XXVII. — Résections coxo- fémorales
9 résections ^ ^^'^o^ii^es : 1 guéri, 2 non guéris, 3 morts. * / 3 femmes : 1 — 2 — 0 —
Je n'ai pratiqué la résection coxo-fémorale que clans les cas de coxalgies graves, suppurées, présentant une ou plusieurs fistules et n'offrant plus aucune chance de guérison par une intervention moins importante.
2 opérés ont été guéris (obs. 203 et 204), et cbez l'un d'eux le résultat a été excellent (obs. 203).
4 opérés n'ont pas été guéris, c'est-à-dire que la suppuration a continué dans le foyer de la résection, qu'il s'est formé des fistules, que les fonctions du membre étaient aussi empêchées qu'auparavant. Ces 4 malades n'ont retiré aucun bénéfice de la résection, et chez l'un deux (obs. 206) j'ai été obligé de supprimer le membre inférieur par une sorte de désarticulation.
3 opérés sont morts : l'un du tétanos (obs. 178), les 2 autres d'encéphalo-méningite tuberculeuse (obs. 179 etl80). La mortalité a été de 33, 33 0/0.
Pour ouvrir l'articulation, je me suis ordinairement servi d'une incision légèrement concave en avant, partant de l'épine iliaque inférieure, venant gagner le grand trochanter et descendant au-dessous de lui, sur la face externe de la cuisse, dans une étendue suffisante. La présence des fistules m'a quelquefois obligé à modifier le tracé de cette incision en lui donnant la forme d'un T ou d'un Y.
Dans le second temps, les muscles du grand trochanter et la capsule étaient désinsérés avec la rugine tranchante.
Dans le troisième temps, la tête du fémur était luxée de manière à la faire saillira travers l'incision, puis sectionnée avec une scie.
Enfin, après avoir enlevé les fongosités, après avoir curette et ruginé la cavité cotyloïde, le membre inférieur était immobilisé en bonne position avec des attelles plâtrées, et soumis à l'extension continue.
En général, les pansements n'ont pas pu être aussi rares
que pour les résections du genou, et la durée de la guérison a été plus longue.
Tous mes opérés ont conservé,pendant plusieurs mois, une ou plusieurs fistules au niveau de la cicatrice opératoire. Cet accident doit arriver très souvent. Le iO novembre 1892, j'ai reçu, dans mon service, un garçon de douze ans, Pierre *L..., qui avait été opéré, quatre ans auparavant, d'une résection de la hanche gauche par Roux, de Lausanne. 11 conservait trois fistules. La marche était presque impossible sans béquilles. Je l'envoyai à l'hôpital maritime de Berck, pensant qu'il pourrait guérir à la longue. Un autre malade de dix-sept ans, opéré à Berck par Gazin, entra dans mon service le 14 novembre 1886 et y séjourna un mois pour des trajets fistuleux persistants autour de la hanche. Il n'en était pas guéri lorsqu'il quitta l'hôpital.
Bien qu'on ne doive, à mon avis, faire la résection coxofémorale que dans les cas où les autres moyens de guérison sont impuissants, il ne faut pas attendre cependant que la destruction de l'articulation soit trop avancée. Si mes échecs ont beaucoup dépassé mes succès, c'est que j'ai eu affaire à des malades, qui venaient se faire soigner trop tard pour des coxalgies suppurées avec des fusées purulentes, des ostéites très étendues, des lésions presque incurables.
Obs. 203. — Coxalgie. Résection coxo- fémorale, guérison complète. — Mathilde M..., couturière, âgée 18 ans, entra à la Pitié le 30 novembre 1887.
Cette jeune fille a déjà été traitée dans mon service pour un abcès froid de la hanche droite, abcès qui s'est bien guéri.
Elle revient avec tous les signes d'une coxalgie suppurée du côté où elle avait eu un abcès. La santé générale est assez bonne.
Le 13 décembre. Chloroformisation. Résection coxo-fémorale par mon procédé habituel. Le col du fémur est scié à sa base. Suture de la plaie. Pansement iodoformé. Immobilisation du membre Inférieur et du bassin avec des attelles plâtrées. Extension continue sur le membre inférieur.
Le 5 juillet 1888, Mathilde M .. quitte l'hôpital. Elle marche
avec des béquilles. Elle a pris beaucoup d'embonpoint. La hanche paraît bien guérie, sauf une fistule au niveau de la cicatrice.
Le 19 février 1889, Malhilde M... rentre à la Pitié pour une contusion de la hanche du côté réséqué. Malgré ce traumatisme, la guérison s'est maintenue. Mais la fistule de la cicatrice persiste encore.
Trois ans après, le 25 mai 1892, Mathilde M... vint me voir et me remercier de sa guérison. La fistule s'est depuis longtemps tarie. La cicatrice de la résection est très solide et indolore. La jeune femme marche sans béquilles et presque sans boiter. Sa santé est devenue très bonne. Elle ne présente aucune autre manifestation de la tuberculose. En un mot, la résection coxo-fëmorale a donné un résultat complet des plus satisfaisants.
Obs. 204. — Résection coxo-fèmorale. — Ernest F..., âgé de 32 ans, exerçant la profession de doreur sur tranches, entre à l'Hôtel-Dieu le 17 août 189.3.
Ses antécédents héréditaires n'offrent rien de particulier au point de vue de la tuberculose.
Jusqu'à l'âge de treize ans, il a souffert de mauvaise nourriture et de misère. A dix-sept ans, il a eu des adénites cervicales tuberculeuses. En 1886, il a reçu un coup de pied sur la hanche gauche, qui est devenue malade plus tard.
Marié, il a eu quatre enfants, qui sont tous morts de méningite.
L'afïection de la hanche gauche a débuté en décembre 1892, comme une arthrite légère, qui a été négligée.
Actuellement le membre inférieur gauche paraît plus court. La fesse est aplatie du côté malade. Epine iliaque antérieure et supérieure gauche plus élevée. Vaste abcès fluctuant sous-cutané situé dans la région antéro-externe de la partie supérieure de la cuisse. Induration des parties voisines de la hanche. Luxation, en haut et en dehors, de la tète fémorale. Os iliaque gauche épaissi sur ses bords. Au toucher rectal aucune sensation de masse fluctuante à la face interne de l'os iliaque correspondant. Flexion légère du genou. Abduction
de la cuisse malade. Mouvements de la cuisse impossibles, surtout ceux d'abduction. Atrophie musculaire.
Rien à l'auscaltation. Urines troubles sans albuminurie. Anémie profonde, amaigrissement. Les poumons paraissent sains.
Le 24 août. Ponction de l'abcès, avec l'appareil Potain, sans résultat.
Le 7 octobre. 2« ponction avec l'appareil Dieulafoy. Il s'écoule environ trois cents grammes de pus sanguinolent, puis du sang noir.
Le 11. Opération. Chloroformisation. Incision curviligne circonscrivant le bord supérieur du grand trochanter, à environ cinq centimètres au-dessous du bord iliaque et parallèlement à ce bord. Par un mouvement brusque de la cuisse portée en dedans, puis en haut, on fait sortir par la plaie la tête fémorale et la partie supérieure du grand trochanter. Résection avec la scie de toute l'extrémité trochantérieune du fémur. Curettage des parties profondes de la plaie pour en. extraire les fongosités. Incision de la poche abcédée, qui était en communication avec plaie. Lavages phéniqués. Suture ; drainage. Appareil plâtré.
Sur la pièce enlevée, on trouve le tissu osseux, mou, friable, surtout à la tête fémorale, où la couche cartilagineuse a disparu. La tête du fémur est atrophiée, déformée, infiltrée de pus avec des parties nécrosées.
Le 12. Pas de fièvre. Température entre 37 et 38°.
Le 13. Bon état général.
Le 20. 1" pansement. La poche est lavée. Drain élastique. L'appareil plâtré est consolidé.
Le 27. 2^ pansement
Le 3 novembre. 3^ pansement.
Le 17. On place le membre dans une gouttière ouatée.
Le 4 décembre. La gouttière est enlevée. La malade peut s'asseoir.
Le 14. Le malade se lève et marche avec des béquilles. Atrophie des muscles du membre inférieur affecté. Raccourcissement de la jambe de cinq à six centimètres environ.
Le 25 janvier 1894. Le malade sort de l'hôpital.
S84 MEMBRE INFÉIUEUU.
Le 8 février. Le malade revient à l'hôpital et marche assez facilement, toujours à l'aide de béquilles, malgré le raccourcissement. Paralysie du membre supérieur gauche par compression des béquilles. La plaie est cicatrisée, sauf un petit trajetfistuleux persistant à la partie inférieure.
Revu le 10 mars. Il lui reste une fistule que je cautérise en enfonçant dans son trajet une petite flèche de pâte au chlorure de zinc.
XXVIIL — Désarticidations de la cuisse.
2 désarticulations \ \ '^^"^"^^ ^ \ ^P^^^' \ ë^^'''> <? "^«^'t. ( 1 femme : 1 — 0 — 1 —
Cette opération, qui est une des plus graves de la chirurgie, m'a donné un revers (obs. 205) et un succès (obs. 200); mais je dois ajouter que ce succès a été le résultat d'une désarticulation atypique faite après un échec de résection coxo -fémorale.
Obs. 205. — Ostéo-sarcôme du fémur ; désarticulation de la cuisse ; ligature préalable delà fémorale ; gangrène du la^mbeau; mort. — La nommée S... (Louise), journalière, âgée de32 ans, est admise, le 8 mai 1889, pour un ostéo-sarcôme de l'extrémité intérieure du fémur droit.
Une fois le diagnostic bien établi, l'amputation du membre s'imposa.
L'amputation dans la continuité de la cuisse exposait au danger de laisser, dans le canal médullaire du fémur attenant au moignon, des traînées de tissu cancéreux, qui n'auraient pas tardé à reproduire la tumeur. Il était donc indiqué de pratiquer d'emblée la désarticulation, afin de préserver, autant que possible, la malade d'une récidive.
Le 11 mai, Louise S... est endormie parle chloroforme.
Pour me mettre à l'abri del'hémorrhagie, je commence par lier l'artère crurale, entre le ligament de Faloppe et l'orii^ine de Tartére crurale profonde. Deux fils de catgut sont passés sous l'artère et noués sur elle. L'artère crurale n'a pas été coupée entre la double ligature.
L'incision de la ligature est utilisée pour décrire autour de la cuisse une section en raquette. Je pénétre rapidement jusqu'à l'articulation, j'ouvre la capsule fibreuse et je désarticule le fémur.
Malgré la ligature préalable de la fémorale, la perte desang est assez considérable. Je lie, à la surface du lambeau, l'artère obturatrice et quatre ou cinq branches musculaires. Je lie aussi la veine fémorale.
L'hémostase étant complète, la plaie est bien lavée et l'incision est suturée avec des fils d'argent. Pansement de Lister et bandage ouaté.
Après 1 opération, la patiente est dans un état syncopal qui se dissipe assez rapidement.
Dans la journée et le lendemain, quelques vomissements dus au chloroforme.
Le 13 mai. La mauvaise odeur, qui s'exhale de la plaie, oblige à renouveler le pansement. Je trouve que le moignon, est gonflé, tuméfié par des gaz qui s'infiltrent jusque dans la paroi abdominale. Les sutures sont immédiatement enlevées. Pansement à plat avec des compresses phéniquées.
Les jours suivants, tous les muscles du lambeau se gangrènent. Je cherche à désinfecter la plaie et à hâter l'élimination des parties mortifiées en les cautérisant avec des flèches de chlorure de zinc. Mais la septicémie ne peut être maitrisée. La malade a un délire violent.
Le 27 mai. Mort.
La gangrène des muscles, cause de la septicémie, a-t-elle été produite par la ligature préalable de la fémorale au-dessus de sa bifurcation en fémorale profonde ? Je serais tenté de le croire, si je n'avais vu, à la surface de la plaie opératoire, de nombreuses artères saigner en. jet, et me donner l'assurance que les lambeaux étaient suffisamment nourri de sang artériel.
La pression du bandage est-elle venue s'ajouter à l'ischémie du lambeau pour favoriser la mortification des tissus?
Quoi qu'il en soit, le fait subsiste. Les muscles du lambeau se sont mortifiés après la ligature primitive de l'artère crurale, sans que l'état général de la malade et sans que le mode du pansement puissent expliquer un pareil accident.
386 MEMBRK INFÉRIEUR.
Obs. 206. — Résection coxo-fétnorale ; cûnt'muation delà suppuration ; désarticulation atypique de la cuisse ; guérisov. — Henri V..., âgé de 28 ans, dessinateur, entre le 11 août 1886, pour une coxalgie suppurée à la hanche droite. Il existe une fistule. Les désordres articulaires sont très avancés. La coxalgie est certainement dénature tuberculeuse.
Le 14 août. Chloroformisation. Résection de la tête du fémur. Curettage de la cavité cotyloïde, du foyer articulaire et des trajets fistuleux.
La cicatrisation marche convenablement. Mais l'opéré, très indocile, ne veut supporter aucun appareil inamovible, non plus que l'extension continue.
Peu à peu l'extrémité supérieure du fémur vient faire saillie à travers la plaie opératoire.
Le 5 février 1887, je me décide à réséquer la portion d'os saillante.
Mais le membre inférieur reste dans une attitude très vicieuse. Il ne sera jamais qu'une gêne pour le malade et une cause de nouveaux accidents. Je lui donne à entendre qu'il vaut mieux en faire le sacrifice.
Le 30 avril. Chloroformisation. Section des tissus par une incision en raquette, comme pour la désarticulation coxo-fémorale. Ligature des vaisseaux dans la plaie. Suture du lambeau.
La cicatrisation se fait en grande partie par suppuration et granulation.
Lorsque l'opéré quitte l'hôpital, le 22 jum, la guérison était complète, sauf deux points bourgeonnants sur la cicatrice.
Quelques semaines après, j'ai revu Henri V.. . Il présentait tous les signes d'une tuberculose pulmonaire. Il était affecté d'un purpura cachectique. La cicatrice de sa désarticulation était bonne et solide ; mais sa tuberculose pulmonaire l'emporta le 14 juillet.
Résumé.
Pendant quinze années, j'ai eu à soigner 371 lésions traiimatiques de la cuisse, dont 21 morts, et 455 affections organiques, dont 18 morts.
Je constate, d'abord, que la mortalilé des affections cru-
raies, 39 décès pour 821 malades, est beaucoup plus forte que la mortalité des affection du genou, de la jambe ou du pied, bien que les conditions de milieu, d'antisepsie et de soins soient restées les mêmes. L'importance des traumatismes et des maladies de la cuisse explique ce résultat, soit que ces traumatismes ou maladies existent seuls, soit qu'ils viennent compliquer un état morbide antérieur.
Les 39 décès se partagent en 18 décès sans opération, et 21 décès après intervention opératoire.
En récapitulant les causes de mort chez les malades qui n ont pas été opérés, je trouve :
4 morts par cachexie cancéreuse (obs. 158, n^M, 2, 3; et obs. 192).
5 morts par affection intercurrente du poumon ou de la plèvre (obs. 155 ; obs. 159; n"^ 1,2, 3 ; et obs. 168).
2 morts par tuberculose pulmonaire (obs. 181 ; n^U, 2).
1 mort par coma chez un tuberculeux avancé (obs. 181 ; n°3).
1 mort subite par étouffement (obs. 151).
1 mort par épuisement nerveux (obs. 156).
1 mort par choc traumatique (obs. 163). (1).
1 mort par gangrène gazeuse foudroyante (obs. 164).
1 mort par tétanos (obs. 162).
1 mort par sénilité (obs. 161).
Plusieurs de ces malades, atteints d'une affection antérieure étrangère à celle de la cuisse, n'ont pas eu en réalité le temps d'être traités dans le service, car ils ont succombé moins d'une semaine après leur entrée (obs. 156; 159 ;n'' 3; 161,181 ;n°^2et3).
Les opérations ont été au nombre de 272, donnant lieu aux 21 décès cités précédemment.
Parmi ces opérations, 212 ont eu pour siège les parties molles de la cuisse, et 60 le fémur ou l'articulation coxofémorale.
Les 212 opérations sur les parties molles, incisions de
(1) Un autre décès a eu lieu par choc (obs. 157) à la suite d'une fracture de jambe et des deux cuisses ; ce décès a été compté à propos de la statistique de la jambe, obs. 92, n" 5; p. 151 et 206.
foyers sanguins ou d'abcès, curettages de fongosités, ablations de tumeurs, ligatures d'artères, réductions de luxation de la hanche, ont occasionne 8 morts.
2 morts subites, peut-être par embolie (obs. 160 et 171).
3 morts par maladie antérieure, albuminurie, cancer du foie, eschare au sacrum (obs, 170 ; n'^ 1, 2, 3).
1 mort par tétanos (obs. 152).
2 morts par septicémie (obs. 187 et 188).
Les 60 opérations pour les lésions du fémur ou de la hanche ont été suivies de 13 décès, dont les causes se sont réparties de la manière suivante :
1 mort par albuminurie (obs. 172; n° 2.)
1 mort par suppuration prolongée chez un tuberculeux
3 morts par tuberculose pulmonaire ou cncéphalo-méningée (obs. 172, n° 3 ; 179 ; 180.)
1 mort par tétanos (obs. 178).
3 morts par septicémie (obs. 169 ; 172, n" 1 ; 205).
4 morts par choc traumatique et opératoire (obs. 165, n^M, 2, 3, et 160).
L'examen de ces 21 décès post-opératoires montre que les decés par tétanos, par septicémie, par choc (en tout 11 décès) sont les seuls qui soient véritablement imputables à l'intervention chirurgicale.
Le choc traumatique est une cause de mort impossible à éviter dans les grands fracas de la cuisse. Il n'en est pas de même du tétanos et de la septicémie. Une plus grande asepsie dans les opérations et les pansements peut atténuer ces redoutables complications. Mais ma statistique prouve que l'antisepsie et l^asepsic sont plus difficiles à réaliser dans les lésions de la cuisse que dans les lésions des autres parties du membre inférieur.
E. — Affections générales (1).
L — Varices.
Sfi pa«; \ ^'^ hommes : 41 traités, 6 opérés. 1 mort. 5D cas ^ gg femmes : 39 — 0 — 0 mort.
(1) Comprenant une période de quinze années et un mois.
Ma statistique n'a pas confirmé l'opinion générale, qui considère le membre inférieur gauche comme spécialement prédisposé aux varices. J'en ai compté autant au membre inférieur droit qu'au membre inférieur gauche (26 à droite, 25 à gauche) ; et, sur les deux membres inférieurs à la fois, les varices existaient environ dans le tiers des cas.
L'âge, où j'ai rencontré le plus de varices, est la période qui s'étend de quarante-six ans à cinquante-cinq ans. A tous les autres âges, à partir de seize ans, la fréquence a été à peu près la même.
En général, les sujets affectés de varices ne sont admis dans un service de chirurgie que pour les accidents ou pour les affections qui viennent compliquer l'état variqueux. Voici les complications que j'ai observées :
27 malades souffraient d'ulcères aux jambes ; et parmi eux, 4 eurent des hémorrhagies graves.
12 malades avaient subi une rupture de leur varice, soit par coup ou piqûre, soit par une marche forcée ou par un effort quelquefois peu considérable. De là une hémorrhagie plus ou moins abondante, qui amena la mort chez l'un des malades (obs. 207).
1 malade, qui avait un eczéma, fut atteint d'un érysipèle.
26 malades étaient affectés d'inllammation d'un paquet ou d'un tronc variqueux. 24 d'entre eux n'eurent qu'une phlébite subaiguë, non suppurée, avec thrombose, et guérirent par résolution. 2 virent se former des abcès, qui furent incisés.
3 malades avaient des varices douloureuses, mais non enflammées, liées à un état de grossesse.
Le repos et les applications émollientes ont été les moyens employés contre les varices enflammées non suppurées. La durée de leur traitement a été de quatorze jours en moyenne. Si les varices se compliquaient d'ulcères, les applications émollientes étaient remplacées par des pansements antiseptiques. Dans les cas de suppuration de la veine, le traitement était celui des abcès.
L'hémorrhagie des veines variqueuses peut devenir grave, surtout chez un sujet âgé et afTaibli, comme le
montre le cas de mort que j'ai mentionné (obs. 207). Mais cette hémorrhagie est toujours très facile à arrêter, en établissant une compression sur la veine rompue et en plaçant le malade dans la position horizontale.
Les varices des membres inférieurs sont considérées comme une infirmité à laquelle on pallie en les contenant avec un bras élastique, qui remonte plus ou moins haut. Mais, dans certains cas, on peut faire mieux ; on peut les guérir radicalement, en les enlevant. Chez les sujets, qui ont des paquets variqueux superficiels, on a observé que la suppression de ces paquets variqueux amène la guérison des autres varices du membre inférieur. Depuis quelques mois, j'ai pratiqué 4 fois l'excision des varices, et les opérés ont paru guéris (obs. 208).
L'opération est des plus simples : si, par exemple, la veine saphène interne est affectée de varices depuis le pied jusqu'au pli de Taine, on met successivement la veine variqueuse à nu, au mollet, au niveau du genou et à la cuisse, dans l'étendue de sept à huit centimètres; on lie la veine aux deux points extrêmes de l'incision avec un fil de catgut, et on résèque tout le tronc ou tout le paquet veineux compris entre les deux ligatures ; on suture ensuite la peau. Les troncs veineux laissés entre les incisions, reviennent sur eux mêmes, se rétractent et, en définitive, la varice est guérie. Mais le résultat acquis ne dure pas depuis assez longtemps, chez mes opérés, pour qu'il me soit possible de dire si la guérison est définitive.
Obs. 207. — Hémorrhagie par rupture d'une veine variqueuse ; mort. — Le nommé B . . . (Etienne), âgé de 72 ans, est apporté à l'Hôtel-Dieu le 27 juin 1893. Il est dans un état syncopal, très pâle, très affaibli à la suite d'une hémorrhagie par rupture d'une veine variqueuse de la jambe droite. Il a probablement perdu une grande quantité de sang.
L'hémorrhagie a été arrêtée en ville, et ne s'est pas reproduite. Le malade porte autour de la jambe une bande assez serrée. Après avoir enlevée celle-ci; on voit, sur la saphéue interne, une petite plaie oblitérée par un caillot noir et ne don-
nantplus de sang. Pansement iodofomé. Boissons chaudes alcoolisées, injections sous-cutanées d'cther. Mais les torces ne reviennent pas, et le malade meurt une keure environ après son admission.
Obs 208 — Quatre cas d'excision de varices: réunion immédiate-,'guérùon. - 1° P... (Eugène:, âgé de 19 ans, garçon de marchand de vin, entre a l'Hôtel-Dieu le 21 octobre 1693, pour des varices volumineuses de la veine saphene interne gauche, compliquées d'un petit ulcère à la partie inférieure de
la jambe. . - -,
Le -^3 octobre, chloroformisation. Excision des varices audessus de l'ulcère et au niveau de la partie interne du genou. Ligature des veines avec un ûl de catgut. Suture de la peau. Réunion immédiate. ,
Le 24 novembre, au moment de la sortie de 1 opère, les varices avaient disparu et l'ulcère était réduit a une petite plaie
insignifiante. . . , t.-, ja
•^0 J (\lbert). âgé de 22 ans, mécanicien, entre le 1~ décembre 1S93, pour des varices aux deux membres inlerieurs. Le 22 décembre, excision des varices au mollet et a la cuisse
gauche. . , , ,• • •
Le 13 janvier 1894, excision des varices a la partie interne
du genou droit. .
Le -^6 janvier sortie. Les varices semblent ne plus exister.
30 B . (Jean\ âgé de 21 ans, fumiste, est admis dans mon service, le 19 décembre 1893, pour des varices à la jambe
gauche. . , ,
Le 26 décembre. Excision d'un paquet variqueux, suture de
la peau. Réunion immédiate.
Le 10 janvier 1894, sortie, guérison ;
40 V (Euo-éne), 32 ans, chauffeur, entre le 13 février lb94, pour des varices à la jambe droite. 11 a déjà été opéré, dans un autre hôpital, de varices à la jambe et à la cuisse gauches;
il est bien guéri. 1 -, • 1.
Le 16 février. Ablation des varices en deux endroits a la jambe droite. Réunion immédiate.
Le 27 février, sortie, guérison.
