XXII . — Flexioti congénitale des genoux
1 cas, 1 homme, 1 opéré non guéri.
Obs. 200. — Le nommé C... (François), âgé de 10 ans 1/2, exerçant la profession de bijoutier, entre dans mon service le 25 avril 1890, pour une claudication dont il est affecté depuis son enfance.
11 s'agit d'un garçon très bien portant, très développé pour son âge et d'une musculature remarquable.
Lorsqu'on l'examine dans la station debout, on lui recommandant de se tenir aussi droit que pcssible, on constate que ses genoux sont fléchis à angle obtu?, et qu'il lui est impossible de les redresser complétemen'l, (âg. 11). Son attitude est semblable à celle des quadrumanes, qui ne se tiennent debout qu'en conservant une certaine flexion des genoux.
En lo faisant marcher, on voit que ses membres inférieurs ne se portent pas en avant par le mouvement habituel d'oscillation, qui se passe au niveau des articulations coxo-fémorales ; mais qu'il est obligé de fléchir d'abord la cuisse pour porter le pied en avant. Et pour amoindrir l'étendue de cette flexion, il avance son pied en fauchant. Il en résulte une claudication très désagréable à la vue, et très pénible pour le patient.
Cette malformation paraît être congénitale. En effet, François G... s'est toujours connu tel qu'il est. Il n'a jamais entendu dire qu'il ait eu des convulsions dans son enfance, ou qu'il ait eu quelque autre maladie. Il sait seulement que sa boiterie est plus marquée depuis l'ùgede quatre ans.
Les os de son squelette ne présentent pas de déformation rachitique. Les membres inférieurs semblent seulement un peu courts par rapport à la longueur du tronc. Enfin les genoux présentent un léger degré de cagnosité.
L'examen minutieux des articulations Pj^ jj, du genou ne fait rien constater de mor-
Flexion con°-énitale bide. La flexion est complète, facile, sans des genoux '.d'après craquement. L'extension est limitée par la une p.oo^rap le,. tension des muscles fléchisseurs. Le biceps, en dehors, les droit interne, demi-tendineux et demi-membraneux, en dedans, forment des cordes qui empêchent l'extension normale de la jambe. Il semble évident que la déformation est
due à la rétraction de ces muscles, et que leur section rendrait au membre sa rectitude ordinaire.
J'ai d'abord essayé de vaincre la résistance musculaire en fixant sur la partie antérieure des cuisses une longue attelle en bois rigide, qui s'étendait jusqu'au pied, et en embrassant cette attelle et l'extrémité inférieure de la jambe avec une bande de caoutchouc, de manière à ramener la jambe en avant par l'élasticité du caoutchouc. Je n'ai rien obtenu par ce moyen.
Je me suis alors décidé à faire la section des fléchisseurs de la jambe.
Le 9 juillet. François C... fut endormi par le chloroforme. A la partie supérieure du creux poplité droit, en dedans et en dehors, je pratiquai deux incisions longitudinales, qui me permirent de couper à ciel ouvert tous les tendons, muscles et tissu fibreux qui s'opposaient au redressement de la jambe. Cela fait, les incisions furent suturées, et un appareil plâtré fut appliqué sur tout le membre, qui était notablement redressé; mais dont le redressement n'avait pu être complet. L'appareil fut laissé en place pendant un mois. Le 11 août, le membre était moins fléchi qu'avant l'opération ; mais le résultat était très imparfait. Je ne pensai pas qu'il fût utile de renouveler la même opération sur le membre gauche.
Le 13 avril 1891, François C... conservait sa déformation. Le résultat de l'opération, faite Tannée précédente, ne s'était pas maintenu.
J'ai revu encore François C... en mai 1892 et en juillet 1893, il était toujours dans le même état. De nouvelles sections tendineuses ne me parurent pas devoir réussir. Quant à faire une ostéotomie du fémur, je n'ai pas cru que la déformation fût assez grave pour justifier cette opération.
L'échec des sections tendineuses semble prouver qu'il n'y avait par! seulement une rétraction des muscles, mais aussi une malformation des surfaces articulaires s'opposant à l'extension complète.
XXIII. — Muscle surnuméraire simulant un kyste du creux poplitè.
1 cas. 1 homme : 1 opéré, guérison.
Obs. 201. — P.. . (Maurice), âgé de 28 ans, imprimeur, est admis le 9 novembre 1888, pour une tumeur sur le bord externe du creux poplité gauche. Cette tumeur est ovoïde, grosse comme une noix, sans changement de couleur à la peau indolente à la pression, de consistance élastique, assez dure. Tout concordait à faire porter le diagnostic de kj-ste synovial du creux poplité.
Le 22 novembre. P... (Maurice) est endormi par le chloroforme. Une incision longitudinale, faite sur la tumeur, conduit non pas sur une poche kystique, mais siir une masse musculaire, saillante, qui n'était autre chose qu'un muscle surnuméraire, situé à la partie interne du tendon du biceps crural.
L'erreur étant reconnue, je suturai l'incision et j'appliquai un pansement de Lister. Réunion immédiate.
Le 4 décembre. Sortie du malade.
Opérations sur le fémur.
XXIV, — Ruginatioîis , trépanations, évideme?its.
21 cas.
13 hommes : 11 guéris,! amélioré, 0 état stat., 1 mort.
8 femmes : 3 — 3 — - 1 — 1 —
Ce sont les ostéites et les ostéomyélites suppurées, pour la plupart de nature tuberculeuse, qui ont été les causes de ces opérations.
Le fémur étant mis à nu par une ou plusieurs incisions, l'opération s'est borné, dans 2 cas, à une simple rugination de l'os.
Chez 9 malades, l'extrémité trochantérienne ou l'extrémité condylienne a été évidée par la curette tranchante et par la gouge (obs. 202).
Chez 10 malades, la diaphyse a été trépanée en un ou plusieurs endroits, de manière à pénétrer jusqu'au foyer médullaire. Quelquefois il a été nécessaire de faire sauter les ponts osseux intermédiaires aux couronnes de trépan et même de compléter l'ouverture du canal médullaire avec la gouge et le maillet, pour enlever des séquestres, pour curetter et pour cautériser les fongosités.
14 opérés ont été guéris après un traitement dont la durée moyenne à été de soixante-quatorze jours à dater de l'opération.
4 opérés ont été améliorés après un traitement d'une durée moyenne de deux cent quarante et un jours, depuis leur opération.
1 opéré est sorti de l'hôpital non guéri.
2 opérés sont morts (obs. 172, n" 3^ et 173) tardivement de tuberculose pulmonaire.
Obs. 202. — Ostéite suppurée du grand trochanter ; trépanation; évi dément \ guérison. — Le nommé R..., as^é de 34 ans, artiste lyrique, entre le 3 mai 1884, à l'hôpital de la Pitié, salle Broca, lit n° 20.
Il y a dix ans, il tombe sur le côté gauche et entre à l'hôpital de Toulon, où on le place dans une gouttière de Bonnet. Il y resta prés de trois mois, sans qu'il puisse préciser exactement pour quelle lésion. Il en sort guéri, conservant cependant une lourdeur de la jambe gauche, qui fait que, selon son expression, elle est plus lente à se mouvoir que l'autre. D'ailleurs pas de douleur.
Il y a cinq mois, étant en province, il tombe du même côté. A la suite de cette chute, douleur assez vive, suivie d'un gonflement léger de la région trochantérienne. Le malade vient à Paris, gène pendant la marche. Gonflement de la région trochantérienne, accompagné de douleurs sourdes et nocturnes.
Il entre à l'hôpital Tenon, où Gillette diagnostique une ostéite du grand trochanter. Le malade refuse l'opération et sort au bout de trois jours.
Après avoir gardé le repos chez lui pendant quelque temps,
il reprend ses occupations en province, quoiqu'il souffrît toujours.
Dans ces derniers temps, il a été obligé de s'aliter pendant plusieurs jours, en proie à des phénomènes fébriles et incapable de faire exécuter à la jambe gauche le moindre mouvement. Le grand trochanter était alors le siège d'un gonflement. Lorsque le malade se présenta au Bureau central, on détermina, en l'examinant, l'ouverture d'un abcès qui donna issue à du pus mêlé de sang.
Le malade, d'une constitution un peu chétive, ofïre les signes suivants : la cuisse est fléchie sur le bassin. Les mouvements d'extension spontanés sont impossibles. Les mouvements provoqués sont très douloureux . Au niveau du grand trochanter, on trouve, en dehors, une ouverture qui donne issue à du pus. Le trochantei" est augmenté de volume, très douloureux à la pression. Tout autour ou sent un empâtement profond. L'articulation coxo-fémorale est saine. Les os du bassin le sont également.
Le malade devenu plus raisonnable, se décide à l'opération.
Le 5 mai, après chloroformisation, on introduit un stylet dans le trajet fîstuleux et on fait une incision verticale de six à huit centimètres au moins. On arrive sur le trochanter, dont le tissu est friable, et présente manifestement les caractères d'une ostéite. On applique une large couronne de trépan et on enlève, avec la curette, toutes les parties malades du tissu spongieux. Après désinfection énergique de la plaie avec la solution phéniquée forte, on remplit d'iodoforme la cavité osseuse.
Dans les jours qui suivent, le malade accuse un peu de douleur ou plutôt un sentiment de lourdeur du membre malade.
Le 20 mai, on renouvelle le pansement. La plaie n'a presque pas suppuré.
Le 7 juin nouveau pansement. Toute cette période est ap\'rétique et les douleurs locales se calment.
Le 23 juin. Les douleurs ont repris de l'intensité. La température atteint presque 40°. Il y a un peu de céphalalgie ; du malaise ; la langue est empâtée.
Le 24 juin. L'état de la veille s'est un peu amélioré. La
plaie ne suppure pas, mais elle est très douloureuse à la palpation, et le malade, d'ailleurs très pusillanime, pousse des cris au moindre contact. Soupçonnant la présence du pus prîofondément, on incise la cicatrice ; mais le malade est si indocile qu'il est impossible d'arriver sur le foyer. Cependant au moment où l'on procède au pansement, et à la suite d'efforts assez violents pour échapper aux aides qui le maintiennent, on voit un peu de pus mêlé de sang s'écouler à travers la plaie. Lavages phéniquès. Pansement à l'idoforme. Une mèche iodoformée est introduite dans la plaie profondément.
Les suites ont été simples. La cicatrisation s'est faite sans accident.
Le 28 juillet, le malade peut aller à Vincennes, gardant cependant une gène asse?. grande dans la marche et une grande lourdeur du membre.
