DU BULLETIN DE L'AGADÉMIE IMPÉRIAI.E DE MÉDECINE
T, IVfU, p. S9a. r^ 1888.
Paris. ^- Imprimene de L. Mahtimet, rue Mignon, 2.
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Messieurs,
le ïï^ mis deinandé, daos le cours de celle discussion, ce que je pouvais y apporter d'appréciations nouvelles, après avoir émis et fait valoir depuis plus de quinze ans dans les éditions successives d*un ouvrage d'hygiène la plupart des propositions et des conclusions qui viennent d'être formulées k cette tribune. L'Académie me pardonnera quelques laconiques citations prises dans cet ouvrage, qui était lui-même, Jors de sa première publication, le résumé d*un enseignement publie de huit ans :
« Las b6pitau3( doivent s'élever hors du centre des villes, daps le quartier le plus sain, sur un emplacement libre et vaste.
» L'utilité des grands hôpitaux est difficile à justifier, si ce n'est au point de vue de Téconomie. Sans doute, la mortalité qui y règne dépend en partie de la qualité des malades qu'ils admettent ; mais ils forment de vastes foyers d'élaboration morbifique, toiijours menaçants pour ceux qui y séjournent; ils engendrent certaines affections, en enveniment d'autres. L'assainissement complet de ces grands établissements et la iftgttlarité soutenue de tous leurs services sont à peu près impossibles. Le système des petits hôpitaux ou des grands MpiUuxà pavillons isolées, sans réduire les avantages que la seience trouve dans les rassemblements de maUdeSi assure-
rait à ceux-ci tous les éléments de bien-être et toutes les chances de salut que leur doit la société.
» Il est incontestable que la mortalité est plus forte dans les grands que dans les petits hôpitaux. Les salles vastes, bien percées, longues, hautes d'étage, plaisent à Tœil; mais le grand nombre des malades qu'elles reçoivent les rendra toujours plus dangereuses que de petites salles offrant les mêmes conditions d aération et de lumière... Le risque de la contagion et de Tinfection est en raison directe de la population des salles; il en est de même des chances d'agitation nocturne et d'aggravation des maladies par l'effet moral qui résulte de la présence des délirants, des agonisants, etc.
M II importe que les salles soient parfaitement isolées les unes des autres et laissent entre elles des vestibules communs.
Le point capital est le rapport du cube atmosphérique des salles avec les objets mobilier^; et le nombre des ma* lades, etc. » Et après avoir énuméré toutes les causes de vidation de l'atmosphère nosocomiale : « Remarquons, en outre, que des organismes malades, affaiblis par les souffrances, par la diète, et privés le plus souvent d'excitation morale, réagissent moins contre l'atteinte des miasmes délé* tères et subissent presque sans résistance les effets de ce genre d'intoxication (nosocomiale).
» Les rideaux servent de barrière aux exhalaisons de chaque malade et les accumulent sur lui ; s'ils dérobent la vue de la douleur et de l'agonie, ils n'en interceptent pas les gémissements et les râles.
> Des salles de rechange sont nécessaires pour recevoir les malades provenant de celles qui, après une épidémie ou une occupation suffisamment prolongée , exigent des soins de désinfection. On ne peut qu'approuver les règlements des hôpitaux militaires qui prescrivent de blanchir à la chaux tous les six mois les murs et les plafonds des salles, de laver les bois de lits, les couvertures et les toiles des paillasses, de changer la paille, etc.
» Des hôpitaux de convalescence dans les grandes cités, des salles spéciales de convalescence dans les hôpitaux des
petites villes, hâteraient rentier rétablissement des malades, les mettraient à Tabri des rechutes et des accidents qui les font péricliter après leur guérison, les affranchiraient des chances d'infection et de contagion qui sont inhérentes à toute réunion de malades, etc. o
Voilà ce que j'écrivais en 1846, en 185C (1); appliqué depuis celle dernière époque aux fonctions d'inspection médicale dans Varmée, une nouvelle expérience de onze années n'a fait que fortifier en moi la conviction que, malgré beaucoup d'améliorationse/Tectuéesdans lesystème des hôpitaux, la plus essentielle de toutes, la condition fondamentale de leur salubrité est encore à réaliser, savoir, la dispensation de Tair sous le double rapport de la quantité et de la qualité. Pour que l'Académie puisse apprécier la valeur de cette observation dans la bouche d'un médecin de l'armée, il est nécessaire de lai rappeler qu'outre les hôpitaux militaires établis dans les garnisons les plus considérables et dans les places fortes de nos frontières, 320 hôpitaux civils reçoivent en traitement nos soldats malades, en vertu d'un abonnement entre les administrations locales et le ministère de la guerre. Le fait paraîtra peut-être singulier, mais il est exact et digne d'èlre noté, qu'à l'intérieur de la France, les Inspecteurs médicaux de larmée sont appelés annuellement k visiter plus d'hôpitaux civils que d'hôpitaux militaires : de là leur compétence à double titre dans la question si grave qui a été portée à cette tribune.
Après l'exposé que vous a fait notre savant collègue H. Larrey, je ne reviendrai point sur l'organisation, l'économie intérieure et le fonctionnement des établissements hospitaliers de l'armée. Envisagés collectivement, leur supériorité sur ceux de l'Assistance publique est évidente, ce qui s'explique par une différence essentielle d'institution: l'hôpital civil est une forme de la charité sociale ; Thôpitai militaire acquitte la dette de TÉtat envers le citoyen qui,
(1) Traité d'hygièn9 publique et prwée, V et X* édit., la 4* est sous preste.
désigné par le sort da recrutement, lui sacrifie son tempi^, parfois sa santé et, quand il le faut, sa vie. Le conseil de santé des armées partage avec l'administration de la guerre TbotiDeur de la situation actuelle de nos hôpitaux militaires; ses propositions, ses initiatives, leur ont largement profité; la création des iùspections médicales a surtout ouvert pour eux une ère de réforme et a réagi utilement sur toutes les parties de leurs services. Propreté des locaux, aéralîoo e( chauffage, composition du mobilier, literie et couchage, habillement des malades, alimentation, choix et préparation des médicaments, pansements exécutés avec des matériaux soumis à la réception des médecins comme les denrées alimentaires, soins aussi affectueux que vigilants, tout y conspire au bien des malades ; mais beaucoup de ces hôpitaux d'ancienne construction présentent le rectangle de Vauban, c'est-à-dire plusieurs étages de salles qui se suivent sur quatre côtés et des cours intérieures qui circonscrivent une atmosphère d'un renouvellement plus ou moins facile ; pour tous, les fixations réglementaires de cubage atmosphérique et d'espacement dés lits, fixations surannées et tout à fait insuffisantes, sont encore en vigueur : 18 à 20 mètres cubes d'air par malade, 6& à 75 cenlimèlres d'intervalle entre deux Hts, 2 tarètrCJ eiltrc deux rangées de lits, etc. Un setll hôpital milrtaifeest aujoord'bai pourvu d'un appareil de ventilation régulière, eeltri de Vinccnnes ; maïs, quoique cette première application n'ait pas entièrement réussi, la voie est ouverte ad progrès capital de Thygiène dans les bôpitaiix militaires, et Ton peut compter qu'ils n'attendront plus longtemps le bienfait i*me aération efBcaee dans l'ample mesnre des besofiiiï constatés par l'expérience ; déjà ils ont les parquels cirés et plnsienrs sont pourvns de cabinets d'aisance ^l'anglaise avec siège en chêne, covette et réservoir d'CaU : deox améHorân ti<>nsiqne j'ai le premier poursuivies et qui pr<rfiteflt totrt k h fois à l'hygiène et à la décence portée jusqo'àù respect de soi* même.
En rectelllatti mes l()ngs souvenirs d'inspection et de résidence sur les hôpitaux des grandes et des petites villes, je
saurais hésiter dans Tappréciation de leur degré de salubrité relative, et tous mes collègues de rarmée proclameront Tavan* tage dès petits hôpitaux, non qu'ils ne puissent s*infecteF comme les grands, ni qu'ils soient à Tabri des mortalités insolites. Si des convenances que tout le monde comprend, ne <n1mposaient une juste réserve, je pourrais signaler dans le midi comme dans le nord delà France, dans Touest comme dans Vesl, et jusque dans les départements eirconvoisios de Pàris.de petits hôpitaux où nos soldats ont payé un fort tribut aux ï^alâcfies saisonnières et autres. Les petites localités ont^ hélas I leurs petites épidémies qui s'y cantonnent avec ^ne sorte de ténacité, s'étendent aux alentours et prélèvent finalement un impôt mortuaire considérable. Il y a de petits hôpitau1[ à grandes salles parfois encombrées aux époques où noua les itispectons ; i( y a même de petits hôpitaux à petites salles encombrées, parce qu'elles contiennent trop de lits. L'agglomération est donc relative, et Ce point esl fondamental, il ne faut pas l'oublier. Autre différence entre les petits hôpitaux, qui s'observe également parmi les grands hôpitaux : ceux qui sont situés aux abords des villes, hors de leur enceinte, en plein champ comme on dit, m'ont toujours paru*plus salubres, pîuà heureux par le résultat des traitements, que les établisse* menls enclavés dans les quartiers populeux, ou seulement compris dans ^atmosphère propre des agglomérations urbaines, f^our ne point revenir sur des sujets qui ont été traités, je passé sous silence un grand nombre de conditions, qui, malgré leur évidente utilité, ne balancent pas toutes ensemble une seule influence prépondérante, cellede l'air dispensé aux malades; je n'ai pris la parole que pour en faire ressohir rimportance souveraine : elle est, à mes yeux, le régulateur de là satukité des hôpitaux.
1» Quantité ou ration d'air. — Énorme est la quantité d'air indispensable aux malades pour compenser ks produits de leur respiration, de leurs transpirations pulmonaire et cutanée, de toutes les évaporations plus ou moins délétères qui affectent le milieu où ils sont placés. Inutile de rappeler ici les résultats des expérimentations qui se continuent encore, à
Taide de divers modes de ventilation, et dont les effets se traduisent trop faiblement, si même ils sont appréciables, dans les statistiques mortuaires des hôpitaux de Paris. Si ces documents officiels continuent de nous montrer les chiffres des décès k peu près compensés entre les hôpitaux dotés d'un système de ventilation régulière et ceux qui n*en ont point, on sera autorisé à en conclure, ou que cette ventilation ne renouvelle pas efficacement la masse totale de Tatmosphère des salles, et se borne à y déterminer des courants partiels, on qu'elle ne satisfait pas encore, malgréson apparente libéralité, à toutes les exigences de l'assainissement des locaux, ou que Tair qu elle y introduit, n a point la pureté de composition voulue.
2** Qualité de l'air, — En effet, tant vaut Tair d'une localité, d'une ville, d'un quartier, d'une rue, tant vaut l'aréation des salles, fût-elle assurée dans la plus généreuse mesure et au moyen des appareils les plus perfectionnés. C'est là peut-être l'explication la plus probable des données statistiques de la mortalité nosocomiale de Paris.
Ainsi, dispenser largement l'air aux malades nesuffit point, si cet air n'a point les qualités vivifiantes de sa constitution normale, ou s'il est mélangé de principes sep tiques, et c'est ce qui arrive, quand il est brûlé an contact des surfaces surchauffées qu'il parcourt avant de se déverser dans les salles, lorsqu'il est emprunté aux corridors, aux paliers des escaliers où s'ouvrent des latrines, etc., ou qu'il provient de rues infectes, d'un quartier encombré, d'un milieu où une population entassée, des industries diverses et de multiples foyers de méphitisme répandent leurs produits vaporeux et leurs déjections.
L'idéal de l'institution nosocomiale, d'après les principes et les faits snsindiqués, serait donc le petit hôpital avec de petites salles sans communication directe entre elles, bien ventilé, avec des lits grandement espacés, éloigné des centres de population, entouré de promenades ou d'espaces libres. Seraitil impossible de multiplier ces établissements autour et à une distance convenable des grandes villes, ne laissant dans celles-
ci que des dépôts de premiers secours, des services restreints et isolés de mécfeciDe et de chirurgie pour les cas urgents ou non transportables, développant d'ailleurs et faisant prédominer le système salutaire et moral de Tassistance à domicile par une judicieuse combinaison de dons et de prêts en nature, de soins et de médicaments gratuits? Je ne crains pas de le dire, cet idéal hospitalier aura encore ses mécomptes et ses infortunés. Nous avons eu en Orient quelques petits hôpitaux: le palais de l'ambassade russe k Constantinople et le drogmanat russe, dont j'ai provoqué l'afTectation au service de nos malades, n'étaient que de petits hôpitaux, puisque ensemble ils ne contenaient que 600 lits ; Tun et l'autre d'une installation confortable, dominant les hauteurs de Fera vis-à-vis de la Corne-d'Or, entourés de jardins en terrasse ; le premier n'a même reçud'abord que des officiers blessés en très petit nombre, exempts de complications internes : eh bien I la pourriture d'hôpital s'y est développée ; pour la faire naître, il a suffi d'y réunir un certain nombre de blessés^ sans encombrement. Le chirurgien aussi consciencieux que distingué qui les soignait, M. Maupin, aujourd'hui chef à l'hôpital militaire de Bayonne, .a bien établi ces faits, et je me borne à renvoyer à son travail, imprimé dans le Recueil des mémoires de la médecine mili^ taire. Un autre petit hôpital qui avait moins de 200 lits, une splendidc villa jetée sur la rive du Bosphore, à plusieurs lieues de Constantinople, au milieu des jardins et des palais d'été des Pachas, espèce d'avant-garde de notre ligne d'hôpitaux de Constantinople, plus rapprochée de la mer Noire et disposée pour recueillir les blessés et les opérés qu'il était le plus urgent de débarquer, Canlidjé a été visitée par le même fléau. A quelques heures de Paris, je sais de petits hôpitaux civils où nos petites garnisons ont compté bien des victimes de la fièvre typhoïde, de la dysenterie: Tout en accordant la préférence aux petits hôpitaux sur les grands, il ne faut donc pas s'en promettre plus qu'ils ne donneront. Même remarque au sujet des grands hôpitaux disposés en séries parallèles de pavillons indépendants les uns des autres : ce sont, à vrai dire, autant de petits hôpitaux, et quand ils sont bien situés, bien distri-
bnés, bien tenus comme ceux du Val-de-Grâce, il y a lieu de les assimiler aux petits hôpitaux. L'ancien couvent du Vafde-Grâce, rectangle à quatre étages, présentait autrefois sur ses quatre côtés quatre rangées de malades superposées: lors de mes débuts dans cet établissement (1836-37) , chargé presque toujours de grands services dans les deux étages supérieurs» j*ai pu vérifier Texaclitudede cette observation déjà ancienne, que dans les hôpitaux l'insalubrité croit en raison directe de la hauteur ; en outre, et sur chaque étage les salles communiquaient directement entre elles, de manière à échanger leur atmosphère; c'était la promiscuité du méphitisme, avec ses expressions pathologiques bien connues: des formes typhoïdes graves, des complications gangreneuses, des érysipèles, des exsudation^ diphthéritiques, etc., et, comme résultat final, une mortalité considérable. Plus tard, et particulièrefnent sur mes dematides réitérées, les longues salles du couvent furent raccourcies et séparées par des paliers, avec des cabinets pour l'isolement de certains malades. En 1841, on construisit les pavillons sur les anciens jardins, vrais modèles d'installation hospitalière et que notre collègue si compétent, M. Guérard, a loués dans un recueil consacré à l'hygiène publique (1 ) : grâce kces améliorations» la mortalité a subi au Val-de-Grâce une notable diminution. C'est dans ces locaux que le professeur Legouesta obtenu 3 guérisons sur 6 amputations de la cuisse, pratiquées dans ces quatre dernières années, tandis que, dans les hôpitaux civils de Paris, on ne compte jusqu'à présent que 1 succès sur 3 de ces opérations. Et pourtant, même dans ces pavillons si commodes, qui, séparés par des squslres luxuriants de végétation, ne reçoivent chacun que 200 nâalades dans quatre salles, deux au rez-de-chaussée et deux au premier étage, avec quelques cabinets adjacents, dès que sont occupés tous leurs lits, l'infection nosocomiale se prononce sous des nuances amoindries et les maladies révèlent alors une gravité particulière. M. le professeur Laveran a fait ressortir récemment, dans un mémoire imprimé
(1) Annales d^ hygiène publique et de médecine légale.
iatiS h Gazette hebdomadaire [tS^i], la part de cette influence dans tes mortalités variables des épidémies de rougeole, et il a cherché à préciser scientifiquement ce qa*une sorte de mysticisme médical attribue encore à la cause banale d(te épidémicité.
Ainsi, petits hdpitatix, grands ou moyens hôpitaux en pavillons, ne seront peut- être pas le dernier mot de la solution cherchée*, peut-être s*avisera-t-on un jour de revenir sur la formule an problème, et si, pour tous les esprits qui connaissent les maléfices de Tagglomération etde l'infection nosocoraiale, cette solution consiste à les atténuer, à les réduire au ntifnimum d'activité, la logique sanctionnée par Texpérleûce ne conduira-t-elle pas à réduire au minimum la source de ces fléaux, . est-à-dire l'institution hospitalière elIe-iHéme? A ceux qui trouvent quelque hardiesse à poser la question en ces termes, je rappellerai que les économistes, depuis Montesquieu, l'ont farta un .point de vue beaucoup moins respectable que celui de l'hygiène publique. S'il n'est pas démontré, malgré leurs efforts, que l'iiôpital favorise lé paupérisme, il est évident que rh6pitat entraîne Tagglomération des malades, des blessés, des opérés, et qui dit agglomération, dit infection ; il y a toute tine pathologie nosocomiale qui s'ajoute à celle de la misère et des etcès : l'atténuer sera beaucoup, la supprimer vaudra mieux ; c'est le plus grave sujet qui se puisse proposer à la méditation des administrateur^ et des médecins. Au milieu des sociétés demi-barbares du passé, quand l'hygiène publique et privée n'existait point, un immense progrès s'est réalisé par la concentration deâ secours et des soins nécessaires aux malades dans renceinte hospitalière et sous les auspices delà religion; an]ourd*hui, et en pfésence des résultats sta-» fistiques qui se succèdent, n'est-on pas autorisé à se demander si le progrés ne consistera pas, dans Tavenir, à disséminer l'aclîon secouraWe et combinée de l'administration et de la science, à individualiser f*assistance, à prendre là femille pour poiÉt d'appui de ces inteiventions?
Mais j'ai bâte dé quitter ces généralités pour un sujet oit Ton m'ai donvié d'apporter des éléments d'observation person-
nelle. Un de nos collègues/qui a Theureuse habitude d'aborder de front les questions, M. Renault, après avoir montré par des statistiques de mortalité la puissante influence des divers régimes d'aération sur les chevaux sains et sur les chevaux malades, a demandé si ces faits, d'une signification si évidente, ne trouveraient pas leur confirmation dans les résultats comparatifs des traitements qui, en Italie et en Orient, ont dû se faire souS les tentes, sous des abris improvisés, presque en plein air, et de ceux qui ont eu lieu dans les salles des hôpitaux ou d'autres bâtiments clos, provisoirement affectés au logement des malades. Déjà M. Larrey a répondu à cet appel ; permettez-moi de le faire à mon tour, mais seulement dans la mesure de ce qu'une mission de dix à onze mois m'a donné de voir en Orient.
Si je ne le fais pas avec la précision du statisticien ni avec un grand détail pathologique, c'est, d'une part, que je ne me propose pas de faire ici l'histoire médicale de la campagne d'Orient dans sa première phase; et, d'autre part, bien que j'aie correspondu activement avec les chefs médicaux de lous les corps de troupes, des ambulances et des hôpitaux depuis le Pirée jusqu'à Varna, et plus tard en Crimée, en passant par Gallipoli, Nagara, Constantinople, bien que j'aie inspecté tous les établissements créés sur ces divers points, la centralisation des documents médicaux et statistiques a eu ses intermittences, partant ses lacunes; mais, pour la solution de la question posée par M. Renault, les matériaux abondent, sous ma main, et vers quelque rivage que se reportent mes souvenirs, des Dardanelles au Bosphore, de la Bulgarie à la Crigpiée, partout les mêmes causes, partout les mêmes effets, partout la même conclusion, qui se résume ainsi : la salubrité nosocomiale dépend presque tout entière des conditions du milieu où sont placés les malades. Je l'ai dit et je le répète, loin de moi de nier l'importance du régime, des méthodes curatives, du mode de pansement, des soins, de la composition du mobilier, etc. Hais lous ces éléments du service hospitalier sont dominés par la nécessité d*un air pur ; réunissez-les au degré de la perfection idéale, si l'air est vicié d'une
manière permanente ou s'il est insuFfisant, ce qui revient au même, ils ne changeront point les chances du traitement, ils ne diminueront pointa mortalité.
Ce qn*il y a de puissance toxique dans les agglomérations de malades, l'histoire des épidémies, celle des armées de lous les temps, l'atteste sous Tautorité des plus grands noms el sons la terreur des plus lugubres commémorations. Que nous a laissé à dire en pareille matière Pringle, dont le nom n'a pas été prononcé dans cette discussion ?
Jusque dans les h6pitaux les mieux réglés de l'intérieur, le médecin militaire assiste k une succession non interrompue de formes épidémiques : en temps de paix, les petites épidémies, fièvres palustres, fièvres typhoïdes, méningites cérébro-spinales, affections catarrhales, oreillons, stomatites nicéro-membraneuses, diphthérites; en temps de guerre, dysenterie, scorbut, typhus ; en tout temps, le choléra.
Je suis frappé depuis si longtemps des infiuences nosocomiales, qu'en 18/i6,^décrivant une épidémie de rougeole, à Ihôpital de Metz, j'ai consacré un paragraphe aux maladies coïncidentes dans les salles, et qu'en 1857, juge au concours d'agrégation de la Faculté de Paris, j'ai insisté pour faire entrer cette question dans les sujets de thèses; ce qui nous a valu la judicieuse dissertation de M. Âxenfeld, et la première thèse soutenue à Paris sur les influences nosocomiales. En 18^9, pendant toute la durée de l'épidémie cholérique, j'ai établi dans mon service une aération permanente de jour et de nuit, et je rappellerai plus loin les résultats que m'a valus cette simple mesure.
Il était donc naturel que, dès ma désignation pour l'armée d'Orient, ma première sollicitude fût de conjurer les catastrophes en déconseillant les grandes réunions de malades; d'obvier aux encombrements, en proposant aux autorités militaires et administratives une large organisation d'hôpitaux échelonnés et un service régulier d'évacuations, afin de maintenir toujours disponibles, pour les vives éventualités des luttes sanglantes, les ambulances de première ligne; de désemplir de proche en proche les établissements de seconde
lignç et d'acheminer progressivement sur la Frsifm 1^ nonvaleurs définitives ou temporaires à longue échéance de gaérison. L* armée une fois concentrée ^#^arna, et plus tard s'élançant sur la Crimée, où rien de stable et de complet ne pouvait s'organiser pour le service des malades, Coastaotinople ep devenait nécessairement le centre ; à 30 lieues de navigation de Varna et de Kamiesb, presque h pareille distance de Gallipoli et de Nagara, c'est là seulement qu'il était possible de trouva, de réunir toutes les ressources néces** saires à de ^i grands besoins ; de procéder au triage des infirmes et des valétudinaires, soit pour les renvoyer en Crimée après leur rétablissement, soit pour les comprendre dans les éyacuations successives, sur les stations des Dardanelles et^ finalement, sur la France. C'est une satisfaction pour moi de penser aujourd'hui que les prévisions que j ai eiprimées à Paris, avant mon départ, ou dans mes premières dépêches d'Orient, opt reçu de l'expérience une confirmation entière en ce qui concernait la répartition et l'organisation du personnel, des moyens de traitements, des approvisionnements du service de santé, des évacuations, etc. A mon arrivée k Coustantinople, nous n'avions encore qu'un hôpital et demi, celui de Péra et la moitié de Thôpital militaire turc de Maltépé. Pénétré de la nécessité d'appuyer sur cette capitale tout le système de nos opérations sanitaires, j'eus hâte, avant de partir pour Yarna^ d'y provoquer Torganisation de l'hôpital de Rami-Tchifflick et la cession de la totalité de l'hôpital de Hallépé; après l'épidémie de Varna, l'occupation hospitalière de la caserne de la garde impériale turque (Dolma-Bagtché), Tafiectation au même usage de l'École militaire, de la caserne de Daoud-Pacha, du petit palais d'été de Canlidjé, et, plus tard, k mon retour de Crimée, la création d'un hôpital en baraques de 1750 lits dans Tenceinte sacrée du vieux sérail, & la pointe de la Corne-d'Or, sur la magnifique terrasse de Gulhané; de baraques pour 500 lits, annexées à l'École militaire, elle-même transformée en hôpital comme Técole préparatoire; d'un hôpital da ^00 lits dans la caserne dite des Tunisiens, à Stamboul; d'un hôpital militaire en baraques
pûar i200 lits, spr an vais(e terrain dit Cbs^mpde ips^poeiiypetf, situé vers le Bosphore, au delà du grapd champ des mort^; q'up hôpital de 1^00 lits dans les bâtiinents inachevés 4its deVUniversité, près de la mosquée de Sainte -Sophie; Toccqpation du palstis et du drogmanat de l'ambassade russe; un dépôt de convalescents dans l'immense caserne de Daoud- Pacha, plus tard convertie en hôpital  Varna, nous n'avions ^ mon arrivée, qu'un hôpital dans la ville, l'ancienne caserne turque, l'hôpital proprement dit étant resté aux Turcs et abritant leurs blessés et leurs typhiques évacués de Qhouipla et de Silistrie. Soit dit en passant, et pour les poQibreux hi§>toriens qu'a déjà trouvés le typhus de potre armée d'Orient, j'ai vu là, dans cet hôpital turc, et dès juillet 1854, les formes les plus caractérisées du typhus mêlées aux cas de choléra et de pourriture d'hôpital. En outre, sur le plateau de Frapka, à 6 kilomètres de Varna où campaient nos divisions, il y dvait des ambulances et un hôpital sous tentes pour les malades ordinaires. Un deuxième hôpital intérieur fut organisé §ur ma proposition, dans des locaux à demi clo^^ appelés hangars de l'artillerie. Le développement de l'épidémie nécessita la création de trois hôpitaux sous tentes pour les cholériques hors de Varna, et d'un hôpital sous tentes dans l'intérieur de la ville pour le traitement des malades et des blessés ordinaires. Enfin, nous avions des dépôts nombreux de valétudinaires et de malingres, rattachés aux corps de troupes campés en dehors de la ville.
J'avais laissé derrière moi, à Gallipoli, deux hôpitaux mal établis dans des maisons turques délabrées, enserrées dans le labyrinthe des constructions irrégulières de la ville ; à Nagara, sur la rive asiatique des Dardanelles, comme au Pirée, on avait converti en hôpital le bâtiment du Lazaret.
En Crimée, chaque division avait son ambulance; queN ques-unes ont pu utiliser des bâtiments plus ou moins endommagés et les annexer à leurs lentes ; l'ambulance centrale du quartier général se composait d'une grande baraque entourée de tentes; à Kamiesh, station d'embarquement et point convergent de toutes les évacuations sur le Bosphore ou sur
Varna, on avait établi k mi-côte un hôpital sous tentes, qui fut plus lard remplacé par des baraques.
On le voit, partout ailleurs qu'à Constantinople, les situations étaient précaires. Les établissements créés dans ce centre, se partageaient eux-mêmes en hôpitaux de |)remière ligne, c'est-à-dire sur le Bosphore, sur la Corne-d'Or, et pouvant, à raison du voisinage des escales de débarquement, recevoir de première main et sur des brancards les blessés venant de Crimée; aussi les services chirurgicaux ont-ils dominé sur cette ligne, tandis que les hôpitaux organisés sur le plateau de Daoud-Pacha, à 6 ou 8 kilomètres de là, étaient plus particulièrement dévolus au traitement des fiévreux.
Ainsi, trois ordres d'établissements hospitaliers, répondant exactement aux trois régimes d'aération de H. Renault, bâtiments clos, baraques, tentes. Un mot sur chacun d'eux.
Le plus détestable des hôpitaux, c'est un vieux bâtiment turc quelconque, mais surtout une caserne turque, affectée à cette destination : presque toujours il a la figure d'un quadrilatère ; à chaque angle, des latrines à la turque, répandant au loin une horrible puanteur et enveloppant tout l'édifice dans la sphère de leurs émanations ; à l'intérieur, point d'étages plafonnés ; ceux-ci sont remplacés par des galeries étroites ou travées où sont placées les couchettes ; les malades à tous les étages respirent le même air. Les constructions nouvelles comme Thôpital de Péra, ont des étages ; mais, au lieu de salles séparées et indépendantes, on y trouve des dortoirs parallèles, communiquant entre eux par de larges arcades et des baies sans fenêtres, d'où résulte encore la communauté atmosphérique de tous les locaux à chaque étage ou au moins sur chacune de ses façades. Joignez-y comme à Gallipoli, à Rami-Tchifflick, à Daoud-Pacha, à la caserne des Tunisiens, à la caserne-hôpital de Varna, etc^, Tétat de vétusté ou de délabrement des boiseries, des parquets ou des carrelages, une sorte d'imprégnation miasmatique des habitations collectives et dont notre savant collègue H. Devergie a éclairé le mécanisme par les expériences de H. Réveil à l'hôpital Lariboisière et de M. Chalvet à Tbôpital Saint-Louis^ et
vous comprendrez qae l'infection nosocomiale avait fait ses préparatifs dans la plupart de nos établissements clos et n'attendait, pour éclater, qu'un commencement d'agglomération.
La confection des baraques est une des rares industries indigènes de TOrient ; la plupart des maisons de Gallipoli, de Varna, de Constantinople même, ne sont que des baraques, sans excepter les palais et les habitations de plaisance qui se succèdent sur les deux rives du Bosphore. Un hôpital en baraques pouvait s'élever rapidement; il nous offrait le multiple avantage de laisser à notre choix l'emplacement, la fixalion de la contenance de chaque baraque qui, limitée a un rez-de-chaussée, représente une salle unique à deux rangées de lits, d'une aération facile en sens longitudinal par les portes à l'opposite aux deux extrémités et en sens transversal par les fenêtres percées sur les deux façades : orientation de ces petits pavillons, espacement des baraques entre elles, groupement des malades, tout cela restait à la volonté de qui de droit. J'ai donc sollicité et obtenu la création de plusieurs hôpitaux de ce genre. Sur quatorze hôpitaux que j'ai laissés à Constantinople (1), trois ne se composaient que de baraques (Gulhané, Terrain des manœuvres, Maslakj,et deux comprenaient des baraques dans leur périmètre (École militaire. École préparatoire.)
L'hôpital sous tentes, à titre permanent pendant la saison d'été, est une nouveauté de la campagne d'Orient. De tous temps, DOS médecins militaires ont soigné des malades, ont opéré des blessés sous le frêle abri d'une tente; mais c'est à Varna, pour la première fois, qu'on a constitué régulièrement ce que l'on peut appeler désormais l'hôpital sous toile, avec
(1) Sur le Bosphore, les hôpitaux dits Canlidjé, École militaire. École préparatoire. Terrain des manœuvres, Péra, Dolma-Bagtché ; entre le Bosphore el la vaUée des Eaux-Douces, Maslaq ; sur la hauteur de Péra, en face la Gorne-d'Or, l'ambassade et le drogmanat russes ; à la pointe du vieux sérail, Gulhané; dans Stamboul, la caserne des Tunisiens et l'Université ; sur le plateau de Daoud-Pacha, la caserne de ce nom, Maltépé et Rami-Tcbifflick,
1^ sepleg resso>|)rci^s du service 4^ carppemeQt, e^ attjsndant r^rfivée 4'uii compîépiîent du matériel rqglemenlaice des hôpitaux en campagne. Qn était parti de Gallipoji avep qne 9ro)é|ii florissante de santé; Varna ne devait être qu'une station passagère. L'accroissemept numérique des malades ordinaires nécessita dès le mois de juin le traitement dupe partie d'pntre eux sous la tente, et cette mesure donna de bons résifUats. Peu de jours après Tapparition du choléra (28 juillet 185/^), et les premiers cholériques ayant été placés dans l'hôpitaf-caserne, jie signalai à M. Tintendant en chef de Tarpiée Ip danger de la propagation nosocomiale, c'est-à-dirç le jdéyeloppen^en^ d.es cas dits intéiieurs, et sur ma demande, il donna d^s ordres pour que blessés, vénériens et fiévreux ordinaires sortissent de Thôpital pour être traités sous des teptes sur l'esplanade qui s'étend de ce bâtiment jusqu'aux remparts de la ville.
^e ô août, on notifia deux évacuations considérables de cholériques, par mer, de la Dobrudsa sur Varna : pojpt de Iqc^ux disponibles, plus de lits ni d'ustensiles. Je proposai à A|. Tintepdant en chef de convertir en hôpitaux flottants dans la r^dedeux des trois frégates attendues, et qui, pendant leur traversée si courte des ports de Mangalia et de Cavarna, à Varna, devaient compter bien des décès ; je développai, dans une conférence, puis dans une jetttre, les raisons q^i milit^^ent pour cette mesure, que les Anglais mirent ,ep pratique pejif dp jours après cette conférence ; mais, dans upe armée, il y a de hautes responsabilités qui ne sauraient s'absorber dap$ upseul ordre debesoips; les deux frégates étaient indispppables aux opérations du cpinmandement, et il ne ^esta plus qu'à improviser des hôpitaux sous tentes, sur le bord méridional de la rade, à 5 ou 6 kilomètres de la ville, sur un terrain en pente, au voisinage de bonnes sources d'eau et d'un petit monastère grec qui donna son nom à nos deux établissements, bénis, j'ose le dire, par les malades, et glorîSés par le dévouement de nos médecins e,t de leurs auxiliaires, sous le pom 4' hôpitaux du Monastère, p""' 1 et 2. Deux jours après, les progrès de l'épidémie nojfs oj^ligjb-
re^i il en pii^vrir jiijpi troisième p|us cofi$i4érable, dans les ix4)ne$ conditioas, spr |e plateau d(^ Franka. Voici quelles éiaieut leujrs 4ispositioiis commuaes : sur un so) sec et préaïstbleinent neltoyé et battu on p^ablissait à la distance de ^ à /^ mètreç e^ plus» q}ipn4 on )e pouvait, des telles qya- 4rilatè|res ^lies piajrquisjçs, du modèle réglementaire, eU à 4éîaut 4e peîles-ci, de? tentes tprques 4e fçrme conique que V^îtpéricucç a fait prévaloir, car elles offrent moins de prise aux vents et sç laissent mo|n$ imbiber par les eaux pluviales; ^llç^ reçoivent aussi moins de malades, |.rois k quatre, taudis g^e /e^ prepiiéres établies pour seize hommes, adn^ettaieul; en moyenne huit malades ; les unes et les autres étaient doubles, c'est-à-dire que Ton superposait deux tentes l'une sur rautre, de manière à doubler l'épaisseur de la toile et à la rçadre tôujl ^ la fois moins perméable k l' humidité et au^ radiation^ splaires. Une double tente est un excellent abri, et parfs^jtei^enjt approprié à la saison estivale, aux climats c^uds ; des ouvertures en ^ns opposés permettent de la ventiler rapid^ement ; enrelevaat la toi)e en forme de portière dif côté opposé au soleil, on y eutretient l'aéra^on et une certa^e fraîcheur ; mais, et c'est un poinjt important que je crpis avoir le premier signalé av^ insistance, la tente turque on française, J^çri^étiquemç^ fermée, s'infecte rapidement (ïpmme toute enceinte close, comme .uue chambre sans ouvertfff<^ Ce^t^e remarque, consignée dans m^ rapports officiels de ceilte époque, u'a acquis la force d'un axiome pour tout le |^9^de que depuis les cruelles épreuve^ du typhus terminal ]4,e 1^ capipa^ne d'Orient. Quant au matériel de jÇjOuchage et de service, rien de plus simple : des naUes étendues sur le so), et dont les jjoncs s'imprimaiept en vergetures parallèles sur les régions postérieures des cholériques cyanoses; de j^nes couvertures, jçles bidons de car^pe^eutt pour la tisane, ^ portés à la ronde de dix en dix minutes, par des escouades 4'iniirmiers; une pharmacie de campagne sous tentes; la ^édecinç et l'administration se multipliant en expédients ij^génieux, sous l'incitation sympathique de J;outes les ^autorit^é^ s\ij)^rieur^ 4^ l'armée, du chevaleresque maréchal Saint*
Arnauld qui visitait avec une sorte de prédilection ces hôpitaux improvisés, et de l'intendant général Blanchot, qui donnait Texemple de l'abnégation et de la plus utile activité, presque sous Tœil de l'empereur, que sa vigilance et sa sollicitude paternelles pour l'armée rendaient présent au milieu de nous. Voilà, messieurs, un ensemble qui nes'elTacera point du souvenir de ceux qui y ont activement participé. Jamais un grand service d'hdpital, amplement pourvu de tous les moyens d'action, n'a marché avec plus d'ordre et d'entente.
Quels ont été les résultats comparatifs de ces trois ordres d'établissements hospitaliers, bâtiments clos, baraques bien aérées, tentes à ventilation permanente ? Disons tout de suite que celles-ci n'ont servi effectivement qu'au traitement des affeôtions internes ; les blessés et les opérés de Crimée n'ont séjourné que très passagèrement sous la toile, puisque leur évacuation, aussi prompte que possible, était la règle et en même temps la condition du fonctionnement utile des ambulances. Les cas de maladies externes et les fiévreux ordinaires, traités en juin, juillet, août et septembre, en 185(i, sous les tentes de Franka et de l'esplanade de Varna, s'y sont comportés sans incidents, sans complications de provenance nosocomiale. En un mot, le traitement sous les tentes, avec les précautions voulues et l'opportunité de la saison, supprime les risquais et les inconvénients de l'agglomération. C'est aussi sous les tentes que j'ai fait soigner les cinquante ou soixante premiers cas de scorbut provenant de la Flotte où cette maladie a débuté (septembre 1856). J'ai remarqué la marche rapide de leur guérison ; tel n'a pas été le sort de tous les marins scorbutiques qu*au mois de novembre suivant, nous avons eu à traiter, au nombre de quatre cents environ, dans les bâtiments clos de Daoud-Pacha.
C'est le choléra qui a nécessité l'expérience des hôpitaux sous tentes, et qui l'a justifiée d'une manière frappante par les résultats du traitement. Sans rappeler ses terribles ravages au Pirée, dans un bâtiment clos comme le sont les lazarets en Orient, et à Gallipoli dans les maisons turques enclavées et détériorées que Ton avait affectées au service Tiospitalier,
noDS trouvons à Varna les éléments juxtaposés d*une comparaison décisive : les deux hôpitaux intérieurs ont reçu , du 10 juillet au 18 septembre 1854, 2314 chlériques, dont 1389 ont succombé, c'est-à-dire que 166 de ces malades ont donné lOO décès. Dans les trois hôpitaux sous tentes, ouverts, le premier (monastère n'* 1), le 5 août et fermé le 28 du même mois; le second (monastère n° 2), ouvert le 7 août et fermé le n ; le troisième (Franka), ouvert le 8 août, et fermé le 19 septembre, il est entré 2635 cholériques qui ont donné 698 décès, c'est-à-dire 100 morts sur 376 malade»» Cette proportion est si exlraordinairement favorable, qu'en ajoutant au chiffre mortuaire les décès survenus pendant la traversée en mer et pendant la translation des malades du port de Varna aux emplacements du monastère, on la trouvera encore d'une bénignité sans exemple. Autre bénéfice, Thôpital clos de Varna conserva longtemps, et malgré tous les efforts d'assainissement, une certaine puissance d'infection ; avec les tentes, point d'infection, point de foyers; pas un officier de santé n'y a succombé, tandis que 17 ont payé de leur vie leur dévouement aux cholériques dans les bâtiments clos de Gallipoli, d'Ândrinople, de Varna. La répartition de ces malades, sous les tentes, par groupes de 3 à 8, est une véritable dissémination; entre deux malades, l'air sans cesse renouvelé; entre deux tentes, l'air extérieur, les grands courants de l'atmosphère libre; l'hôpital-bâtimeut délimite, condense, accumule les germes morbifiques quels qu'ils soient : l'hôpital sous lentes les sépare, les disperse, les dissipe. Aussi, quand j'apprends, le 21 août, que le choléra s'est déclaré le 11, dans une salle de l'hôpital d'Andrinople. j'écris au médecin en chef, M. Méry : « Concertez-vous avec M. le sous-intendant pour obtenir l'évacuation immédiate des locaux où s'est montré le choléra, le placement de vos malades dans d'autres salles éloignées des premières et dans une exposition différente ; ayez soin de les espacer, de laisser entre eux des lits vacants; veillez strictement à la désinfection journalière des latrines et des sièges au moyen de la solution de persulfate de fer, entretenez une aération continue dans les salles. Si, mal-
gré CCS jprëcaviiibns, 11 survient de nouveaux cas de choiera k l'hôpital même , évacuez Thôpilal , et traitez-les sous deè tentes doubles établies sur un terrain salubre, élevé, ventilé. »
A la fin de juin 1854, à Gallipoli, avant l'explosion dd choléra, mais la prévoyant à court intervalle, je signale aux médecins des deux hôpitaux les mesures propres à atténuer les effets de Tencombrement, le traitement des cholériqiie^ hors de ces deux établissements ; je visite et j'indique comme uifi lieu favorable à ce service spécial le couvent des derviches situé hors de la ville, siir une éminence, isolé et bien ventilé. J'adresse ces recommandations au soûs-intendant, au comtnandant sujpérienr, lé iregrettablè général Nèy, duc d'Elchingëh ; il më répond par lettre : a J'ai déjà vu le choléra, H avec nos braves médecins, je ne le crains point. » Quelijiiës jours après, il en était, comme mon compagnon de voyage d mbh vieil ami, le général Carbùccia, l'une des i)remiëres ei {ilùs nobles victimes. Le 2â juillet, je décidé M. l'intendant en chef i envoyer en mission spéciale à Gallipoli lé médëfein principal, M.Thomas, muni de mes instruction^ écrites, oh l'emploi des tentes n'est pas oublié ; mais leè fôyeté bhb\ériques sont formés k Gallipoli, lia seront lents à s'ëtetii'drë., Lorsiju'aii 1" octobre 185/i, le vapeur là Gorgone^ venant de Crimée, dépose à Gallipoli trois nouveaux cas de choiera; je crains line recrudescence, et, pour la prévenir, je recoriamande instamnâent à l'autorité supérieure de cétlè place d'isoler lès cHôlëriiJîiës sous des t'entes doubles, k l'àir libre, loin de^ HOpttaiix ordinaires et de quelques trbujies encore campées^ Bbuteîr:
ries cas de choléra s'élant manifëslës au commencement d'octobre 185/ï, à Constantinoplè, surtout â l'hôpiial dé Pera et Ue Rami-Tschifflick, je n'hésite pas à faire le coillrairfe de ce (jue j'ai d'abord conseillé à Varna; laissant dans ceê hôpitaux les ttialades ordinaires, j'en fais sortir les choleriqtfeé pour les faire feoigner sous des tentes, et deiix fois répidémié s'arrête promptemen t. Vers la fin d'octobre, le mauvais tempS nécessite là suppression des lentes où sont placés nos choie-
rîques de Ramî-Schifflîck, et leur rentrée dans cet hôpital, du 29 octobre au 7 novembre, a pour conséquence le développement de quatorze cas intérieure. Notons qrtef, pendant le séjour des cholériques sous les tehtes, il ne s'était pas produit un seul cas de cette catégorie dans les salles de Rami-Tschifflick !
l\ est plus difficile de comparer les hôpitaux en bafaques avec les bâtiments clos à Coristântinople, sous le rapport dès résultats thérapeutiques ; ce qui s'explique par la siluatioil des premiers, rapprochés de la mer, et par conséquent d'utl plus facile abord aux blessés et aux malades gravement atteints qui ne pouvaient supporter un long transport eii cacolels ou mêrhesur brancards. En tenant compte de la gravité relative des cas, du nombre des opérations pratiquées, etc., oh trouvera que Tavaniagè reste aux baràtjucs. Celles de tdlhané ont c<)mplé jusqu'à 1800 malades, sans que leur situation et leur mortalité aient plus excité l'atteiition que celles des hôpitaux-bâtiments de ft à 600 lits, telfe que bblinà Bagtché, l'École préparatoire, etc. Ce que devenait un hôjiital clos avec le même effectif dé malades, nous l'avons vu â Péra : côté à 2100 lits au début, porté k 1800, mais le plus souvent n'Ayant en moyenne que 13 à 1500 malades, dèé que sa population dépassait une limite humériqtië qu'uiié observation attentive et suivie m'avait autorisé k fixer de 800 à ÎO'OO, l'infectibri purulente, les gangrènes, les héraorrhagies, les formes typhîques é'y multipliaient au point d'amener des mortalités excessives et dé paralyser l'action chîturgicalfe. Avec ses 15 k 1800 malades dissèminésdansles baraques, Gulhané n'a jamais eu là hiêmé iiiôàlubrilé. C'est dans les bâtiments clos que le typhus a sévi avec le plus d'intensité, et dès le 15 février 1855, longtemps aVant que cette épidémie ne fût en quelque sorte dédaréeofficiellemeiit, M. Carreau, médecin en chef de Râriii-Tschiffliick, nié montrait, me signalait des cas nombreux que d'un commun accord, et pour éviter toiite alarme, nos bulletins statistiques qualifiaient de fièvre rémittente, de fièvre typhoïde, de fièvre grave; du 15 au 25 février 1855, j'avais reconnu dans les ser-
vices de MM. GaDderax et Tholozan de vrais cas de typhus dont quelques-uns donnèreat lieu à des autopsies où Tabseuce de la dothiénentérie fut notée.
Voiià donc les effets des traitements dans les trois conditions d'aération difficile, d'aération moins incomplète, d*aréation permanente. Le choléra a surtout servi k révéler la salutaire efficacité d*une ventilation continue; pour la vérifier, je n'avais pas attendu cette épreuve. En 18^9, mon service au Val-de-Grâce reçut 1218 cholériques dont j'ai traité moimême 1100; il y eut 338 décès, c'est-à-dire la proportion la plus favorable de Paris, et seulement 21 cas intérieurs, tandis qu'ils se comptaient par centaines dans les hôpitaux civils. Pourquoi, messieurs? Ma thérapeutique a été celle de mes confrères; ceux qui s'imaginent que tous les soldats ont vingt ans, une constitution robuste et des joues roses, imputeront ce résultat à la vigueur de mes malades. La vérité est que, connaissant par Texpérience de 1831, la puissance infectante du choléra, témoin de ses ravages à Bourbonue-les-Bains, de ses traînées et de ses foyers multiples autour de cette ville et dans un rayon de plusieurs lieues, j'ai pris, avec le concours d'une administration très éclairée, les mesures suivantes dès le début de l'épidémie: l'' traitement des cholériques dans un pavillon isolé ; 2" aération de jour et de nuit par l'ouverture permanente des compartiments supérieurs des fenêtres des deux rangées à l'opposite et en sens alterne; 3° vidange immédiate de tous les excréta ; k" établissement d'une salle de convalescents^ etc. Les deux mesures les plus efficaces ont été évidemment les deux premières, et dans sa dernière instruction officielle sur les mesures à prendre contre le choléra, le conseil de santé, sur ma demande, a inscrit celle de l'aéralion permanente des locaux.
Une objection est prévue : puisque le maximum de salubrité se trouve sous les tentes, comment sont-elles devenues en Grimée les foyers et les réceptacles du typhus? C'est qu'alors l'habitation des soldats et des malades n'était plus la tente fixée sur un sol assaini, livrée à une aération fréquente ; elle restait hermétiquement fermée, elle recouvrait des logements
souterrains, des excavations destinées à protéger les hommes contre le froid et les intempéries, des taupinières comme on les appelait ; douze k quinze hommes s'y entassaient et s\ enfermaient, avec leurs effets de couchage et d'équipement pendant tout le temps que leur tour de service ne les appelait point ailleurs; creusées dans un sol perméable à Teau, les parois de ces abris suintaient et entretenaient sous les tentes une humidité pénétrante; avec la multiplicité des cimetières, avec les milliers de corps humains en décomposition dans cette terre tant remuée, avec les cadavres d'animaux dont elle était parsemée, avec les campements rapprochés de plusieurs armées formant ensemble un effectif de 180 à 200000 hommes sur ce plateau de Chersonèse d'une étendue de quelques lieues, comment le typhus n'aurait-il pas fait explosion ? Sous le sol d'une tente du ^7* de ligne dont tous les habitants furent victimes de cette maladie, on trouva un cimetière de soldats anglais enterrés après la bataille d'Inkermann (1) : accusera-t-on la tente de ce désastre? Les tentes ont-elles donné le typhus aux premiers médecins qu'il a frappés : HH. Thomas, Colmant, Ving, Ancinelle, etc., et au général de division Bouat, atteint presque en même temps, quand une enquête a démontré que leurs tentes avoisinaient des cadavres enterrés superficiellement?
Le confinement et l'agglomération sous la tente y produisaient donc l'infection comme dans les salles d un hôpital ; les logements souterrains, humides et sans aération devaient la renCorcer. A côté de nos soldats, l'armée sarde, établie dans les mêmes conditions, a subi le même sort ; les Anglais, abrités pendant l'hiver de 1855-56 dans des baraques planchéiées et aérées par de nombreuses fenêtres, ont joui d'une remarquable immunité. Dès novembre 185^, j'ai proposé la construction de baraques pour les ambulances et de bliraques-chauffoirs pour les corps de troupes : j'ai pr'édit le méphilisme des abris souterrains et le péril qui en résulterait, et le 5 mars 1855,
(i) Quesnoy, Mémoire de médecine et de chirurgie mUilaires, 2® série, t. XX, 1857,
j'écrivais à l'autorité supérieure de l'armée : « En présence du scorbut et des premières manifestations du typhus des camps, il y a urgence: \° h supprimer les taupinières, h. rétablir les tentes sur le soi sans excavation intérieure ; 2° à faire enterrer
les cadavres d'animaux, k les recouvrir d'une couche de chaux
ainsi que les cimetières des ambulances et tous les autres foyers de putréfaction organique : 3^ à déplacer les c^mpçments des régiments ou des troupes qui fournissant le plus de malades. » Le 26 février 1855, j'écrivais déjà à, la même autorité: (( Sous Tinfluence d'une température pi i^s douce, un nouveau danger menace l'armée, celui qui résulte des émanations des matières animales en putréfaction. Outre le grand noiiibrè (d'animaux morts qui sont épars sur le sol, on doit craindre que les inhumations des cadavres humains n'aient pu être faites à une profondeur suffisante, soit à cause des grancis froids qui avaient durci la terre, soit en raison du peu d'épaisseur de là couche de terre qui recouvre iê roc du plateau. La chaux remplace l'incinération pour les matières animaies en pulréfâction, elle prévient où arrête leur fermentation pulride, etc. » Le 17 avril 1855 : a Si le typhus se montre, préférer, pour le traiter, les hôpitaux sous tentes aux bâtiments, aux habitations plus ou moins closes qui favoriseront son extension contagieuse. » Si je mentionne ici quelques-unes de mes interventions d'hygiénisîe en Orient, c'est qu'elles ont été passées sôus silence ailleurs, et personne ne trouvera que j'é me sois presse de revendiquer la priorité des initiatives et des suggestions rnédicales (jiie d'autres n'ont eu qu'à répéter.
Lés chances d^inféction et de contagion ont leur minimum sous les tentée, leur maximum dans les bâtiments hospitaliers ; k l'égard de ces derniers établissements, mes prévisions et mes sollicitudes n'ont point failli.
Dès le mois de juillet 1854, je me suis empressé d'appeler verbalement et par écrit l'aUention du maréchal commandant en chef et de l'intendant général de l'armée sur le danger des grandes agglomérations de malades et sur l'étroite liaison qui ^ existlB entré la sàlubHté des hôpitaux et les oscillations ifé leur ' effectif de malades. En novembre de la même année, l'hôpital
dëPera fournissait déjà (in triste êiiseighèment, et, tâiidis qhe iâcrainie de la pourriture nosocoiniale faisait reculer devant les opérations nécessaires, un capitaii^e du génie amputé, up colonel d'artillerie aujourd'hui général, qui avait subi sur lé cHamp de bataille dlnkermann là résection d'une portion du péroné, tous deux atlçintsd'un commencement de pourriture, oâl dû leur salut à leur embarquement, effectué dans les conditions les plus inquiétantes. Avant qu'ils n'eussent touché aux rivages de Praoce, leurs plaies avaient changé d'aspect et tous deux jouissent aujourd'hui d'une bonne santé. Lé lô riiârs 1855. je rappelais par une circulaire à tous les médecins en chef des hôpitaux la nécessité d'une aération conimue par l'ouverture permanente des fenêtres opposées : « Le bieûfait d'un air pur, ajoutais-je en terminant, est le principe de tous lés traitements, de tous les succès en médecine •orame eh chirui'gie ; je vous recommande de lé procurer a vos malades, de constater par vous-mêmes et de faire cônslàleir par les médecins de garde l'exécution de vos prescriptions âcél égard. » S'il est vrai que l'infection a été l'origine^ le iiî'ode dé propagation et la cause la plus générale d'aggrava- Vioii des maladies qui ont lourdement pesé sur l'armée d'Orient, il demeurç prouvé par tous les documents relatifs au service de santé de celte armée, et pour la plupart inédits, mais àutnehtiques, qiie ce fléau, sans cesse renaissant, a été^ depuis lé çoihmencement jusqu'à la an de ma mission, l'objet permanent de mes préoccupations, de mes avertissements, de mes conseils raisonnes et réitérés. Je me suis ingénié, de concert avec râdmlnistratîon et mes dévoués collaborateurs du corps médical, à le prévenir, à le restreindre, à le combattre.
Lo^ pratique des temps de paix, le fonctionnement hospitaiiei*des villes et des garnisons de l'intérieur, la médecine civile, comme la médecine militaire, sont appelés à profiler des redoulables enseignements de la guerre. Les situations presque Inévitables qui se produisent dans les campagnes de longue durée, les catastrophes pathologiques qui jalonnent l'iiinéraire des jgrandes armées jetées au loin et soumises à
une longue série d'épreuves, ne sont, pour la plupart, que le grossissement, sur une très grande échelle, des causes et des effets qui agissent petitement, obscurément dans les hôpitaux plus ou moins encombrés de nos villes ; c'est toujours l'infection, souvent la contagion, qui est le principal artisan de leurs mortalités; ici elle tue en détail, comme ailleurs elle tue en gros ; elle paralyse ou détruit Tœuvre du chirurgien; elle frustre le médecin de ses plus légitimes succès; elle frappe de stérilité le zèle et l'activité de l'administrateur. Que tous, administrateur, médecin, chirurgien, s'entendent donc pour neutraliser cette influence la plus générale, la plus active, la plus persistante parmi toutes celles qui contrarient le but secourable de leurs communs efforts.
Je ne voudrais ajouter, en terminant, aucune proposition à toutes celles qui ont déjà élé articulées à cette tribune ; je les tiens toutes pour excellentes; mais l'Académie entrera-t-elle, sans V être invitée officiellement, dans l'examen et dans la controverse de toutes ces propositions? Nomiuera-t-elle une commission, pour les peser, les enchaîner logiquement, et pour les compléter ? L'élément militaire y trouvera sa place, car les hôpitaux civils ont beaucoup à emprunter a ceux de l'armée, beaucoup à les imiter en ce qui concerne les prescriptions réglementaires de l'aération, de l'espacement des lits, de rhabillement et du régime alimentaire des malades, le choix et le fonctionnement des infirmiers, etc., etc.
Il me semble que le rôle de l'Académie se borne, jusqu'à présent, à réunir les communications qui ont été portées à cette tribune pour les adresser aux autorités compétentes ; se tenant à leur disposition pour l'examen décisif des questions soulevées, et aussi pour les nouvelles recherches que leur solution pourra nécessiter. Il est impossible que cette discussion, sagement prolongée, sur les conditions actaelles et les conséquences de l'organisation nosocomiale, n'ait pas un salutaire retentissement et ne conduise pas à des réfornies.
Parmi ces réformes, il en est qui seront des restitutions. Que sont devenues les assemblées annuelles des médecins, des chirurgiens et des pharmaciens des hôpitaux et des hospices
civils de Paris, pour nommer une commission chargée de faire un rapport à Tadministration supérieure sur tout ce qui intéresse Vliygiène des malades et Texécution du service? L'article 18 du règlement de 1830 qui avait institué cette sorte d'enquête annuelle, est-il aboli ou tombé en désuétude? J'ai rendu compte autrefois dans un recueil périodique (1) des rapports émanés de la commission médicale des hôpitaux et hospices de Paris, rapports aussi remarquables par le détail des faits que par Tensemble et la portée des vues; Tadministration centrale les discutait et y répondait même par la voie de la publicité: ils ont dû suggérer maintes améliorations, car tels qu'ils sont aujourd'hui , les hôpitaux et hospices de Paris en ont réalisé beaucoup et ne s'arrêteront plus dans la voie d'un progrès relatif. Voilà bien des années qu'aucun rapport médical n'a paru, et il semble que la discussion actuelle ait eu pour objet de combler cette lacune. L'intérêt des malades se lie étroitement à ces consultations périodiques et collectives que l'administration de l'assistance publique peut demander à notre profession ; elles gagneront encore en précision et en indications pratiques, si elles résument Texpérlence chirurgicale et médicale de chaque hôpital en particulier; à cet effet, il conviendrait de faire cesser l'isolement des services qui y existent, de réunir dans chaque hôpital oa hospice les médecins et les chirurgiens en une commission permanente d'hygiène qui^ suivant les cas définis par un règlement, s'adresserait sur place au directeur de l'établissement ou au directeur général de l'assistance ; les commissions médicales et permanentes des hôpitaux et hospices seraient reliées entre elles par un médecin inspecteur général correspondant avec elles directement, comme les officiers de santé en chef des hôpitaux militaires et des corps de troupes communiquent sans intermédiaire avec le conseil de santé des armées. Ce haut fonctionnaire de la profession aurait une mission de centralisation médicale et de contrôle hygiénique dans tous les établissements de l'assistance publique : sa place
(1) Gazette médicale db 1839 et 1843.
lu
II^^HIIq P^s |Ddjg,u^ ^ o6t^ (le§ inspecteurs aj)])}iiii^r9fi(§, les sei|)s qui (^^jsteat jusqu'^ présent au cei)t^^ d^ ce^|Q y^ste organisation? mais c'est une pente gji^antp qpp <^|ijs ^^s prpposj^iqps ^t des projets 4'if)upyation^. ^e gii'^rrétg et je terpipe psfjr celiç réflexion qui traduit m^ |çonfiance en rayenjr : il fandrait désespérer du progrès nQ^coo^ial, s'il i^e pouvait s'accomplir largemei^t par le çopconr^ v un^ ^'Pi' nisir^tioD aussi bien inspirée, aussi sympatljiq.ue que celle de Vàssjstance put)lique et d'une réunion d'esprits aussi éminènis, aussi compétents, aussi éprouvés et dévoués au |)ieD des malades que )^ cof ps médica) deç hôpitaux [et Jiospices civils de Paris.
Paris. — Imprimerie deL. fH/L^nfP^T, rue Ifigoon, 2.
