XIV. — Synovites

i 30 hommes : 21 traités, 9 opérés ) ^ . cas. ^ ^5 fg^n^gg ^ 9 6 \ Omort.

L'inflammation a affecté, par ordre de fréquence, la synoviale des tendons fléchisseurs (23 fois), la synoviale des tendons des muscles radiaux (13 fois), la synoviale des tendons extenseurs (8 fois), la synoviale du tendon du muscle cubital (1 fois).

J'ai compté 22 synovites à la main droite, 14 à la main gauche, 1 affectant les deux mains. Dans 8 cas, on a omis d'indiquer le côté malade.

Ces synovites peuvent se diviser en deux espèces, les sijnovites simples et les synovites fongueuses .

Les synovites simples sont de nature inflammatoire. Elles sont causées tantôt par une contusion, par une plaie, ou par le frottement incessant des tendons dans leurs gaines à la suite de la contraction exagérée des muscles pendant un travail inaccoutumé, tantôt par la blennorrhagie. Chez mes malades, il y a eu :

12 synovites ou ténosites crépitantes des radiaux, les unes douloureuses, les autres presque indolores ;

12 synovites traumatiques, les unes aiguës, les autres chroniques, donnant aux doigts l'attitude fléchie en griffe. Parmi ces synovites de cause traumalique, 4 ont suppuré; 1 a produit le phénomène du doigt à ressort (obs. 255) ;

5 synovites blennorrhagiques.

Les synovites crépitantes ont guéri, après un traitement de cinq jours en moyem.e, par le repos, les applications résolutives, la compression ouatée. Les synovites traumatiques ont mis dix-huit jours, en moyenne, cà guérir ou à s'améliorer. Les synovites chroniques des fléchisseurs ont pris des semaines et des mois pour arriver au rétablissement des mouvements, et encore les malades sortaient toujours de l'hôpital avant que ce résultat ne fût acquis. Chez les 4 malades dont la synovite avait suppuré, l'abccs lut évacué, 1 fois par ouverture spontanée, 3 fois par incision.

MAIN

Les synovites fongueuses sont de nature tuberculeuse. Elles surviennent spontanément et, chez les sujets prédisposés, à la suite d'une synovite traumatique simple.

Lesl6 cas, quej'ai observés, se sont présentés sous deux formes : 10 synovites avec fongosités et 6 synovites avec des grains rizif ormes .

Le traitement des synovites fongueuses est surtout opératoire. Cependant, dans 4 cas, je me suis borné au traitement médical, repos, compression, révulsions, soit parce que les lésions étaient peu avancées^ soit parce que les lésions étaient tellement étendues qu'il aurait mieux valu faire l'amputation de l'avant-bras que l'ouverture dégaines, dont les tendons étaient amincis ou détruits et dont la cicatrisation n'aurait jamais été suivie du rétablissement des fonctions. Dans les cas bénins, il me paraît utile d'essayer les injections sclérosantes de M. Lannelongue avant de se décider à une opération, mais je n'ai pas eu l'occasion de les pratiquer pour les synovites tuberculeuses de la main.

J'ai opéré 12 malades en procédant de la manière suivante : ischémie préalable de la main et de l'avant-bras. Large incision dans la direction de la gaine malade ; grattage des fongosités et ablation par le lavage et par la curette de toutes les concrétions riziformes ; dissection de la gaine épaissie et résection des parois de cette gaine. Suture de la peau -, drainage; pansement de Lister.

10 opérés ont été guéris après un traitement dont la durée a été de trente-huit jours (obs. 251 et 252). 1 des opérés a subi 4 opérations à la même main (obs. 254). Un autre a été opéré successivement aux deux mains (obs. 253).

La cicatrice de l'incision adhère ordinairement aux tendons, mais ces adhérences peuvent se relcâcher et disparaître. J'ai constaté, chez un de mes opérés, un an après le raclage des fongosités, que les mouvements de flexion des doigts n'étaient pas gênés et que la cicatrice cutanée n'était presque plus entraînée par le glissement des tendons fléchisseurs {Bull, de la Soc. de Ch., t. VII, p. 405, d881).

2 opérés n'ont pas été guéris. Chez l'un d'eux la plaie opératoire n'a pas pu se cicatriser; chez l'autre, la plaie

opôratoire s'est d'abord cicatrisée, mais au boutde plusieurs mois les fongosités synoviales ont récidivé.

Obs. 251. — Synovite à grains rizif ormes de la gaine des tendons fléchisseurs de l'index droit ; dissection et ablation de la partie supérieure de la gaine ; incision et grattage de laparlie digitale ; guérison sans suppuration (observation publiée Bull, de la Soc. de Chirurgie, 24 mai 1882, t. VIII, p. 428). — Bertbe B..., âgée de 28 ans, exerçant la profession de ménagère, porte, à la face palmaire de l'index droit, une tumeur presque indolente, mais qui gêne considérablement les mouvements.

Cette tumeur, survenue sans cause appréciable, s'est manifestée d'abord au niveau de la première pbalange. Elle a augmenté progressivement de volume, de manière à s'étendre actuellement depuis l'extrémité supérieure de la phalangette jusqu'à deux centimètres et demi au-dessus du pli métacarpo-phalangien. Elle a donc une lorme allongée. Elle est étranglée au niveau de larticulation métacarpo-phalangieune et au niveau de l'articulation phalange -phalanginienne. La peau est tendue, mais a conservé son aspect normal. Le doigt est dans une attitude demi-fléchie. La fluctuation est très nette et, en comprimant alternativement au niveau de la région palmaire et au niveau de la première phalange, on perçoit très nettement la crépitation que donnent les grains riziformes. La pression n'est pas douloureuse ; elle ne développe de la douleur que lorsque la main est fatiguée par le travail. Dans ces conditions, il y a même des douleurs spontanées.

Le diagnostic de kyste synovial à grains riziformes se déduisait nettement des signes précédents.

Le 27 mars. Opération. Après avoir endormi la malade, j'incise la peau de la face palmaire de l'index en remontant à la paume de la main jusqu'à la limite supérieure de la tumeur. Je dissèque les téguments sur la face antérieure du kyste. J'isole complètement son extrémité supérieure qui forme, au niveau du repli de la synoviale sur les tendons fléchisseurs, une tumeur bien distincte. Je résèque cette tumeur et j'ouvre la synoviale dans toute sou étendue. Je détache avec une ru-

MAIN 479

gine mousse toutes les végétations hordéiformes, qui sont appendues aux tendons fléchisseurs superficiel et profond, et je résèque, de chaque côté, la paroi du kyste synovial. Lorsque toute la plaie eût été bien nettoyée avec de l'eau phéniquée au 20% on vit nettement que les tendons fléchisseurs étaient à nu depuis leurs insertions à la phalangette et à la phalangine jusqu'au milieu de la paume de la main.

Deux artérioles furent saisies avec des pinces hémostatiques et ne donnèrent plus de sang au moment de la suture.

Cinq points de suture métallique réunirent exactement les lèvres de la plaie. Deux petits tubes à drainage très courts furent placés debout, l'un à la partie supérieure, l'autre au milieu de l'incision.

L'opération a été faite sous le nuage phéniqué.

Pansement de Lister. La main est fixée sur une palette.

Le soir de l'opération, la malade va très bien et ne soufire presque pas. T. 37°, 6.

Le 28 mars. T. matin, 37°,6 ; soir 37°, 8.

Le 29. Premier pansement. J'enlève le tube à drainage supérieur, La plaie paraît ne pas suppurer.

Le 31. Deuxième pansement. Ablation du deuxième tube et d'un fil de la suture.

Les jours suivants, les fils furent successivement enlevés.

Le 8 avril. La plaie est réunie dans toute son étendue, sauf à l'extrémité supérieure de l'incision, où la cicatrice n'est pas encore complète. La malade peut faire de petits mouvements de flexion et d'extension.

Le 14. La réunion est complète.

Le kyste contenait un liquide transparent, visqueux, et une grande quantité de grains riziformes. La paroi épaisse, résistante, présentait, en certains points de sa face interne, de petites végétations eu train de se transformer en grains riziformes libres.

Le24mai.L'mdex était revenu à son volume normal, il était droit comme les autres doigts; sur sa surface palmaire, on voyait une cicatrice linéaire, qui n'étail; pas douloureuse. L extension du doigt était facile. Sa flexion était encore li^ mitee par des adhérences, qui existaient au niveau de la

paume, entre les tendons fléchisseurs et les tissus ambiants. La phalangette ne pouvait se fléchir spontanément sur la phalangine, et la flexion de la phalangine sur la première phalange était incomplète. Mais ces divers mouvements s'effectuaient artificiellement sans douleurs, et,dans la suite, une gaine synoviale s'étant reformée autour des tendons fléchisseurs, les mouvements normaux reviendront complètement.

Obs. 252. — Synovite fongueuse à grains riziformes des fléchisseurs de la main ; opération ; guèrison. — Victoriue C..., femme P..., ménagère, âgée de 58 ans, à vu survenir, il y a trois ans, la synovite qui l'amène à l'hôpital le 19 mai 1892. Un matin, en se réveillant, elle sentit une douleur au petit doigt de la main gauche. Le lendemain, la douleur occupait les autres doigts. Puis la paume de la main se gonfla. On fit des badigeonuages avec la teinture d'iode qui restèrent sans efi'et. La tuméfaction de la paume { ersista et une tumeur fît son apparition à la partie supérieure eL antérieure du poignet. Cependant la malade n'éprouvait aucune douleur ; les mouvements des doigts n'étaient pas gênés et elle pouvait continuer son travail.

Au bout de deux ans, l'auriculaire et l'annulaire ne purent plus se mouvoir librement. La tuméfaction de la paume et du poignet augmenta et s'étala jusqu'au tiers moyen de la région antibrachiale. Les fonctions de la main furent de plus en plus entravées.

La tumeur forme une masse indolente, allongée, fluctuante, depuis l'avant-bras jusqu'à la paume de la main. En faisant refluer le contenu de la paume à l'avant-bras, on perçoit très nettement la crépitation, semblable au froissement de la neige, que produisent les concrétions riziformes en se déplaçant et eu passant sous le ligament annulaire antérieur du carpe. Ce signe ne laisse aucun doute sur la nature de la tumeur.

Le 27 mai. Anesthésie par le chloroforme. Ischémie du membre. Incision sur la ligne médiane au-dessus du poignet. Dissection de la synoniale épaissie dans toute sa partie aiitibrachiale. Issue d'une grande quantité de grains blanchâtres, plus volumineux que les concrétions synoviales ordi-