I. — Coniusions et plaies cojituses

276 cas 1 ^?^^l°"^"^es: 48 opérés, 2i3traités,2morts. ( 15 femmes : 5 — lo . — o

Le nombre des contusions sans plaie a été de 8 seulement, bien que ces contusions soient très communes, mais

et^sinr^'ni"''^"' ^^'f'^^^^^ de ]a main comprend quinze ann(^es et sept mois, depuis le lor janvier 1879 jusqu'au lor août 1^.

418 MEMBRE SUPÉHIEUR

elles sont, en général, trop bénignes pour que les blessés soient dans la nécessité d'entrer à l'hôpital.

Par contre les plaies contuses, qui sont plus graves, ont fourni un contingent de 268 admissions dans mon service.

Les causes des contusions et des plaies contuses se sont rangées dans l'ordre suivant au point de vue de leur fréquence :

68 par machine, engrenage, courroie de machine, etc. 39 par pression entre deux corps, sol et roue de voiture,

par exemple.

38 par choc direct d'un corps contondant. 31 par morsure (14 par morsure de cheval. 11 par morsure d'homme ou de femme, 3 par morsure de chien, 1 par morsure de chat, 1 par morsure d'âne, 1 par morsure de perroquet).

9 par balle de revolver ou de fusil (obs. 220). 6 par éclat de verre.

4 par chute sur la main.

1 par écartement violent du pouce (obs. 221). 1 par constriction circulaire (obs. 222). Dans 79 cas la cause n'a pas été déterminée avec précision. , ,

La fréquence des plaies contuses n'a pas été plus granac à la main droite qu'à la main gauche (119 plaies contuses à droite, 121 à gauche). 4 fois les deux mains avaient ete blessées en même temps. 32 fois le côté n'a pas été mdique.

En examinant le siège des plaies contuses, j'ai trouvé : 121 plaies contuses affectant seulement l'un des doigts,

savoir : ^, « i»

Au pouce, 23 ; à Tindex, 45 ; au médius, 24 ; a 1 annu-

• laire, 12 ; à l'auriculaire, 17.

59 plaies contuses affectant plusieurs doigts en memt temos "

Pouce et index 2 plaies^ontuscs.

Pouce, index et médius 1

Index et médius 13 —

Index, médius et annulaire 8 —

MAIN 4X9

Index, médius, annulaire et auriculaire 3 plaies contuses.

Index et annulaire 1 —

Index et auriculaire 1

3Iédius et annulaire ,. 11

Médius, annulaire et auriculaire. 5

Annulaire et auriculaire 8

Tous les doigts ensemble 6

61 plaies contuses affectant la paume de la main, 26 — la paume et les doigts.

2 — la paume et le poignet.

6 — le poignet seul.

^ — la paume, le poignet et l'a-

vant-bras.

La région dorsale de la paume a été moins souvent atteinte que la région palmaire, dans la proportion de 36 pour 100 environ.

Très fréquentes avant quarante ans (193 cas), les plaies contuses de la main ont progressivement diminué de fréquence après cet âge (83 cas).

Elles ont présenté une très grande variété au point de vue de leur forme, de leur étendue et de leur gravité. 71 ont été superficielles ou peu importantes; 205 ontéti'; profondes et graves.

Parmi ces dernières j'ai spécialement noté les lésions suivantes :

38 plaies par écrasement des parties molles, quelquefois avec arrachement des ongles, ou avec éclatement de la peau dont l'épiderme présentait une cassure aussi nette que celle du verre.

19 plaies avec section complète d'un ou de plusieurs doigts, emportes par les dents d'un engrenage ou par .quelque autre corps contondant (obs, 223) 7 plaies par arrachement d'un doigl, entraînant, dans

fcas,letendoninséréàlaphalange(obs.224,22.5et22a), 5 plaies avec ouverture d'une arlicuiation.

3 plaies avec section tendineuse.

4 plaies avec hémorrhagic sérii3use.

41 plaies avec fractures comminutives, ouvertes, des phalanges ou des métacarpiens.

1 plaie avec corps étranger (obs. 220).

Dans le plus grand nombre des cas, j'ai pu éviter l'inflammation suppurative des plaies contuses de la main en les lavant avec une solution antiseptique, afin de les débarasser de tous les corps étrangers et de toutes les substances septiques qui souillaient leur surface. Après ce lavage, que je complétais souvent par un bain local dans une solution étendue d'acidepbénique ou de sublimé, je suturaisles lambeaux ou je les rapprochais simplement, et j'appliquais un pansement phéniqué et ouaté de M. A. Guérin. Le pansement était renouvelé aussi rarement que possible : toutes les semaines, tous les dix ou quinze jours.

Sous l'influence de ce traitement, la plupart des plaies contuses ont eu une marche simple et se sont guéries sans accident. Comme accidents consécutifs, je n'm observé que 5 angéioleucites, 15 phlegmons suppurés, 17 gangrènes de doigt ou de lambeaux cutanés, 3 nécroses de phalanges,

2 tétanos, 1 contracture musculaire.

Si la plaie était compliquée de la présence d'un corps étranger, de la section d'un ou de plusieurs tendons, je pratiquais l'extraction du corps étranger et la suture des tendons coupés, dans les cas où cette suture pouvait être utile.

Si un ou plusieurs os étaient fracturés comminutivement ou luxés avec ouverture des articulations et des gaines tendineuses, je réduisais les déplacements, je coaptais les fragments avant d'appliquer le pansement. Comme les doigts et les métacarpiens voisins forment l'office d attelle, il était rarement utile d'immobiliser la main sur une

palette de bois. .

En général, je m'abstenais de toute opération immédiate, cherchant cà conserver des doigts et des portions de doigt qui pouvaient être plus tard d'une grande utilité. Ce n est que dans les cas où l'étendue du fracas et des lésions m'avait fait perdre tout espoir de conservation, que je me départissais de la méthode expectante pour pratiquer unu

MAIN

amputation immédiate ou secondaire (obs. 304). A la main, plus que dans toute autre région, il faut toujours préférer une conservation, même incertaine, à une ablation irréparable.

En somme, les opérations que les plaies contuses ont rendu nécessaires, comprennent :

3 incisions d'abcès.

3 extractions de balle.

3 sutures de tendon.

1 autoplastie de la main (obs. 227).

3 résections d'os.

1 ablation de phalange nécrosée.

34 amputations ou désarticulations d'un seul doigt. 3 amputations de plusieurs doigts.

2 amputations de l'avant-bras.

Pour les 71 contusions ou plaies contuses légères la durée du traitement à été de un à sept jours. Pour les 205 plaies contuses graves :

73 blessés ont séjourné à l'hôpital de 8 à 15 jours.

Ces différences dans la durée du séjour à l'hôpital peuvent donner une idée de la gravité plus ou moins grande du traumatisme. La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de dix-neuf jours.

274 blessés ont été guéris, les uns avec l'intégrité des organes et des fonctions de la main, les autres avec la perte partielle ou totale d'un ou de plusieurs doigts. Beaucoup ont conservé pendant longtemps des raideurs articulaires. Mais il a été rare qu'il ait fallu recourir à des opérations secondaires pour remédier soit k l'ankylose des phalanges, soit à des cicatrices vicieuses entraînant la déviation des doigts (voy. Malformations de la main).

— de 31 à 40 —

— de 41 à 50 —

— plus de 51 —

- de 16 à 20 —

- de 21 à 25 —

- de 26 à 30 —

membre! supérieur

2 blessés sont morts, 1 de delirium tremens (obs. 228)> 1 de tétanos (obs. 229).

Obs. 220. — Plaies de la main par halle de revolver. — 1" M.w (Jean), âgé de 56 ans, charretier, entre ie 9 avril 1884, pour une plaie de la main par reA^olver. La balle, qui est de petit calibre, a traversé l'extrémité supérieure de la première phalange de l'index gauche. Son orifice d'entrée est à la face palmaire. Elle a pénétré dans l'os sans produire une lésion grave des tendons fléchisseurs. On la sent sous la peau de la face dorsale de l'index, où elle est enchâssée dans la première phalange. Une incision conduit sur la balle et permet de la dégager facilement.

Pansement phéniqué et ouaté. Le 3 mai, le blessé sort guéri. Tous les mouvements du doigt étaient parfaitement libres.

2° P... (François), âgé de 23 ans, maçon, entré le 5 avril 1886, avait une plaie en tunnel de la paume de la main gauche par line balle de revolver. La balle avait pénétré dans la paume et traversé le deuxième espace interosseux pour sortir par la face dorsale, sans léser les os ni les tendons. Pansement de Lister. Réunion immédiate. Sortie du blessé le 12 avril.

Obs. 221. — Ecaf tellement du pouce. — Un garçon de 19 ans, tonnelier, entré à la Pitié en 1885, présentait une plaie déchirée du premier espace interosseux dont la cause est assez rare. Son pouce avait été entraîné par une pièce de vin dans une abduction forcée. La commissure du premier espace interosseux avait été écartelée et les parties molles de cette région avaient été déchirées dans une grande étendue sans luxation du pouce. Pansement phéniqué. Guérison en dix jours.

Obs. 222. — Constriction circulaire de l'index ; sphacéle ; amputation. — Le nommé G... (Louis), âgé de 32 ans, exerçant la profession de bardeur, s'étant fait une plaie à la face palmaire de l'index droit, eut une hémorrhagie. Il se rendit chez un pharmacien qui lia fortement la base de l'index avec un fil. de caoutchouc pour arrêter la perte de sang. Il conserva cette ligature pendant onze jours, et, le 20 février 1890, il entra

MAIN ^-

dcans mon service avec une gangrène de son doigt. La perte du doigt était inévitable. Le 4 mars, j'endormis le malade et j'amputai l'index dans la continuté de la première phalange. Suture de la petite plaie. Réunion immédiate. Le malade quitta l'hôpital, le 18 mars.

Obs. 223. — Plates par arrachement de doigts. — 1° L... (Georges), âgé de 19 ans, exerçant la profession d'employé, entre le 29 juin 1881. Une fenêtre à tabatière s'étaut brusquement fermée sur sa main, il avait été suspendu par le petit doigt qui, supportant seul le poids du corps, s'était rompu au niveau de l'articulation phalangettienne. L'extrémité du petit doigt était restée entre le châssis et le rebord de la fenêtre. Les tissus étaient comme coupés au niveau de l'articulation. La plaie se cicatrisa par bourgeonnement. Le blessé sortit de l'hôpital le 27 juillet. Il restait encore à l'extrémité de l'auriculaire une surface bourgeonnante.

2° L... de L..., âgé de 49 ans, mécanicien, entré le 20 septembre 1882, avait eu l'index arraché par une machine au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne. La plaie se cicatrisa très lentement eu deux mois et demi. Il sortit le 11 décembre.

3° J... (Hippolyte), âgé de 27 ans, jardinier, est admis à la Pitié le 27 juillet 1887. Il avait enroulé la longe d'un cheval qu'il conduisait autour de son index gauche, quand tout à coup le cheval fit un brusque mouvement de tête. L'index fut arraché au niveau de la partie moyenne de la phalangine. Il ne tenait plus que par un petit lambeau de peau, et son extrémité commençait à se gangrener. Je détachai le doigt en sectionnant ce lambeau. Sortie, le 22 juillet, pour aller en convalescence à Vincennes.

Dans les deux premiers faits, la rupture avait lieu au niveau d'une articulation, dans le troisième, la solution de continuité s'était produite au niveau d'une phalange. D'après ce qu'on sait des expériences cadavériques, il est vraisemblable que les arrachements articulaires sont produits par des tractions avec rotation et inclinaison du doigi, tandis que

les arrachements avec fracture sont le résultat d'une traction directe, qui étire la phalange jusqu'à la rompre, ou d'une traction oblique, qui amène la rupture par le mécanisme de l'inflexion. Dans ces sortes d'arrachement, les désarticulations sont toujours plus fréquentes que les fractures.

Obs. 224. — Arrachement du pouce avec élongation du tendon long fléchisseur. (Citée dans l'article Doigt, p. 211, Dictionn. encyclopédique, 1884.) — J'ai observé un homme de 60 ans, dont le pouce gauche, pris dans une machine locomobile, avait été arraché au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne. Tous les tissus avaient été rompus. Le pouce ne tenait plus à la main que par le tendon du long fléchisseur, qui subsistait seul, et qui avait été distendu de trois ou quatre centimètres. Il suffit de couper ce tendon pour enlever le pouce. La guérison, eut lieu en sept semaines.

Dans les cas semblables, qui sont très rares, on ne comprend guère que le tendon puisse s'allonger, mais on. conçoit très bien que le muscle correspondant soit étiré ou rompu partiellement de manière à ne plus pouvoir revenir sur luimême.

Obs. 225. — Arrachement de la dernière phalange de Vindex avec le tendon fléchisseur profond. (Citée in Bul. de la Soc. de chir. , t. IX, p. 466, 1883, et présentation de la pièce anatomique.) — Le 18 mai 1883, le nommé L. .. (Jacques), âgé de 43 ans, exerçant la profession de potier d'étain, homme fort et très bien musclé, en posant la main gauche sur un arbre de transmission qui tournait rapidement, eut le bout de l'index pris dans un trou qui servait à visser des instruments. Sentant que son doigt était tordu et entraîné par la rotation, il retira sa main de toutes ses forces. Dans ce mouvement, les tissus se rompirent au niveau de l'articulation phalaugiuophalangettieune, et la dernière phalange de l'index fut arrachée, emportant avec elle le tendon du fléchisseur profond, dont l'insertion à la base de cet os était restée intacte.

Ce tendon présente une longueur de vingt-cinq centimètres

MAIN

et s'est détaché au niveau du point d'implantation des fibres musculaires. En examinant attentivement la déchirure, on voit que ce sont les fibres musculaires qui ont cédé au niveau de leurs insertions et que les fibres tendineuses ont résisté.

Le blessé a ressenti peu de douleur, et il n'y a pas eu d'hémorrhagie.

L'arrachement de la phalange ressemblait à une opération méthodique faite comme pour une désarticulation. Il restait autour du moignon des lambeaux de peau que l'on sutura. L'avant-bras fut immobilisé dans uae gouttière et recouvert d'un cataplasme. Il y a eu une réunion par première intention, et, douze jours après l'accident, le malade était guéri.

Sortie de l'hôpital le 4 juin.

Obs. 226. — Arrachement du pouce auniveau du métacarpien avec trois tendons; guérison. — Le nommé D... (Louis- Alfred), âgé de 42 ans, exerçant la profession de menuisier, entre à l'Hôtel-Dieu le 2 juillet 1894. La veille, en voulant faire lâcher prise à un cheval qui tenait le dos d'un passant entre ses mâchoires, il fut mordu lui-même à la main gauche. Notre homme fit un violent eff'ort pour retirer son pouce saisi par les dents du cheval. Mais le pouce, à moitié coupé au niveau de l'éminence thénar, fut arraché et entraîna les trois principaux tendons qui s'y insèrent.

Le lendemain, en arrivant à l'hôpital, le blessé apporta son pouce plié dans un morceau de journal.

La plaie de la main s'étend de la commissure du premier espace interosseux jusqu'à l'articulation trapézo-métacarpienne. La peau, nettement coupée sur la face dorsale, est déchirée à la face palmaire. Les muscles sont sectionnés et déchiquetés. Le premier métacarpien est brisé, avec esquilles, à l'union de soutiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Comme dans toute plaie contuse, les vaisseaux ont été étirés, écrasés, et il n'y a pas eu d'hémorrhagie. La plaie ne paraît pas occasionner de très vives douleurs. Elle est lavée à l'eau phéniquée, et pansée avec la gaze iodoformée et la ouate.

Le pouce arraché est intact juqu'au niveau de son métacarpien. La peau est sectionnée assez régulièrement sur la

face dorsale. A la face palmaire, elle est déchirée et présente un lambeau flottant.

Mais ce qu'il y a de plus remarquable, c'est l'arrachement de trois tendons. En avant, tout le tendon du long fléchisseur, même dans sa partie intra-musculaire, est resté attaché à la phalangette. En arrière, les tendons des court et long extenseurs existent dans toute leur longueur. On constate aussi un filament aponévrotique déchiré.

L'arrachement s'est produit au niveau de l'insertion des fibres musculaires sur les fibres tendineuses. Des fibres musculaires rompues, très courtes, entourent la portion inlra-musculaire de ces trois tendons. C'est, d'ailleurs, la règle que les tendons arrachés se séparent au niveau de leur jonction avec les fl- FiGURE 12. bres de leur muscle.

Arrachement du pouce avec trois tendons La plaie s'est guérie par une morsure de cheval. bourgeonnement.

Le 28 juillet, D... sortait de l'Hôtel-Dieu, avec un pansement, la plaie n'étant pas encore cicatrisée.

Obs. 227. — Plate contuse de toute la face palmaire; autoplastie avec la peau de l'annulaire. — La nommée G... (Eugénie), âgée de 20 ans, journalière, est admise à la Pitié, le

MAIN 427

29 octobre 1886, pour une vaste plaie de la paume de la main droite. Cette jeune femme travaillait dans une fabrique de soierie, lorsque sa main fut prise entre deux cylindres tournant à uue petite distance l'un de l'autre. Sa main fut entraînée, avant qu'on ait pu arrêter la machine, et gravement blessée.

Toute la peau de la face palmaire était complètement arrachée depuis la tête des métacarpiens jusqu'au poignet. Il ne restait plus que quelques lambeaux de l'aponévrose palmaire, entre lesquels on apercevait les tendons fiéchisseui^s mis à nu. Les tendons fléchisseurs de l'annulaire étaient déchirés et n'étaient plus représentés que par quelques faisceaux. Les muscles des éminences thénar et hypothénar étaient plus ou moins contus. Les doigts étaient intacts.

La plaie fut soigneusement lavée avec la solution phéniquée forte, et pansée avec des compresses humides de sublimé.

Les pansements furent continués pendant un mois. Les tendons s'étaient recouverts de bourgeons charnus, mais la cicatrisation allait produire une rétraction des doigts, qui les priverait de leurs fonctions. La main deviendrait donc un appendice presque inutile. Je songeai alors à recouvrir la paume de la main avec l'enveloppe tégumentaire de l'un des doigts, et comme les tendons fléchisseurs de l'annulaire avaient été détruits par l'accident, c'est ce doigt que je choisis.

Le 30 novembre, la patiente étant chloroformisée, et l'ischémie du membre étant produite par la bande de caoutchouc, je fis une incision sur le milieu de la face palmaire de l'annulaire, depuis la paume jusqu'à son extrémité, et je disséquai les téguments de ce doigt, en rasant le tissu osseux, de manière à conserver dans le lambeau les artères et les nerfs. Le squelette du doigt étant ainsi mis à nu, je le désarticulai au niveau de l'articulation métacarpo-phalangionne. Le lambeau comprenant tous les parties molles du doigt, sauf l'ongle et sa matrice, fut appliqué sur la plaie de la paume, où je le fixai par plusieurs points de suture. Pansement phéniqué et ouaté.

Le 9 décembre, premier pansement. Le lambeau s'est réuni aux tissus cruentés de la paume. Aucune partie ne s'est mortifiée.

Le 20 décembre, deuxième pansement. J'enlève les derniers fils de la suture. Le lambeau adhère complètement à la paume. Erythème phéniqué à l'avant-bras, qui oblige à changer la nature du pansement, et à remplacer l'eau phéniquée par un pansement sec à l'iodoforme et au bismuth.

Le 13 janvier 1887, Eugénie G... va en convalescence au Vésinet. Tout est cicatrisé. La paume est recouverte de téguments épais, bien vivants, et conserve sa forme. Les doigts sont encore raides, mais commencent à exécuter des mouvements de flexion et d'extension. Il n'est pas douteux que leurs mouvements reviendront complètement.

Obs. 228. — Plaie coniuse du médius; délirinm tremens; mort. — Le B... (Yves), âgé de 41 ans, journalier, est admis, le 20 avril 1893, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, n» 20. Il était tombé sur la chaussée étant en état d'ivresse, lorsqu'une roue d'omnibus lui fit une plaie contuse du médius droit. Il y avait écrasement des parties molles, sans fracture des phalanges. Aucune autre blessure, si ce n'est une contusion dans les lombes. Ce malade présente tous les signes de l'empoisonnement alcoolique, tremblement des mains, rougeur de la face, excitation dans ses paroles.

Le lendemain de l'admission, délire alcoolique violent, qui oblige à lui mettre la camisole.

Potion au vin avec un gramme de laudanum et cinq grammes

de chloral.

L'excitation et le délire continuent.

Le 23, mort dans un accès de délirium tremens.

Obs. 229. — Plaie contuse de la main; tétanos; mort. (Citée in Bull, de la Soc. de chir., t. XI, p. 714, séance du 28 octobre 1885.) — Le 13 mai 1885, on reçoit dans mon service de la Pitié, au n° 39 de la salle Broca, un charretier de 37 ans, le nommé B... (Michel), pour une plaie contuse de la face dorsale de la main droite. Deux heures auparavant, un tonneau avait roulé sur sa main. La plaie contuse occupe toute la longueur du dos de la main, au niveau des articulations môtacarpo-phalangiennes. Les tendons extenseurs sont à nu au

MAIN

fond de la plaie. Les muscles de réminence thénar, et en particulier l'adducteur du pouce, sont profoadément déchires. Les bords de la plaie sont contus et mâchés. Quelques contusions sans importance existent aux jambes.

L'interne du service, après avoir bien lavé la plaie avec la solution phéniquée forte, applique un pansement de Lister et par-dessus une couche de ouate.

Le 20 mai, l'état général du blessé était bon, sans ûèvre et sans douleur. Mais le pus et le sang ayant traversé le pansement, dont la couche de ouate n'était pas assez épaisse, j^'enlève ce pansement. Je lave la plaie et la main avec de l'eau phéniquée forte et j'applique moi-même un pansement ouaté de M. A. Guérin.

Le soir même le blessé se plaint de ne pouvoir ouvrir la

bouche.

Le lendemain matin, 21 mai, pas de fièvre, pas de raideur de la nuque, pas de douleur du côté de la main, mais le trismus existe toujours. Potion avec 0 grammes de chloral.

Le soir, la raideur du cou commence à se manifester. La déglutition et l'articulation de la parole sont gênées. Tempér. 39°5. Sueurs.

Le 22, les sueurs sont devenues très abondantes. Opistothonos. Parole, mastication et déglutition impossibles. Respiration fréquente. T. 38,6. Potion avec 15 grammes de chloral. Injections de 1 centigramme de morphine toutes les deux heures.

Le soir,les contractures sont plus intenses. Sorte de rictus à la face.

Le 23, à 9 heures du matin, mort.

Consécutivement à ce décès par tétanos, deux autres malades, qui occupaient des lits voisins, furent pris de tétanos et moururent (obs. 178 et 217 n° 2). Je ne peux m' empêcher de voir, dans ces faits, une transmission du tétanos par contagion, opinion que j'ai émise dans ma communication à la Société de Chirurgie le 28 octobre 1885.

Obs. 230. — Plaie contuse de r auriculaire droit par le sabot d'un cheval; tétanos subaigu \ amputation du foyer tétanigène ■

guérison. — Le nommé G-... (Théodore), journalier, âgé de 50 aus, est admis à l'Hôtel Dieu, le l""" juin 1893.

Son père est mort d'un caucer à l'estomac. Deux sœurs sont mortes de maladie inconnue.

Ses antécédents personnels sont excellents. Il prétend n'avoir jamais été malade en dehors de deux accidents : une chute qui a laissé une cicatrice à la hanche droite ; et une autre chute, l'année dernière, sur le côté droit, qui a déterminé une douleur de la région dorso-lomlDaire, douleur qui persiste encore de temps en temps.

Le 26 mai dernier, le malade est tombé sous les pieds d'un cheval a<telé, qui lui a posé son sabot sur le petit doigt de la main droite. Le doigt a été fendu dans presque toute sa longueur, notamment à son extrémité supérieure, où la phalange a été mise à nu. Après un pansement au diachylon et un enveloppement succinct du doigt, le blessé s'est adressé à un empirique qui a mis une pommade sur la plaie. Aucun pansement antiseptique. Le blessé a continué à panser sa plaie avec cette pommade, conservée dans du papier sale, jusqu'au jeudi P"" juin, jour où il est entré à l'hôpital. Les douleurs étaient si cuisantes, qu'il ne pouvait plus supporter son pansement.

Le 2 juin. Pansement humide au sublimé. Débridement du petit doigt dans toute sa longueur. Drainage. La paume et les autres doigts sont le siège d'un phlegmon.

Le 3. Bain prolongé dans une solution forte d'acide phénique. Pansements humides. La température monte le soir à 39»,8.

Le 4. Bains répétés et pansement humide. Les premiers symptômes du tétanos se déclarent. Le malade se plaint d'un léger mal de gorge. Il avale difficilement ses aliments. On est, à ce moment, au huitième jour d'incubation. Temp., 39^2.

Le 5. Les symptômes tétaniformes se confirment. La contracture de la mâchoire inférieure s'accentue, sans douleur. Le malade n'éprouve ni raideur du cou ni douleur à la région cervico -dorsale. Le tronc et les membres sont intacts. Pas de flexion du tronc, mais une contracture des muscles de la paroi abdominale, qui forment un plan impossible à déprimer. Il y a une certaine gêne de la parole.

Après chloroformisation je pratique la désarticulation carpométacarpienne du petit d(;igt de la main droite, dans l'intention de supprimer radicalement le foyer tétanique. Suture immédiate de la plaie, sans drain. Pansement à la poudre d'iodoforme et à la gaze iodoformée.

Je prescris le chloral à la dose de 10 grammes dans les vingt-quatre heures.

On lui fait une injection sous-cutanée de 25 centimètres cubes de sérum antiténanique de cheval à six heures du soir. La température est à ce moment de 39°, 4.

Le 6. Même état apparent. Le trismus s'accentue légèrement. L'aspect général du malade est satisfaisant.

Le malade mange bien sans cependant pouvoir avaler des aliments solides.

On change le pansement. La plaie est en bon état et en voie de cicatrisation.

On continue le chloral à la dose de 10 grammes.

Le malade ressent des élancements douloureux dans le bras droit, et si ce n'est le désir continuel provoqué par la souffrance de changer son bras de position, il n'y a aucune contracture. La température tombe à 37°, 6 le soir.

Le 7. Même état. Le trismus reste stationnaire. Pas de raideur douloureuse à la région cervico- dorsale.

Dix grammes de chloral.

La température est normale. Le pouls bat à 70 pulsations.

Le 8. Le trismus ne s'est pas accentué . Légère contraction de la face qui est déviée à droite. Élancements douloureux dans la main et Pavant-bras.

Le 9. Etat stationnaire. Le malade prend toujours dix grammes de chloral qu'il supporte bien. Bon état général.

Le 10. Moins d'élancements dans la main, moins de gêne dans la parole.

Les II, 12, 13, 14. L'état du malade reste stationnaire, sans amélioration notable. Alimentation liquide. La plaie, pansée tous les quatre ou cinq jours, se cicatrise lentement et ne suppure pas.

Du 14 au 21. Après une poussée de fièvre, qui a duré deux jours, la température est redevenue normale. La parole est

moins gênée. Le malade commence à manger du pain. La plaie est en voie de cicatrisation.

Du 21 juin au 13 juillet. La plaie se cicatrise complètement. Le malade mange et parle facilement.

Il quitte le service le 18 juillet, complètement rétabli. Toutes les contractures ont disparu.

IL — Plaies par instruments tranchants.

119 cas. i ^f, f «^^^^ • ^P*^^^^' \ 0 mort.

( 13 femmes : 7 — 6 — )

Il faut remarquer, tout d'abord, que ces 119 plaies par instruments tranchants présentaient toutes une gravité assez grande pour causer une incapacité de travail. Il en est de ces plaies comme des plaies contuses : celles qui sont peu importantes ne sont pas traitées dans nos services. Les blessés, affectés de piqûres ou de coupures légères de la main, n'arrivent à l'hôpital que pour les accidents phlegmoneux qui trop souvent en sont la conséquence (voyez chapitre VIII et IX).

Les instruments tranchants, qui causent ces plaies, sont non seulement des couteaux, des tranchets, des serpettes, des haches, mais encore des morceaux de verre et des scies circulaires. Les plaies par morceaux de verre ont été plus nombreuses que les plaies par couteau, ou autres instruments semblables, dans la proportion de 49 à 38.

La main droite est plus souvent atteinte que la main gauche (55 plaies à droite pour 43 à gauche). Dans 1 cas la plaie occupait les deux mains.

36 fois la plaie siégeait sur un seul doigt (18 fois au pouce, 4 fois à l'index, 6 fois au médius, 4 fois à l'annulaire, 4 fois à l'auriculaire).

9 fois sur plusieurs doigts.

3 fois sur les doigts et la paume.

38 fois sur la paume.

33 fois sur le poignet.

Les plaies ont occupé, à peu près aussi souvent, la fact

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palmaire et la face dorsale (37 plaies à la face palmaire, 31. à la face dorsale de la paume ou des doigts). Les plaies siégeant sur l'an des bords de la main, et les plaies des espaces interosseux comprenant toute l'épaisseur de la pniime ont été les moins fréquentes.

Jusqu'à quarante ans les plaies par instruments tranchants ont été très nombreuses (au nombre de 96). Elles ont diminué ensuite progressivement de fréquence avec l'âge (17 de quarante et un à cinquante ans ; 4 de cinquante et un à soixante ans; 2 au-dessns de soixante et un ans).

Dans 43 cas la plaie était simple; dans 76 cas elle était compliquée par la lésion d'un ou de plusieurs des organes groupés dans l'étroite région de la main. Les sections des artères, des nerfs, des tendons, des os, les ouvertures des gaines tendineuses, les ouvertures des articulations, telles ont été les complications observées. Ces complications méritent toute l'attention, car elles peuvent compromettre l'intégrité fonctionnelle de la main et donnent lieu cà des indications thérapeutiques spéciales.

La section des artères s'est montrée 19 fois. 12 fois la ligature immédiate a été pratiquée dans la plaie; et toutes les fois que cela a été possible, les deux bouts de l'artère ont été liés. 7 fois la compression a suffi pour arrêter l'hémorrhagie artérielle.

Depuis la méthode antiseptique, la règle de toujours lier les artères et même de rechercher les bouts des artères qui sont oblitérés par des caillots, a beaucoup perdu de sa valeur. Sans doute, si une ou plusieurs artères donnent un jet de sangdansle fond d'une plaie de la main, ilfautles lier avec un fil aseptique de soie ou de catgut. Mais si l'artère est rétractée dans les tissus, si elle est oblitérée par un caillot, SI, en un mot, elle ne saigne pas, je me suis toujours abstenu d'aller à sa recherche. Je me bornai à laver la plaie, a suturer ses lèvres, à appliquer un pansement phéniquéet ouate compressif (obs. 233). Comme la réunion immédiate a heu aussi bien à l'extrémité des artères coupées que dans Uîs autres tissus, l'écoulement sanguin n'est pas à redouter Kt, en fait, après mes pansements, je n'ai observé aucune ^- 28

liémorrhagie primitive ou secondaire, même dans les cas où un peu de suppuration venait désunir la plaie. Si, autrefois, les licmorrhagies de la main étaient si redoutables et le précepte de lier les deux bouts des artères si impérieux, c"est qu'on ne savait pas obtenir la réunion immédiate, c'est que une suppuration abondante venait emporter les caillots obturateurs, ramollir les parois artérielles et prédisposer celles-ci à la rupture sous la pression du sang. Actuellement, l'indication de lier, dans une plaie de la main, les artères qui saignent en jet, subsiste; mais, dans le cas contraire, et lorsqu'il y a seulement hémorrliagie en nappe, le pansement aseptique ouaté et la compression suffisent. J'y ajoute ordinairement la position élevée de la main et quelquefois le refroidissement à l'aide d'une vessie de glace.

Les sectio?is de nerfs assez importants pour paralyser la sensibilité et la molilité des doigts ont été au nombre de 10. Dans 3 cas, la section du nerf était compliquée d'une section de tendon et d'artère. 9 fois le nerf cubital ou une de ses branches était coupé ; 1 fois le nerf cubital et le nerf médian étaient coupés en même temps (obs. 308).

Si la solution de continuité n'affecte qu'un seul des deux ironcs de la main, et, à plus forte raison, si elle n'atîecte que les branches d'un de ces troncs nerveux, la solidarité amistomotique des autres nerfs fait que l'insensibilité cutanée est rarement absolue. La perte totale de la sensibdité n'est à craindre que dans les cas où la blessure est assez étendue pour que les nerfs ne puissent ni se rejoindre dans la cicatrice,ni se suppléer dans leurs fonctions par les libres récurrentes.

La paralysie des muscles intrinsèques de la main est d un pronostic plus grave, parce que ces muscles s'atrophient rapidement, et ne recouvrent qu'avec peine leurs fonctions.

En mettant en contact les extrémités des nerfs coupés par un rapprochement exact des lèvres de la plaie, on obient la cicatrisation du nerf, et on voit revenir successivement la sensibilité d'abord, la myotilité ensuiie (obs. 23i).Mais si le médian ou le cubital, ou ces deux nerfs a la fois, se trouvent coupés dans une plaie siégeant au niveau du poi-

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gnet, il faut les suturer. Par cette suture, on assure la réunion et la cicatrisation des troncs nerveux beaucoup plus sûrement que par le simple rapprochement des lèvres, de la plaie, et ou hâte le retour de l'innervation. Je n'ai eu qu'une fois l'occasion de pratiquer la suture des nerfs dans une plaie récente. L'innervation ne se rétablit pas. Je fus obligé de pratiquer plus lard la suture secondaire, qui fut suivie de retour immédiat de la sensibilité (obs. 308).

La complication de la section d'un ou de plusieurs tendons a été observée 39 fois. Les plaies du dos de la main y sont plus exposées que les plaies de la face palmaire. J'ai noté, en effet, 22 sections sur les tendons extenseurs, et 17 sur les tendons fléchisseurs. Les solutions de continuité des tendons fléchisseurs sont les plus graves, parce que l'instrument tranchant doit pénétrer plus profondément, ouvrir les gaines synoviales, et quelquefois (ce qui s'est produit chez 5 de mes malades) intéresser en même temps les nerfs et les artères.

Lorsque la section d'un ou de plusieurs tendons est complète, et lorsque les bouts tendineux se sont écartés par le fait de la contraction musculaire, la suture des tendons s'impose (voy. Opérations, chap. XXV). Le rapprochement que l'on peut produire entre les bouts coupés en donnant à la main une attitude appropriée, fléchie s'il s'agit des tendons fléchisseurs, étendue s'il s'agit des tendons extenseurs, et en maintenant cette attitude par un appareil inamovible, est un moyen sur lequel il n'est pas permis de compter, surtout pour les tendons fléchisseurs. Chez 3 blessés, dont les tendons n'avaient pas été suturés, par refus de^ l'opération, par sortie précipitée de l'hôpital ou parce qu on avait espéré que l'attitude de la main suffirait à mettre en rapport les bouts coupés, la cicatrisation se fit, mais les tendons ne se réunirent pas, et les mouvements des doigts furent perdus.

Il faut donc avoir pour règle de suturer les tendons des doigts dans les plaies de la main. Sur 32 opérations de suturc tendineuse, j'ai obtenu 27 réunions. Chez 2 opérés, la réussite de la suture fut incertaine. Chez 3 opérés elle

échoua, parce que la plaie s'était enflammée et avait suppuré.

Dans 8 cas, la section avait porté non seulement sur les parties molles, mais encore sur le squelette. Il en résultait qu'une portion de doigt étaitcomplètement tranchée (6 cas), ou ne tenait plus au reste de la main que par un petit lambeau de peau (2 cas). Chez 1 des blessés, un coup de serpette avait pénétré dans l'articulation phalangettienne du pouce, dont l'extrémité restait appendue par une languette cutanée.

On a cité des faits dans lesquels des extrémités de doigt, complètementséparées, ont été réappliquées sur le moignon, et ont repris par réunion immédiate. Je ne me suis pas trouvé dans les conditions de tenter cette sorte de greffe, mais on doit la tenter toutes les fois que cehi est possible. J'ai seulement réuni par la suture des portions de doigt qui tenaient encore par un lambeau cutané, et j'ai réussi à les conserver.

L'ouverture des gaines synoviales et l'ouverture des articulations, que j'ai observée 7 fois, présente peu de gravité, toutes les fois que l'on peut faire un lavage et un pansement aseptique assez tôt pour prévenir l'inflammation suppuraLive de la gaine ou de l'articulation.

Sur les 119 plaies par instruments tranchants, 4 étaient en voie de suppuration lorsque les blessés entrèrent à l'hôpital; 7 autres plaies suppurèrent dans le service. Toutes les autres guérirent sans accident et sans suppuration.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de quatorze jours mais il faut ajouter que beaucoup de blessés sortaient avec un pansement permettant à la guérison de s'achever chez eux.

La durée du séjour à l'hôpital peut donner une notion sur la gravité de la plaie. ^

39 blessés y ont séjourné de 1 à 7 jours.

27 — 16 à 25 — >14 — plus de 26 jours.

Aucun des blessés n'est mort.

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Obs.231. — Cinq faits de section de nerf de la main; anesthésie immédiate ; retour de la sensibilité sans suture du nerf. — 1° Roger A..., âgé de 15 ans, garçon épicier, est entré dans mon service, le P'' février 1888, pour une plaie transversale du poignet gauche. La plaie a été faite par un éclat de verre. Elle siège an-dessus du carpe. Les tendons fléchisseurs ne sont pas coupés, mais le nerf cubital a été complètement sectionné au niveau de sa branche terminale antérieure. Anesthésie de l'auriculaire, de l'annulaire et de la moitié interne du médius. Pas de paralysie des interosseux. La suture du nerf ne me paraît pas indiquée, parce que le rapprochement des parties molles suffira à affronter les bouts nerveux et à assurer leur cicatrisation. Application d'un pansement phéniqué.

Le 10 février, Roger A..., sort de la Pitié avec un pansement. La sensibilité des doigts est en partie revenue, soit par un phénomène de sensibilité récurrente, soit parce que la cicatrisation du nerf commençait à lui rendre son innervation.

Ce jeune malade, qui n'a pas été revu, était en voie de recouvrer toute la sensibilité des doigts.

2" Se trouvant hier soir en état d'ébriété, le nommé D... (Léopold), âgé de 25 ans, donna un coup de poing dans un carreau de vitre. Un éclat de verre lui fit une plaie, longue de quatre centimètres, oblique de haut en -bas et de dehors en dedans, à la partie antérieure du poignet droit, à de'.ix travers de doigt au-dessous du talon de la main. Contusion marquée des lèvres de la plaie surtout à la partie externe. Hémorrhagie très abondante, arrêtée en ville par un pansement compressif provisoire.

Amené à l'hôpital, le 19 mars 1888, je constate une section de la branche palmaire du nerf cubital, dont on aperçoit le bout supérieur dans la plaie. Insensibilité de l'auriculaire et de l'annulaire. Je ne crois pas qu'il soit utile de suturer le nerf et je rapproche les lèvres de la plaie par quatre points de suture. Pansement avec la gaze iodoformée.

La nuit, agitation, un peu de délire alcoolique.

Le 20 mars. Le malade éprouve de l'engourdissement de toute la main. Il peut mouvoir seulement los trois premiers doigtsi

Le 21. Pansement. La main est toujours engourdie. Les mouvements de l'auriculaire et de l'annulaire sont presque impossibles. Les mouvements d'écartement des doigts sont gênés. La sensibilité est conservée dans tous les points innervés par le médian et le radial. A la face dorsale, sensibilité complète. A la partie interne de la facepalmaire.la sensibilité est seulement émoussée.

Le26. Nouveau pansement. On enlève deux points de suture. La réunion immédiate est presque complète. Le malade sort de l'hôpital.

Il revient deux fois pour se faire panser.

Le 3 avril, je constate que la sensibilité est complètement revenue à l'éminénce hypothénar et à la face palmaire du petit doigt et de l'annulaire. Les mouvements des doigts sont à peu près libres.

3° R... (Théophile), âgé de 27 ans, maroquinier, portait depuis plusieurs jours une plaie de la partie antérieure du poignet droit, lorsqu'il.entra dans mon service le 1'=' avril 1891. Il avait une anesthé.^ie complète des deux derniers doigts, qui indiquait une section du nerf cubital. Les mouvements étaient libres. Oa se borna à faire des pansements iodoformés.

Lors de la sortie, le 13 avril, la sensibilité était encore incomplètement revenue, mais elle tendait de jour en jour à se rétablir plus complètement.

A" Même phénomène chez R... (Alexandre), âgé de 17 ans, journalier, entré à l'Hôtel-Dieu le 16 février 1893. Une plaie sur la partie antérieure et interne du poignet gauche avait intéressé le nerf cubital. Anesthésie dans la zone de ce nerf. Suture de la plaie. Pansement iodoformé. Retour encore incomplet de la sensibilité, mais retour évident, lorsque le blessé quitta l'hôpital, le 26 février.

5° A... (Désiré), âgé de 17 ans, imprimeur, reçoit un coup de couteau à la partie antérieure, interne et supérieure du poignet gauche, et entre immédiatement à l'Hôtel-Dieu le 21 mai 1894. La plaie a trois centimètres d'étendue. Elle est profonde, on ne la réunit pas par la suture. Pansement iodoformé.

Le lendemain, je constate que les tendons sont intacts, mais que la branche antérieure du cubital est coupée. Anesthésie

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complète de l'éminence hypothénar, de rauriculaire et de l'annulaire.

La plaie suppure assez abondamment et se cicatrise par bourgeonnement.

Le douzième jour, je constate que l'anesthésie des doigts est moins complète.

Le 11 juin, la sensibilité est complètement revenue dans la zone du cubital coupé, bien qu'il n'y ait pas eu de réunion immédiate. Le malade sort avec un léger pansement, car la cicatrisation n'est pas complètement terminée au niveau de la peau.

m. — Corps étrangers clans la main.

5 cas S ^ hommes : 4 opérés, 4 guéris, f 1 femme : 1 — 1 —

Les corps étrangers fixés dans les tissus de la main ont été des balles de revolver (2 cas) et des portions d'aiguille (3 cas).

Chez un malade, une balle de revolver avait été tolérée dans les tissus pendant deux ans. Un autre malade avait une portion d'aiguille dans l'éminence thénar depuis cinq ans. Les autres malades ne portaient le corps étranger que depuis quelques jours.

Ce sont les accidents inflammatoires et les douleurs qui ont nécessité l'extraction du corps étranger. Quelquefois les douleurs ont affecté le caractère d'une névralgie s'irradiant dans l'avant-bras et dans Pépaule (obs. 232).

Incision de la peau sur le point où l'on sent le corps étranger, ou sur le point où siège le maximum de la douleur, rcclierche quelquefois très difficile du corps étranger (obs. 233) et extraction de ce dernier, tels sont les temps de l'opération que j'ai pratiquée sur mes 5 malades.

Obs. 232. — L... (Catherine), âgée de 40 ans, blanchisseuse, entre à la Pitié le 4 octobre 1887 Elle raconte qu'une aiguille s'est enfoncée, il y a cinq ans, au niveau de l'éminence thénar de la main droite, et que la pointe s'étant brisée est restée

dans les tissus. La portion d'aiguille a d'abord été assez bien tolérée. Mais peu à peu elle a déterminé des douleurs de plus en plus vives, quand la malade appuyait sur la région autrefois blessée. Depuis quelque temps, les douleurs avaient pris le caractère d'une névralgie s'irradiant dans l'avant-bras et dans le bras. Tout travail était devenu impossible.

Le jour même de l'entrée, je pratique sur la région douloureuse une incision assez profonde. En explorant avec la pointe de mon bistouri, j'arrive au contact d'un corps métallique, qu'il m'est ensuite très facile d'extraire. C'était la portion terminale d'une aiguille de grosseur moyenne, mesurant 1 cent. 1/2. L'acier avait une couleur noire et n'était pas rouillé.

Pansement phéniqué. Réunion immédiate.

Le 10 octobre, sortie de la malade.

Obs. 233. — D... (Arthur), âgé de 47 ans, infirmier, vic-nt me consulter, le 9 novembre 1892, pour une aiguille qui s'était enfoncée dans la paume de sa main gauche. Il éprouvait de vives douleurs. La palpation ne faisait découvrir aucun point dur indiquant l'endroit où se trouvait le corps étranger.

Le 17 novembre. Ghloroformisation. Ischémie de la main et de l'avant-bras avec la bande de caoutchouc. Incision dans la paume de la main. Recherche longue et difficile de la portion d'aiguille. Enfin, celle-ci finit par être découverte et enlevée. Plusieurs artères de la paume avaient été coupées. Néanmoins, avant de faire cesser l'ischémie, je me bornai à appliquer un pansement phéniqué et à comprimer la main avec un bandage ouaté. Le bandage ouaté étant terminé, la bande élastique fût enlevée. Aucune hémorrhagie consécutive. Réunion immédiate.

Le 24, sortie de l'hôpital.