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ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

La suppuration des fibromes est provoquée par une infection de voisinage provenant le plus souvent de la muqueuse utérine et parfois des organes voisins particulièrement des trompes.

La suppuration des fibromes, en général, est un phénomène peu fréquent et qui devient actuellement de plus en plus rare avec les méthodes aseptiques et antiseptiques de plus en plus parfaites ; dans ces dernières années, le Prof Pinard, sur 13,915 accouchements relevés à la clinique Baudelocque, en trouve 84 qui s’accompagnent de fibromes et pas un seul d’entre eux ne suppure (1).

Néanmoins, cet accident arrive parfois et parmi les causes les plus habituelles de la suppuration de ces fibromes, on doit en première ligne citer la grossesse et surtout le travail.

Ce fait ne doit pas nous surprendre, étant donné les relations étroites qui existent entre l'utérus et la tumeur. Nous voyons, en effet, comme l’a démontré Claisse dans sa thèse, qu'un fibrome utérin s'accompagne habituellement de lésions inflammatoires de la muqueuse uté-

(4) Comptes rendus de la Sociélé d'obstétrique, de pédiatrie el de gynécologie, 8 juillet 1901. ;

térine, d’altérations glandulaires et de proliférations conjonctives intra-musculaires. Les culs de sacs glandulaires sont bourrés de coagulum granuleux, les cellules épithéliales qui les bordent prolifèrent et forment par places de petits amas. Le tissu conjonctif interstitiel est bourré de cellules rondes inflammatoires accumulées. Ne voyonsnous pas souvent à l'œil nu de volumineux vaisseaux sanguins relier la tumeur à l'utérus. Il est donc naturel de conclure qu'entre la tumeur d'une part et l'utérus d'autre part, existent de nombreux liens et tout ce qui retentira sur l’un affectera l’autre. Les lésions de métrite et d’endo-métrite qui coexistent habituellement avec le fibrome, en s'aggravant, entraîneront la dégénérescence de la tumeur.

Or, la grossesse et surtout le travail sont certes des causes prédisposantes de l'infection de la muqueuse utérine puis du muscle utérin et l’on sait quels liens étroits ratfachent l'un à l'autre; n'en a-t-on pas une preuve évidente dans l'accroissement bien connu des fibromes qui accompagne celui du muscle utérin pendant la gravidité. L'infection de l’un retentira facilement sur l’autre grâce aux nombreux lymphatiques qui les unissent.

Les germes septiques peuvent aussi provenir des organes voisins, nolamment des trompes. De vieilles collections salpingiennes peuvent très bien, en déversant leurs microbes dans les espaces lymphatiques, occasionner la suppuration d'une tumeur en voie de nécrose. Et

ce sont bien les lymphatiques qui transportent les

germes sepliques, sans quoi il serait très difficile de comprendre d’où ces germes pourraient provenir. Du péritoine, ce n'est guère vraisemblable, car c’est Le plus

souvent la suppuration du myome qui entraîne celle du péritoine. D'ailleurs, si la suppuration des fibromes s’accompagne généralement de péritonite suppurée ou tout au moins de réaction péritonéale qui se manifeste par de nombreuses adhérences reliant la tumeur aux organes voisins, cela prouve que le même phénomène infectieux s’est transmis en même temps à la tumeur et au péritoine par la voie des vaisseaux, mais non que la suppuration du péritoine ait déterminé celle du fibrome. Nous devrions, en ce cas, trouver la capsule et les parties superficielles de la tumeur détruites, l’inflammation du péritoine s'étant transmise de proche en proche à celle de la tumeur. Le plus souvent, au contraire, nous voyons ces parles périphériques respectées et la tumeur creusée dans ses parties profondes, de cavités purulentes.

Nous ne croyons pas non plus que l'infection du fibrome soit apportée par la voie sanguine. Cette voie, certes, est possible, elle a probablement même été suivie dans notre observation 16, où la malade présentait de nombreuses embolies septiques; mais elle n’est pas habituelle, car alors la suppuration du fibrome s’accompagnerait de la suppuration d’autres organes. Il est probable que des microbes dont la virulence serait suffisante pour faire suppurer une tumeur, iraient se fixer dans d’autres organes et occasionneraient des embolies septiques signalées dans nombre d'observations.

La voie lymphatique semble être la plus habituelle, c'est la voie admise par Hartmann et Mignot (1).

« L'infection dans le cas de fibrome en voie de trans-

(4) Harrmanx et Mianor. Annales de gynécologie, juin 18%.

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formation se fait par les lymphatiques qui l’apportent de la muqueuse dans la capsule du fibrome. L'absence d'infiltration embryonnaire périglandulaire jointe à l'abondance de traînées de leucocytes le long des vaisseaux, semble l'établir. Au niveau de la capsule du fibrome, l'infiltration leucocytaire est si abondante qu'il y a là une véritable nappe purulente ; en même temps les vaisseaux y sont thrombosés. Aussi le fibrome, en même temps qu'il est envahi par des cellules embryonnaires, se nécrose-t-il par son centre jusqu’au moment où 1l tombe en déliquescence pour se confondre avec la masse putrilagineuse d’odeur infecte dans laquelle :1l baigne ». On pourrait encore, surtout si l’on admet avec Claisse l’origine infectieuse des fibromes, admettre que ces tumeurs portent en elles les germes de la suppuration.

On conçoit que sous l'influence de la grossesse, qui provoque une augmentalion généralement considérable

du muscle utérin et des thromboses vasculaires qui

amènent l’anémie de tout un territoire vasculaire, ces tumeurs deviennent moins résistantes, et laissent les microbes qu'elles contiennent habituellement exalter leur virulence jusqu'à provoquer la suppuration. Ce serait même, d’après Claisse, le terme normal de leur évolution. Si comme l’admet cet auteur, ces tumeurs débutent par une infection subaiguë des vaisseaux utérins, qui détermine de la périvascularité proliférante des tissus avoisinants, sous l'influence de germes morbides, on peut facilement concevoir que la grossesse et surtout le travail diminuant la vitalité des tissus, la virulence des germes devienne plus grande, et que la suppuration

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éclate. Mais alors, pourquoi est-il si rare que les fibromes suppurent, ne devraient-ils pas tous arriver à ce stade et surtout pourquoi, au cours de la grossesse, ne suppurentils généralement qu'après avortement ou accouchement, c'est à dire après qu'il se soit créé une porte ouverte pour l'infection.

N'est-1l pas plus logique de conclure que l'infection du fibrome à élé précédée d'une infection utérine, infection qui, parfois, a pu être assez légère pour ne pas laisser de traces dans le tissu utérin, d'autant mieux que très rarement les examens microscopiques des tissus utérins ont été faits, et que trouvant dans la tumeur un tissu de moindre résistance, ne s'y soit largement étendue en se propageant très souvent du côté du péritoine.

Il-semble très probable, dans la plupart des cas tout au moins, que les germes morbides sont transportés par voie lymphatique de la muqueuse utérine à la tumeur, surtout au niveau des portions de la tumeur qui avoisinent la capsule et où les vaisseaux sont le plus abondants. Mais la question de terrain ne saurait être négligée, et 1l est évident que la suppuration apparaît d’abord dans les points les moins vascularisés, ayant déjà subi des lésions de dégénérescence notamment des lésions de putréfaction.

Nous connaissons peu les agents pathogènes de ces suppurations. À la suite de l'accouchement et de l’avortement, le streptocoque est très probablement la cause la plus fréquente de la suppuration, car c’est lui qui, en général, provoque l'infection puerpérale.

Mais si le streptocoque est probablement le microbe que l’on doit rencontrer le plus fréquemment, la suppu-

ration des fibromes, comme les autres suppuratons, peut être provoquée par d'autres bacilles.

Dans deux des cas cités par Gatti, où l'examen bactériologique du pus a été fait, l’auteur a rencontré le staphylocoque.

Une longue place appartient sans doute au gonocoque, cause si fréquente d'endométrite à la suite de couches, car il est évident qu’une partie de sa virulence est exaltée par le fait même de l'accouchement, qui apporte à ses cultures un milieu éminemment plus favorable que celui où 1l se trouvait avant le travail.

Hartmann et Mignot ont décrit un baacille spécial dans un cas de fibrome suppuré :

« A l'examen direct du pus, on trouve au mieu de leucocytes nombreux une grande abondance de bacilles courts, volumineux, souvent réunis deux à deux par leurs extrémités. Lé bacille se colore bien par toutes les couleurs d’aniline, mais se décolore avec la plus grande facihté.

« En culture aérobie il ne pousse rien.

« En culture anaérobie 1l donne dans la gélatine, tout le long de la piqûre, une strie blanche, de laquelle se

détachent de petites arborescences cristallines, sembla-"

bles à du givre. Cette culture apparaît en 24 heures.

« Le bouillon se trouble rapidement et exhale la même odeur fétide que la tumeur.

« Ce bacille n'a pas été inoculé aux animaux. »

D'ailleurs 1l est très possible que la présence de bacilles ne soit pas constante, surtout dans les vieilles suppuratons des fibromes, et qu'au moment où l’on pratique l'examen, les cultures soient stériles. Il se passerait là

un phénomène analogue à celui que l’on rencontre dans ces abcès chroniques du foie, suite de dysenterie, dans les vieilles cultures des trompes, ete... Les microbes qui primitivement ont occasionné la suppuration, ne trouvent plus à la longue, dans le nulieu où ils se sont développés, les éléments nécessaires à leur existence et ont fini par disparaître ; 1l ne reste plus comme vestiges de leur présence que les dégâts qu’ils ont occasionnés.