CHAPITRE III

Incidence des calcifications sur le caractère et l’évolution de la phtisie.

1. — L'existence de calcifications au niveau des lésions pulmonaires a-t-elle influencé leur caractère et leur évolution ?

Les lésions tuberculeuses pulmonaires peuvent être caractérisées par leur type radio-clinique. MM. Dufourt et Brun, dans leur travail déjà cité, distinguent ainsi les formes bénignes, les formes fibreuses, pneumoniques, les lobites, les pleurésies. Ils concluent à la très grande fréquence des lésions ulcéro-fibreuses, donc à la gravité de la tuberculose de réinfection dans la majorité des cas. C’est bien évidemment sous la forme ulcéro-fibreuse que se présente dans la plupart des cas la tuberculose. Mais la gravité de son évolution n'en est pas moins variable et; il nous a paru préférable d'établir son pronostic sans nous soucier de la rattacher à un type. C’est donc au point de vue de son pronostic d’abord, de son évolution ensuite, que nous avons comparé la tuberculose suivant son éclo-

sion au niveau des calcifications ou ailleurs. En raison

de l’extrême fréquence de sa localisation däns la ré gion du sommet nous n'avons pu envisager utilement cette comparaison qu’en cas de calcifications du champ supérieur.

Les éléments du pronostic étaient à la fois radiologiques et cliniques. Nous avons distingué trois degrés :

— Pronostic bénin : lésions peu étendues, non excavées, avec état général satisfaisant et apyrexie.

— Pronostic de gravité moyenne : petite cavité isolée où avec zone d'infiltration péri-cavitaire limitée. Apyrexie, Ou en tout cas signes généraux peu accentués. |

— Pronostic grave : toutes les lésions plus excavées ou plus étendues (unilatérales ou bilatérales,

fébriles ou non).

L'évolution de ces différentes lésions a pu être favorable ou défavorable ; les cas ayant passé à la chronicité sont rangés dans les résultats défavorables. Plusieurs fois les malades ont été perdues de vue et le résultat n’a pu être apprécié. Ces cas sont notés « exclus ».

Le tableau III nous indique que pour les 24 cas où les calcifications siégeaient dans le champ supérieur, la tuberculose ultérieure a débuté 10 fois dans le poumon homologue et 11 fois dans le poumon hétérologue ; 3 fois le début n’a pu être déterminé. Les lésions homologues ont atteint électivement le sommet 7 fois sur 10. Leur pronostic était grave dans 3 cas : 2 ont évolué favorablement, 1 défavora-

LÉ ape

blement. Il était de gravité moyenne dans 1 cas qui a évolué favorablement. Il était enfin bénin dans 3 cas qui ont évolué favorablement. Dans l’ensemble l'évolution a été favorable 6 fois sur 7.

Les lésions hétérologues ont atteint électivement le sommet 9 fois sur 11. Leur pronostic était grave dans 5 cas : 1 a évolué favorablement, un autre défavorablement, 3 ont été exclus. Il était de moyenne gravité dans 2 cas : 1 a évolué favorablement, 1 a été exclus. Enfin, il était bénin dans 2 cas qui ont évolué favorablement. En tout l’évolution a été favorable 4 fois sur 5 cas suivis.

La présence de calcifications au niveau des lésions tuberculeuses n’a donc pas semblé avoir modifié ni

leur pronostic, ni leur évolution.

Il. — La présence des calcifications a-t-elle influencé l'évolution générale de la phtisie ?

Il est théoriquement facile d'évaluer cette influence en comparant, au point de vue du pronostic et de l’évolution ultérieure, la tuberculose des sujets avec calcifications et celle des sujets sans calcifications. Pratiquement, la chose reste facile pour les lésions de

moyenne gravité et bénignes, mais une cause d'erreur

non négligeable intervient pour les lésions impor

tantes. En effet, lorsque le poumon a subi un rema-

niement lésionnel important, de nombreuses calcifica-

tions peuvent, sur les clichés, passer inaperçues : de tels cas viennent grossir abusivement la proportion des tuberculoses de pronostic grave, et par suite d'évolution défavorable, chez les sujets sans calcifications.

A. — Le pronostic, en présence ou en l’absence de calcifications.

Dans chaque catégorie de malades, la division des cas suivant leur pronostic a donné les chiffres suivants :

a) chez les malades avec calcifications :

Au total il y avait 102 cas de tuberculose pulmonaire. Pour 57 d’entre eux (55,89 %) le pronostic était grave ; pour 30 (soit 39,41 %), il était de moyenne gravité ; pour 15 (soit 14,70 %), ilétait bénin.

b) chez les malades sans calcifications :

Le nombre des cas de tuberculose pulmonaire s’élevait à 344. Pour 264 d’entre eux (soit 76,74 %) le pronostic était grave; pour 57 (soit 16,56 %), il était de gravité moyenne: pour 23 (soit 6,70 %), il était bénin.

Ainsi le pronostic est grave dans 76,74 % des cas en l'absence de calcifications visibles, et seulement dans 55,89 % des cas en présence de calcifications. Malheureusement il est impossible de savoir si la différence (20,85 %) ne correspond pas simplement aux

cas dans lesquels les calcifications sont passées inaper-—

çues, précisément du fait de l’importance des lésions pulmonaires. Il en résulte que ces chiffres ne sont

guère utilisables.

B. — L'évolution, en présence ou en l'absence de calcifications-

La même cause qui a pu faire attribuer aux cas sans calcifications un excédent de lésions graves augmente évidemment dans ce même groupe la proportion des résultats défavorables. C’est ainsi que sur l'ensemble

des cas suivis nous trouvons :

a) en présence de calcifications :

Sur 88 cas, 56 résultats favorables (soit 63,63 %) et 32 résultats défavorables (36,37 %).

b) en l’absence de calcifications :

Sur 268 cas suivis, 113 résultats favorables (soit 42,16 %) et 153 résultats défavorables (soit 57,84 %).

La différence entre les taux de résultats favorables en présence de calcifications (63,63 %) et en l'absence de calcifications (42,16 %) est la même (21,47 %) que celle observée précédemment entre les taux de lésions graves dans chacun de ces groupes; et d’ailleurs elle en résulte directement. Elle n’a donc pas plus de signification.

Devons-nous en conclure qu’il est impossible de comparer l’évolution de la tuberculose dans les dèux groupes de malades ? Nous ne le croyons pas. Il reste très intéressant de rechercher si, à pronostic équivalent, la présence de calcifications peut être comptée

au nombre des facteurs qui influencent favorablement l’évolution des lésions pulmonaires. En effet, parmi les lésions pour lesquelles un même pronostic peut d’abord être posé, certaines guérissent, d’autres s’aggravent. La présence de calcifications peut-elle faire prévoir une évolution favorable, autrement dit témoigne-t-elle d’une meilleure résistance à l’égard de la tuberculose à laquelle l'organisme a d’abord cédé ? Voici les taux de résultats favorables et défavorables, à pronostic équivalent, dans chacun des groupes de malades.

a) PRoNosTIG GRAVE :

Chez les malades avec calcifications, sur 46 cas suivis il ÿy avait 16 résultats favorables (34,78 %) et 30 résultats défavorables (65,22 ©/).

Chez les malades sans calcifications, sur 268 cas suivis on comptait 55 résultats favorables (27,09 %), pour 148 résultats défavorables (72,91 %).

On constate que les taux sont voisins. Toutefois, nous avons vu que pour les lésions importantes une cause d'erreur peut intervenir. Celle-ci est pratiquement inexistante pour les lésions de moyenne gravité ou bénigne. Pour celles-ci les résultats sont les sui-

vants :

b) PRONOSTIC DE GRAVITÉ MOYENNE :

Avec calcifications : sur 27 cas suivis on comptait 25 résultats favorables (92,59 %) contre 2 résultats défavorables (7,41 %).

sp à RES

Sans calcifications : sur 46 cas suivis on comptait 4x résultats favorables (89,13 %), pour 5 résultats défavorables (10,87 %).

c) PRONOSTIC BÉNIN :

Avec calcifications : sur 15 cas suivis on comptait 15 résultats favorables (100 %).

Sans calcifications : sur 19 cas suivis on comptait 17 résultats favorables (89,47 %), pour 2 résultats défavorables (10,52 %).

On voit que, pour les lésions de pronostic bénin et de pronostic moyennement grave, la proportion de résultats favorables est très voisine chez les sujets avec calcifications et chez les sujets sans calcifications.

En résumé : En cas de lésions importantes une cause d’erreur tenant aux défaillances de la méthode radiologique, empêche d'évaluer avec rigueur l’influence des calcifications sur l’évolution générale de la phtisie. Cette influence peut toutefois être évaluée avec une rigueur suffisante en cas de lésions moyennement graves ou bénignes. Il semble bien que l’évolution de la phtisie ne soit pas influencée par l’existence ou l’absence de calcifications pulmonaires.

Cette constatation, jointe à celles d'Ickert concernant l’éclosion de la phtisie, permet de penser que la présence de calcifications pulmonaires ne témoigne pas d’une meilleure résistance générale à l'égard de la tuberculose future.

Conclusions

19 Deux séries de faits font sortir la phtisie du cadre étroit de l’évolution de la tuberculose telle que la concevait la théorie classique.

Les uns établissent la possibilité du développement de la phtisie dans un délai relativement court après la primo-infection du jeune adulte. Les autres montrent que lorsqu'elle survient longtemps après la primoinfection la phtisie se présente dans la majorité des cas comme une manifestation de réinfection exogène, sans rapport avec les lésions latentes anciennes du poumon, qu'elles soient de primo-infection ou de réinfection. La possibilité d’une origine endogène ne se trouve pas exclue de ce fait, mais son domaine en est considérablement réduit.

20 Concevoir la phtisie qui survient longtemps après la primo-infection comme une manifestation habituellement autonome est encore chose nouvelle. L'influence d’une contamination exogène sur son apparition est bien connue, mais elle reste liée aux foyers latents anciens à la fois dans l'esprit des partisans de la continuité de l'infection et dans celui des

partisans de l’immunité due à ces foyers.

39 Nous avons étudié comparativement l'influence des foyers ealcifiés du poumon, qu'ils soient de primo-