INDICATIONS DE LA SONDE A DEMEURE
Ce sont tous les prostatiques en état de rétention chronique avec distension et urines claires.
Parmi ceux-ci nous distinguons tout d’abord ceux qui constituent une indication formelle de la sonde à débit ralenti, ceux chez qui la cystostomie est contre-indiquée.
En principe, on ne doit jamais pratiquer de cystostomie qui ne soit le premier temps d’une prostatectomie. Elle doit donc cesser d’être un simple procédé de dérivation des urines comme avant la prostatectomie, hormis les cas où le cathétérisme est impossible.
19 Nous avons parlé dans un des chapitres précédents, des prostatiques cancéreux, qu’on ne doit pas affliger par surcroît de la cystostomie. Ces malades, lorsqu'ils entrent en distension chronique doivent être traités par la sonde à déhit ralenti qui améliore leur état général jusqu’à pouvoir supporter les sondages.
2° D’autres distendus chroniques à urines claires porteurs d’une hypertrophie prostatique simple, se trouvent être ‘trop âgés pour courir les risques d’une prostatectomie même en deux temps. Ceuxlà doivent aussi bénéficier de la simplicité de la
sonde à débit ralenti qui abaisse rapidement leur azotémie. Bientôt, ils pourront apprendre à se sonder pour éviter de retomber dans la distension.
30 Le troisième groupe de distendus comprend des malades relativement jeunes qui ont bien des chances de supporter une prostatectomie en deux temps, mais dont l’état général et l’intoxication urémique plus ou moins marquée aggravent le pronostic de la cystostomie.
C’est surtout sur les malades de ce groupe de prostatiques que le traitement par la sonde à débit ralenti le dispute à la cystostomie d'urgence. Mais, on n'a, pour trancher la question, et opter pour la sonde à débit ralenti, qu’à se rappeler d’une part les risques et les complications que comportent la cystostomie chez de tels sujets affaiblis, et d’autre part, l’extrème simplicité de la méthode préconisée par notre maître, le Prof. Marion, et qui a, en outre, l’avantage d’être à la portée du
médecin.
Observations
Oss, I (Drs Nora et Marion), — M. S.., artiste lyrique, âgé de 76 ans, vient consulter le D' Nora en mai 1927 pour fréquence anormale des mictions, et perte involontaire des urines pendant la nuit. Ces troubles remontent à plus d’une année. Il est soigné depuis 3 ou 4 ans pour cardiopathie, troubles digestifs et amaigrissement. L'état général est grave.
À l’examen on trouve une vessie d’un développement extraordinaire. Elle remonte jusqu’à l’appendice xyphoiïde qu’elle projette en avant. Au toucher rectal : hypertrophie prostatique de moyen volume. Malade fatigué, très amaïigri. Urée sanguine 2 pr. 20.
On hésite entre deux thérapeutiques : Cystostomie ou sonde à débit ralenti. M. Marion consulté conseille cette dernière, et sur la demande du Dr Nora fait rentrer le malade à la clinique de la rue de la Chaise. Une sonde à débit ralenti est mise en place, et au 7€ jour la vessie est asséchée. Urée sanguine : { gr. 92. La sonde à demeure ouverte est laissée pendant 15 jours environ ; à ce moment Ur. : 0,52. A partir de ce moment: sondages 3 fois par jour.
Ogs. IT (D' Nora). — Dr B..., consulte pour élévation brutale de la température après un sondage pratiqué en ville. Il avait été consulter pour incontinence nocturne, remontant à 6 mois environ, et pour atteinte progressive de l’état général.
À l’examen : vessie globulaire. Les urines sont louches,
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La palpation rénale droite est douloureuse. Au toucher rectal : hypertrophie prostatique nette. Température à 390, mauvais état général. Le diagnostic de pyélonéphrite chez un distendu chronique ne fait aucun doute.
Sonde à demeure à débit ralenti: assèchement de la vessie en 3 jours. Chute de la température.
Le 30 septembre, Ur.: 0,37, K: 0,094, Phénolsultonephtaléine 11 %. Le malade conserve la sonde à demeure jusqu’à la cystostomie pratiquée par M. le Professeur Marion, suivie au bout de 2 mois d’une prostatectomie secondaire. Revu en décembre 1931 en parfait état.
Cette observation montre assez clairement les inconvénients du cathétérisme chez les distendus. Un seul sondage a suffi à déclancher chez ce malade une pyélonéphrite qui a failli lui être fatale.
O8s. IIT (DT Nora). — M. C.., vient consulter en août 1931 pour dysurie avec pollakiurie diurne et nocturne et pour phénomènes douloureux à type radiculaire dans les membres inférieurs. Urines claires, vessie non saillante. Au toucher : noyaux durs dans le iobe prostatique droit ; fermeté du lobe prostatique gauche, pédicule sus-prostatique droit ; fermeté du lobe prostatique gauche, pédicule sus-prostatique net à droite. Mauvais état général. La névrite des membres inférieurs est du type sciatique. Mauvais état pulmonaire, emphysème et catarrhe chronique.
En octobre le malade revient consulter parce qu’il perd ses urines. Son état général est devenu nettement mauvais. À ce moment la vessie remonte jusqu’à l’ombilic, les urines sont claires.
Pose d’une sonde à demeure à débit ralenti. Assèchement progressif de la vessie en 8 jours. Légère élévation de
la température au 3 jour qui tombe au 5°. On retire la sonde au 12€ jour. À ce moment, Ur. : 0,18.
M. Marion consulté confirme le diagnostic de néoplasme prostatique, déconseille la eystostomie, et recommande les sondages journaliers bi-quotidiens.
Sondages bi-quotidiens. Nous avons appris que le malade est mort 2 mois après de pneumonie.
Ogs. IV (Dr Nora). — M. M.., malade du Dr Sauphar, vient consulter en août 1928, parce que depuis une quinzaine des jours il perd ses urines aussi bien le jour que la nuit. Cette phase d’incontinence a été précédée de dysurie et de pollakiurie surtout nocturnes remontant à une année environ. Le malade s’est soigné (pour maladie de cœur) depuis ce moment-là.
A l’examen : vessie volumineuse formant un globe considérable qui remonte jusqu’à la région épigastrique. Les urines sont parfaitement limpides. Au toucher rectal : prostate dure avec noyaux, pédicule infiltré qui ne laisse aucun doute sur la nature néoplasique. Mauvais état général, azotémie : 1,10.
Le malade est mis en clinique ; la vessie est évacuée en 8 jours par la pose d’une sonde à débit ralenti. Pendant cette période aucune élévation de température. Le 10 septembre l’azotémie est de 0,74 par litre de sérum sanguin. On retire la sonde et on sonde régulièrement le malade matin et soir.
Les urines deviennent troubles ; brusquement élévation de la température. Remise de la sonde à demeure. Azotémie le 20 septembre 0,23, mais dans les urines on trouve : pus, hématies, débris épithéliaux, innombrables bactéries, colibacilles.
Consultation avec M. le Professeur agrégé Chevassu et
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M. le Dr Papin qui confirment le diagnostic de néoplasme prostatique et préconisent la cystostomie après quelques jours de sonde à demeure pour ramener la température à la normale, afin d’éviter le retour de pareils incidents de sondage.
Cystostomie pratiquée le 25 septembre 1928. Bien que l’état général ait diminué très progressivement, que le développement de l’épithélioma prostatique n'ait fait qu'’augmenter et que les caractères de la prostate au toucher ne permettent aucun doute sur la nature de la néoplasie, le malade vit encore en janvier 1932.
Ogs. V. — M. R..., 70 ans, Civiale n° 39, entre le 30 août 1930 pour de la dysurie et de la pollakiurie diurne et nocturne, surtout depuis 1 mois (toutes les heures). Pas d’incontinence. Urines claires.
A l’examen : vessie distendue, remonte jusqu’à l’ombilic. Au toucher rectal : hypertrophie prostatique très nette et assez volumineuse. D’autre part, le malade présente depuis 3 semaines une phlébite de la jambe gauche avec adénopathie inguinale bilatérale. L'état général est tel qu’on n’ose tenter une cystostomie.
On met en place une sonde à demeure à débit ralenti. Le 3 septembre, c’est-à-dire 4 jours après, la vessie est vidée. En même temps disparition complète de l’œdème du membre inférieur. Le 10 septembre l’état général est considérablement amélioré. Le dosage de l’urée sanguine : 0,18 ; K : 0,072.
Devant cette amélioration, la cystostomie est faite le 17 septembre sans incident, et le malade quitte le service guéri, le 11 octobre 1930.
Os. VI. — M. A..., 70 ans, Civiale n° 49, vient le 13 octobre 1930 pour incontinence d’urine apparue il y a 4 jours.
Le malade perd ses urines goutte à goutte sans pouvoir les retenir. Depuis plusieurs mois déjà, il se plaignait de dysurie et se levait plusieurs fois la nuit. Conditions générales médiocres, troubles digestifs consistant en constipation, inappétence, langue sèche, teint pâle. Urines limpides.
A l’examen: vessie dépassant l’ombilic en haut. Au toucher rectal : prostate volumineuse étalée, mais paraissant de consistance normale.
Sonde à débit raienti. Lie 17 octobre la vessie est à sec, l’état général est très amélioré, pas de température,les urines sont claires. Le dosage d’urée donne 0,32 par litre, K : 0,111.
Le 28 octobre on pratique la cystostomie. Le 9 novembre le malade quitte le service.
Os. VII, — M. P.., 65 ans, Civiale 26 bis, entre le 21 octobre pour de la pollakiurie très marquée (8 fois la nuit), dysurie, œdème des jambes. Etat général médiocre. Pas de température. Le début remonte à plusieurs mois.
A l'examen on découvre à la palpation la vessie distendue remontant au-dessus de l’ombilic. Au toucher, la prostate est extrêmement dure quoique encore bien limitée. Gependant, le néo prostatique semble très probable. Les urines sont claires.
On place une sonde à débit ralenti. La vessie est à sec au bout de 4 jours. L'état général est sensiblement amélioré. Pas de température. Les urines sont toujours limpides.
Le malade quitte le service le 6 novembre 1930.
Os. VIIT. — M. C..., 69 ans, Civiale 52, entre le 31 juillet. 1931 pour de la pollakiurie diurne et nocturne. Les urines sont limpides,
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À Pexamen, on sent un globe vésical énorme atteignant l’ombilic. Le toucher montre une grosse hypertrophie prostatique. Devant un état général franchement mauvais, on n’ose pratiquer de cystostomie.
On place une sonde à débit ralenti qui vide la vessie en 5 jours. À ce moment on débouche la sonde et l’état du malade s'améliore sensiblement mais pas jusqu’à permettre d'envisager une prostatectomie. Le 10 août on retire la sonde, et on sonde le malade 2 fois par jour.
Le malade quitte le service le 13 août après avoir appris à se sonder.
Os. IX. — M. J.., 64 ans, Civiale n° 2, entre le 4 août 1931 pour de la pollakiurie diurne et nocturne très marquée (tous les 1/4 d’heure depuis 8 jours) et de la dysurie depuis 3 ans. Urines parfaitement limpides. Etat général médiocre.
À l'examen, globe vésical à l’ombilic. Au toucher rectal : petite prostate molle, sillon médian en voie d’effacement.
On place une sonde à débit ralenti qui met la vessie à sec en 4 jours. On la débouche alors. Le malade reprend des forces, les urines sont toujours claires, et il n’y a pas de température. Le 12 août l’urée sanguine : 0,23, K :*0,80. On laisse la sonde à demeure ouverte quelques jours, et le 2 septembre on pratique la eystostomie qui se passe bien. Le 19 septembre Ur. : 0,18 ; K : 0,60. Le 23 septembre on pratique le 2° temps qui se passe aussi sans incident, et le malade quitte le service en parfait état le 20 octobre.
Oss. X. — M. C..., 62 ans, Civiale 43, entre le 8 septembre 1931 pour incontinence d'urine depuis 6 jours, précédée d’une période de plusieurs mois pendant laquelle le malade se levait 5 à 6 fois la nuit ; le jour il urinait toutes les
2 heures. Les urines sont limpides. Pas de température. Les conditions générales sont médiocres.
À l’examen : globe vésical dépassant l’ombilic. Au toucher, adénome prostatique de moyen volume.
On place une sonde à débit ralenti. L'état général du malade s'améliore peu à peu. Le 3 octobre : cystostomie sans incident.
Le 20 octobre Ur. : 0,37. Le 28 octobre : 2€ temps qui réussit parfaitement, et le 27 décembre le malade quitte le service. : |
O8s. XI. — M. M..., 73 ans, Civiale 8, entre le 28 novembre 1931 pour de la pollakiurie très marquée depuis plusieurs mois et de la dysurie. Etat général médiocre. Pas de température, urines claires.
A l’examen : vessie distendue. Le toucher rectal montre une volumineuse hypertrophie prostatique.
Devant ce tableau, on n’ose pas faire de cystostomie. Mais on place une sonde à débit ralenti qui met la vessie à sec en 3 jours, en l’absence de tout incident. Mais le 30 novembre l’urée sanguine était encore à 1,02 par litre.
Le malade s’améliore suffisamment pour apprendre à se sonder, et il quitte le service le 12 décembre.
Osg. XII. — M. D..., 90 ans, Civiale n° 19, entre le 2 janvier 1932 pour incontinence d’urine survenue depuis 8 jours, précédée d’une longue période de pollakiurie diurne et nocturne, et de la dysurie.
À l’examen, l’aspect du malade est celui d’un azotémique, langue sèche, teint pâle, soif intense. Pas de fièvre. Les urines sont claires. A la palpation : vessie fortement distendue remontant à l’ombilic. Hydrocèle gauche depuis 26 ans. Au toucher rectal : adénome prostatique assez volumineux,
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On ne peut songer à cystostomiser ce malade de 90 ans, affaibli et à azotémie certainement élevée. On place une sonde à débit ralenti, selon la technique du Professeur Marion. La vessie est vidée en 4 jours. Au bout de ce temps, on débouche la sonde, et on la laisse à demeure ouverte. Le malade n’a pas saigné, la température est restée normale, et les urines limpides. L'état général s’est considérablement amélioré ; l’appétit est revenu, la langue est devenue rose et humide, le malade lui-même se sent beaucoup mieux. Le 9 janvier Ur. : 0,72.
Le 29 janvier le malade quitte le service, et se soumet à des sondages quotidiens.
Os. XIII. — M. T.., 57 ans, comptable, Civiale 17, vient dans le service pour pollakiurie et dysurie très marquées datant de 6 mois et pour une sensation de fatigue et faiblesse générale. Le malade n’a aucun antécédent personnel ou héréditaire digne d’attention. Se plaint de perte d’appétit et de soif intense depuis 2 mois.
A l’examen: conditions générales très médiocres, le malade donne l’impression d’être très fatigué. Il est dyspnéique, sa langue est sèche, le pouls est vibrant, arythmique, pas de fièvre. A l’auscultation du cœur, bruit de galop typique. A la palpation de l’hypogastre on sent le globe vésical remontant au-dessus de l’ombilic ; au toucher rectal, prostate hypertrophiée de moyen volume, urèthre libre, urines limpides.
La sonde à demeure à débit ralenti est placée tout de suite avec la méthode habituelle. En même temps, on met le malade à la diète hydrique (tisanes, lait, bouillon de légumes, etc.) et aux désinfectants urinaires (uraseptine).
Le 29 avril le globe vésical est diminué de moitié. Le 30 avril la sonde fonctionne admirablement, et l’on ne
SE
perçoit plus de globe vésical à l’'hypogastre à la palpation.
Le 3 mai, le tableau est changé totalement : la vessie est « mise à sec » et l’on enlève le fosset ; les urines qui ont été recueillies dans un vase présentent leur coloration normale, la langue est moins sèche, le pouls moins tendu, le bruit de galop moins fort existe encore avec un peu de dyspnée.
Le 10 mai tous les symptômes ont disparu, la langue est humide, le bruit de galop, la dyspnée n'existent plus, l'appétit est revenu, et le teint est rosé, le malade dort bien, et ayant la sensation d’avoir repris des forces, demande à être opéré.
La cystostomie est pratiquée le 18 mai par mon maître le Professeur Marion, et le malade quitte le service quelques jours après l'opération, dans un état excellent, en attendant que ses conditions s’améliorent pour subir le 2e temps de l'opération,
Os. XIV. — M, G.., 70 ans, Civiale n° 53, vient le 29 juin 1927 pour de la dysurie et de la pollakiurie surtout nocturne, et pour de l’incontinence d’urine ; début des troubles en novembre dernier par de la pollakiurie.
Au mois de janvier, le malade s’aperçut qu'il avait des mictions impérieuses le jour, et que la nuit il perdait ses urines. En même temps, des troubles digestifs survinrent (inappétence, dégoût pour la viande et les aliments solides, constipation alternant avec de la diarrhée) accompagnés d’une sensation de fatigue intense.
Tous ces troubles allant en augmentant, le malade vient à lhôpital, Actuellement, le malade urine toutes les 10 minutes la nuit, et toutes les 1/2 heures le jour ; en outre il souffre d’incontinence diurne et nocturne.
A lexamen: conditions générales très médiocres, le
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teint est très pâle, la langue sèche, le pouls tendu, pas de fièvre. A la palpation de l’hypogastre on sent un globe vésical qui atteint l’ombilic. Urèthre libre, urines limpides, au toucher rectal, la prostate est hypertrophiée, lisse, bien limitée, de consistance molle. ,
Le malade ne paraissant pas pouvoir supporter une opération, une sonde à demeure à débit ralenti est mise en place. 24 heures après, la vessie ést mise à sec, et l’on enlève le fosset. Les urines sont toujours limpides, et quelques jours après les conditions générales améliorées.
Actuellement (9 juillet) le malade est dans un bon état, le teint est rosé, la langue humide, l’appétit est bon, le pouls beaucoup moins tendu.
Ogs. XV. — M. B..., 54 ans, Civiale n° 5, entre le 28 juin 1927, pour dé l’incontinence d’urine (diurne et nocturne) pour de la dysurie et de la pollakiurie très accentuée, et pour des douleurs au bàs du ventre.
Début des troubles au mois de janvier dernier par de la pollakiurie. Au mois de février, le malade s’est aperçu qu’il perdaît ses urines surtout la nuit. Soif intense, perte de l’appétit, sensation de fatigue depuis 3 mois.
Actuellement, le malade perd $es urines presque continuellement et se plaint de douleurs à la région lombosacrée, et d’une sensation de fatigue. Antécédents : blennorhagie à 26 ans, et chancre syphilitique à 28 ans.
À l’examen : conditions générales mauvaises, teint très pâle, langue sèche et sale, pouls vibrant ; à l’auscultation du cœur bruit de galop très net, à la palpation de l’hypogastre, vessie remontant au-dessus de lombilic. Urèthre libre, urines limpides. Au toucher prostate normale. Tous les réflexes sont conservés, la contractilité vésicale est très bonne.
k M. Benveniste 4
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L’on pense alors à l’existence d’un lobe médian, et l’on met la sonde à débit ralenti. 2 jours après la vessie est mise à sec, et, actuellement le tableau clinique est complètement changé ; l’état général est bon, la langue humide et propre, l’appétit est bon, l'hypertension a disparu.
La cystostomie le 11 juillet, un lobe médian est perçu.
O8s. XVI. — M. D.., 66 ans, Civiale n° 65, entre le 29 juin 1927 pour des douleurs très violentes à la jambe droite et pour de la dysurie et de la pollakiurie très intenses. Il ne perd pas ses urines. Début, il y a un an par des douleurs ; les troubles urinaires existent depuis le mois de janvier ; aucun antécédent.
A l'examen: état général franchement mauvais. Le malade est en cachexie ayancée, pouls vibrant, la langue sèche ; à la palpation de l’hypogastre vessie remontant au-dessus de lombilic. Urèthre libre. Au toucher prostate étalée, très dure, bosselée, mal limitée.
On place une sonde à demeure à débit ralenti qui permet la mise à sec de la vessie en 2 jours sans aucun incident.
Os. XVII. — M. C..., 70 ans, Civiale n° 4, entre le 12 juillet 1927, pour une hématurie apparue il y a 3 mois, et ayant encore des intermittences. Pollakiurie très marquée (5 fois la nuit).
Palpation hypogastrique : la vessie est distendue et atteint l’ombilic. Au toucher rectal hypertrophie de la prostate nette ; palpation rénale néant. Conditions générales médiocres ; le malade paraît fatigué, présente un teint pâle, langue sèche, se plaint d’inappétence et de constipation, le pouls est tendu, les urines sanglantes.
Dans ces conditions, l’on hésite à lui pratiquer une cys-
ms
tostomie, et on Jui met une sonde à débit ralenti. 36 heures après la vessie est mise à sec.
Le 26 juillet les conditions générales du malade se sont beaucoup améliorées ; il a repris ses forces, sa langue est humide. Cependant, il souffre encore de troubles digestifs (constipation), mais l’appétit est meilleur. Le pouls est moins tendu, le teint moins pâle, les urines sont encore légèrement sanglantes.
Os. XVIII (DT Henri Marion. Inédite). — Le 26 janvier 1932, M. T..., âgé de 73 ans, m'est adressé par le Dr Bordet qu’il venait de consulter pour un mauvais état général, des douleurs abdominales mal définies, constipation et une soif ardente. À l’examen, le D' Bordet remarque une vessie distendue. A l’interrogatoire M. T... m’apprend qu’il présente des mictions fréquentes. Il se sait porteur d’une hypertrophie prostatique, parce que son médecin le lui a dit il y a 3 ans; mais il ajoute aussitôt que de ce côté tout va bien, puisqu'il urine 4-5 litres par jour ; ce qui l’inquiète davantage c’est la perte involontaire des urines. Le malade peut uriner, et les urines sont absolument limpides et très pâles. A l’examen : vessie distendue dépasse de 3 travers de doigt l’ombilic.
T. R. : hypertrophie prostatique nette de moyen volume. Pas de rétrécissement. Il s’agissait donc d’une distension vésicale avec urines claires chez un prostatique présentant un état général sérieux avec tous les signes cliniques de l’urémie. Aussi, j'hésite à pratiquer une cystostomie, et sur l’avis du DT Georges Marion une sonde à débit ralenti est placée le 26 janvier qui vide la vessie en 8 jours sans hémorragie ni infection. L’amélioration se poursuit les jours qui suivent. Ur. == 0,27 contre 0,49 le
30 janvier.
PTE
Le 10 février, cystostomie sous-anesthésie locale éffectuée dans les conditions les meéïlleures. Cependant, le lendemain, fièvre à 3803, reste en plateau durant 5 jours. Les urines se raréfient, l’intestin ne fonctionne plus et Popéré est très gêné par les gaz. Ce n’est que le 6€ jour que l’on voit une amélioration et le malade entre en convalescence.
Le 29 mars, nous avons revu notre opéré qui a repris 2 ker. ; la T. A. est revenue à ce qu’elle était auparavant.
Dans cette observation, il est permis d’insister cliniquement sur deux points : 49 la bénignité de la sonde à débit ralenti. La vessie a été évacuée sans le moindre incident à un moment où le malade était vraiment très fatigué ; 20 le choc réel qu’a été la cystostomie pour ce malade dont l’état général était très amélioré, cystostomie pratiquée sous anesthésie locale et dans les meilleures conditions de rapidité et de simplicité. Dans un tel cas, on est en droit de se demander si le choc de la eystostomie auraït pu être supporté par le malade non préparé.
Conclusion
19 L'état de rétention chronique avec distension et urines claires, à toujours été considéré comme le plus insidieux, le plus grave et le plus difficile à traiter chez les prostatiques. On ne saurait être trop prudent en entreprenant de traïter ces malades.
20 Cela découle des lésions s’étendant sur la totalité de l’appareïil urinaire, y compris le rein luimême, qui ne remplit plus sa fonction de défense contre l’infection, comme le ferait un rein chez tout individu sain, ou même chez un distendu à
urines troubles.
30 Deux gros dangers : l’hémorragie et surtout l'infection font déconseiller de la façon la plus catégorique le cathétérisme chez ces malades, pas plus sous forme de sondage que sous celle de sonde à
demeure ordinaire.
40 La cystostomie présente sur le sondage des avantages indéniables. Elle évite surtout l’hémorragie ét l'infection. Mais pratiquée sur des malades aussi inhibés et aussi fortement azotémiques que le sont généralement les distendus, elle comporte
malgré tout des dangers qui se traduisent par une mortalité qui n’est pas négligeable.
D’autre part, la pratique de la cystostomie qui est défendable lorsqu'elle constitue un premier temps de prostatectomie, nous semble comporter trop de risques qüuänd on ne recherche que la simple dérivation des urines.
5° À cet effet, la sonde à demeure à débit ralénti préconisée par notre maître, le Prof. Marion, et mise en pratique par lui, offre le maximum d’avanñtages au point de vue de la chute de l’azotémie, amélioration de l’état général, ete., avee le minimum de danger, c’est-à-dire, en l’absence d’hémorragie, d'infection et surtout de choc.
60 De plus, le traitement préalable par la sonde à débit ralenti de ces malades se présentant avec un état général grave contre-indiquant momentanément toute intervention chirurgicale équivaut en quelque sorte à un triage :
a) Les uns, prostatiques relativement jeunes, justiciables de la prostatectomie, sont suffisamment améliorés pour subir une opération en deux temps dans de bonnes conditions.
b) Les autres, prostatiques trop vieux, ou dont l’état des autres appareils fait rejeter la prostatectomie, pourront, sans inconvénient, apprendre à se sonder, ou subir une cystostomie si le sondage est impossible ou trop pénible.
c) Enfin, à côté des vieux prostatiques inopé-
