TRAITEMENT

Le traitement sera chirurgical, il aura pour but d'enlever la tumeur et le plus souvent l'utérus infecté.

On peut diviser en deux périodes l'histoire du traitement des fibromes suppurés au cours ou à la suite de la grossesse.

Avant l’ère de l’asepsie, on ne pratiquait pas d'intervenlions, on laissait évoluer l'affection, généralement la mort survenir. Nous ne trouvons qu'un cas, celui de Neugebauer Ludwig où l'observateur intervient et encore se borne-t-1l à pratiquer une série de curettages, la tumeur ayant déterminé une fistule ouverte à la paroi abdominale.

C'est qu'alors toutes les opérations, mêmes entreprises avec le plus de chances de succès, donnaient: une effroyable mortalité dès que le péritoine subissait les manipulations de l'opérateur ; à plus forte raison quand il s'agissait de toucher à une collection purulente, que l’on ne pouvait aborder que par voie transpéritonéale. On se bornait à pratiquer des manœuvres abortives. |

Or, nous croyons que l'avortement ou l'accouchement prématuré, quel que soit le procédé employé pour le provoquer, sont des opérations absolument insuffisantes

et même dangereuses. Insuffisantes, car si elles débarrassent l'utérus du produit de la conception, elles laissent subsister le foyer purulent sans lui apporter de modifications ; dangereuses, car elles exposent la mère à des hémorragies souvent redoutables et à toutes lef complications septiques qui penvent survenir du fait de la présence du fibrome suppuré et des réténtions placentaires qu'il sera difficile dans certains cas d'éviter.

Nous donnons toutes nos préférences à la myomectomie ou à l'hystérectomie. On ne peut d’ailleurs à priori pratiquer l’une ‘ou l’autre de ces opérations.

La conduite du chirurgien devra varier suivant les cas et ce n'est souvent qu'une fois l'opération commencée qu'il pourra prendre une décision.

S1 l’on se trouve en présence d’un fibrome nettement pédiculé dont le centre contienne une masse purulente, il nous semble que jeter une ligature sur son pédicule et enlever la tumeur en respectant l’utérus, doit être la conduite de choix. Il nous paraît d’ailleurs qu'il serait prudent, même en ce cas, de placer deux gros drains enfoncés jusqu'à la partie inférieure du petit bassin, pour pouvoir évacuer le pus par aspiration, si une péritonite éclatait.

Mais si la tumeur présente une large base d’implantaton sur la paroi utérine, la myomectomie pourra être une opération des plus délicates. Elle comporte, en effet, de longues manipulations, des ligaltures multiples et souvent délicates à exécuter. « Elle est, dit Richelot (1). plus difficile et plus dangereuse pendant la grossesse que dans

(4) Rricnecor. Comptes rendus de la Société 0. G. P., 8 juillet 1901.

ME état de vacuité, à cause du ramollissement des tissus et de développement des vaisseaux. »

Elle expose le chirurgien à ouvrir une cavité purulente dans le péritoine. Il est enfin des cas où elle est impraticable quand la tumeur est fortement enclavée dans le bassin.

Pour toutes ces raisons, l’hystérectomie nous paraît être dans la plupart des cas l'opération de choix qui pourra être précédée, si l'utérus est gravide et l'enfant viable, d'une césarienne rapide, dont les incisions utérines seront plus ou moins modifiées suivant les rapports que la tumeur affecte avec l'utérus.

L’hystérectomie a, en effet, l'immense avantage de permettre d'enlever d’un bloc la tumeur et l'utérus et de faire courir à la mère le moins de chances possible d’ouverture du foyer dans l’abdomen.

La grosse difficulté de l'hystérectomie sera dans ce cas l’hémostase, par suite de la grande vascularisation des organes. Aussi croyons-nous préférables aux autres les procédés d’hystérectomie qui font l’hémostase préventive des pédicules vasculaires. Le procédé américain semble être le plus satisfaisant comme technique et comme résultats.

C'est d'ailleurs à l’hystérectomie totale qu'ont eu recours la plupart des observateurs, dans les cas heureux terminés par la guérison (Mann, Gatti dans deux cas, M:uclaire. :

Nous réserverons à la voie vaginale l’ablation de polypes insérés sur le col et qu'une intervention des plus aisées permettra de supprimer.

Dans tous les autres cas, même dans ceux où la

egment inférieur, : nous croyons préférable, : à moins se une fistule ne se soit ue

S risque beaucoup moins d'ouvrir un abcès dans le péritoine et on retire plus facilement la tumeur et son contenu.