nettement les battements de l'artère crurale au fond de la plaie. La suppuration a une odeur très fétide. Sur la cuisse et sur la jambe, on constate des traînées de lymphangite et des plaques d'angéioleucite réticulaire.

Le 12 juillet. La peau de la cuisse présente des marbrures violacées. La température monte à 38o6, Le malade est abattu. Pansement avec des compresses imbibées d'une solution de sublimé.

Le 17. Les marbrures violacées de la peau sont devenues des plaques de gangrène. De nouvelles plaques de gangrène se montrent à la jambe. La langue est sèche. L'état général devient de plus en plus mauvais.

Le 18. Les plaques gangréneuses gagnent le pied. A leur niveau de grosses phlyctènes se forment et laissent échapper, quand on les déchire, un liquide roussâtre et fétide.

Cet état ne ressemble en rien à celui du phlegmons diffus. Il n'y a pas d'œdème du membre, pas de sphacèle de tissu cellulaire. Ce sont seulement des eschares cutanées, rapidement produites au niveau des plaques d'angéioleucite. Quelques-unes sont grandes comme la paume de la main. Lorsqu'elles s'éliminent, elles laissent à nu les tissus sous-jacents, mais l'inflammation ne pénètre pas dans la profondeur du membre.

Le 21. Tout le membre inférieur est recouvert de vastes plaies sécrétant un liquide séro-purulent d'une odeur repoussante. L'intoxication septicémique est profonde. Les traits sont très altérés. Le malade est dans un état de somnolence continuelle. Les membres sont froids et violacés. La température ne monte pas à plus de 38°.

Le 22. Mort.

Obs. 213. — AngèioteUcite tuberculeuse ; guèrison. — Le nommé J... (Léon), âgé de 24 ans, avait des ganglions tuberculeux au pli de l'aine à droite. Ces ganglions furent enlevés par un chirurgien des hôpitaux. Quelque temps après, le 14 novembre 1887, il entra à la Pitié. Il était bien guéri de son opération inguinale; mais il s'était produit, sur le trajet des lym-

phatiqiies qui longent la veine saphène interne.des cordons ir- ]'éguliers, durs, douloureux à la pression. Cette lymphangite s'étendait du pli de l'aine jusqu'au genou.

D'après les antécédents d'adénite tuberculeuse et d'après la forme de la lymphangite actuelle, il n'était pas douteux que cette maladie ne fût aussi de nature tuberculeuse. Cette lymphangite était suppurée par places.

Le 17 novembre. Incision en deux points, grattage avec la curette du foyer purulent et des parties indurées . Lavages phéniqués. Pansement à la gaze iodoformée.

Le 15 décembre. Guérison, sortie.