CHAPITRE HI

74 LA PERSISTANCE DE L’'UROBILINE DANS LES __ SELLES, DANS LES AFFECTIONS QUI S’ACCOM- PAGNENT DE RÉTENTION BILIAIRE TOTALE

Les faits expérimentaux que nous venons d'exposer soulèvent tout naturellement la question de savoir si la persistance de pigment dans l'intestin malgré l’arrêt du cours de

la bile peut aussi se rencontrer chez l’homme.

Certaines affections, par l'arrêt complet du cours normal de la bile qu’elles provoquent, peuvent réaliser chez le malade qui en est atteint des conditions analogues à celles dans lesquelles se trouvaient les animaux d'expé- | rience.

Nous avons réuni un certain nombre d'observations de ce genre, et elles nous paraissent démontrer que la persistance de pigment dans l'intestin, malgré la rétention biliaire É complète, se produit avec une fréquence suffisante pour

qu'il soit nécessaire d'en tenir compte.

— Maïs, pour réaliser cette étude clinique dans de bonnes conditions, il y avait à surmonter un obstacle qui ne se rencontrait pas chez l'animal ; on pouvait être certain en

effet que chez celui-ci une occlusion parfaite du canal cholédoque était réalisée avec la technique utilisée.

Chez l’homme, cette certitude est au contraire extrèmement difficile à obtenir, car, d’une part les procédés dont nous disposons pour apprécier la perméabilité du canal cholédoque sont en nombre fort restreint, et, d'autre part, certains d’entre eux ne sont pas absolument probants.

Il en est un en particulier qu’il ne nous était pas possible d’employer,.comme on le concevra, facilement, c ’est celui qui se base précisément sur la présence ou l’absence de pigment dans l'intestin pour affirmer ou nier la perméabilité des voies biliaires. Il a été pourtant extrêmement employé et cela pouvait d’ailleurs sembler légitime tant qu'on ne soupçonnait pas la possibilité d'arrivée de pigment par une autre voie. On l’a utilisé beaucoup pour les recherches sur l’origine intestinale de l’urobiline et nous verrons qu'il pouvait en effet ressortir d'observations multipliées un parallélisme impressionnant entre l’apparition d'urobiline dans l'intestin et dans l'urine.

Un procédé très sûr, mais d’une utilisation beaucoup plus malaisée, consiste à vérifier l’obstruction à l’occasion d’une opération ou par l’autopsie : chez des malades atteints de lithiase, de cancer des voies biliaires, de l'ampoule de Vater, on peut avoir l'occasion d'effectuer cette vérification. Mais les affections qui donnent lieu à une occlusion mécanique complète des voies biliaires sont extrêmement rares, et les ohservations que nous avons pu relever dans la littérature de malades atteints d’occlusion complète, dont on avait étudié les selles, sont fort peu nombreuses.

Ilest vraisemblable d’ailleurs que, dans nombrede cas, la présence de pigments dans les selles a dû simplement faire penser à une occlusion incomplète des voies biliaires.

Cependant nous pouvons signaler d’abord l'observation de Gernarpr que nous avons citée au début de la première partie de ce travail : un malade atteint de néoplasme de la vésicule présentait de l'urobiline fécale dans les selles, et de l’urobilinurie, bien que l'obstruction fut complète.

Fiscazer, dans son ouvrage, rapporte avoir trouvé du pigment dans les selles décolorées d'un malade qui présentait une occlusion complète du canal cholédoque. Les seuls détails qu’il donne à propos de cette observation sont que son malade avait présenté une rupture de la vésicule sans que la communication des voies biliaires avec l’intestin se fut rétablie. L’urobiline persistait dans l'intestin, mais non dans l’urine.

Le même auteur cite également deux observations de SCHORLEMMER, qui à constaté la présence d’urobiline dans l'intestin de deux malades présentant une ocelusion complète du cholédoque, maisil ne donne aucun détail sur ces observations.

Le travail de Wrreur et Avis renferme quatre observations de malades dont le canal cholédoque était complètement imperméable, et chez lesquels fut pratiquée la recherche de l’urobiline dans les selles et dans l’urine.

Dans 3 cas, l’un de néoplasme de l’estomac, un autre de néoplasme du pancréas, le troisième de néoplasme du duodénum, il n’y avait d'urobiline ni dans l'intestin ni dans l'urine. . |

Mais, dans un cas de cancer du canal hépatique, ces auteurs constatèrent la présence d'urobiline dans l'intestin en quantité notable, bien qu'il y eut occlusion complète des voies biliaires. Ils examinèrent les selles de ce malade pendant un temps prolongé, puisque leur observation dura trente--quatre jours, au cours desquels la présence d'urobi-

line fécale fut notée par eux d’une manière -constante.

Ces observations, comme on peut le voir, sont peu nombreuses et ne donnent guère de détails sur le fait quinous occupe. Nous voyons cependant que cette présence d’urobiline dans l'intestin, malgré l’arrêt du flux biliaire, a été signalée par des observateurs assez nombreux et on peut s'étonner que le fait n’ait guère attiré l'attention jusqu ici, bien qu'il présente un certain intérêt clinique.

Il nous est possible d’ajouter des observations nouvelles. à l'appui de celles qui précèdent et nous réunissons dans le lableau ci-dessous 7 cas d’occlusion des voies biliaires par calcul ou par néoplasme. Les malades étudiés ont été suivis régulièrement durant tout le temps où cela a été possible : l'examen quotidien des selles et de l’urine permet seul, en effet, de mettre en évidence les variations assez capricieuses dans l'apparition et la disparition de l’urobiline.

Ces observations nous ont été communiquées, ainsi que celles que l’on trouvera plus loin, par M. Brulé, qui les & recueillies dans les services des Professeurs Vidal et Quénu.

Nous nous sommes efforcés d’en résumer ci-contre les

points les plus caractéristiques.

e. FSLTh Calcul du nl cholédoque.

rises | douloureuses durant de-

4 3 juillet.

& juillet. contes 0 Opération le 11 juillet.

rer du cholédoque.

40 mai.

16 mai. FIRE = 0

28 mai la vésicule biliaire est Jouchée à l'intestin grêle.

ort avec cholédoque dilaté.

[me S... Zctère lithiasique.

Crise douloureuse ayant débuté le9 mai.

47 mai. Rs calculs A cholédoque et de l’hépatique.

Mar... Cancer du cholédoque.

12 juillet.

15 juillet.

Mme C... Cancer du Cholédoque.

ÉNEet2 mai.

14 mai. *

46 mai. La vésicule biliaire est abouchée au duodénum.

17 mai:

49 mai. Hémoconies — Da 21 mai (la bile recommence

‘passer dans l'intestin).

aol... Pancréatile.

16 “mars.

8 avril. Hémoconies — O - 40 avril. Hémoconies = O - 44 avril. f avril.

… Cancer du cholédoque.

ï 2% juin. : Jctère depuis 3 mois.

25 ne Grand amaigrisse-

ERA TVEH—

Pigments biliaires

y F4 JP « cer, RUN, # URINES SELLES Acides Urobi- Stercobibiliaires line line O OH 4+ OL mor ++ ++ ne DU ES qe 0 Hate g +E 1 70 À Eee AA ++ HE ++ | 0 0 ee ve), 0 0 HE C++ 0 D 0 0 traces 0 traces His 0 40 - 0 #+ 0 + traces pas de selle ++ + 0 SE 0 AE S 5e + +++ + + traces 0 * + ++ traces 0

CAES

On remarque immédiatement que quatre de ces malades ont présenté de la stercobiline en quantité considérable dans leurs selles, bien que l’obstruction des voies biliaires fut sûrement complète, ainsi que le montra, pour les uns l'opération, pour les autres l’autopsie.

Il est tout à fait fréquent aussi de constater l'apparition de l'urobiline dans les urines malgré l'obstruction des voies biliaires et parfois aussi malgré l'absence complète d’urobiline dans Finteslin. PRE |

Nous ferons remarquer enfin que l'épreuve des hémoconies, c'est-à-dire la recherche dans le sang des hémoconies quelques heures après l'absorption de 20 grammes de beurre, a été pratiquée chez tous ces malades. Cette épreuve, qui renseigne fidèlement sur l'arrivée des acides biliaires dans l'intestin, s'est montrée négative dans tous les cas où la vérification directe montra ultérieurement la réalité d’une obstruction complète.

Nous verrons plus loin quel parti à pu être tiré de cette épreuve pour étendreles recherches à des cas de rétention biliaire complète, qui ne permettent presque jamais la vérification directe de l’occlusion biliaire,

Il existe en effet toute une série d’affections, au cours

desquelles il y a des rétentions biliaires complètes, et qui échappent complètement à une étude menée avec le procédé employé pour toutes les observations antérieures : nous citerons'‘par exemple les ictères catarrhaux, les ictères infectieux, les ictères qui surviennent parfois au cours des cures par l'arsénobenzol. Dans tous ces cas il n’y a pas de vérification opératoire possible, ni le plus souvent d’autopsie à pratiquer. :

Les travaux antérieurs de M. Brulé ont montré pour=

tant qu'il peut exister dans des cas de ce genre des rélen-

re Ex à PRE Bet, RE EEE er ” MP LET P » CAT!

ta DS LT.

RM ARE

tions biliaires Lotales plus ou moins prolongées : l'épreuve des hémoconies dont nous avons parlé plus haut, jointe à la recherche des sels biliaires dans les urines, permet de s’en rendre compte aisément.

Nous nous proposons d'exposer ici les résultats qui ont été fournis dans un certain nombre de cas par celle épreuve au point de vue qui nous occupe: nous verrons que dans ces cas, bien qu'aucune trace de bile n’arrive dans l’intestin pendant un temps parfois fort loug, l’urobiline peut se rencontrer pourtant dans les selles, surtout quand elle se rencontre dans l'urine. |

Ce fait avait été remarqué d’ailleurs par de nombreux observateurs, mais avait été interprété à rebours de sa véritable signification : c'est surtout de l'étude des apparitions et disparitions successives de l’urobiline au cours des ictères par rétention qu’on avait voulu tirer la preuve de l'origine intestinale de ce pigment. On remarquait en effet un parallélisme fréquent entre l'apparition d'urobiline dans l'urine et sa réapparilion dans les selles : les observations rapportées par Carrié dans sa thèse font ressortir ce parallélisme d’une manière frappante.

Nous verrons qu'il en est de même dans la plupart de nos observations : mais l'épreuve des hémoconies, qui n'avait pas été pratiquée auparavant, nous a permis de voir que la bile n’arrivait pas en réalité dans l'intestin dans ces cas. Il en résulte que l’urobiline fécale que l'on peut caractériser dans l'intestin ne provenait pas d’une ; transformation de la bile, mais d’une diffusion directe du pigment contenu dans le sang. L’urobiline étant très diffu-

-sible passe le plus facilement et cela explique que lorsqu’elle existe dans le sang elle s’excrète aussi bien par l'intestin que par le rein. Dans d’autres cas comme nous __ P, Spilliaert | 4

le verrons, la bilirubine elle-même peut s’excréter de la même manière quoique en moindre quantité.

Il faut noter ici que, pour que l’épreuve des hémoconies possède toute sa valeur dans le cas qui nous occupe et constitue un signe certain de l'arrêt du cours normal de la bile, il était nécessaire d'établir que les acides biliaires

continuaient à être produits. La réaction de Hay permet

précisément de les caractériser dans l'urine fraîche avec la plus grande facilité et L'on pourra constater, dans les” observations quisuivent, que leur présence y a été décelée très régulièrement.

Avant d'exposer ces observations il nous est nécessaire, pour être complet, de dire quelques mots d'une: autre méthode proposée tout récemment pour l’étude des rétentions biliaires. Un auteur américain a cherché à obtenir après cathétérisme duodénal une excitation des canaux biliaires par l'introduction par la sonde d’une solution saturée de sulfate de magnésie.

On constate en effet que cette injection peut. donner lieu

à une abondante chasse biliaire dans certains cas, alors … que dans d’autres il ne se produit rien. Lorsqu'on trouve de la bile, on peut évidemment affirmer la perméabilité des voies biliaires, mais, lorsqu'on n’en trouve pas, on peut incriminer tant de causes d’erreur que l'épreuve perd beaucoup de son intérêt par le diagnostic de l’occlusion : on n'est jamais sûr en effet que la sonde a passé dans le duodénum ; la moindre mucosité l’obstrue d’ailleurs, la moindre contraction-du pylore ou du tube digestif sur un point de son parcours empêche de ramener du liquide, de sorte que la méthode est réellement très difficile à utiliser. Nous avons indiqué dans les tableaux où sont résumées les observations d'ictères ayaut entrainé des rétentions

biliaires nie vérifiées, par la recherche des hémo- . deux cas où ce De duodénal a Fa Nue al

Lot

QURINES SELLES

| L... Jctère par arsénobenzol. Dee Ro PR 4 juillet: Hémoconies — 0. ++ Pt races EAEEES 5 juillet. ER ER ee FISER

6 juillet : IHémoconies — 0.

Y... Ictère par arsénobenzol. æ 8 juillet : Hémoconies —0. ++ ++ «traces 40 juillet : Hémoconies —0. ++4-+ Mme M... Ictère infectieux. ; 26 février 1921 : Hémoco- .

nies : = 0. ++ ; RRIee

M. M... lctère catarrhal. E ET 26 février 1921 : Hémoconies Ç AA 0 HE

Len mars : Hémoconies JA = En re rie

(obstruction terminée).

U... Cancer du pancréas. ra è 23 février : Hémoconies — su + 0 (races très Sondage duodénal — > = faible A... Ictère par arsénobenzol. À ; = 24 février : Hémoconies =0, ++ Enr 7 mars : Hémoconies — 0. HR CESR fe R... Ictère catarrhal.- : É

12 février : Hémoconies —0. ++ se VOS +++

Mme Ch... Ictère infectieux. :

28 janvier : Hémoconies ” ‘

30 janvier : Hémoconies = 0, as eut + Sondage duodénal = 0. F 31 janvier: Sondage duodénal +++ ramène de la bile.

Mme S$S... Cirrhose hypertro- \ phique avec ictère.

28 janvier 1921 : Hémoco- < F F2 nies — (0. - +(fa

1 février 1924 : Hémoco- L a nies — 0. RE 5 SAR

Lu... Cirrhose avec ictère.

26 mai : Hémoconies — 0. Er is 1.20) Mort en ictère grave en 3 jours.