Pooley, Archiv von Knapp u. Hirschberg, X

2 COItrS ÉTRANGERS METALLIQUES DE L'ŒIL.

En France, l'application de l'aimant dans les opérations des yeux n'est pas encore très répandue, et je crois avoir été un des premiers qui aient employé, et avec un grand succès, l'aimant à l'extraction des paillettes de fer implantées dans les membranes internes des yeux, et notamment dans la rétine. Le cas était on ne peut plus intéressant, le cristallin était resté après la blessure assez longtemps transparent, ce qui m'avait permis d'examiner le fond de l'œil avec l'ophtalmoscope et de définir exactement la position occupée par le corps étranger sur la rétine. C'est alors que, incisant la sclérotique entre les muscles droit supérieur et droit externe, et introduisant une sonde aimantée dans l'œil, j'ai pu retirer le morceau d'acier au dehors; après quoi l'œil a complètement guéri, et aujourd'hui, après que son cristallin cataracté a été extrait, le malade voit parfaitement bien de son œil blessé. Ce lait, du reste, sera publié tout au long vers la fin de ce travail.

L'aimant peut être employé dans l'extraction des corps étrangers implantés dans la cornée, mais son utilité ne peut être réelle que lorqu'il s'agit des morceaux de fer bien profondément engagés dans l'épaisseur de la cornée et lorsqu'il y a à craindre qu'en grattant la plaie cornéenne et en cherchant à déchalonner le corps étranger, on ne le laisse tomber, dans la chambre antérieure, ce qui pourrait être funeste pour l'œil.

En général, l'extraction des morceaux de fer de la cornée n'est point facile, car ces corps sont généralement très pointus, irréguliers, anguleux et dentelés sur leurs bords, ce qui fait qu'ils sont incrustés très profondément dans les différentes couches de la cornée, et ne se détachent qu'après qu'on les a déchatonnés et dégagés de la plaie.

Dans ces cas, habituellement, la dissection de la plaie cornéenne avec une aiguille à cataracte suffit pour dégager

le corps étranger, et engager au dernier moment la pointe de l'aiguille sous la paillette de fer et on s'en servira comme d'un levier pour faire sortir le corps étranger au dehors.

Quelquefois pourtant, ce dernier temps de l'opération devient très difficile, et je dirai même dangereux, surtout si la pointe du corps étranger métallique touche à la membrane deDescemet, ou si elle fait même une saillie, à travers la plaie de la cornée dans la chambre antérieure. Dans ces conditions, la dissection doit être arrêtée à temps pour que le morceau de fer ne tombe pas dans la chambre antérieure; et c'est ici que l'emploi d'un aimant peut être réellement très utile. Il suffit, en effet, de le rapprocher de la paillette de fer déjà déchatonnée pour qu'il sorte au dehors.

C'est de cette façon que nous avons agi chez un malade qui s'est présenté à nous dans des conditions relativement peu favorables, car il s'agissait d'une blessure datant du douzième jour, et où la cornée avait déjà subi une suppuration assez intense autour du corps étranger, qui était profondément enchatonné dans l'épaisseur de la cornée. Nous nous sommes servi au dernier moment de l'aimant et nous avons eu la satisfaction de retirer la paillette de fer. Cette opération a été suivie d'une amélioration très rapide, et l'œil a été complètement guéri, en ne conservant qu'un leucome.

Les corps étrangers sont projetés souvent avec une telle violence, qu'ils traversent de part en part la cornée et vont se loger soit dans la chambre antérieure soit dans une partie quelconque de l'iris. Leur extraction généralement devient dans ce cas très difficile, souvent excessivement dangereuse; en ayant, au contraire, recours aux instruments aimantés, on arrive facilement à vaincre les obstacles et on sauve Tes yeux, comme on peut en juger par le fait suivant recueilli à ma clinique par mon sous-chef de clinique, M. Despagnet, où après l'excision de l'iris il a fallu encore rechercher la paillette de fer avec l'aimant :

OBSERVATION

Corps étranger de la chambre antérieure et de Viris; extraction à l'aide d'un aimant. Guérison.

M. P..., ouvrier mécanicien, âgé de quarante-trois ans, reçoit le 8 mai 1885 un éclat d'acier sur l'œil gauche. Projeté avec une grande violence, il traverse la cornée dans sa partie inférieure, vers le méridien vertical, et vient se placer entre l'irisetlapartieinférieuredelacornée. Dès le lendemain, l'inflammation devient très intense, et la cornée prend une teinte opalescente dans tout son segment inférieur. Ce n'est que trente-six heures après que le malade se présenta à la consultation de la rue Dauphine, et malgré le trouble de la cornée, on lui fait subir l'opération de l'extraction du corps étranger.

Le malade ayant été endormi, on lui pratiqua d'abord l'incision large de la cornée avec le couteau de Grœfe à l'endroit de la blessure, et on introduisit l'aimant dans la chambre anlérieure. Celte première tentative resta sans aucun résultat. A ce moment, on a saisi l'iris à travers la plaie avec une petite pince pupillaire et on l'a excisé. En appliquant l'aimant sur la portion de l'iris excisé, on n'a pas trouvé le corps étranger. C'est alors que, introduisant pour la seconde fois l'aimantdans la plaie, on a pu retirer le morceau d'acier, qui s'était évidemment arrêté entre les lèvres de la plaie cornéenne. Ce morceau d'acier était d'une forme allongée, un peu irrégulière, avec le bout un peu tordu ; long de 4 millimètres, il présentait une largeur de 2 à 3 millimètres sur les différentes parties de sa longueur.

Bien que l'on eût extrait le morceau d'acier, l'inflammation de l'œil persista pendant plus de deux semaines avec une extrême violence, à un tel point, qu'on a pu croire un moment à l'évolution d'un phlegmon. Grâce pourtant aux antiphlogistiqucs, à l'application de sangsues, plusieurs fois répétée, l'instillation d'atropine et d'éserinc, aux frictions avec l'onguent napolitain bclladonné, et aux douches d'eau phéniquée pulvérisée, administrées plusieurs fois par jour, tous les accidents inflammatoires ont été enrayés, de sorte que, vers la moitié de juin, la maladie entra dans la voie de la guérison complète. — 10 juillet. L'œil est guéri, mais, il reste un large leucome, adhérent, à la moitié inférieure de

la cornée, qui masque en partie la pupille. En dilatant la pupille avec l'atropine, on voit le fond de l'œil normal. La vue de cet œil est sensiblement affaiblie à cause de la déformation irrégulière de la cornée. À l'aide d'un verre convexe numéro 4 Dioptries, le malade peut lire quoique difficilement te caractère numéro 5 de l'échelle.

Il résulte de mes statistiques, que le plus grand nombre des paillettes de fer, des morceaux d'acier qui atteignent la cornée, ne pénètrent pas très profondément; ils se fixent généralement à la surface même de cette membrane, ou bien ils sont arrêtés dans les couches profondes et tout près de la membrane de Desceme-t. Placés dans ces conditions, les corps étrangers peuvent en général être enlevés avec une aiguille un peu forte et dont la pointe aura été préalablement aimantée. Il y a, en effet, des avantages réels, à se servir d'instruments aimantés pour l'extraction des paillettes de fer de la cornée, car une fois qu'ils se trouvent dégagés et déchatonnés de leur loge, ils se trouvent attirés par l'aiguille aimantée vers leur pointe, et le résultat n'est que plus rapide et plus brillant.

Hirschberg se sert dans ces cas d'une pile électrique particulière, à laquelle se trouve fixé par un fil, l'instrument aimanté, qu'il approche de la plaie faite préalablement dans la cornée, à l'endroit du corps étranger. Il me semble que cette augmentation de la force aimantée pour l'extraction des morceaux d'acier de la cornée est tout à fait superflue, et qu'un simple instrument, aimanté d'avance, est bien suffisant pour le but qu'on se propose d'atteindre.

Je me sers, habituellement, de plusieurs instruments aimantés pour l'extraction des corps étrangers de l'œil. Je les ai fait construire par M. Collin, et on trouve dans une boîte à part réunis tous les instruments que voici (fig. 1) :

1° Une aiguille à corps étrangers, un peu forte au bout;

2° Une petite renette, instrument ressemblant à celui dont se servent les vétérinaires pour évidement du sabot;

3° Une pince droite fine avec de petits mors au bout;

4° Une sonde avec un bout fin, olivaire, pour l'extraction

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des corps étrangers de la chambre antérieure et du corps vitré.

5° Une curette en acier aimantée.

Ces quelques instruments doivent être tenus dans une boite spéciale, soit en bois soit en verre, afin que la force aimantée ne se perde pas. On trouvera cette boîle complète, très habilement confectionnée chez M. Collin, 6, rue de l'École-de-Médecine. 11 est bien entendu, que de temps en temps, par exemple, tous les cinq ou six mois, il sera prudent de s'assurer si ces instruments n'ont pas perdu leur pouvoir d'attraction et au besoin on les fera aimanter à nouveau.

Vig. l.

M. Hirschberg rapporte six observations de corps étrangers de la cornée où il a dù recourir à l'aimant. Quant à moi, je puis dire que dans le plus grand nombre de ces cas l'extraction a pu être pratiquée sans que j'aie eu besoin de recourir aux instruments d'autre nature qu'une aiguille aimantée. Une seule fois seulement la paillette de fer était tellement profondément incrustée qu'il y avait grand danger qu'elle tombât dans la chambre antérieure, et c'est alors seulement que j'ai eu recours avec un plein succès à un fort aimant.

Voici ce fait :

ODSERVATION

Paillette d'acier fixée très profondément dans la cornée. Extraction avec un aimant. Guérison.

M. K..., ouvrier serrurier, âgé de trente-deux ans, a reçu un morceau d'acier dans l'œil, d'un de ses camarades qui travaillait à une rampe en fer. Dès le lendemain il vint me voir ; il ne souffrait pas beaucoup, l'œil était un peu injecté, et il y avait de la photophobie. Un morceau de fer se voyait dans l'épaisseur de la cornée. J'y ai fait une incision et j'ai cherché à le déchatonner, mais sans résultat. De plus, je voyais l'humeur aqueuse se vider par l'incision, ce qui était pour moi une preuve que le corps étranger faisait saillie dans la chambre antérieure. Voyant le danger qui pouvait résulter de la chute de ce corps étranger dans la chambre antérieure, j'ai agrandi la plaie avec le bistouri fin, et j'ai essayé de saisir la paillette avec une pince, mais cette tentative ayant encore échoué, j'ai approché alors une grosse sonde aimantée de la plaie et j'ai eu la satisfaction de retirer le morceau de fer au dehors. Les suites de l'opération ont été des plus simples; quelque gouttes d'atropine, des compresses froides et la pommade vaseline ont suffi pour amener la guérison de l'œil.

En général, il estbondese servir des instruments aimantés même les plus simples, tels que : aiguille ou renette, pour détacher les paillettes de fer qui se trouvent soit à la surface soit dans l'épaisseur de la cornée, car pendant la dissection de la plaie cornéenne qui contient le corps étranger, ce dernier se trouve entraîné par l'aiguille aimantée et se détache de la plaie plus facilement que par un instrument ordinaire.

Les paillettes de fer fixées dans l'iris peuvent être quelquefois retirées complètement de cette membrane à l'aide d'un aimant, surtout si elles ne sont pas enfoncées trop profondément. Souvent, dans ces cas, on peut voir l'iris avec le corps étranger se porter très visiblement en avant et se rap-

procher de la cornée, si on approche de l'œil un forl aimant.

Le fait suivant est un des exemples les plus frappants et des plus concluants sur l'efficacité des aimants dans l'extraction des morceaux d'acier de l'œil. L'observation que je rapporte ici a été recueillie et rédigée par M. Despagnet.

OBSERVATION

Corps étranger implanté dans Viris. Extraction avec V aimant.

M. Jean R..., vingt-trois ans, mécanicien demeurant à Paris, était occupé à perforer le cercle d'une roue de fer pour la boulonner lorsque l'instrument perforant en acier (fraisse) se brise et un éclat vient frapper l'œil droit. L'accident arrive le 5 mai à deux heures de l'après-midi. A trois heures le malade se présente à la consultation. Sur le bord pupillaire externe droit et au niveau du diamètre horizontal on aperçoit un petit corps brillant, implanté dans l'iris. A peu près vers le centre cornéen on reconnaît le point où il est entré. En effet, on y constate une tache blanche presque linéaire ayant une longueur de 2 millimètres environ. La plaie estdéjàencoaptation parfaite et à la lampe on n'aperçoit aucun suintement de l'humeur aqueuse. La chambre antérieure est d'ailleurs reconstituée et a à peu près les mêmes dimensions que dans l'autre œil. La pupille est normale comme grandeur, et ses mouvements, quoique un peu plus lents que du côté opposé, sont parfaitement visibles quand on met le malade en face de la fenêtre. Le cristallin est transparent dans toutes les parties visibles de la capsule ne présente aucune solution de continuité. Le corps étranger est donc arrêté à l'iris. D'ailleurs nous en avons une preuve nouvelle dans les mouvements pupillaires qui se font, avons-nous dit, très régulièrement, ce qui n'existerait pas si le morceau d'acier avait pénétré dans le cristallin, car il maintiendrait l'iris fixe conlrc la plaie capsulaire.

Pour l'extraire, on l'ait avec le couteau de Graefe, à la partie supérieure et externe, une plaie d'un centimètre et demi environ. Aussitôt, avec la sortie de l'humeur aqueuse, l'iris se projette dans la plaie. On introduit alors l'aimant entre les deux lèvres de la cornée. En l'approchant on voit l'iris se porter fortement en dehors. C'est le corps étranger qui, coiffé par l'iris, et attiré par l'aimant, produit ce mouvement de propulsion. A l'aide de l'aimant on refoule légèrement

l'iris de dedans en dehors et on décoiffe le corps étn3y$ir qui vient se porter contre l'aimant et se trouve retire*au dehors. On refoule ensuite l'iris dans la chambre antérieure à l'aide d'un stylet et on instille l'éserine; la réduction est complète. Ajoutons que pour faciliter l'opération on avait préalablement instillé dans l'œil la cocaïne.

Quant au corps étranger, c'était un morceau d'acier, débris de l'instrument perforant, sa forme est triangulaire, et sa hauteur de un millimètre. Les bords taillés à pic sont irréculiers.

11 arrive quelquefois que le morceau d'acier se trouve implanté dans l'iris d'une telle façon, qu'il ne peut pas être extrait sans que la portion de l'iris, dans laquelle le corps étranger se trouve implanté, soit aussi enlevée. Mais pour pratiquer cette opération, on est obligé de saisir l'iris avec la pince el de l'exciser sans qu'on ait immédiatement la certitude que le morceau d'acier ait été extrait avec la portion de l'iris. Dans ces cas le recours à l'aimant peut avoir aussi son utilité. Et en effet, en l'approchant de la portion de l'iris excisé, on verra ce dernier s'attacher à l'aimant, si le morceau d'acier se trouve compris dans le débris de l'iris excisé.

Les choses se sont passées de cette façon dans le cas suivant :

Paillette de fer fixée dans la cornée et Viris. Extraction avec excision de Viris. Guérison.

Monsieur S..., âgé de trente-deux ans, ouvrier mécanicien, demeurant à Paris, se présenta à la consultation de la rue Dauphine, le 3 juillet 1885, se plaignant d'un trouble de lavue et de douleurs périorbitaires, qu'il ressentait depuis une dizaine de jours. 11 lui semble qu'il a reçu un corps étranger dans l'œil, en burinant une planche de fer, mais il ne peut l'affirmer, car il n'a pas souffert sur le moment. Pendant les premiers huit jours le malade alla se soigner dans une clinique où on ne put apercevoir le corps étranger. A notre premier examen, nous avons pu constater la présence d'une paillelte très fine placée au bord inférieur de la cornée, à 2 millimètres de son bord opaque, et qui par un bout pénétrait dans

OBSERVATION

l'iris, et par l'autre restait fixée dans la cornée. L'œil était à peine injecté; et le malade ne se plaignait que d'une légère pesanteur et d'une cuisson.

Dès le lendemain, j'ai pratiqué l'extraction du corps étranger. Après avoir incisé la cornée avec le cout'eau de Graefe à la limite de la partie transparente et tout près du corps étranger, j'ai introduit l'aimant, à plusieurs reprises, dans la chambre antérieure, mais sans aucun résultat. C'est alors que j'ai saisi la portion de l'iris où se trouvait le corps étranger, je l'ai retirée au dehors et je l'ai excisée. La pupille après l'excision s'est remplie immédiatement de sang et on ne pouvait pas savoir si la paillette de fer était extraite avec l'iris ou si elle était restée dans la chambre antérieure ou la cornée. A ce moment l'aimant nous a rendu un service réel; et en effet, je l'ai rapproché de la portion de l'iris excisé que je tenais au bout de la pince, et j'ai eu la satisfaction de voir le lambeau de l'iris s'attacher à l'aimant ; la petite paillette d'acier était ensuite facilement mise à nu.

Les suites de l'opération étaient très simples, l'œil a guéri au bout de cinq jours, et le malade a pu reprendre ses occupations.

Ces faits, et plusieurs autres que j'ai observés dans ma clientèle, montrent d'une manière non douteuse que l'emploi des sondes aimantées est on ne peut plus précieux dans l'extraction des paillettes de fer implantées dans l'iris.

Les corps métalliques implantés dans la conjonctive exigent rarement l'emploi d'instruments aimantés : une simple incision delà muqueuse et une introduction d'une pince dans la plaie suffisent pour les retirer de la plaie. Néanmoins, en procédant de cette manière, on s'expose à voir la plaie conjonctivale se remplir de sang et masquer le corps étranger. Il est donc préférable, selon moi, de saisir dans ces cas, avant toute incision, le corps métallique à travers la conjonctive avec la pince aimantée, et d'exciser ensuite le tout avec une paire de ciseaux, quitte à suturer ensuite la plaie conjonctivale si ses bords étaient par trop écartés.