IV. — Phlegmons diffus

41 cas.

33 hommes : 2 non incisés, 30 incisés, 1 amputé, 9 morts. 8 femmes :0— 8 — 0—3 —

Le plus souvent la cause du phlegmon difl\is m'a échappé. Comme cause occasionnelle, j'ai relevé : 6 cas de piqûres ou de coupures avec des corps septiques ; 6 cas de contusion avec ou sans excoriation de la peau, 1 fois la contusion avait enflammé la bourse prérotulienne et 1 fois la bourse trochantérienne ; 3 cas d'éruption fiironculaire ou eczémateuse écorchée par le grattage ; 2 cas de fatigue par marche forcée.

Comme cause prédisposante, j'ai noté l'alcoolisme (2 cas), l'albuminurie (2 cas), la glycosurie (1 cas), l'obésité (1 cas), Fâge mûr de trente à cinquante ans (15 cas) et surtout la vieillesse (20 cas).

Les saisons ne m'ont paru avoir aucune influence. Pendant les mois de fortes chaleurs, juin, juillet et août, j'ai compté 11 phlegmons diffus, et 12 phlegmons pendant les mois les plus froids, novembre, décembre et janvier.

Le membre inférieur droit est plus souvent atteint que le gauche (22 phlegmons à droite, 14 à gauche; 5 côté non déterminé).

Le phlegmon diffus siégeait au pied seul dans 4 cas.

— à'ia jambe seule 14 —

— ay pied et à la jambe 5 —

— à la cuisse seule 8 —

— à la jambe et à la cuisse . . 4 —

— à la cuisse et à la fesse. . . 1 —

— au membre inf. tout entier 5 — Tous les phlegmons diff'us, que j'ai soignés, étaient en voie

de suppuration et présentaient, à des degrés divers, la mortification spéciale du tissu cellulaire sous-cutané et intramusculaire.

Les complications furent :

2 cas d'érysipèle simple.

2 cas d'érysipèle avec eschare de la peau: l'un desérysipèles affectait la forme ambulante, l'autre la forme bronzée. Ce dernier malade, en proie à une septicémie grave, succomba (obs. 214); l'autre guérit.

1 cas d'érysipèle avec eschare de la peau et parotidite infectieuse. Mort (obs. 215).

8 cas de larges eschares de la peau. 2 des malades moururent (obs. 216).

2 cas de tétanos. 2 morts (obs. 217).

2 cas de pneumonie et broncho-pneumonie. 2 morts (obs. 218).

La septicémie fut la complication habituelle de presque tous nos phlegmons diffus. Chez 4 malades, qui moururent sans autres complications, la septicémie aftecta une forme extrêmement grave, avec fièvre intense, délire, adynamie

Toutes ces complications expliquent la mortalité exceptionnellement élevée des phlegmons diffus de la cuisse. La mort a été ordinairement très rapide après l'entrée à l'hôpital : en moins de huit jours, chez 0 malades ; en douze à treize jours, chez 3 malades. 3 malades seulement ont lutté vingt et un, cinquante et soixante-huit jours.

Les guérisons, au nombre de 29, arrivèrent après un traitement dont la durée moyenne fut de deux mois et dix jours.

AFFECTIONS GÉNÉP.ALES. 401

Sauf 2, tous les phlegmons diffus furent ouverts par une ou plusieurs incisions. J'ai souvent fait ces incisions avec le thermocautère pour éviter toute perte de sang et pour exciter la vitahté des tissus par l'action de la chaleur. Une fois les foyers suffisamment ouverts, je les nettoyais avec l'injection abondante d'une solution phéniquée au 20'' ou d'une solution de sublimé au millième. Puis un pansement antiseptique humide était appliqué. Pour les phlegmons diffus du pied et du bas de la jambe, j'ai employé avec avantag.e le bain antiseptique prolongé. Les lavages et les pansements humides étaient renouvelés tous les jours pendant la période de la formation et de l'élimination des eschares. Il m'est souvent arrivé, pour neutraliser rapidement les éléments septiqucs dans les tissus en voie de mortification et de putréfaction, de larder ces derniers avec de petites flèches de pâtedeCanquoin. J'obtenais ainsi, dujour au lendemain, des eschares sèches, non septiques, dont l'élimination se faisait promptement.

Une fois les plaies détergées et en voie de granulation, les bains et les pansements humides fréquemment renouvelés sont moins utiles. A ce moment, le pansement ouaté compressif, changé toutes les semaines environ, m'a semblé mieux convenir et hâter notablement la cicatrisation.

Chez un malade, j'ai dû amputer la jambe. Il s'agissait d'un phlegmon diffus localisé au pied. La suppuration avait envahi les articulations et les os du tarse et du métatarse. La plaie de l'amputation se cicatrisa par réunion immédiate.

La guérison du phlegmon diffus a souvent laissé des traces indélébiles : longues etépaisses cicatrices adhérentes aux muscles et aux os, atrophie d'une portion ou de la totalité du membre inférieur, ulcères rebelles^ raideur des articulations du pied ou du genou. Un de mes malades, qui avait eu de larges eschares à la jambe, au genou et à la cuisse, finit par guérir au bout de sept mois et demi ; mais sa jambe et la partie inférieure de sa cuisse étaient en partie transformées en tissu inodulaire, douloureux ; son genou était ankylosé à angle obtus par la rétraction cicatricielle, et la marche n'était possible qu'avec une béquille. Je me

suis souvent demandé s'il ne serait pas préférable d'amputer ce membre si défectueux et de le remplacer par un membre artificiel.

Obs. 214. — Phleçjmon diffus du pied ; érysipèle bronzé ; mort. — L... (Emile), âgé de 30 'ans, tonnelier, entre à la Pitié le 16 novembre 1888. Il est affecté d'un phlegmon diffus du pied gauche, qui a été incisé et soigné chez lui pendant plusieurs jours. Mais le mal n'aj'ant fait que s'aggraver, on apporte Emile L... à Thôpital dans un état désespéré. Sa température est à 40°. Délire violent. On a affaire à un alcoolique avéré. . Le 17. J'agrandis l'incision du pied, et je fais des lavages et un pansement avec la solution de sublimé au millième. Le jour même la fièvre tombe à 38°,8.

Mais, dés le lendemain, des eschares se produisent sur le pied et sur la jambe. Une rougeur érj'sipélateuse envahit la cuisse et la hanche.

Le 19 novembre. L'érysipèle prend une teinte bronzée. Des gaz septiques infiltrent la jambe et la cuisse.

Le 20. La température est à41o. ]\xort dans la journée.

Obs. 215. — Plilegmon diffus ; paroiidUe infectieuse ; mort. M... (Adélaïde), âgée de 66 ans, journalière, entre le 11 décembre 1883, pour un phlegmon diffus de la jambe et de la cuisse, développé à la suite d'une petite brûlure au mollet droit. Cette malade est très affaiblie par l'âge et par la misère. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le phlegmon se complique de plaques gangreneuses sur la cuisse et d'une rougeur érysipélateuse diffuse. Incisions sur les eschares avec le thermocautère. Pansements phéniqués. La langue reste sèche. Les forces ne se relèvent pas. Pas de température ; pas de réaction fébrile.

Le 27. Apparition d'une parotidite infectieuse à droite.

Le 28. Mort.

Obs. 216. — Deux cas de 'phlegmon diffus avec mortification de la peau; septicémie; mort.~-l° P...( Auguste), âgé de 18 ans, entre dans mon service le 26 août 1881. Il est afiecté d'un

phlegmon diffus du pied droit avec mortification d'une large plaque de la peau. Ses urines contiennent une grande quantité d'albumine. Sa température est au-dessous de la température normale. Ses ganglions inguinaux sont très tuméfiés. Une incision à ce niveau montre qu'ils sont infiltrés d'une sérosité purulente, très fétide, et que leur tissu est en voie de morcification. Le 31 août, cinq jours après son admission, Auguste P... succombe à la septicémie.

2° Louise P..., âgée de 69 ans, journalière, entrée le 24 mars 1886, est affectée d'un phlegmon diffus de la cuisse et de la fesse, dont l'origine a été la piqûre d'une aiguille cachée sur un siège où elle avait voulu s'asseoir. La peau de la cuisse commence déjà à se sphacéler par places. Le phlegmon tend à gagner le bas-ventre. La malade n'est ni glycosurique, ni albuminurique ; mais elle est affligée d'une obésité considérable et d'un catarrhe pulmonaire chronique. Incisions avec le bistouri. Lavages et pansements au sublimé. La marche de la septicémie ne peut être enrayée et la malade succombe le 6 avril.

Obs. 217. — Deux cas de phlegmon diffus ; tétanos ; mort. — - 1» Armand V..., âgéde 29 ans, exerçant la profession de maçon, entre le 23 septembre 1881, pour un phlegmon diffus de la jambe gauche, à la suite d'une piqûre par un morceau de bois. Incisions avec le thermocautère. Lavages et pansements phéniqués. Sulfate de quinine à l'intérieur. Sous l'influence de ce traitement, une grande amélioration se produit. Le 2 octobre, je constate que le malade a du trismus, de la raideur à la nuque, de la difficulté à avaler. Aucune autre cause que le refroidissement de la température, dont le malade dit avoir souffert, ne peut être incriminée. Les accidents tétaniques suivent une marche aiguë, et le lendemain, 3 novembre, le malade succombe.

2° P... (Ernest), âgé de 20 ans, coiffeur, est transféré, le 22 mai 1885, d'un service de médecine dans mon service, pour un phlegmon de la cuisse gauche. Tout le membre est rouge et tuméfié. La cuisse est le siège d'un phlegmon diffus à la période d'infiltration séro-purulente. Je pratique une incision

profonde sur la cuisse. Lavages et pansements antiseptiques. A Ja suite de cette incision, le malade est pris d'un tétanos suraigu, que rien ne peut arrêter. Mort le 4 juin, à huit heures du soir.

Les autopsies n'ont pas été faites. Il est regrettable que des détails plus complets sur ces deux malades n'aient pas été conservés.

Obs. 218. — Deux cas de phlegmon diffus; pneumonie; mort. — 1° Le nommé B... (V.ictor), âgé de 68 ans, est apporté le

10 avril 1882 avec un phlegmon diffus du membre inférieur droit. Le phlegmon est en voie de suppuration. L'état général est très grave. Les urines contiennent une grande quantité d'albumine. Je pratique plusieurs longues incisions avec le thermocautère. Les foyers sont lavés avec la solution phéniquée forte et pansées avec des compresses phéniquées. Une pneumonie du sommet droit s'ajoute tout à coup à l'affection des reins et au phlegmon diffus. Le malade meurt rapidement le 14 avril, quatre jours après son entrée.

2° G... (Joseph), âgé de 30 ans, mégissier, est amené le 21 septembre 1888. On apprend qu'il est un alcoolique avéï^é.

11 est affecté d'un phlegmon diffus de la cuisse survenu sans cause appréciable. La cuisse est tuméfiée, très douloureuse à la pression, d'une coloration rouge, et recouverte de phlyctènes à sa partie interne. Le malade a une fièvre intense, de l'agitation, du délire. Une dyspnée considérable met sur la voied'une complication pulmonaire. En effet, on trouve, à l'auscultation, un foyer de râles sous-crèpitants au sommet du poumon droit etdes râles sibilants dans tout le reste delà poitrine. Le phlegmon diffus est à la période d'infiltration purulente. Onpratique, avec le thermocautère, plusieurs débridements et plusieurs piqûres profondes dans les régions infiltrées. Lavages et pansements phéniqués. L'état septicémique ne peut être enrayé et le malade succombe dans la nuit du 23 septembre, trois jours après .son entrée.

Obs. 219. — Quatre cas de phlegmons diffus ; morts de septicémie. lo D... (Félicité), femme G..., 52 ans, est entrée à la

Pitié le 25 novembre 1880. Cette femme a été atteinte, il y a six semaines, d'un phlegmon diffus à la cuisse droite. Elle présente un état général mauvais. Sa face est pâle; ses conjonctives décolorées. Elle a beaucoup maigri. L'appétit est nul. Le sommeil est difficile, peu prolongé. Pourtant, il n'y a pas une élévation notable de la température, et les douleurs ne sont pas aiguës au point d'expliquer la gravité des symptômes généraux.

Localement, on constate les phénomènes suivants : la cuisse droite est volumineuse, douloureuse à la pression. Elle est le siège d'un œdème mou, dans toute son étendue, mais principalement à la partie externe du membre. Cet œdème se prolonge en bas, jusqu'au niveau de l'articulation du genou, qui n'est le siège d'aucun épanchement. La surface cutanée reste pâle, et ne révèle en aucun point les signes d'une inflammation aiguë. La fluctuation indique, à la partie externe de la cuisse, la présence d'une collection liquide qui occupe une étendue considérable, depuis la région trochantérienne jusque un peu au-dessus du condyle externe.

Le 25 novembre. Deux petites incisions de un centimètre et demi sont faites sur les limites supérieure et inférieure de l'abcès. Ces ouvertures donnent passage à une assez grande quantité de pus, moins grande pourtant que l'étendue de la fluctuation ne l'avait fait supposer au premier abord. Ce pus est sans odeur, épais, assez mal lié, de couleur orangée. Il est impossible de rencontrer, avec le doigt ou le stylet, une dénudation osseuse.

Des injections sont pratiquées à l'intérieur de l'abcès, avec la solution phéniquée forte. La majeure partie de ce liquide est rejetée presque immédiatement ; tout au plus, pourrait-on évaluer à quelques grammes la quantité d'eau phéniquée qui est conservée dans la cavité de l'abcès. On place un drain dans chaque ouverture ; puis, des compresses phéniquëes sont appliquées par dessus.

Dans la journée, la malade souffre modérément. A la visite du soir, on constate les particularités suivantes : langue rouge, collante, recouverte par placés de petites plaques de muguet ; la peau est froide, principalement aux extrémités ; le pouls

est petit, ivrégulier ; le gonflement a gagné du côté de la jambe. Une quantité notable de pus s"est écoulé par les incisions.

Le 26. Légère amélioration. Pouls régulier. Muguet. Urines claires. Deuxième pansement : lavages phéniqués, collutoire borate, eau de Yich}- artificielle.

Le 28. Les bords des deux incisions ne présentent aucune réaction inflammatoire, et restent pâles, sans vitalité. Les urines sont foncées, et peu abondantes, mais, ne présentent pas une coloration noire. La teinte subictérique est plus prononcée. La malade est sans aucun appétit. Le muguet a diminué, mais la langue reste poisseuse. Lavages phéniqués.

Le 29. Les urines sont plus foncées que la veille. Les lavages phéniqués sont remplacés par des lavages avec l'alcool pur. L'état général s'aggrave de plus en plus. Le soir, subdélirium, peau sèche et flétrie.

Le 2 décembre. La malade a déliré toute la nuit. Rétention d'urine. Par le cathétérisme, on obtient une urine foncée, fortement acide, ne contenant ni sucre, ni albumine. Mais q'jand on associe la chaleur et l'acide nitrique, les urines prennent une coloration absolument noire. Traité par les réactifs appropriés, il est impossible de constater, dans ces urines, la présence de l'acide phénique en nature.

On recueille un demi-verre de pus séreux, de couleur orangée, ne présentant pas la moindre odeur.

La malade succombe doucement vers une heure ;

2° Ch... (Pierre), âgé de 64 ans, marchand ambulant, entre le 30 juillet 1882. A la suite d'une chute sur le grand trochanter, la bourse muqueuse trochantérienne s'est enflammée et a produit un phlegmon diffus de la cuisse. Le malade n'est ni diabétique, ni albuminurique. Cependant, le repos, les applications résolutives, ne peuvent empêcher le phlegmon de suppurer. Incisions avec le thermocautère . Malgré les pansements antiseptiques, fièvre, langue sèche, frissons, septicémie et mort le 18 septembre,

3° G... (Louis), âgé de 61 ans, charpentier, est admis le 28 septembre 1883. A la suite d'un excès de fatigue, un phlegmon difîus a envahi la jambe et la cuisse droites. Fièvre. Langue

sèche. Amaigrissement considérable. Septicémie. Aucune altération des urines. Incisions à la jambe et à la cuisse. Suppuration abondante et fétide. Diarriiée. Etat tj^plioïde. Mort le 10 octobre.

4° G... (Pierre), âgé de 43 ans, cimentier, est entré, le 10 octobre 1887, pour une lymphangite érysipélateuse du membre inférieur gauche. Cette lymphangite devient rapidement un phlegmon diffus, avec abcès multiples à la jambe, à la cuisse et à la fesse. Malgré les incisions, les lavages antiseptiques, le traitement interne, le malade subit un empoisonnement septicéraique,qui ne peut être combattu. Diarrhée. Etat typhoïde. Mort le 17 décembre.

Bésumé.

Les 342 affections générales de la cuisse ont donné lieu à 96 interventions chirurgicales et ont occasionné 17 décès.

Cette mortalité si élevée est due principalement à la septicémie. 12 malades ont succombé à l'empoisonnement septique dans le cours de lymphangites ou de phlegmons diffus trop avancés pour que le traitement médical et opératoire pût enrayer les accidents (obs. 30 ; 212 5 214 ; 215 ; 216, n°^ 1 et 2 ; "^218, n°^ 1 et 2; 219, n"^ 1,2, 3 et 4).

2 malades sont morts du tétanos (obs. 217^ n^' 1 et 2), qui est aussi un mode d'empoisonnement septique.

1 est mort d'embolie pulmonaire (obs. 211).

1 est mort de paralysie générale (obs. 210).

1 est mort d'hémorrhagie par rupture d'une veine variqueuse (obs. 207).

Les, 96 opérations ont été suivies de 14 décès. Mais, il ne faut voir là aucune relation de cause à effet ; car ces opérations n'étaient, pour la plupart, que des incisijons ou des cautérisations, et n'ajoutaient rien à la gravité de l'affection qu'elles étaient destinées à combattre. Les seules opérations sérieuses, résections de veine et amputations de jambe, ont été suivies de guérison.

Récapitulation

La récapitulation de toutes les lésions et de toutes les affections du membre inférieur, analysées dans les chapitres précédents, fournit les résultats suivants :

Les lésions traumatiques (tableau I), au nombre de 2.404, ont donné 2.364 guérisons ou améliorations et 40 morts.

Les affections organiques (tableau H), au nombre de 2.345, ont donné 2.274 guérisons ou améliorations et 71 morts.

Tous les malades décédés ayant été l'objet dune observation ou d'une mention particulière, j'ai pu^ avec ces pièces justificatives, les classer en quatre catégories :

1° Décès par les progrès de la maladie primitive.

8 pour les lésions traumatiques 0,34 0/0

25 pour les affections organiques 1,07 —

2" Décès par accident ou maladie intercurrente.

15 pour les lésions traumatiques 0,62 0/0

23 pour les ailections organiques 0,98 —

3° Décès par sénilité ou cachexie antérieure {tuberculose, cancer).

6 pour les lésions traumatiques. 0,25 0/0

12 pour les affections organiques 0,51 —

4° Décès par suites d opération.

1 1 pour les lésions traumatiques 0,46 0/0

11 pour les affections organiques 0,46 —

Tableau I. — Lésions traumatiques.

459 Contusions.

407 Plaies contuses .

60 Plaies par instruments tranch ou piquants .. .

96 Brûlures

18 Gelures ,

15 Ruptures de tendons ou de mus clés

872 Fractures

14 Cals vicieux

394 Entorses ,

69 Luxations .