OBSERVATION XI

Opération sur une exostose éburnée qu’on a dû abandonner à cause de son excessive dureté. (Mackensie, traité des maladies des yeux, p. 61, trad. Warlomontet Testelii) 3 Paris, 1S58.)

En I8i3, j’ai eu occasion d’observer un cas assez semblable par ses résultats à ceux de M. Keale et de sir A. Gooper. Un ouvrier fut admis au Royal Infirmery de Glascow, dans le service de M. Lyon; il avait une exostose du volume d’un œuf de pigeon, prenant naissance à ta voûte de l’orbite droit. Le bord supérieur de l’orbite semblait refoulé en haut par la tumeur, tandis que l’œil était poussé en bas et en avant. On mit la tumeur à nu par une incision parallèle aux fibres de l’orbiculaire, et le doigt passé derrière et sous elle fit reconnaître nettement qu’elle était limitée. Ou essaya sur elle l’action de la gouge, des tenailles incisives, de la râpe, du couteau à rogner, le tout en vain. On passa derrière et autour de la tumeur une scie à chaînettes, mais elle ne put mordre. La scie de Hey ayant été appliquée sur sa partie antérieure, on parvint, à force de persévérance, à pratiquer à l’exostose, dans le plan de la voûte orbitaire, une entaille de trois quarts de pouce de profondeur. On introduisit un levier dans le trait de scie, mais la tumeur ne céda point à l’emploi de la force que la crainte de fracturer la voûte orbitaire et d'intéresser le cerveau empêcha de pousser trop loin. On parvint, après quelques difficultés, à scier la portion d’exostose qui s’avançait entre le trait de scie déjà pratiqué et l’œil, et l’on ferma la plaie, espérant que la nécrose achèverait ce que l’opération avait commencé. Dix ans se sont écoulés depuis l’opération. L’exostose est toujours restée à nu à travers la plaie et porte encore la marque de la scie comme si elle avait été laite de la veille. La portion du frontal à laquelle elle s’insère paraît un peu mo-

bile. L'œil a été complètement chassé de l’orbite et la cornée est devenue opaque.

20 mai 1858. Cinq ans après l’époque où nous l’avons laissé, le malade fut admis au Glasgow-Eye-lnfirmary. L’exostose est beaucoup plus saillante, plus mobile; du pus s’écoule en abondance de derrière la tumeur. Elle se laisse détacher sans beaucoup de peine. Elle était en grande partie nécrosée et de forme très-irrégulière. Après son ablation, l’orbite fut trouvée intact, mais très-évidemment déplacé en bas, en même temps que le globe oculaire avait éprouvé une torsion en dehors. La vision était complètement éteinte, la paupière inférieure rétractée et déformée. Le grand diamètre de l’exostose ains détachée mesurait 1 ,1 .'8 pouce anglais ; elle pesait 4 drachmes 2 scrupules et 7 grains. Elle est conservée dans la collection ophthalmologique du Glasgow College, avec la portion que le D'' Lyon en avait déjà enlevée. L’exostose, dans ce cas, paraît s’ être développée entre les tables externe et interne du frontal; elle a laissé après son ablation une vaste caverne communiquant avec le sinus frontal droit. La voûte orbitaire, ou plutôt sa table inférieure, était refoulée en bas en même temps que le globe oculaire. Le plancher de l’orbite était d’un demipouce au-dessous de son niveau normal. Le creux fut rempli de charpie, la plaie se recouvrit de granulations de bonnne nature, le malade se trouva débarrassé de ses douleurs et très-soulagé par l’ablation de l’exostose. La paupière supérieures resta rétractée et déplacée, (tome III, p. 10, en note.)

Une observation récente de M. le D’’ Desprez (de V Aisne) a étépidjliée dans le 4 du Bulletin médical de l’Aisne pour 1868. La Gazette hebdomadaire du 12 novembre 1869 en fait une simple mention, nous y trouvons noté que l'extirpation fut difficile à cause de la dureté de la tumeur (1)»

M. Dolbeau a précisément insisté sur ce point, que dans le traitement de ces tumeurs, il fallait renoncer à les attaquer directement, parce qu’elles étaient trop

(1) Nous regrettons de ne pas pouvoir donner celte observation, que nous n’avons pu nous procurer non plus que celle de M. Pamard (d’Avign(tn), qui a été lue à la Société de chirurgie, mais qui n’a pas été publiée. (Bulletins do la Société de chirurgie, t. VII, p. 145.)

dures, f|u’il fallait se borner à leur faire une voie sulfisante pour les ébranler et les extraire en masse.

C’est là le principe fondamental qui devra toujours g’Liider le cbirurg-ien, lorsqu’il aura à extraire une de ces tumeurs.

Mais la conduite à tenir sera-t-elle la meme, qui’il ait affaire à une tumeur éburnée, ou à une tumeur celluleuse ?

Nous avons vu dans l’anatomie pathologique que ces deux variétés de la meme maladie ont une meme origine, la muqueuse des cavités nasales, qu’elles ont une marche analog’ue, que leurs rapports avec les cavités qui les contiennent sont les memes dans les deux cas, quelles ne contractent pas plus l’une que l’autre d’adhérences solides, vraiment inquiétantes avec les os voisins, aussi pouvons-nous appliquer à leur extirpation à toutes deux le meme principe. 11 ne faut cependant pas oublier le caractère important qui les distinguent, et qui, au point de vue delà médecine opératoire, acquiert la plus grande valeur. C’est la dureté extraordinaire des tumeurs éburnées, la friabilité au contraire des tumeurs celluleuses, dureté telle dans le premier cas, que les instruments se brisent lorsqu’on les attaques, friabilité si gTande dans le second, qu’en voulant les extraire d’une seule pièce, presque toujours on les brise. Une déduction importante me paraît devoir être tirée immédiatement de cette comparaison ; c'est que, tandis que pour les tumeurs éburnées dont le volume ne saurait être réduit, il faudra une voie largue, un procédé prodigue comme les appelle M. Verneuil, pour les tumeurs celluleuses au contraire une voie petite, un procédé parcimonieux devra le plus souvent sulBre.

Mais, avant d’entrer dans le détail, cut-être sera-t-il

bon (Ig rappelGP en cjuelrjues mots les sig’nes différentiels de ces tumeurs. Les tumeurs osseuses celluleuses ont g*énéralement une forme plus rég’ulière, plus uniformément arrondie, on ne voit point à leur surface ces mamelons et ces sillons si remarquables dans les tumeurs éburnées ; le doig*! en les pressant donne la sensation d’une élasticité obscure (Dolbeau) ou même de crépitation (Richet). L’aig’uille à acupuncture pourra, si la coque compacte est épaisse, ne point parvenir à s’y enfoncer, mais si nous la supposons moins dure ou moins résistante de quelque façon c|ue ce soit, au moins par places, elle pourra la pénétrer plus ou moins profondément.

A cet ensemble de sig’nes, il sera permis d’espérer qu’on a affaire à une tumeur celluleuse. La dureté trèsg’rande sans élasticité auc.une, la présence des mame- .lons à la surface, le développement plus lent, et enfin l’impénétrabilité absolue à l’aig^uille à acupuncture, devront faire penser à une tumeur éburnée.

Dans le cas de tumeur celluleuse, et j’ai surtout en vue, dans ce qui va suivre, les tumeurs des fosses nasales, celles que l’on peut aborder directement, que l’on a sous le doig’t sans interposition d’aucun autre tissu, on devra, avant de faire subir au malade des mutilations plus ou moins g’raves, essayer de réduire le volume de sa tumeur, soit par la pression avec des pinces plus ou moins puissantes, soit même avec des ostéotomes, on devra chercher à frag-menter sa tumeur. On devra, en un mot, chercher à en faire le broiement, afin que l’extraction en soit plus facile, comme on broie les calculs de la vessie, lorsque, dans une taille périnéale on s’aperçoit que leur volume trop considérable ne permet pas de les extraire facilement par la plaie du périnée. Je n’ai malheureusement pas de faits à produire à l’appui de

l’idée que j’émets, mais je crois que l’on pourra, tout en étant prêt à ag-ir d’une manière plus énerg-ique^ épargmer de cette façon à certains malades les opérations plus ou moins sérieuses dont je vais m'occuper tout à l’heure.

M. Richet a entrepris cette année, dans son service, une série d’expériences sur la destruction des tumeurs par injection dans leur intérieur de chlorure de zinc. Cette méthode, sur laquelle il n’est pas encore permis actuellement de se prononcer parce que les faits ne sont pas assez nombreux, a donné cependant des résultats curieux, et je me suis demandé si l’on ne pourrait pas, soit avec une canule résistante que l’on enfoncerait dans la tumeur soit dans un trou fait avec un perforateur, introduire plus ou moins profondément dans la tumeur, un de ces liquides dont l’action chimique puissante lend de jour en jour à se g*énérahser en chirurgie. Peut-être pourrait-on de cette façon, sinon détruire, au moins amoindrir des tumeurs dont l’enlèvement serait alors moins terrible pour le malade.

Voyons maintenant les opérations auxquelles on sera le plus souvent forcé de recourir. Donner des règles absolues est impossible, parce que la tumeur n’a pas toujours le même volume ni les mêmes rapports avec les parties voisines. C’est au chirurgien à régler sa conduite, d’après le cas particulier qu’il a sous les yeux.

On peut cependant aux opérations qui sont nécessaires pour débarrasser le malade, distinguer trois temps : 1° incision de la peau ; 2^ faire une voie suffisante pour le passage de la tumeur; 3" extraction de la tumeur. Voyons les particularités qu’ils présentent suivant la cavité où s’est développée la tumeur osseuse.

Sinus frontaux et cellules ethmdidales . :

On peut, si la tumeur est petite, se contenter, comme l’a fait M. Richet, d’une incision à la peau lég’èrement convexe en haut et pratiquée immédiatement audessous du sourcil. Deux incisions se rejoig’nant à ang*le droit comme les ont pratiquées MM. Dolbeau et Maisonneuve, permettent de découvrir plus complètement la tumeur. Une fois ce premier temps de l’opération achevé, on tombe g*énéralement sur une tumeur qu’il suffira de dég"ag*er, en réséquant les bords du contour osseux qui lui forme une sorte de collet, pour que des pinces puissent la saisir et l’extraire.

Dans le cas de M. Richet, un mouvement de levier a suffi à amener la tumeur en dehors.

M. Bouyer, pour enlever les deux exostoses de son malade, brisa la lame antérieure du frontal pour l’une; pour l’autre, il fut oblig’é de scier la partie supérieure de l’arcade orbitaire.

Fosses nasales. — Ou peut on bien pratiquer l’incision médiane du nez, de sa base à sa pointe, comme l’a fait Lenoir, ou bien mener une incision sinueuse du g*rand ang-le de l’œil au bord de la lèvre, comme l’ont fait MM. Leg’ouest et Richet. Une fois les lèvres de la plaie disséquées, il a suffi à M. Richet et à Lenoir de réséquer l’os du nez correspondant à la tumeur pour pouvoir l’extraire. Dans le cas deM. Leg*ouest où la tumeur présentait en son milieu une sorte d’étrang-lement, l’extraction fut plus difficile. Le chirurg*ien fut obligœ de faire une nouvelle incision perpendiculaire à la pre^mière, puis de faire la résection temporaire du maxih laire supérieur pour parvenir à désenclaver la partie

postérieure de sa tumeur qui s’était brisée en deux frag*ments.

Sinus maxillaire. — Si la tumeur est développée dans le sinus maxillaire, une incision partant de l’aile du nez et suivant le sillon naso-labial telle que le conseille M. Alph. Guérin pour la résection partielle du maxillaire supérieur, pourra suffire è dégag’er la face an té- ' Heure de la tumeur ; la section avec la gouge et le maillet des lames du sinus qui entourent la tumeur suffira à la désenclaver. Michon, dans le cas qui lui appartient, fît une sorte de lambeau quadrilatère qu’il releva sur la joue, et débridant tout autour de la tumeur, il parvint non sans g’rand’peine à extraire la tumeur d’une seule pièce.

Lorsque la tumeur osseuse a été extraite, il ne reste plus qu’à s’assurer de l’état de la cavité où elle était contenue, rugdnerles portions rugueuses si la tumeur ét^it adhérente en quelques points, et à enlever les polypes qui coïncident si fréquemment avec la tumeur osseuse. L’hémorrhagie , qu’elle se produise en nappe comme dans le cas de M. Richet, ou en jet provenant d’une artère ' de l’os comme dans l’observation de M. Dolbeau, est facilement arrêtée par les moyens usités en pareille circonstance.

Tout le pansement consiste dans la suture, si la plaie est trop étendue; dans le cas contraire, le simple rapprochement de ses bords en ménageant une ouverture pour le passage de la suppuration qui est à peu près inévitable.

Les suites de l’opération sont en général d’une simplicité remarquable, et si dans quelques cas nous voyons la guérison retardée par quelques phénomènes cérébraux, ou un érysipèle, nous trouvons, et je citerai

en particulier l’obs. 3, des malades qui, après l’extirpalion de leur tumeur, n’ont eu ni fièvre, ni vomissements, ni même aucun dérang’ement dans leur santé, et qui après quelques jours ont pu se promener dans la salle.

Enfin, jusqu’ici au moins, il n’y a pas eu de récidive. Une fois débarrassé de sa tumeur, le malade a été com- 'plétement g’uéri. Il y a cependant une observation qui, dans la thèse de M. Gaubert, a été donnée comme récidive, c’est celle de M. Vauthier, de Troyes (1). J’ai étudié cette observation ; les caractères de la tumeur, la nature de l’opération subie par le malade, la rapidité de la récidive m’ont paru se rapporter à une tumeur malig’ne du maxillaire lui-même et non pas à une tumeur osseuse développée dans la muqueuse du sinus. Aussi n’ai-je point cru devoir insérer cette observalion dans ma thèse. Nous pouvons dire que jusqu’ici l’on n’a point observé de récidive, mais nous n’entendons pas eng’ag’er l’avenir. Dans le cas même où l’on observerait une tumeur osseuse développée dans une cavité d’où quelque temps auparavant on aurait extrait une pareille tumeur, il faudrait toujours se demander si l’on a réellement affaire à une tumeur récidivante; ou si la seconde tumeur ne résulte pas du développement consécutif d’une concrétion osseuse passée inaperçue au moment de l’opération.

En eflet, dans la note de M. Verneuil à la Société de Biolog'ie, il y avait plusieurs petits noyaux osseux dans l’épaisseur de la muqueuse du sinus maxillaire. Une seule de ces concrétions se développe et forme une tumeur que l’on enlève. N’est-il pas permis d’admettre

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, -2' série, t. II, p. 1G9, I8-I 236; 18(M.

qu’après l’opéralion une seconde pourra se développer à son tour et former une seconde tumeur en tout semblable à la première? Nous trouvons ce phénomène dans plusieurs classes de tumeurs; je n’eu citerai qu’un exemple et précisément d’un g*enre de tumeur qui ‘oïncide fréquemment avec les tumeurs osseuses des sinus, je veux parler des polypes muqueux. Gomme on le sait, ils sont rarement isolés, on en trouve presque toujours plusieurs à des deg“rés divers de développement. On enlève ceux qu’il est possible de saisir avec des pinces, ce qui n’empêche pas ceux qu’on n’a pas enlevés, de continuer leur accroissement et de former plus tard de nouveaux polypes dont il faudra débarrasser le malade. Pour les tumeurs osseuses, la même particularité peut se présenter, et doit dans la question de la récidive imposer la plus g'rande réserve.