IX. — Luxations

1° Luxations des phalanges.

>. , .. \ 5 hommes, 5 guéris. ) r. .

5 luxations ] ^ n ^ \ 0 mort.

/ 0 femme. )

Je n'ai observé ces luxations qu'au gros orteil. Dans2 cas la phalangette était luxée -, dans 3 cas, le déplacement portait sur la première phalange.

Les luxations de la phalangette étaient l'une récente (obs. 9), l'autre ancienne (obs. 10).

Obs. 9. — Luxation de la ^phalangette du gros orteil par hyper extension., — Le nommé C... (Auguste), âgé de 40 ans, d'une constitution très vigoureuse, portait sur ses épaules un lourd fardeau pour décharger un bateau. En quittant le bateau pour monter sur le plat bord, il perdit l'équilibre. Le bout de son pied gauche porta seul sur le bord de la planche et glissa. Dans ce mouvement, les orteils, et surtout le premier orteil supportant tout le poids du corps, furent fortement relevés, pendant que la contraction musculaire fléchissait les orteils pour prendre un point d'appui sur le plat bord. Le pied ayant manqué, la crête du tibia racla le bord de la planche et le blessé tomba sur le côté gauche.Pas de perte de connaissance, C... se releva, put un peu marcher et, comme il souffrait beaucoup, on l'apporta à la Pitié.

Le 31 mai 1881, indépendamment d'une plaie contuse au rebord de l'orbite et d'une entorse du coude gauche, je constate que la phalangette du gros orteil est fortement relevée du côté de la face dorsale, de manière à former avec la première phalange un angle qui se rapproche de l'angle droit. La phalangette, est à peu près immobilisée dans cette situation et il n'est pas possible delà ramener, par un mouvement naturel, dans sa position normale. Elle a très peu de mobilité latérale.

Sur la face dorsale de l'orteil, au niveau de l'interligne articulaire, on voit un sillon assez profond au devant duquel existe une saillie arrondie, qui participe aux mouvements qu'on fait exécuter à la phalangette. Sur la face plantaire, on voit une saillie très accentuée, qu'il est facile de reconnaître pour l'extrémité antérieure de la première phalange du gros orteil.

La longueur de l'orteil nest pas sensiblement diminuée.

Tous ces signes caractérisent une luxation complète en haut de la phalangette du gros orteil.

Je procède immédiatement à la réduction de cette luxation, après avoir enaormi le patient avec le chloroforme. Une légère traction combinée avec un mouvement de flexion suffit à ramener la phalangette à sa place. Le pied est immobilisé dans une semelle plâtrée qui se relève sur les bords du gros orteil.

Cet appareil est enlevé au bout de dix jours. La luxation est bien réduite. La phalangette a recouvré tous ses mouvements. Il n'y a ni douleur, ni gêne au niveau du gros orteil.

Le 15 juin, C... (Auguste), quitte l'hôpital.

Obs. 10. — Luxation ancienne en haut de la jphalangette du gros orteil. — Le nommé B... (François), âgé de 42 ans, exerçant la profession de boucher, entre le 9 juillet 1890, pour un durillon très douloureux sous le gros orteil gauche.

En l'examinant, je constate qu'il porte une luxation complète en haut, non réduite, de la phalangette du gros orteil. La déformation est exactement la même que dans l'observation précédente. L'extrémité postérieure de la phalangette

fait saillie sur la face dorsale, et l'extrémité antérieure de la phalange fait saillie à la face plantaire. Cette luxation existe depuis plusieurs années. Un durillon très douloureux s'est formé sur la saillie de l'extrémité antérieure de la première phalange. Ce durillon est tellement volumineux et la marche est tellement entravée, que je propose l'amputation de l'exinité de l'orteil. La luxation était, d'ailleurs, irréductible sans une opération de résection, qui aurait été très gênée par la présence du durillon.

Le 17 juillet. Amputation dan^j la continuité de la première phalange. Réunion immédiate. Guérison en neuf jours.

Parmi les trois luxations de la première phalange du gros orteil, deux étaient récentes (obs. 11 et 12) et la troisième ancienne (obs. 13).

Obs. 11. — Luxation en bas du gros orteil. — D... (Charles), âgé de 19 ans, exerçant la profession de maçon, entre à la Pitié lelOoctobre lS84.Ala suite d'un choc violent contre une pierre le gros orteil paraît avoir été entraîné dans une flexion exagérée, et la première phalange s'est luxée au-dessous de la tête du premier métatarsien.

En attirant l'orteil en avant, en même temps que je cherche à faire la coaptation, la luxation se réduit aussitôt et facilement, sans avoir de tendance à la reproduction. Aucun appareil contentif ne fut appliqué. L'orteil et le pied furent seulement entourés de compresses résolutives. Au bout de neuf jours le blessé pouvait quitter l'hôpital.

Obs. \2.— Luxation co^nplèieen haut et en dedans du gros orteil; impossibilité de réduire ; arthrotomie ; réduction. — B... (Jean- Marie), tonnelier, âgé de 32 ans, entre le 2 décembre 1889 à la Pitié. La veille, pendant qu'il roulait une pièce de vin, en s'arqueboutant sur la pointe des pieds, il tombe et se luxe le gros orteil gauche.

L'extrémité postérieure de la première phalange fait saillie en haut et en dedans de la tète du premier métatarsien. Celle-ci fait saillie à la face plantaire. L'axe du gros orteil n'est ni relevé,

ni abaissé. La luxation est complète. Le malade souffre modérément.

Il m'est impossible de réduire le déplacement par les procédés de douceur. Tractions sur l'orteil, manœuvres de coaptation, relèvement de l'orteil, torsions, tout reste sans résultat.

Le malade étant complètement endormi par le cMoroforrae, je répète sans succès ces mêmes manœuvres. Saisissant alors l'orteil avec la pince à mors de cuir, j'exerce en vain des tractions. Je relève alors fortement l'orteil sur le dos du pied, de manière à dégager le ligament antérieur, comme on le fait, d'après le procédé de Farabeuf, pour réduire la luxation du pouce en arriére ; puis je cherche à ramener en avant la phalange, en rasant exactement la tète du métatarsien. Je recommence à plusieurs reprises la même manœuvre ; mais tout échoue.

Comme pour la luxation du pouce, l'obstacle à la réduction réside probablement dans le ligament glénoïdien déchiré, dont le rebord flottant et adhérent à la première phalange vient s'interposer entre les surfaces articulaires.

Après avoir laissé reposer le malade pendant quelques jours, je résolus de pratiquer l'arthrotoraie et de réduire.

Le 9 décembre, chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Ouverture de l'articulation métatarso-phalangieune. Je constate alors, de visu, que c'est la partie du ligament glénoïdien déchiré, celle qui tient à la phalange et qui renferme l'os sésamoïde interne» qui empêche la réduction en venant s'interposer comme un corps étranger entre les surfaces articulaires. L'irréductibilité, dans cette variété de luxation du gros orteil, se produit donc par le même mécanisme que l'irréductibilité de la luxation du pouce en arrière.

L'articulation étant ouverte, j'ai dû, pour réduire, non seulement dégager le lambeau du ligament glénoïdien, mais encore réséquer l'os sésamoïde interne.

Suture de la plaie. Pansement de Lister. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Consécutivement la luxation resta bien réduite. Mais, il y eut un peu de sphacèle de la peau sur le dos du pied, au voi-

sillage de l'incisioD, et la plaie opératoire suppura. La cicatrisation se fit par granulations.

Le 15 avril 1890, B... (Jean-Marie) sortit de l'hôpital. Les mouvements de l'articulation étaient conservés mais diminués d'étendue.

Obs. 13. — Luxation ancienne complète en bas des gros orteils droit et gauche. — La troisième observation caractérise très exactement la déformation dans la luxation du gros orteil en bas.

II s'agit d'un nommé H , Pierre-Marie, âgé de 26 ans,

qui entra dans mon service le 4 mai 1881. Cet homme portait, depuis une époque qu'il ne pouvait déterminer, probablement depuis la première enfance, une déformation symétrique des articulations métatarso-phalangiennes des gros orteils. La tête des métatarsiens faisait saillie en haut, l'extrémité postérieure de la première phalange était placé au-dessous de cette tête. L'axe des gros orteils était incliné en dedans. Comme le patient marchait convenablement je me gardai de lui proposer aucune intervention. Je me contentai de faire dessiner son pied (fig. 1).

Figure 1. — Luxation complète en bas du gros orteil

2° Luxations des métatarsiens.

r. , i- i i homme, 1 guéri. ),-. ^.^ * 2 luxations \ ; f^^^^^; j »^ ., .^^ (O mort.

Les luxations des métatarsiens ont été encore plus rares que celle des phalanges. Les 2 cas, que j'ai observés, se sont compliqués, tous les deux, d'une fracture de la jambe, à la suite d'un traumatisme grave. Je regrette que les détails me manquent sur ces deux faits (obs. 14 et 15.)

Obs 14. — B... (Edouard), charretier, âgé de 41 ans, entre à la Pitié le 14 novembre 1881. Il présente une luxation du cinquième métatarsien gauche, avec une fracture compliquée de plaie pénétrante à la jambe droite. La réduction de la luxation est facile. Application d'une semelle plâtrée. La fracture de la jambe est pansée et immobilisée. Guérison en soixante et onze jours.

Obs. 15. — T... (Suzanne), âgée de 23 ans, est apportée à la Pitié, le 15 avril 1885, à la suite d'une chute d'un l""" étage. Il existe uneluxation incomplète en haut des troisième et quatrième métatarsiens droits, et une fracture de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe du même côté. Réduction des luxations et de la fracture. Immobilisation dans une attelle plâtrée. La malade a présenté des douleurs rhumatoïdes consécutives. Elle quitté l'hôpital, guérie, au bout de quatrevingt-dix jours.

3° Luxalion des os du tarse.

1 luxation. — 1 homme, 1 guérison.

Obs, lô. — Luxalion du scaphoïde en bas. — C... (Victor), âgé de 62 ans, charretier, a eu, le 2o juin 1881, le pied pris entre une roue de voiture et le sol. Il spécifie bien que la roue n'a pas passé sur son pied. Elle a seulement exercé une forte pression sur le pied, qui était renversé en dehors.

Je constate que l'apophyse du scaphoïde forme, à la partie interne et inférieure du pied, une saillie mobile, très appréciable, et que la tète de l'astragale se dessine en haut sous les téguments.

Le pied a dû subir, pendant le traumatisme, un mouvement de torsion de dehors en dedans autour de l'articulation calca-

néo-ciiboïdienne comme centre, de manière à produire un déplacement de l'avant-pied sur l' arrière-pied.

La luxation du scaphoïde en bas translornie la voûte plantaire en un véritable pied plat. En faisant basculer l'avantpied sur l'arriére-pied, on rétablit la forme normale du pied et on détermine une crépitation articulaire caractéristique.

Il y a en même temps une fracture du calcanéum et une entorse de l'articulation calcanéo-cuboïdienne révélées par la mobilité anormale et la douleur.

La réduction est très facile. Application d'uu appareil plâtré.

Dans les premiers jours, une eschare se forme à la partie interne du talon. C'est la conséquence de la violence du traumatisme. L'élimination de cette eschare et la cicatrisation de la plaie consécutive ont considérablement retardé la guérison. C'est seulement le 4 octobre, trois mois et dix jours après la blessure, que le malade peut aller en convalescence à Vincennes.

4° Luxations tibio-tdrsiennes.

48 luxations \ H ''»'»™«=' 'J, guérisons, 1 mort. ( 20 femmes, 18 guerisons, 2 morts.

Ces 48 luxations se divisent en 6 luxations du pied sans fracture du péroné et 42 luxations avec fracture du péroné.

Les luxations satis fracture du péroné ont été plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (4 femmes et 2 hommes) et plus fréquentes au pied droit qu'au pied gauche (4 fois au pied droit, 1 fois au pied gauche, 1 fois le côté n'a pas été mentionné).

2 luxations étaient complètes et appartenaient à la variété en dedans, la plante du pied étant tourné en dedans.

1 luxation était complète en dehors, la plante du pied étant tournée en dehors.

3 luxations étaient incomplètes en arrière, le pied étant subluxé en arrière du tibia.

Aucune de ces luxations n'a présenté de complication. La tension de la peau apu faire craindre, dans certains cas, §a déchirure ou son sphacèle. Mais ces craintes ne se sont pas réalisées.

PIED. Zi

Les luxations en dedans se sont réduites facilement, sans chloroforme, par une manœuvr-e de traction et de renversement du pied en dehors.

La luxation en dehors a été assez difficile à réduire et a nécessité la chloroformisation.

Les luxations en arrière ont toutes nécessité Tanesthésie chloroformique et des manœuvres assez longues de traction, de flexion et de coaptation. L'une de ces luxations datait d'un mois. J'en donne l'observation ci-après (obs. 17).

Après la réduction, le pied a été immobilisé, dans tous les cas, avec un appareil plâtré.

La durée du traitement a été de vingt- cinq jours en moyenne.

Obs. 1T. — Luxation dupied en arrière datant decinq semaines ; chloroformication ; section du tendon d'Achille; réduction presque complète ; g uc'rison \ marche facile. — F... (Marie), mécanicienne, âgée de 29 ans, est entrée dans mon service, le 23 février 1882, pour une luxation du pied droit. Elle est d'une taille et d'un embon])oint peu ordinaires.

Il y a cinq semaines, en descendant une échelle, son pied gauche glissa, et elle fut entraînée à la renverse pendant que son pied droit se trouvait pris entre deux échelons. Elle resta un instant suspendue parce pied, la tête en bas; puis elle tomba à terre.

Elle ne perdit pas connaissance et se releva seule, mais elle ne put marcher. Elle remarqua que la pointe de son pied était dirigée en bas. On la transporta chez elle, où des manœuvres de réduction furent faites sans succès.

A ma visite du 24 février, je constate que le pied a sa direction à peu prés normale, et qu'il existe sur le cou^ de-pied une saillie assez considérable. Cette saillie est manifestement formée par le bord antérieur de la mortaise tibio-péroniére, qui s'est déplacée en avant de la poulie astragalienne. Tout le pied est porté en arriére de la position qu'il occupe sur l'axe de la jambe. Au-dessous de la saillie de l'extrémité inférieure du tibia existe une légère dépression. Le relief du talon et du tendon d'Achille est plus prononcé. Je ne crois pas qu'il y ait

eu fracture du péroné au moment de l'accident. En tout cas, il n'en reste pas trace. Le moule du pied, tel qu'il se présente avant toute tentative de réduction, a été pris par M. Ménager, externe du service.

La face dorsale du pied est complètement insensible. La face plantaire a conservé sa sensibilité normale.

Les mouvement de flexion et d'extension sont très limités. La malade souffre trop en appuyant sur son pied pour qu'elle puisse marcher.

Le 25 février, la malade est endormie par le chloroforme. Une bande de toile mouillée est enroulée autour des deux tiers supérieurs de la jambe et fixée à un pilier. Une autre bande est placée autour du cou- de-pied et du talon. Par l'intermédiaire de cette bande on exerce des tractions très énergiques. La résistance du tendon d'Achille me paraît être un obstacle à l'efficacité des tractions. Je pratique donc, séance tenante, la section sous-cutanée du tendon d'Achille. Après cette section, les manœuvres de traction et de coaptation réussissent à réduire à peu près complètement.

Un appareil plâtré placé autour du pied et de la jambe maintient la réduction.

Le 9 mars, l'appareil plâtré est enlevé et remplacé par un appareil silicate que la malade doit garder un mois. La sensibilité est revenue sur la face dorsale du pied.

Le 19 avril, je constate que la réduction n'est pas tout à fait complète, et qu'il existe encore un peu de déformation du pied, due à une légère saillie du tibia en avant. Mais l'articulation tibio-tarsienne n'est pas douloureuse. La patiente exécute facilement les mouvements de flexion et d'extension. Elle peut marcher sans difficulté. Je lui conseille de porter pendant quelque temps un bas élastique.

Les luxations avec fracture du péroné se répartissent en 26 luxations chez les hommes et 16 chez les femmes. 22 au pied droit, 16 au pied gauche, 4 dont le côté n'a pas été indiqué.

Les causes de ces luxations ont été des chocs directs, des chutes sur les pieds, et, en particulier, des chutes pen-

dant lesquelles le pied était enclavé entre deux corps tels que des planches, des pierres, des échelons.

Les luxations en dehors ont été les plus nombreuses, au nombre de 28.

Les luxations en dedans ont été au nombre de 10.

Les luxations en arrière, au nombre de 3.

J'ai observé une seule luxation en avant.

Les luxations en dehors se sont accompagnées, presque toujours, d'une fracture du péroné à quatre travers de doigt au-dessus de la malléole externe, et d'un arrnchenientde la malléole interne ou du hgament latéral interne. 3Tois seulement la fracture du péroné coïncidait avec une fracture sus-malléolaire du tibia.

Dans les luxations en dedans, au contraire, la fracture du péroné siégeait tout à fait à l'extrémité inférieure, à la base de la malléole.

7 luxations se compliquèrent de plaie : 1 fois sans communication avec l'articulation ; 6 fois l'articulation fut ouverte et le tibia faisait saillie entre les lèvres de la plaie.

Chez 7 blessés, la réduction fut difficile et nécessita la chloroformisation. 2 fois, il fallut, en outre, faire, dans un cas, une résection du péroné, et dans un autre cas, une ablation de l'astragale.

L'appareil plâtré, appliqué immédiatement après la réduction (par-dessus un pansement antiseptique dans le cas de plaie), a été le moyen invariable pour assurer l'immobilisation.

Gomme accidents consécutifs, j'ai noté :

1 cas d'érysipèle survenu un mois après la luxation, chez un homme de 56 ans, très indocile, et qui ne voulait pas supporter son appareil plâtré ;

3 cas de suppuration articulaire k la suite de luxation compliquée de plaie : l'un des malades a guéri ; l'autre, femme de 50 ans, aftectée d'albuminurie, ayant subi l'ablation de l'astragale, a succombé à la septicémie (obs. 74). Le troisième blessé, homme de 51 ans, ayant refusé l'amputation de la jambe dut subir, peu de jours après, en pleine septicémie, une amputation de la cuisse et mourut

30 membre; inférieur.

(obs. publiée dans la statistique des fractures du péroné).

Enfin, chez une femme de 58 ans, qui avait eu une luxation en dehors sans plaie, la peau se gangrena au niveau de la malléole interne. Un érysipèle gangreneux, [envahit la jambe. La blessée resta affaiblie, et finit par contracter, dans le service, une pneumonie insidieuse et infectieuse qui entraîna la mort quatre mois après la luxation.

Ainsi donc la mortalité des luxations tibio-larsiennes a été de 3 sur 18 blessés. L'un des décès, par pneumonie infectieuse tardive, est tout à fait accidentel. Les autres, par septicémie, peuvent être imputés àla blessure et à l'opération.

La durée moyenne du traitement des luxations avec fracture du péroné a été de quarante-sept jours.

Le résultat du traitem 'nt a été bon dans 37 cas, les blessés ayant recouvré la forme intégrale et les fonctions du pied ; défectueux dans 2 cas, le cou-de-pied restant déformé, quoique les mouvements du pied fussent bien conservés ; mauvais dans 2 cas, le pied étant dévié en dehors de l'axe de la jambe et la marche étant plus ou moins

gênée.

Affections organiques.