C. — Libération et fermeture du duodénum
On libère en bas le duodénum en rasant le pancréas, on enlève tous les ganglions sous pyloriques et on fait la ligature de l’artère gastro-épiploïque droite à son origine.
En passant le doigt au-dessous du duodénum on effondre d’arrière en avant la partie avasculaire du petit épiploon ; on tend le pylore et le duodénum. On charge l'artère pylorique en passant au-dessous d’elle
Se
une longue pince à disséquer courbe. Elle est pincée et coupée. Sur le bout hépatique de l’artère on place de suite une double ligature qui doit être faite le plus loin possible afin de libérer de ses mésos toute la partie supérieure du duodénum.
Fermeture du duodénum.
Le duodénum étant libéré assez loin sa fermeture devient facile.
a) On peut procéder comme pour le moignon appendiculaire. Le duodénum est écrasé avec un clamp ; dans le sillon d’écrasement on place une ligature. On sectionne le duodénum juste au-dessus et on enfouit le moignon relativement petit par deux bourses successives. |
b) On peut aussi sectionner tout autour du duodénum la séro-musculeuse et ne conserver uniquement œue la muqueuse ; celle-ci est liée, puis sectionnée juste au-dessus de la ligature. Cette fermeture muqueuse est complétée par deux surjets ou deux bourses d'enfouissement.
c) Un procédé plus simple consiste à écraser le duodénum avec la pince duodénale spéciale du Dr Duval, fénêtrée longitudinalement et à le couper juste audessus de la pince. Par la fente longitudinale on faufile toute la tranche duodénale. On enlève la pince et on lie l’un à l’autre les 2 extrémités de fil. On obtient ainsi un moignon très petit qui s’invagine et qu'on enfouit par 2 bourses.
D. — Ligature de l'artère coronaire stomachique et dépouillement de la petite courbure.
I1 faut lier l’artère coronaire le plus haut possible, à l’endroit où elle se coude et vient longer la petite courbure. Ensuite on tire sur la pince qui tient le bout inférieur de l’artère et on dépouille de haut en bas une bonne partie de la petite courbure de ses petits vaisseaux et de ses ganglions.
E. — Section de la tranche gastrique sur clamps.
On place alors 2 clamps sur l’estomac, un clamp droit de 8 cm. environ de longueur sur la partie basse et un clamp coudé sur la partie haute. Puis on sectionne l’estomac et l’on enlève toute la partie malade.
F. — Fermeture de la partie haute de la tranche gastrique.
Il faut fermer maintenant la partie qui correspond au clamp supérieur coudé ; pour cela on passe une série de points en U au-dessous du clamp, puis on enlève celui-ci. Toute la partie écrasée qui dépasse est sectionnée au ras de cette première suture. Ensuite on fait deux plans d'enfouissement ; plan sero-musculeux et plan sero-séreux superficiel, ce dernier devant remonter assez haut afin de péritoniser complètement la petite courbure jusqu’au contact du moignon de lPartère coronaire. :
G. — Ouverture du méso colon et repérage de l'anse jejunale.
On fixe le bord gauche du meso préalablement sectionné à la paroi postérieure de l’estomac par quelques points à la soie.
H. — Fixation de l’anse jejunale à toute la partie haute de la tranche gastrique refermée.
Chaque point séparé à la soie prend la lèvre antérieure et postérieure de l’estomac et le jejunum, on accole ainsi l’anse jejunale sur toute la longuur de la petite courbure refaite. Cette précaution empêche le reflux gastrique dans le bout duodénal.
