Sur l'ablation en masse sans drainage des abcès subaigus des hémisphères cérébraux

Au nom de mon assistant Marcel David et au mien, je vous présente x) une jeune fille de 19 ans qui porte encore actuellement un important abcès frontal gauche ; (on ne s’en douterait guère à son aspect florissant et à sa mine souriante).

A son entrée dans le service de neuro-chirurgie de la Pitié, elle était dans un état semi-comateux, et il n’était pas facile de savoir quel était son mal et ce qu’il fallait lui faire. Cependant il existait de la stase papillaire. Après ventriculographie, un grand volet frontal et une ponction de l’abcès furent pratiqués.

En quelques jours ce fut une véritable résurrection: troubles nerveux, troubles généraux s’amendèrent de telle façon que je puis la montrer aujourd’hui, en apparence guérie. Mais l’abcès est toujours là.

Voici ce que je me propose de faire : Relever le volet. Enlever l’abcès d’une pièce, sans l’ouvrir. Refermer sans drainer.

Dans un ou deux mois, j’espère vous représenter cette jeune fille guérie.

Observation. — Mlle Hen... Fernande, 19 ans, ouvrière d’usine, est adressée le 23 novembre 1934 dans le service neuro-chirurgical de la Pitié par le Dr Toulouse de Chauny, sur le conseil du Dr Hébert de St-Quentin, pour un syndrome d’hypertension intra-cranienne se développant progressivement depuis un mois et demi.

Le début des troubles remonte au mois d’octobre 1934 :

Le premier signe est un œdème péri-orbitaire gauche survenu fin septembre

1) Communication faite à la société d’oto-neuro-ophtalmologie les 18 décembre 1934 e t 19 février 1935.

Cl. Vincent — M. David

sans aucune douleur, si bien que la mère l’attribua à un coup de vent. Cet œdème persiste, isolé pendant 8 jours.

Six à huit jours après l’apparition de l’œdème, l'enfant commence à se plaindre de céphalée frontale, siégeant au-dessus des yeux, plus intense à gauche. Cette céphalée augmente progressivement d’intensité. En même temps que la céphalée apparaissent des vomissements.

L’enfant reste trois jours au lit avec des céphalées et des vomissements. Au bout de 48 h. les troubles s’atténuent. Il n’y a avait pas de fièvre, l’état général était bon, et, après trois jours encore, elle se leva.

Elle travaille alors pendant 15 jours, se plaignant cependant de céphalée légère et vomissant parfois.

Le 29 octobre, la céphalée redevient très intense, toujours à siège susorbitaire gauche, avec vomissements. La malade est obligée de rester couchée ; elle est à plat sur le dos et non en chien de fusil. Le médecin ne trouve aucun signe méningé.

Les vomissements apparaissent sans aucun facteur déterminé plusieurs fois dans les 24 heures « accablant l’enfant » accompagnés d’efforts marqués. Ces vomissements surviennent à n’importe quel moment, parfois la nuit, et éveillent l’enfant, mais surtout le matin au réveil, l’enfant étant à jeun.

La céphalée présente des paroxysmes violents qui durent une ou plusieurs heures, puis, parfois elle diminue progressivement, parfois elle disparaît complètement, mais jamais plus de quelques heures. Le siège est strictement frontal et sus-orbitraire.

En même temps l’enfant souffre de la lumière, réclame le silence ; son caractère devient d’une tristesse non habituelle. L’amaigrissement est considérable ; l’asthénie très marquée. La torpeur l’envahit et s’accentue peu à peu. Bientôt l’enfant sommeille d’une façon permanente. Quand on lui parle, elle s’éveille quelques minutes pour retomber ensuite dans le même état.

Il n’y a à ce moment aucun trouble de la vue. La température oscille entre 3ô°8 et 37°2. Le Dr Toulouse envisage le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Vers le 10 novembre on constate de nouveaux symptômes. Du jour au lendemain apparaît une paralysie faciale gauche ; l’enfant commence à voir trouble de l’œil gauche, surtout quand elle veut fixer un objet à distance.

Le 15 novembre, le Dr Toulouse constate de la raideur de la nuque, du ralentissement du pouls, de la mydriase et une disparition presque complète de la vision de l’œil gauche. La céphalée est toujours de siège frontal mais l’enfant accuse en outre une douleur cervicale. Le 19 novembre, le Dr Hébert pratique un examen oculaire et constate une stase papillaire bilatérale au début, plus accusée à gauche.

Les troubles de la fonction visuelle sont les suivants :

O. G. : perte de la vision centrale, conservation seulement du champ visuel temporal.

O. D. : La vision paraît normale ainsi que le champ visuel, pourtant la perception semble moins bonne dans le champ nasal.

Réactions pupillaires normales. Pas de paralysie extrinsèque.

Le même jour, le Dr Toulouse pratique une ponction lombaire et retire

Sur l’ablation en masse sans drainage des abcès

un liquide clair qui jaillit avec force. L’examen est fait au laboratoire départemental : aucune réaction cellulaire; albumine 0,40; glucose 0,50; absence d’éléments microbiens aux examens directs.

A partir de ce moment la somnolence s’accentue encore ; l’enfant ne reconnaît plus ses parents ; elle commence à présenter des crises de contracture. Elle rejette sa tête fortement en arrière, en étendant les bras. Son visage pâlit ; elle pousse des cris et dit des phrases incohérentes. Toutefois il n’y a pas perte complète de la conscience ; pas de convulsions. Cela dure environ 10 à 30 minutes. Ces crises sont quotidiennes, survenant parfois à 4 ou 5 reprises dans une même journée. Pas d’incontinence des urines ou des matières.

L’enfant est transportée dans le service neuro-chirurgical de la Pitié le 23 novembre 1934.

Etat à l’entrée : La malade est dans une torpeur profonde. Il faut poser plusieurs fois la même question, donner plusieurs fois le même ordre pour obtenir une réponse lente de quelques mots ou l’ébauche d’un mouvement. L’examen des fonctions qui nécessite la collaboration du malade est à peu près impossible. Cependant les membres supérieurs soulevés ne retombent pas lourdement. Les membres inférieurs se retirent après pincement. Les réflexes tendineux et cutanés ne sont pas troublés.

Tout au plus, il doit être retenu une parésie faciale droite légère et une vive douleur à la pression de la tempe gauche.

L’examen du fond de l’œil montre une stase papillaire bilatérale importante.

Négligeant l’œdème orbitaire gauche sur lequel nous n’avions pas de certitude alors, le diagnostic porté fut celui de tumeur cérébrale, probablement de siège frontal gauche.

Pour le confirmer, il fut pratiqué une ponction ventriculaire bilatérale avec injection d’air à droite. Sur les films radiographiques : pas d’injection du ventricule gauche ; corne frontale droite déviée à droite ; IIIe et IVe ventricules injectés et déviés à droite (Fig. 1 et 2).

Le diagnostic de tumeur frontale gauche avec oblitération complète du trou de Monro gauche fut porté et l’intervention pratiquée tout aussitôt.

Intervention le 23 novembre 1934 : (Dr Cl. Vincent et J. Le Beau).

Anesthésie locale. Position couchée.

Volet frontal gauche à base antérieure. Le volet soulevé, la dure-mère apparaît tendue et pâle. La corne frontale recherchée au lieu d’élection n’est pas trouvée. Par une étroite incision de la dure-mère, une ponction est pratiquée au niveau du 1 /3 antérieur de la 3e frontale. Le trocart est poussé en bas et en dedans. A 4 cm. on rencontre une résistance analogue à celle que donne la paroi d’un kyste. On la vainc ; il monte du pus dans l’aiguille. On en retire 20 cm .

Immédiatement la résolution est prise de ne pas ouvrir l’abcès, de ne pas drainer, de refermer et de laisser agir « sous surveillance » la décompression produite par le volet et par la ponction de l’abcès ; cela jusqu’à ce que l’état de la malade soit assez satisfaisant, et la paroi de l’abcès assez épaisse pour qu’on puisse l’enlever tout d’une pièce. La dure-mère n’est pas ouverte. Un fragment musculaire est déposé sur l’orifice durai de ponction. Remise

Fig. i.

Ventriculographie. — Position nuque sur plaque.

La corne frontale droite seule est injectée. Elle est déviée

à droite de la ligne médiane.

Fig. 2.

Ventriculographie. — Profil, côté droit sur plaque. La corne frontale est amputée.

Sur l’ablation en masse sans drainage des abcès

en place du volet osseux. Sutures ordinaires en deux plans. Guérison par première intention.

Dans les jours qui suivent, une importante amélioration se produit. L’état général se transforme, la somnolence disparaît, la céphalée et les vomissements s’atténuent, l’appétit renaît. Rapidement l’enfant se colore et engraisse. Cependant l’opérée présente pendant une semaine environ

Fig- 3-

Pièce opératoire.

L’abcès a été enlevé d’une seule pièce sans ouvrir sa coque.

Poids 150 grammes.

une sorte d’ agitation puérile que l’on est impuissant à faire contrôler par la volonté, même un moment. Au cours du pansement, par exemple, il n’y a pas de raisonnement, pas d'ordre susceptibles d’empêcher l’enfant de tenter de mettre ses doigts dans la plaie.

Le syndrome d’hypertension intra-cranienne est étroitement surveillé. L’examen du fond d’œil est souvent pratiqué. Mais surtout on surveille étroitement* la [ façon dont se soulève le volet.

Une nouvelle ponction est faite vers le 10 décembre. L’état de la malade s’améliore encore rapidement, et elle en vient à l’état où nous vous la pré-

Cl. Vincent — M. David

sentons aujourd’hui (O. N. O., 18 décembre 1934). La malade ne souffre plus de la tête, ne vomit plus ; elle a repris du poids et des couleurs. La stase papillaire a disparu.

Comme je vous l’ai dit au début, je me propose d’enlever l’abcès d’une pièce sans drainage et de vous la remontrer ensuite.

Après une attente de quelques jours, prolongée à cause des Fêtes de Noël et du Jour de l’An, il fut fait ce qui avait été annoncé à la séance d’O. N. O. de décembre: ablation en masse sans drainage de l’abcès.

Cette opération a été rapportée comme il suit à l’O. N. O. le 19 février 1935.

2e Intervention le 7 janvier 1935 : (Dr Cl. Vincent et J. Le Beau).

Anesthésie locale. Position couchée. Réouverture du volet soulevé, en passant par l’ancienne cicatrice. Pas d’adhérences de la dure-mère. Duremère très tendue. Incision longitudinale de la dure-mère. Incision du lobe frontal. On tombe à 2 cm. de profondeur sur la coque de l’abcès qui est mince. Dissection de la coque à l’aide de la pince électrocoagulante et de l’aspirateur. Quand elle est dégagée partout, sauf en bas et en avant l’index est introduit sous l’abcès et celui-ci est soulevé d’une seule pièce sans être ouvert. Les vaisseaux qui ont été rompus sont coagulés immédiatement. La cavité cérébrale laissée est tapissée de fines bandes musculaires ; un fragment de fascia lata est appliqué sur la région du sinus frontal. Suture totale de la dure-mère. Remise en place du volet osseux. Sutures de la peaux en deux plans. Pas de drainage. L’abcès pèse 150 grammes (Fig. 3).

L’abcès occupait toute la partie orbitaire du lobe frontal gauche. En arrière il débordait la petite aile du sphénoïde.

Les suites opératoires ont été simples. L’opérée n’a jamais donné d’inqpiétude. Il faut poter cependant deux points : i° la malade a été agitée les quatre premiers jours, mais pas plus que ne le sont souvent des malades opérées de tumeur frontale. 20 dans les jours qui ont suivi l’intervention il s’est produit une réaction locale notable ; soulèvement du volet, volumineux œdème dp front et de la paupière. Tout cela disparut rapidement en vidant à l’aiguille chaque jour le liquide céphalo-rachidien et le sang épanchés entre la dure-mère et l’os. La plaie s’est réunie par première intention.

Commp il avait été annoncé, la jeune fille a été représentée à l’O. N. O. le 19 février 1935.

Elle a l’apparence d’une jeune fille normale. L’état général est bon. Il n’existe pas de signes objectifs d’une maladie du système nerveux. L’examen oculaire pratiqué par le Dr E. Hartmann le 24 janvier est normal en tous points.

La malade a été revue fin octobre 1935, huit mois après l’intervention. Sa santé générale est magnifique, elle a grandi, s’est développée. Elle a repris son métier. Il n’existe plus trace d’œdème papillaire.

Commentaires : Il a déjà été enlevé par plusieurs neuro-chirurgiens des abcès chroniques du cerveau, plus exactement des abcès à parois

Sur Tablation en masse sans drainage des abcès

épaisses. Mais dans la plupart des cas il s’agissait d’abcès considérés durant toute l’opération, à cause de leur résistance, de leur aspect charnu, de leur vascularisation, comme des tumeurs solides. Jusqu’ici l’ablation en masse, sans drainage de ces abcès n’est pas entrée dans la pratique courante1). A plus forte raison jusqu’ici on ne pratique pas l’ablation d’une pièce d’un abcès subaigu du cerveau, on le draine.

Notre malade est la première chez laquelle on ait enlevé d’une seule pièce et sans l’ouvrir un abcès subaigu du cerveau, c’est-à-dire un abcès datant de 2 à 3 mois, et cela l’abcès étant reconnu et le neurochirurgien l’ayant décidé et voulu.

Cette méthode repose sur deux idées principales :

i° Dans l’immense majorité des cas, un abcès du cerveau s’isole du parenchyme voisin par une coque qui va en s’épaississant.

2° Dans les abcès du cerveau, la première période passée, les malades sont victimes plus de l’hypertension intra-cranienne que de l’infection cérébrale qui est « enclose » ; le pus est muré.

La première idée va à l’encontre de ce que disent les auristes qui considèrent que l’enkystement des abcès qu’ils observent est exceptionnel. En réalité, la contradiction n’est qu’apparente. A l’époque où ils opèrent les abcès du cerveau, il n’y a pas, ou il n’y a que peu de coque. Mais il suffirait souvent d’attendre 15 à 20 jours pour qu’il y en ait une. Mais on ne peut pas attendre, peut-on répondre. Nous pensons que dans bien des cas l’intérêt du malade serait d’attendre et de ne pas drainer l’abcès à cette période. Nous dirons plus tard ce qu’il faut faire.

C’est la transformation des malades après large trépanation décompressive qui nous a fait admettre la seconde idée, à savoir que l’hypertension intracrânienne exerce une action plus nocive que la présence dans le cerveau d’une collection purulente « murée », pourvu qu’on ne laisse pas le mur s’effondrer dans les méninges ou les ventricules. Grâce à la trépanation décompressive et aux ponctions, on peut, sous surveillance, attendre sans danger pour le malade et laisser s’épaissir la paroi de l’abcès, tout en dirigeant la collection vers le dehors.

b Puech, le premier en France, et à bon escient, a pratiqué l’ablation de deux de ces abcès et les a guéris. H. Cairns a rapporté récemment des cas analogues. Enfin Norman Dott d’Edimbourg nous a dit en juillet dernier qu’il cherchait maintenant à enlever systématiquement d’une seule pièce tous les abcès vieux de plus de trois mois.

Cl. Vincent — M. David

Chez notre malade, la stase papillaire fit porter le diagnostic d’hypertension intra-cranienne ; la déformation ventriculaire, celui de tumeur frontale gauche. Si le jour de l’opération, on avait mieux connu la marche de la maladie, on aurait pu soupçonner l’abcès avant toute ponction exploratrice : un œdème péri-orbitaire et palpébral gauche singulier avait précédé les phénomènes méningés et encéphalitiques.

Un grand volet frontal fut pratiqué pour exploration. Une ponction révéla à la fois l’abcès et le peu d’épaisseur actuelle de sa paroi. Décompressive, et ponction suffirent à transformer la malade et permirent d’attendre l’épaississement de la coque. Puis la plaie fut réouverte et l’abcès enlevé d’une pièce sans drainage. La guérison fut obtenue en quinze jours.

Depuis, la méthode a été appliqué dans sept cas. Trois fois par mes assistants, quatre fois par moi-même. Un seul malade a été perdu et non d’infection. Quoi qu’il en soit de ce dernier fait, il nous semble établi que chez bien des malades porteurs d'abcès subaigus des hémisphères cérébraux, V ablation en masse de la collection peut se substituer au drainage. Malgré les méfaits très fréquents du drain intracérébral, nous ne disons pas que certains abcès du cerveau ne doivent pas être drainés, mais nous disons que le drainage ne doit pas être appliqué indistinctement à tous les abcès des hémisphères cérébraux.